小児科 63巻13号 (2022年12月発行)

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特集　近未来の小児科のあり方・これからの展望

序文 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1427-1427

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小児医療の潮流を読み，小児科がこれから進むべき道筋について考えることがこの臨時増刊号の趣旨です．

Ⅰ　地域医療

１．オンライン診療久保田　恵巳 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1431-1437

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小児科医は，常にアイデアと工夫とフレキシブルな心持ちで，子どもの疾患のみならず，それにまつわるさまざまな課題に対しても，広くプライマリ・ケアとして対応することが求められる．COVID-19の世界的流行を契機に，オンライン診療は，便利な医療ツールとして，急速に日本の医療に浸透したが，その利用価値はCOVID-19だけではない．よりきめ細やかな慢性疾患のケアや，物理的，心理的要因で来院ができなかった患者に医療を届けることを可能とする．今後は，人工知能(AI)などのテクノロジーを組み合わせて，より精細かつ利便性の高いオンライン診療が発展していくと予想される．これからもオンライン診療が普及すべき領域に適切に普及することが望まれる．

２．小児在宅医療冨田　直 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1438-1445

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小児在宅医療は全国的に必要性を認識されてからまだ10年余りと，40年に渡る成人の在宅医療と比較して歴史が浅い．しかし，少子化の進行や予防医学の発達等の影響で小児の入院数が減少する中，医療的ケア児は増加し続けていること，そして2021年に医療的ケア児支援法が施行され社会的な注目が高くなっていことなどから，相対的に医療的ケア児や小児在宅医療の重要性が高まっている．しかし現状では，小児科医が小児在宅医療の需要に応えているとは言い難い．本稿では小児在宅医療の現状を説明し，今後小児科医が在宅医療の分野で活躍するために行うべきことについて述べる．

３．地域におけるチーム医療伊藤　康 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1446-1454

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「すべての子どもが健やかに育つ社会」の実現を目指し，さまざまな職種との協働で，地域社会で成長・発達していく子どもとその家族を支え見守っていく必要がある．われわれ小児科医は，小児医療の現場として，病院から子どもたちの生活の場である地域へ視点を変えて，医療や支援を必要とする子どもたちに積極的にアウトリーチすることが必要である．地域の各機関，職種とのチーム医療がいっそう重要となり，小児科医はリーダーシップに加えてフォロワーシップの役割を果たすことが期待される．情報通信技術を用いた情報共有により，多職種さらには患者・家族とのコミュニケーションがより効率的となり，チーム医療の推進とよりよい医療の提供が期待される．

４．病診連携一ノ瀬　英史 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1455-1460

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地域で診療を担う小児科医は，小児医療に関して総合的に担うことを求められる．コロナ禍にあって，かかりつけ医機能についてあらためて議論がなされていることは周知のことであろう．そして，かかりつけ医の対語として理解されるのが，いわゆる専門医もしくは病院機能である．第8次医療計画にて小児医療についての柱が建てられており，一～三次医療機関が連携し合っていくことが求められている．本稿では，近未来の小児科における病診連携，地域診療所（かかりつけ医）におけるあり方，そして何をどうやって連携し，その結果何を生み出すのか考察する．

Ⅱ　予防医学・健康増進

５．予防接種 -――新型コロナワクチン接種・HPVワクチン問題も含めて峯　眞人 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1461-1468

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コロナ禍は予防接種に関するあらゆる分野に大きな変化をもたらした．新しいタイプのワクチンの登場と短期間での国家承認，筋肉注射などの接種手技の変更，接種場面・場所・担当者の多様化など，その変化の速度はいまだないものであった．さらに大きく接種が停滞していたワクチンとしてのヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンも，積極的接種勧奨が再開された．このような目まぐるしい変化のなか，日々多くの予防接種を行っている実地医療現場の立場から，今だからこそ考える問題に言及する．

６．新たな乳幼児健診に向けて山崎　嘉久 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1469-1475

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乳幼児健診事業の新たな展開として，その標準化や事業評価，オンライン化の方向性や課題について概説した．乳幼児健診事業の標準化のため疫学的検討の条件に基づいてスクリーニング対象疾病を整理し，疾病スクリーニングの精度管理や支援の評価方法を明らかにした．NDB（national database）を用いた医療経済学的な分析が適用可能であった．データヘルス時代の母子保健情報の利活用に向け，健診プログラムとしての乳幼児健診事業の確立が求められる．COVID-19流行下においても，健診担当者の9割以上が感染予防に配慮した集団健診が望ましいと回答した．パンデミックを契機とした乳幼児健診事業のオンライン化は限定的であった．

７．子育て支援・少子化対策稲持　英樹 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1477-1484

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日本の少子化対策は30年以上にわたり，母親の就労支援や待機児童対策など子育て支援に終始し，これから子どもを生み育てる将来に希望をもたせるための施策を怠ってきた．今後子育て世代にいっそうの社会経済的支援を充実すべきであり，これらは行政の役割ではあるが，小児科医は子どもの健全な将来のための健康啓発をすべきだろう．コロナ禍の後には一般小児科診療は先細りが想定されるが，今回のパンデミックにより疾患構造の変化とともに，小児保健事業の重要性が顕性化したと思われる．今後小児科医は子どもの総合医として日本版Bright Futuresの推進と，コミュニティ小児科の実践に重心を移していく必要があると考えられる．

８．食育 -――子ども自ら健康な食を選びとれるようになるために大山　牧子 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1485-1491

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食育の基本は，子どもが自ら健康な食を選び，食べることを楽しいと感じるようになることである．その実践のためには，「食卓における親子の役割分担」を理解し，親が① 「いつ」「どこで」「なにを」を決めること，② 親が与えたものを「食べるかどうか」「どのくらい食べるか」を子どもが判断できるように信頼できるよう支援することが重要である．

９．生活習慣病井ノ口　美香子 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1492-1498

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近年，胎児期や幼少期からの環境や生活習慣と成人期の生活習慣病との関係に関する研究（ライフコース疫学）が注目されている．成人期の生活習慣病予防のためには，小児期の肥満はもちろん，次世代に関する観点からはやせへの対応も必要であり，今後は，すべての小児が適切な体型や生活習慣を維持するための教育や介入が求められる．またわが国では，小児生活習慣病予防健診の充実が政策として図られる可能性もある．小児の生活習慣の問題は社会の変化の影響を受ける．小児科は，生活習慣病予防に関しても，より小児保健学的な観点で，すべての小児とその家族の健康への支援，リスクへの対応，より良い環境の整備まで広く大きな目標に向かっている．

Ⅲ　先端医学・難病対策

10．ゲノム医療山本　俊至 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1499-1505

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小児科領域における「ゲノム医療」に明確な定義があるわけではないが，未診断希少疾患の診断に用いられる網羅的な解析を指すことが多く，それ以外にも，特定の疾患を念頭においた遺伝学的検査も含めたゲノムを対象とする診断行為を広く総称して指すこともある．ゲノム研究の進歩やデータベースの拡充によって遺伝学的検査の必要性・有用性がますます高まっており，今後人工知能（AI）などにより自動的に診断が得られる可能性もある．ただし，限界や二次的所見の検出などのデメリットもあるため，臨床情報を活かした鑑別診断・検査方法の選択や遺伝カウンセリングの重要性は今後も変わることがないと考えられる．

11．遺伝病と遺伝相談井原　健二 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1506-1512

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わが国の遺伝学的検査体制は近年急速に整備が進み，保険診療のなかで実施可能な遺伝学的検査も段階的に増加している．小児科の日常診療の現場でも，古典的な臨床遺伝学の知識のみならず最新の遺伝学的検査と遺伝カウンセリングに関する知識が要求される場面が増加している．保険診療の臨床検査に加わった，次世代シーケンサーを用いた遺伝子検査とマイクロアレイ染色体検査，また腫瘍細胞がんゲノム解析の二次的所見として偶発的に発見される遺伝性腫瘍症候群への対応，母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）の実施にかかわる産婦人科医との協働など，胎児から成人まで全年齢層の診療にかかわるすべての小児科医に遺伝学的知識が必須の時代が到来している．

12．移植医療（心臓・心臓弁・血管）福嶌　教偉 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1513-1521

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小児心疾患に対する移植医療には，脳死者から移植する心臓移植と，脳死または心停止後に死亡した者から移植する心臓弁・血管移植がある．まだ件数は少ないが，徐々に移植医療の理解も深まり，件数も徐々に増加し，海外渡航心臓移植件数の比率は激減した．心臓移植は，拡張型・拘束型心筋症などによる重症心不全の小児に行われる．待機中に全身状態が悪化した場合には，補助人工心臓を装着している．移植後は免疫抑制薬の服薬，感染症予防が重要である．心臓弁・血管は，挙児希望のある女性の弁置換や，複雑先天性心疾患の血管形成の手術で用いられている．ワルファリンや免疫抑制薬は必要なく，出産や激しい運動が可能となる有用な治療法である．

13．移植医療（造血細胞）成田　敦 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1522-1529

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造血幹細胞移植は骨髄，末梢血，臍帯血を幹細胞源として，患者の造血系を再構築する治療である．小児では，血液腫瘍のほか，免疫不全症，骨髄不全症，先天性代謝疾患など多くの疾患に対する治療法として確立している．近年，各疾患の病態解明が進んだことにより，分子標的薬をはじめとした多くの新規薬剤が上市されているが，今なお根治療法としての造血細胞移植の位置づけは揺るがず，原疾患の治療成績向上のみならずQOL改善についても飛躍的な革新を遂げている．支持療法の進歩により，従前のような高い移植関連死亡率はもはや許容されず，とくに小児においては急性期のみならず晩期合併症の軽減を視野に入れた治療方法が期待されている．

14．AIによる診断支援システム要　匡 , 飯田　貴也 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1530-1537

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近年，急速に人工知能（AI）が医療にも浸透してきており，小児科領域においても，非常に多岐にわたりAI診断支援システムが開発・活用されつつある．しばしば診断が困難とされる希少・難病においても診断支援システムは，非常に有用性の高いシステムとなっている．AI診断支援システムは，単に結果を得るだけでなく，得られた「答え」と自らの診断とを突き合わせ，検証していくことで，効率よく診療経験を伸ばすことができ，診断学習システムとしての利用価値も高い．よって，このような積極的な活用が望まれる．

15．遺伝子治療小林　博司 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1539-1546

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世界の遺伝子治療の薬事承認件数は臨床実装の現実化を反映し増加の一途をたどっている．現在の研究開発の主流はウイルスベクターによる遺伝子付加法だが，近未来の技術として遺伝子編集と生殖細胞への遺伝子治療が挙げられる．前者は相同組換えにより変異自体を正常配列に組み換える方法で，オフターゲットなどの課題があるが一部臨床試験も始まっている．後者は超早期治療につながり，次世代以降の発症予防も期待できるが，遺伝子治療の安全性がまだ確立されていない現在においては禁止されている．遺伝子治療研究は今後，より倫理的側面が重視されるが，不治とされた難病の根治が実現し始めていることも事実であり，小児科医にとって今後も重要なテーマの1つといえる．

16．悪性腫瘍加藤　元博 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1547-1553

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小児期の悪性腫瘍の長期生存率は向上し，「治す」だけでなく「元気に治す」を目指せるようになっている．その一方で，依然として残っている難治の患者や，重篤な晩期合併症などが課題となっていた．現在，免疫療法薬やゲノム医療の導入により，これまでは打ち破ることができなかった天井を打破することが期待されており，治療は新たな展開を迎えている．また，晩期合併症の最小化や長期フォローアップについての議論も進み，対策を充実させるべき対象として施策も整備されている．近未来の小児の悪性腫瘍においては，困難に立ち向かう子どもを支える全人的医療の提供者として，小児科への期待は大きい．

Ⅳ　新生児医療

17．生殖補助医療とのかかわり -――小児科の視点から高橋　尚人 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1554-1562

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日本では生殖補助医療（ART）で出生する児は出生数全体の7％を占めるに至っている．一方，ARTで妊娠し出生する児のNICU入院率は自然妊娠の約3～4倍と推測され，東京大学では不妊治療で出生する児はNICU入院数の30～40％を占めている．以前は不妊治療に伴う多胎の頻度が大きな問題だったが，最近はその他の周産期合併症や先天異常などが問題となっている．産科医療のなかでARTの果たす役割が大きくなる一方で，着床前診断をはじめとする倫理的な課題も多く残っている．ARTはNICU医療の存在が前提であり，今後ますます新生児医がこの領域に果たす役割は大きくなっていくと考えられ，とくにその倫理的な課題に新生児医が積極的に関与していく必要があると思われる．

18．生殖補助医療とのかかわり -――産婦人科の視点から齊藤　隆和 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1563-1571

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産婦人科における産科領域や不妊症などの生殖領域は，小児科とは横に坐する位置にあると考えらえる．少子高齢化の波で出生数は依然減少傾向にあるが，生殖医療を担当する医師は，挙児を希望する者には救いの手を差し伸べ，小児科医師は，生まれた貴重児が立派に育っていくように見守るのである．その任務の量や重さは変わらないと考えられる．生殖医療技術の進歩は目覚ましく，開発された技術は，さらに高度な次の技術を開発しようとするのである．着床前診断やAYA世代における生殖能力温存を目指した「がん生殖医療」は，小児科領域の医療を担当する医師との連携が必要であり，その連携は今後ますます深くなっていくものと考えられる．

19．NICUと地域周産期医療体制松永　雅道 , 和田　雅樹 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1572-1579

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周産期医療体制の整備は，周産期医療対策事業のもと，都道府県を主体として，周産期医療協議会の提案，意見により，総合周産期母子医療センターの指定，地域周産期母子医療センターの認定が行われ，周産期医療体制整備計画が練られることなどより始まる．各々の周産期母子医療センターでは，救急救命センター，精神科など，関連各科と連携し，災害拠点としての役割も担いながら，周産期医療情報システムなどを駆使し，さまざまな搬送システム，コーディネーター，臨床心理士などとともに，周産期医療を行っている．体制の整備は，戦後間もなくより少しずつ始められており，現在に至り，これからも続いていく．

20．出生前診断の進歩大橋　博文 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1581-1590

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わが国での出生前診断の現況として，診断法［羊水・絨毛検査，母体血清マーカー検査・コンバインド検査，無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT），超音波診断，着床前診断］を中心に求められる遺伝カウンセリングなどを含めて概説した．出生前診断が妊娠継続の判断につながる時，疾患の自然歴を知る小児科医が遺伝カウンセリングにかかわることはきわめて重要である．さらに今後，先天異常・遺伝性疾患の胎児・新生児早期治療が発展すれば，出生前診断は治療のため診断となり，われわれ小児科医は今まで以上に産婦人科医とともに胎児期からの子どもの診療を担うことになるだろう．

Ⅴ　救急医療・集中医療

21．小児の災害医療石川　健 , 赤坂　真奈美 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1591-1599

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災害といっても，震災・洪水・土砂災害など，一様ではない．各小児医療機関においても，災害発生時，優先業務を明らかにし，各災害に対応した事業継続計画（BCP）策定が必要である．BCPをもとに，研修・訓練を繰り返し改善を図ることで，災害の備えが強化される．人工知能，ドローン，通信技術の進歩により，減災の可能性が大きく広がる．しかし，近未来でも，災害時，被災地では，医療需要が供給を大きく上回り，医療需給バランスは崩壊する．BCPや，医療的ケア児の個別避難計画作成などを含む，平時の備えと訓練こそが，被害を最小限に留める唯一の方法である．災害時小児周産期リエゾンを含む人材の確保は一朝一夕ではなく，継続的な育成が必要である．

22．パンデミックにおける小児医療森内　浩幸 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1600-1606

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パンデミックのような非日常的出来事に対しては，普段からの備えがないと対応できない．今回のCOVID-19パンデミックで，われわれ日本人の備えが不十分であること，もともとの医療体制に余裕がなく連携もとれていないことが明らかになった．症例レジストリーをただちに構築し感染症の疫学・臨床像を明らかにしていく準備が必要だ．患者情報の電子化と一元管理，リアルタイムでの集計と分析，そして施策にただちに活かすことも必要だ．普段から診療情報を電子化し共有プラットフォームでさまざまな医療機関が協力できるシステムを構築し，対面診療にオンライン診療も組み合わせ，子どもの心と体の健康を守る体制を整えていくことが望まれる．

Ⅵ　子どもの心と社会

23．不登校・ひきこもり柳夲　嘉時 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1607-1612

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少子化により子どもの数が減っているにもかかわらず，不登校児の数は年々増えている．不登校診療の目的は必ずしも再登校することではなく，子どもが社会自立するための方法をみつけ，実践することである．そして不登校・引きこもりにある子どもや家族が，何らかの形で社会とつながり続けることが大切である．新型コロナウイルス感染症の流行により，オンライン環境の整備が進んだことから，今後の不登校診療や支援においてもオンラインを活用していくべきである．また，不登校や引きこもりの診療は子どものこころに重きがおかれがちになるが，同時に，活動不足による身体デコンディショニングの予防の観点をもつことも必要である．

24．子ども虐待奥山　眞紀子 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1613-1621

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現在は，子ども虐待に対する小児科医の役割は子どもの命を守るための早期発見であると考えている小児科医は少なくないであろう．しかし，子ども虐待とは子どもの権利への重大な侵害であり，子ども基本法ができた今，小児科医も子どもの権利を基盤にした虐待対応へと舵を切る必要がある．そのための小児科医に期待される役割として，多くのことが考えられるが，本稿ではその例として，適切な養育支援による子ども虐待の予防，代替養育を受けている子どものアセスメントと治療，子ども虐待の予防・介入・ケアなどに関する社会医学的研究の推進，子どもアドボカシー活動に言及した．

25．思春期医療と性の問題中塚　幹也 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1623-1629

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子どもの心に影響を及ぼす性の問題は，性暴力，性感染症，月経困難症，思春期やせ症，多様な性への無理解など多岐にわたる．性暴力とは「同意のない性的な行為すべて」であり，受診時にはメンタル面の配慮のもと，証拠保全のための診察，性感染症や妊娠の予防，対応などを行う．「予期しない妊娠」では，若年，未婚例が多く，妊娠中絶につながりやすいためメンタルケアを含めた支援が必要となる．中絶薬や緊急避妊薬に関しては依然として，議論がある．性的マイノリティ当事者では自殺念慮をもちやすい．性別不合当事者は物心つく頃から性別違和感をもちやすく，小児科においても二次性徴抑制療法やライフプランを立てるための情報提供などが求められる．

Ⅶ　小児医学教育と専門医制度

26．医学部における小児科教育西屋　克己 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1630-1639

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医学部の小児科教育は各大学でさまざまであったが，医学教育モデル・コア・カリキュラムの導入，新しい医学教育の流れや日本医学教育評価機構（JACME）による医学教育分野別評価が実施されることになり，小児科教育の内容は徐々に標準化されつつあった．しかし，コロナ禍の影響で遠隔授業中心となり，臨床実習においても患児との接触も制限された．また，小児科診療でも感染症中心の診療から大きな転換が必要になった．今後，小児科医のあり方を再考し，新たな到達目標を設定し，コロナ禍で導入された情報通信技術（ICT）やシミュレーターを活用した方略，到達目標の達成を適切に評価していくサイクルを構築し，初期研修に接続する質の高い医学部の小児科教育を目指していきたい．

27．地域で学ぶ小児科大園　恵梨子 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1641-1648

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九州の最西端に位置し，大小多数の離島，へき地を有する長崎県では，かつてより長崎大学病院を中心に地域医療に取り組んできた．医療教育の分野においても，地域の現場で学生，研修医，若手医師が幅広く医療を学んでおり，小児科診療も例外ではない．2020年度の初期臨床研修ガイドライン改編にて小児科が再び必修診療科として見直され，長崎大学病院でも，初期研修医対象の地域病院での小児一般外来研修を始めるなど，新たな取り組みを開始した．本稿では，現在当院を中心に長崎県の多施設で実施している地域基盤型教育・研修について報告し，地域で楽しく小児科を学び，魅力を感じられるような教育を実践するための今後の展望について言及する．

28．小児科専門医制度とサブスペシャルティ宮入　烈 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1649-1656

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小児疾患の予後を著しく改善させたのは，サブスペシャリストがもたらした技術革新とこれを実践した小児科医の総力である．各分野の医療がさらに高度化する一方で，担う役割は社会医学的な範囲まで及び，少子化にあっても十分な人材の確保が必要である．小児科専門医制度は従来日本小児科学会が運用してきたが，2018年から専門医機構が認定する制度となった．以降，若手医師の全体数が増えるなかで小児科専攻医は一定で，全体に占める割合は減少傾向にある．また機構によるサブスペシャルティ領域の専門医制度は均てん化を目指したものであり，希少疾患を扱い集約化を前提とする小児領域の方向性とは合致しないところもある．小児科および小児のサブスペシャルティは少数を守る特別な仕事であり，その重要性を訴えてこの過渡期に対応する必要がある．

29．小児科医の働き方松島　卓哉 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1658-1664

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少子高齢化社会や新型コロナウイルスの流行，多発する災害など，子どもたちを取り巻く社会環境は急速に変化している．このような環境下で貧困，虐待，不登校，自殺の増加など子どもに関する社会的課題も顕在化し，小児科医は医療を提供するのみならず，保健・福祉・行政・教育など多岐にわたる活動と社会的貢献が求められている．

近年は「医師の働き方改革」が進行しているが，長時間労働の是正のみが目的となってしまっている．小児科医は自身の働き方を改革するにあたって，多様な働き方を推進し，子どもたちのために診察室から地域へとアウトリーチすべきである．

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目次 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1428-1429

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バックナンバー 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1667-1667

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投稿規定 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1668-1669

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許諾済複写物シールについてのお知らせ 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1670-1670

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編集後記 63巻13号 , 2022年12月 , pp.1670-1670

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基本情報

小児科
63巻13号
(2022年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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小児科 63巻13号 (2022年12月発行)

特集 近未来の小児科のあり方・これからの展望

Ⅰ 地域医療

Ⅱ 予防医学・健康増進

Ⅲ 先端医学・難病対策

Ⅳ 新生児医療

Ⅴ 救急医療・集中医療

Ⅵ 子どもの心と社会

Ⅶ 小児医学教育と専門医制度

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Ⅰ　地域医療

Ⅱ　予防医学・健康増進

Ⅲ　先端医学・難病対策

Ⅳ　新生児医療

Ⅴ　救急医療・集中医療

Ⅵ　子どもの心と社会

Ⅶ　小児医学教育と専門医制度

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12月1日～12月7日
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