総合リハビリテーション 28巻4号 (2000年4月)

特集 不全頸髄損傷とリハビリテーション

今月のハイライト
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■原因,発症数,予後 1990年に日本パラプレジア医学会が行った全国調査では,頚髄損傷の発症数は胸腰髄損傷の約3倍で,大部分は不全麻痺.20歳と59歳にピークのある2峰性で,頚髄損傷は高齢者に多く,その受傷原因は若者の交通事故に対して転落・転倒が多かった.わが国の傾向を国際的な統計と比較しているさらに今後の高齢社会において,脊髄損傷リハビリテーションの対象が,完全麻痺から不全麻痺,胸腰髄損傷から頚髄損傷,若年者から高齢者へと移行する可能性などが指摘されている.(伊藤良介氏,317頁)

原因,発症数,予後 伊藤 良介
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はじめに

 不全頸髄損傷の原因や発生数を検討するには,脊髄損傷全体の統計が必要である.さらに,不全麻痺を取り出して検討するには,不全麻痺の診断・定義に関する共通した理解が必要である.しかし,わが国では脊髄損傷の組織的な登録は行われておらず,全国的な正確な統計は存在しない.また,機能障害,能力障害についても統一された評価が行われているとは言えず,統計的な比較は難しい.

 ここでは,最近の調査から脊髄損傷の発生数や原因,不全頸髄損傷の割合を推測し,諸外国との比較を行い,不全頸髄損傷の現状と今後を検討する.

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はじめに

 頸髄損傷は大きく分けて完全麻痺と不全麻痺がある.不全麻痺のなかでも,重篤な四肢麻痺となり生涯車椅子で全介助を要する例から,車椅子で自立できるレベル,または杖を使用して歩行可能となる例まで,その障害の程度はさまざまである.本稿では不全頸髄損傷の病態について解剖学的所見,受傷機転から解説し,障害分類については当センターで考案した改良Frankel分類と改良Zancolli分類を紹介する.

歩行障害と運動療法 豊永 敏宏
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はじめに

 不全頸髄損傷による四肢の不全麻痺は,回復過程の障害病態像が種々の様相を呈する.それは外傷時の傷害のレベルや範囲,あるいは脊髄横断面における損傷程度はもとより,頭部外傷など外傷時合併症に加えて,褥瘡などの二次的合併症の発生,あるいは高齢者が多いため既存の合併疾患を有するなど,幾多の要因が関与しているからである.さらに起立・歩行訓練が始まる時期に,障害部位・程度に応じて腱反射充進・痙縮など錐体路症状の出現や,頸髄高位(C3/4)の障害による肩胛帯・肩など上肢の痛みやシビレが出現したり,手指の巧緻障害あるいは膀胱直腸障害の残存により,たとえ歩行が可能となっても,ADLの障害となるケースは多い.

 本稿では最初に,不全頸髄損傷の歩行能力獲得までのリハビリテーションについて,歩行の予後や阻害因子の文献的考察を含めて概括する.さらに当科における症例を紹介し,障害を損傷型別(中心型,前部型,ブラウン・セカール型=B-S型,後部型)に分けて,各々の歩行障害に対する運動療法や補助手段の工夫について述べ,最後に歩行獲得後の問題点についても触れる.

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はじめに

 頸髄損傷完全麻痺患者については,その運動機能の特性や予後予測,日常生活における自立の予測等,リハビリテーションにおける基本的な情報はかなり整理されており,受傷から社会復帰に至る典型的な道筋が描かれているといって良い.しかしながら,不全損傷ではその障害像の多様性や予後の不確実性によって,作業療法の場においてもゴール設定や機能訓練の遂行にあたってさまざまな問題が生じている.

 本稿では,ASIA(American Spinal Injury Association)分類でCもしくはDの不全頸髄損傷患者における当院でのデータと経験をもとに,日常生活能力の再獲得を焦点とした作業療法について新しい機器の適応等を含め整理,紹介する.

排尿管理 岩坪 暎二
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はじめに

 頸髄損傷患者の排泄障害がどうなるかは,骨盤内臓機能と排泄関連動作能力にかかっており,とりもなおさず頸髄損傷程度(完全・不完全)と損傷高位(四肢麻痺・対麻痺)の状態で違う.膀胱機能が予測どおり回復するか否かは,急性尿閉期に膀胱の感染や過伸展を起こさないように尿路管理されたかどうかにもかかわる.高圧で排尿している場合に尿路感染がある(留置カテーテルによる褥瘡病変)と炎症もひどくて膀胱に線維性変化が起こりやすく,骨盤自律神経が回復しても反応できないことが多い.

 今回は膀胱が合併症なく管理されたものとして,回復期以降の麻痺と排泄管理の関係について述べる.

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はじめに

 頸髄損傷者(以下,頸損者)の社会復帰の形態は,その損傷レベルと麻痺の状態(完全または不全)によってさまざまである.これらの障害は主に四肢機能障害に感覚障害が合併するのが大半で,全身性の障害である.同じ脊髄損傷には胸髄および腰髄損傷があり,これらは比較的動作の自立度が高いが,頸損者はこれに比べ極度に運動が制限される障害である.特に不全頸損者は,四肢機能障害・感覚障害・年齢等の違いによって個人差がさらに大きくなってくる.完全麻痺の場合にはその障害レベルが重度でも,身体機能が完全に損傷されているため,かえって早期に障害の受け入れができる患者がいる.しかし,不全麻痺の患者のなかには,四肢・感覚機能等が残存するものがあり,また改善・回復が見込まれる場合もある.そうなると人間の心理として改善・回復を期待するのは当然であり,そのような心理状態が障害の早期受け入れを困難にしているといえる.また,不全頸損者では,下肢障害に比べ上肢障害が高度で,痙性や痛み,しびれといった障害特有の症状が残存することが多く,そのためにADLの改善等がはかどらず,身体的・精神的ストレスが大きくなって,介護者である家族をも巻き込んだ複雑な問題を生じるケースがみられる.

 今回は障害の受け入れにおいて,困難を伴うことの多い不全頸損者の社会復帰に焦点を当て,現状と課題について考察する.

巻頭言

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 就業は単に収入の確保だけではなく,社会的役割を遂行し,自己実現の機会を得るものであり,職業的自立は労働年齢期の障害者にとって社会参加の大きな目標である.

 最近,失業率は4%台を維持し,有効求人倍率は昨年中期より0.5以下となっている.公共職業安定所で見た障害者の就職率も平成10年には32.7%に低下した.その背景の一部には障害者の解雇数の増加がある.解雇数は平成9,10年と増加し,平成10年には2,950人となり,平成8年の1.8倍となっている.これは正しく,不況の影響であろう,他の要因として障害者数の増加が考えられる.平成8年の統計では,身体障害者は約2,933,000人に増加している.しかし,その増加率は年1.5%程度である.一方,民間企業における雇用状況は,平成11年には障害者数254,562人(ダブルカウントを含む),実雇用率は1.49となっており,労働行政の効果もあって,平成5年の240,985人,1.41%から少しずつ増加している.とすると,単に身体障害者の増加では障害者の就職率の低下を理解できないことになる.その最大の原因は,就職件数が年に28,000人前後であるのに対して,有効求職者数が平成元年には55,900人,平成5年には71,200人,平成10年には115,800人へとほぼ直線的に増加していることにある.

講座 運動系の身体機能評価と理論

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はじめに

 「筋力」とは,筋の発生する力(force)であり,瞬発力と持久力に大別される.前者は筋収縮により発生する最大の張力であり,臨床の場で特に筋力が問題となる場合,一般的には最大筋力(maximum strength,peak torque)を意味する.一方,後者は一定の張力で収縮を保つ能力(静的持久力,指標:時間),および繰り返し反復収縮する能力(動的持久力,指標:回数)を意味する.

 リハビリテーション医学の分野において,筋力の評価は,疾患の診断,重症度の判定に不可欠である.その結果,筋力低下を認める患者においては,筋力増強訓練をはじめとするリハビリテーション訓練が処方・施行される.しかし,ただ単に筋力を強化し,筋力低下を改善させることが,患者のactivities of daily living(ADL)向上に直接的に結びつかない場面も多々経験する.ADL上,ある動作を行う際に適切な筋力は不可欠かつ重要ではあるが,その動作を反復・持続させ,より質の高い動作を可能とするためには,筋自体の持久力が必要とされる.加えて,全身の筋活動を必要とする動作では,呼吸循環系の持久力が必要となってくる.

 持久力の問題は,神経・運動器疾患をはじめとして,リハビリテーション関連の多くの疾患に関わってくる,したがって,筋持久力を的確に評価することは,疾患の診断はもとより,訓練の経過,治療の効果判定,社会・職業復帰を検討するうえできわめて重要な側面を持っ.前述したように,持久力は骨格筋の持久力と心肺系の持久力とに大別される.本稿では,特に前者,すなわち筋持久力に関して,その評価と基礎的な理論に関して概要を述べる.

実践講座 リハビリテーションに必要な統計学

3.回帰分析 池田 正人
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はじめに

 回帰分析は,図1の右上の部分にあるように原因の変数と結果の変数が連続変数である場合に使える解析手法で,主として2種題の目的を持っている.ひとつは原因の変数の値が定まった時,それに対応する結果の変数を予測する,あるいは2つの変数の関数関係を推測することで,他のひとつは,原因の変数が結果の変数にどれだけ影響するかを評価することである.つまり,後者は因果の強さを評価するために使用される.

実践講座 在宅医療に役立つ知識

3.尿失禁 中内 浩二
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はじめに

 介護保険の導入に伴い,高齢者のみならず周囲の人々も在宅医療に関わる機会が多くなると考えられる.高齢者では,意識,知能,情緒および行動の障害により起こる機能性尿失禁が重要となるが,寝たきりや痴呆など高度の心身障害が多い在宅医療の対象者では特にこの点が強調される.機能性尿失禁の考え方は,高齢者の増加に伴い,尿失禁の診療が内科・精神科の領域にまで広がったものとも言えよう.そこで,本稿では機能性尿失禁を主体として話を進めることにするが,高齢者では下部尿路の疾患や神経因性膀胱も多く,重要であり,これらについても必要最小限で触れることにする.

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はじめに

 現在,世界的な高齢化が進んでおり,それに伴い骨粗鬆症患者が増加傾向にある.骨粗鬆症の治療は予防が第一であると考えられ,若年期からの十分な最大骨量の獲得は重要な問題の一つである1,2)

 骨粗鬆症の基礎研究において,卵巣摘出(OVX)マウスは骨量減少モデルとして広く用いられている.基礎研究を通して得たデータは,骨量減少を引き起こすさまざまな要因に対して応用できる可能性があり,有用であると考える.

 本研究では昨今のCa不足状態に注目し3),標準飼料,低Ca飼料を与えることでCa摂取量を変え,さらに卵巣摘出(OVX)を行い,OVXとCa摂取量が骨量に及ぼす影響を若マウスを用いて,骨強度を中心として考察した.

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はじめに

 中枢神経系の疾患により生じる書字障害には精神障害や痴呆によるもの,意識障害や注意障害に基づくもの,失語症の部分症状,失認・失行の随伴症状,書字に限局した障害(純粋失書),読字と書字に限局した障害(失読失書)などがある.純粋失書は失行,失認,失語がなく,書字に限局した障害であり,1881年にExner1)は左前頭葉第二前頭回脚部の障害を,1978年にはBasso2)が左頭頂葉後方上部の責任病巣を報告している.失読失書は言語理解,発語,復唱は保たれているが読字と書字に強い障害があり,Dejerine3)は角回を中心とした病巣を報告し,山鳥4),岩田5)は左側頭葉後下部の病巣を指摘している.岩田5)は,左側頭葉後下部障害により生じた失書には漢字とかなで解離があるという興味ある報告をしており,以降この領域の損傷に基づく漢字の失読,失書が注目されるようになった6-8)

 今回われわれは,従来の報告よりも漢字選択性が明確で症状の持続する失書を経験したので,その神経心理学的特徴と臨床経過を報告する.

一頁講座 障害診断のための最新機器

MEG(脳磁図)機器 春田 康博
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 脳を診断するための画像としては,形態学的な画像と機能的な画像がある.前者はCTやMRに代表されるもので,近年飛躍的な進歩を遂げた.一方,後者は長い歴史を持つ脳波に加えて,最近になってPET,SPECT,fMRI,MEG,NIRSなどが使われるようになってきている.機能的画像は,形態学的画像と協力して今後のさらなる発展が望まれる分野である.

 MEG(Magnetoencephalogram;脳磁図)は,神経細胞の活動によって発生する微弱な磁場を測定することにより,脳の機能を診断する装置である.理工学分野の進歩を背景に装置の小型化と高性能化が進められ,ここ2,3年,急速に普及が進みつつある.

 本稿では,現在神経科学の分野で最新機器として注目を集めているMEGを紹介する.

脳血管障害 True or False

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はじめに

 「機能」は,多義的な言葉である.リハビリテーションの世界では,狭義には国際障害分類(WHO,1980)で定義された「機能障害(Impairment)」レベルの「機能」を指す場合があろう.しかし,「総合的機能」評価と表現される場合には,「機能障害」にとどまらず,日常生活動作(ADL)など能力障害(Disability)や社会的不利(Handicap)レベルの「機能」,さらにはうつなどの感情を含む精神「機能」まで評価の対象とされる1,2)

 本論のテーマ「脳卒中の機能回復は発症後6か月で終わるのか?」という質問を受けた場合,質問をした人が「機能」という言葉で「機能障害」レベルを意味しているのか,より広い「機能」を意味しているのかを考える必要がある.そこで,まず,両者を区別し,文献を紹介する.そのうえでこのような質問がされる文脈・意図の側面から考察したい.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 私が障害者の自己決定権という言葉を耳にするようになったのはおそらく90年代に入ってからである.しかし,理念としては肯定できるが,とりわけ重度の知的障害者の場合は自己決定できる条件があるのかということや,教育の内容も子どもが自己決定(自己選択)できるとしたら,客観的に必要だと判断される指導もできなくなるのではないかといった疑念も出されていた.知的障害者の自己決定権をいち早く打ち出したスウェーデンの障害児教育を視察してきた人達が,向こうでは子どもがやりたいということをさせていたぞという報告もしていたのでそのことはまったくの絵空事というわけではなかった.

 そしてわが日本のその後の推移をみるなら,国会では自己決定の尊重と本人の保護を理念とした成年後見制度改正が論議されるようになり,文部省も最近の学習指導要領にみられるごとく主体性重視にシフトし,前向きな教育現場では自己決定の具体的展開を図ろうとしている.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 1887年,ニーチェが43歳の時に発表した『道徳の系譜』(木場深定訳,岩波書店)は,ニーチェ自身,自分の思想を知ろうとする人には最も包括的で重要なものと語っていた作品であるが,そこには,病者や障害者を蔑視するような表現が見られる.

 『道徳の系譜』の第三論文の中,ニーチェは,「病人は健康者にとって最大の危険である」,「人間の大なる危険は病人である」と,病者の危険性を繰り返し強調する.病者は「俺が他の誰かであったらなあ!でも今は何の希望もない.俺はやっぱり俺である.どうすれば俺は俺自身から抜けられるのか」と思っているため,「このような自己侮蔑の地床に,いわば本当の沼地に,あらゆる雑草,あらゆる毒草は成長する」のである.「そこには怨念や執念の蛆虫どもがうようよして」おり,「最も悪性の隠謀―上出来の者や勝ち誇った者に対する受苦者の隠謀の網が張られている」.「あたかも健康や上出来や強さや誇りや権力感情がそれ自体においてすでに背徳的な事柄であり,従っていつかは贖われなければならないもの,しかも苦しい目をして贖われなければならないものででもあるかのように」―.

学会印象記

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 チェコの首都プラハで開催された第11回国際筋電図臨床神経生理学会(International Congress of Electromyography & Clinical Neurophysiology)に参加するために,川崎医科大学リハビリテーション医学教室の教室員は欧州に旅立った.明石教授を団長として医師6名と理学療法士1名が参加し,私もそれに同行させて頂いた.今回の旅は学会参加のみではなく,リハビリテーションに関するドイツならびにスウェーデンの施設見学も兼ね,9月1日~12日の長い日程となった.

 国際学会は,9月7日~11日の期間に行われ,その参加人数は約1,000名と言われている.日本人が約200名参加したとのことで,観光地ならではと考えられる.オープニングセレモニーはVltava川沿いのRudolfinumというコンサートホールで開催された.学会長であるZdenek Ambler博士に加えて,著名な電気生理学者の表彰式が行われ,受賞者には日本人として筋電図の分野で名高い木村淳教授もおられた.

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 日本パラプレジア医学会は整形外科,泌尿器科,脳神経外科,神経内科,リハビリテーション科などの各診療科で構成されており,現在会員数は約1,400名である.各診療科の枠を越え,脊髄損傷について討論し合う貴重な場であることはいうまでもない.

 第34回の医学会は産業医科大学リハビリテーション医学講座名誉教授緒方甫先生が大会長を務められ,平成11年11月5日,6日に産業医科大学内で開催された.今回は,特別講演として海外から脊髄損傷でご高名なお2人の先生が来日し,また,教育講演では泌尿器科,整形外科,放射線科の各先生がお話しされ,非常に充実した内容のプログラムであった.また,シンポジウムは「高齢化社会における脊髄損傷者の問題点」,「脊髄損傷の保健医療の諸問題」という今後の医療情勢に即した内容であった.

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 今回のテーマは「精神分裂病の社会復帰」であった.

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 すでにかなり傷んでしまっている初版本(1981年)を傍らに開きながら,このたびの全面改訂された新本を読ませていただいたが,初版本が発行されてから新本発行まで18年間の時間それ自体が,わが国の痴呆における医学・医療,ケアの歩みであるといっても過言ではない.

 振り返れば,1978年頃からぼけの人や介護家族の逼迫した状況が次々と明るみにされるようになり,一部の自治体や関係者の組織的取り組みが始まった.

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文献抄録

編集後記
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 ・春麗らか,花や虫,人が動きだし何かと慌ただしいのですが,気分のいい季節です.私は桜が大好きで毎年何回も花見に出掛けて行っては酔っぱらっています.また今頃は私どもにとっては次年の企画を考える時でもあり,二日酔いにもめげないで,今年は世紀代わりの時だから,と編集委員の先生方と一緒に意気込んでいます.

基本情報

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総合リハビリテーション
28巻4号 (2000年4月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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