INTESTINE 24巻3号 (2020年8月発行)

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特集　クローン病小腸狭窄病変に対する内視鏡的バルーン拡張術─基本からピットフォールまで

序　説久松　理一 24巻3号 , 2020年8月 , pp.169-169

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日本のクローン病患者数は増加し続けており，推定7 万人の患者が存在していると考えられている．クローン病は原因不明の慢性炎症疾患で，時間の経過とともに病態は炎症から線維化へ変化し薬物治療の有効性は低下する．そして最終的に瘻孔，狭窄といった腸管合併症により患者QOL が低下し，腸管切除が必要となる．このように今日ではクローン病は進行性の疾患であると認識されている．

Ⅰ．IBD に対する小腸治療内視鏡─ 歴史と現況松本　主之 24巻3号 , 2020年8月 , pp.171-176

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クローン病に対する小腸内視鏡を用いた治療の現状について概説した．2002年以降，バルーン内視鏡検査を用いた小腸病変の治療法としてもっとも注目されてきたのが内視鏡的バルーン拡張術であり，本邦を中心とした臨床研究でその有効性や手術回避効果が報告されている．吻合部狭窄に対してステント留置も試みられているが，小腸狭窄における有効性は不明である．一方，大腸・肛門部の炎症性病変や瘻孔性合併症に対する内視鏡治療として，副腎皮質ステロイド，生物学的製剤，幹細胞などの局注療法や種々のデバイスを用いた瘻孔閉鎖術が試みられており，将来的に小腸病変に応用されることが期待される．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（1）総　論平井　郁仁 24巻3号 , 2020年8月 , pp.177-184

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クローン病は長期経過において高率に消化管狭窄を呈する．なかでも，小腸狭窄は外科手術の最大の要因であり，小腸狭窄を適切に治療することが予後を左右する．内視鏡的バルーン拡張術は外科手術を代替する低侵襲治療である．適応を遵守し，標準的で適切に内視鏡的バルーン拡張術を行うことにより有効性は向上し，偶発症のリスクを減ずることが可能となる．長期的な有効性と技術的な困難例の克服が本内視鏡手技の課題である．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（2）バルーン拡張術は予後を変えたのか辻川　知之 , 高橋　憲一郎 , 馬場　重樹 24巻3号 , 2020年8月 , pp.185-189

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クローン病の小腸狭窄病変に対して，小腸内視鏡を用いたバルーン拡張術は有効であるが，予後改善に関する報告は未だ少ない．自施設69 例の検討では，拡張に成功すれば82％以上が5 年間手術回避可能であった．また，小腸狭窄305 症例に対する多施設共同研究では，バルーン拡張成功以外の手術回避因子として免疫調節薬や抗TNF-α抗体製剤など薬物治療の併用も必要であること，さらに再拡張までの期間延長には，唯一禁煙する生活習慣改善が重要であることが明らかとなった．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（3）定期的拡張術か，エピソーディックな拡張か？渡辺　憲治 , 河合　　幹夫 , 上小　鶴孝二 , 横山　恵子 , 賀来　宏司 , 高嶋　祐介 , 小島　健太郎 , 佐藤　寿行 , 横山　陽子 24巻3号 , 2020年8月 , pp.190-196

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クローン病（CD）小腸病変は，患者の予後不良の原因になることが多いが，臨床症状が寛解でも活動性病変や狭窄が存在することが多々あるため，画像診断による客観的モニタリングが重要である．内視鏡的バルーン拡張術（EBD）の最大の合併症は穿孔であるが，クローン病は進行性の疾患であるため，無症状の小腸狭窄を経過観察とすると，予後不良の経過に陥りやすい．よって筆者は，腸閉塞に至ってからEBD を施行するreactive なアプローチより，寛解であっても細径内視鏡が通過不可な狭窄なら，安全性が高くEBD が施行可能な時期に，proactiveな計画的EBD を施行し，長期手術回避をはかっている．そのためには多様なCD 病変に対応できる内視鏡の手技とEBD 部位の炎症を消退させる内科的治療が必要である．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（4）クローン病におけるバルーン拡張術のコツ　a．ダブルバルーン内視鏡の立場から中村　正直 , 山村　健史 , 前田　啓子 , 澤田　つな騎 , 水谷　泰之 , 石川　恵里 , 古川　和宏 , 角嶋　　直美 , 藤城　光弘 24巻3号 , 2020年8月 , pp.197-202

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クローン病におけるバルーン拡張術を計画した際には治療用ダブルバルーン内視鏡のEN-580T を選択する．鉗子口径が3.2 mm でありバルーンカテーテルの通過性に優れる．二つのバルーンを駆使することで深部挿入や腹部癒着を克服した挿入が可能である．狭窄評価のガストログラフイン造影では，スコープ先端のバルーンを膨張したうえで行うため，ガストログラフインがスコープ側へバックフローする心配がなく，複数の狭窄を越えた腸管まで造影剤を注入できる．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（4）クローン病におけるバルーン拡張術のコツ　b．シングルバルーン内視鏡の立場から大塚　和朗 , 竹中　健人 , 齊藤　詠子 , 日比谷　秀爾 , 河本　亜美 , 藤井　俊光 , 長堀　正和 , 小形　典之 , 渡辺　守 24巻3号 , 2020年8月 , pp.203-207

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内視鏡的バルーン拡張術（EBD）により，クローン病の狭窄に対する手術の延期や回避が可能となった．シングルバルーン内視鏡（SBE）は2 機種があり特性に応じ使い分ける．NBI が使用でき，これは狭窄部位の潰瘍の有無の判断を容易にする．先端フードは有用だが，屈曲部が長くなるという問題がある．また，狭窄評価のための造影剤が逆流しやすく，これを防ぐ工夫を要する．SBE によるEBD は内視鏡治療として有用である．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（5）施設の工夫　a．キャストフードの有用性矢野　智則 , 坂本　博次 , 永山　学 , 宮原　晶子 , 小黒　邦彦 , 北村　昌史 , 林　芳和 , 砂田　圭二郎 , 山本　博徳 24巻3号 , 2020年8月 , pp.208-212

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キャストフードは，狭窄の内径を計測可能とする目盛りが側面に刻まれた先端細径フードである．これを使用することで，無送気でも視野確保が容易で，適切なサイズの拡張用バルーンを選択でき，ガイドワイヤの挿入も容易となり，バルーン拡張後のスコープ通過も容易となる．無送気での腸間膜付着側の病変観察も，透明なフード側面を透して容易に可能であり，有用である．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（5）施設の工夫　b．困難症例における工夫吉田　篤史 , 遠藤　豊 , 上野　文昭 24巻3号 , 2020年8月 , pp.213-217

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内視鏡的バルーン拡張術は，クローン病の小腸狭窄病変に対する治療として症状改善，手術回避に対して効果的であることが証明されている．そのため内視鏡的バルーン拡張術は手術に代わる手段として，国内外の炎症性腸疾患診療ガイドラインでも推奨されている．しかしながら慢性炎症および術後変化による屈曲や癒着から，すべての患者が拡張術の恩恵を受けるわけではない．本稿では，そのような治療困難例に対する技術的な工夫を紹介する．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（6）ピットフォール─ 悪性狭窄との鑑別細見　周平 , 西田　裕 , 鋳谷　成弘 , 鎌田　紀子 , 藤原　靖弘 24巻3号 , 2020年8月 , pp.219-224

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クローン病では小腸癌の合併が報告されており，小腸型，長期経過例，狭窄・瘻孔存在は罹患リスクが高くなる．小腸内視鏡の登場は小腸癌の内視鏡的・生検診断を可能としたが，一方で小腸狭窄への非手術治療が可能となったことで，小腸癌の手術のタイミングを逸してしまう可能性もある．クローン病関連小腸癌の疫学や特徴─ 内視鏡的・生検診断の困難さなど─ を理解し，適切なタイミングでの悪性除外を目指した診断・治療戦略が必要である．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（7）症　例　a．小腸狭窄病変遠藤　豊 , 吉田　篤史 , 鍋田　陽昭 , 森川　吉英 , 上野　文昭 24巻3号 , 2020年8月 , pp.225-228

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本邦では，クローン小腸狭窄の症状改善を目的とした内視鏡的バルーン拡張術（EBD）が多くの施設で行われている．EBD で外科手術回避が可能になるが，定期的な拡張が必要となる症例が多い，腸管穿孔の危険性などのデメリットもある．とりわけ，小腸EBD は内視鏡挿入困難やスコープの安定性不良などから手技の完遂は必ずしも容易ではない．2 回の腸管切除歴のある小腸狭窄に対してシングルバルーン内視鏡を用いたEBD を行い短期症状改善を得ている症例を提示し，適応・拡張術施行時期・手技のコツ・経過観察について解説する．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（7）症　例　b．回腸結腸吻合部狭窄─ 術後約30 年目に吻合部狭窄を認めたクローン病の1 症例勝木　伸一 , 森田　理恵 , 中村　元 , 平田　裕哉 , 嘉成　悠介 , 小松　悠弥 , 高梨　訓博 , 安保　智典 24巻3号 , 2020年8月 , pp.229-232

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症例は50 歳代，男性．約30 年前に，クローン病による回腸穿孔と腹膜炎の診断で右半結腸切除術を施行されている．主訴は，軟便，腹痛，排便回数の増加であった．パテンシーカプセル施行後に小腸カプセル内視鏡（CE）検査を行ったが，バッテリー駆動時間内にCE の排出は認めなかった．画像解析では，吻合部に一致してregional transit abnormality を認め，その部分で狭窄像を呈していた．キャストフードを装着したダブルバルーン内視鏡を用いて狭窄部を評価後，バルーンダイレーターにて同部位を内視鏡下に拡張した．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（7）症　例　c．拡張術によるカプセル内視鏡回収大森　鉄平 , 高鹿　美姫 , 神林　玄隆 , 村杉　瞬 , 栗山　朋子 , 米沢　麻利亜 , 徳重　克年 24巻3号 , 2020年8月 , pp.233-238

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クローン病に対する小腸カプセル内視鏡（SBCE）検査において，パテンシーカプセルによる腸管開通性評価が行われるが，開通性評価判定の過誤によりカプセル内視鏡が滞留する可能性がある．またパテンシーカプセルのパリレンコーティングが狭窄部を通過せずSBCE 同様腸管内に留まる場合がある．滞留を生じた際には，病歴や局在などを十分に吟味し，BAE 挿入アプローチや内視鏡的バルーン拡張術（EBD）の適応を的確に判断することが肝要である．EBD を用いたSBCE およびPC コーティングの回収の概説と症例提示を行う．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（7）症　例　d．トラブルシューティング─ クローン病の狭窄病変に対するバルーン拡張術にて穿孔をきたした1 例古賀　章浩 , 岸　昌廣 , 久部　高司 , 八尾　建史 , 植木　敏晴 24巻3号 , 2020年8月 , pp.239-243

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症例は20 歳代，男性の小腸型クローン病．回腸に口側腸管の拡張を伴う狭窄を認め，内視鏡的バルーン拡張術（EBD）目的で紹介となった．EBD にて拡張術時に穿孔を認め緊急開腹手術となった．切除標本にて2 カ所の穿孔部位を確認しえた．術後経過良好で16 病日目に退院となった．

Ⅱ．クローン病小腸狭窄病変に対するバルーン拡張術（7）症　例　e．トラブルシューティング─ 出血砂田　圭二郎 , Tsevelnorov　Khurelbaatal , 坂本　博次 , 矢野　智則 , 山本　博徳 24巻3号 , 2020年8月 , pp.244-247

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クローン病小腸狭窄性病変に対する内視鏡的バルーン拡張術（EBD）は，腸管を温存する有効な方法として，バルーン内視鏡の普及とともに徐々に広がりを見せている．EBD 中およびEBD 後の出血は，頻度が低いものの報告されている．予防のためには，狭窄部に深い潰瘍が存在する場合などのEBD 除外基準を正しく守ることが必要である．出血を認めた際には，自然止血も期待できるが，持続する場合は内視鏡下のクリップ留置など止血術を考慮する必要がある．

Ⅲ．Spiral Enteroscopy in patients with Crohn’s disease 　　　　 24巻3号 , 2020年8月 , pp.248-255

Ⅳ．海外の文献を読み解く─ クローン病狭窄病変に対する切開法は有効か？小林　拓 24巻3号 , 2020年8月 , pp.256-258

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クローン病狭窄に対するバルーン拡張術や外科的手術の限界から，難治狭窄の治療にendoscopic electroincision（内視鏡的切開法）が試みられている．バルーン拡張術に比べて再狭窄が少ないことや，肛門部では括約筋を障害することが少ないことなどが利点とされるが，反面術後の出血リスクは増加するといわれる．現在では限られた施設でのみ行われていることから，今後多施設での検証が待たれる．

TOPICS　文献紹介〈腫瘍関連＊〉

Endocytoscopy による大腸低異型度腺腫に対する鑑別診断─ “Resect and Discard” strategy の新たな可能性〔Review from ─ Gastrointest Endosc　2020；91：676-683〕工藤　豊樹 , 工藤　進英 , 森　悠一 , 三澤　将史 , 林　武雅 , 若村　邦彦 , 宮地　英行 , 石田　文生 , 井上　晴洋 24巻3号 , 2020年8月 , pp.259-261

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“Resect and Discard” strategy は「大腸の微小病変に対する正確な内視鏡診断が実現可能ならば切除後の病理診断の省略を許容しうる」とした考え方で，およそ10 年前に欧米諸国から提唱された概念である．本概念は病理診断等に伴う医療費の大幅な削減に寄与する可能性を秘めており，そのインパクトとともに各国でさまざまな検証が行われたわけであるが，しかし未だ導入の実現には至っていない．本研究では近年発売されたendocytoscopy（EC）診断を用いることによって，EC 画像を基にした“Resect and Discard” strategyの実現の可能性についての検証を行った．

画像強調併用拡大内視鏡により診断された微小良性腺腫を無治療経過観察した場合のadvanced neoplasia 発生率に関する検討〔Review from ─ Am J Gastroenterol　2019；114：964-973〕関口　正宇 , 大竹　陽介 , 角川　康夫 , 松本　美野里 , 冨澤　裕 , 斎藤　豊 , 松田　尚久 24巻3号 , 2020年8月 , pp.262-264

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大腸内視鏡検査にて最も多く発見される病変である大腸微小腺腫の取り扱いについては議論の余地がある．微小腺腫と内視鏡診断した病変全てを内視鏡的に切除のうえ病理評価を行うのが理想的であるが，微小腺腫の有病割合は高く，内視鏡切除や病理診断に伴う負担（医療費や医療資源の観点からの負担を含む）も考慮しなければならない．微小腺腫が癌を有する可能性は非常に低いことに加え，拡大内視鏡や画像強調内視鏡による内視鏡診断の進歩により癌の有無を高精度に診断できる点を考慮すると，無治療経過観察が微小良性腺腫に対して許容される可能性は高い．実際に本邦では，これまで，「大腸ポリープ診療ガイドライン」等で，微小良性腺腫に対する無治療経過観察が容認されてきたが，海外を納得させるような知見が不足している状況が続いた．

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目次 24巻3号 , 2020年8月 , pp.166-167

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次号予告 24巻3号 , 2020年8月 , pp.265-265

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編集後記 24巻3号 , 2020年8月 , pp.266-266

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基本情報

INTESTINE
24巻3号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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