INTESTINE 24巻2号 (2020年6月発行)

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特集　無痛大腸内視鏡挿入法─ technique & device

序　説藤井　隆広 24巻2号 , 2020年6月 , pp.89-90

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大腸内視鏡挿入法について，私の知る過去30年を振りかえってみる．1986 年，私が最初に見た大腸内視鏡挿入法は，X 線透視下での二人法である．術者は両手でアングル操作をしながら，スコープを把持している助手にスコープの出し入れのタイミングを指示するという二人法であり，X 線がスコープの位置確認に使用されていた．この頃の前処置法は，PEG（polyethylene glycol）導入前のブラウン変法であり，腸管洗浄効果はきわめて不良であった．それに加え，被検者の苦痛も強かったことや，「臭い」「苦痛」「恥ずかしい」などから，この頃の大腸内視鏡検査では無症状の大腸がん検診など，到底想像できない状況であった．

Ⅰ．軸保持短縮法の原点と進化工藤　進英 , 工藤　豊樹 , 豊嶋　直也 , 森　悠一 , 三澤　将史 , 林　武雅 , 若村　邦彦 , 宮地　英行 , 石田　文生 24巻2号 , 2020年6月 , pp.91-97

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大腸内視鏡挿入の一人法（one man method）から始まった軸保持短縮法は，1990 年代の拡大内視鏡の登場によって加速度的に進化した．軸保持短縮法の基本的概念はスコープの軸を直線的に保ち先端部へ力の伝導を容易にすることで，腸管を伸展させず，理想的な腸管軸を作りながら最短距離でスコープを進める挿入法である．そのためには，われわれが提唱する3S Insertion Techniqueを熟知し，実践することが重要である．さらにスコープの至適距離をよく理解し，air control やフード等の補助手段も十分に駆使することも有効である．腸管に過度の負担をかけないという前提のもと，われわれ内視鏡医は常に基本に立ち返る姿勢を忘れてはいけない．

Ⅱ．総論（1）軸保持短縮法の基本山野　泰穂 , 吉井　新二 , 仲瀬　裕志 24巻2号 , 2020年6月 , pp.99-104

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大腸は柔軟性・伸縮性に富み，かつ複雑であるばかりではなく個人差もあり，多彩な形状を示す管腔臓器である．この大腸にスコープを挿入する方法として軸保持短縮法がある．その内容はストラテジー（戦略）とタクティクス（戦術）に分けて考えると理解しやすい．ストラテジーとは結腸，直腸に5 カ所の固定点を想定し，これらを直線で結ぶ経路を軸と称し，これになぞらえるように腸管およびスコープを修正し挿入していくことで腸管が過伸展することなく安全，無痛性に挿入できるとした全体構想である．タクティクスとは実際の局面でどのように操作するべきなのかの実践であるが，スコープ軸を保持するように操作することがスコープ動作を掌握するうえで重要である．また腸管はさまざまな形状を示すため，スコープ軸は時に一つとは限らず，これらの軸を最終的には固定点を結んだ軸に一致させることを，机上および実際のUPD 画像を通じて解説した．

Ⅱ．総論（2）大腸内視鏡軸保持短縮法の補助手段─ 用手圧迫と体位変換の有用性田中　信治 , 岡本　由貴 , 稲垣　克哲 , 松本　健太 , 田中　秀典 , 山下　賢 , 二宮　悠樹 , 岡　志郎 , 茶山　一彰 24巻2号 , 2020年6月 , pp.105-110

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大腸内視鏡挿入の基本は「軸保持短縮操作」であるが，軸保持短縮法で直線的にSD junction を越えられず，S 状結腸が上方へ上がりそうな場合は，臍部の3 ～ 5 cm 上方をピンポイントで圧迫することが有用である．この用手圧迫によって，サインカーブでSD junction に到達する場合も，α-ループを描く場合も，S 状結腸の腸間膜の伸展が防げるので患者が苦痛を訴えることはほとんどない．SD junction を越えたら，スコープの完全な直線化を行う．SD junctionを越えて，スコープが直線化していても，S 状結腸が伸びたり，横行結腸が下垂しすぎやすい場合があるが，そのような場合は，恥骨の数cm 上方を用手圧迫すると腸管の過伸展が抑制され，スコープの先端に力がしっかり伝わり挿入が円滑になることが多い．

Ⅲ．各論（1）鎮痙薬・鎮痛薬・鎮静薬の使用法玉井　尚人 , 炭山　和毅 24巻2号 , 2020年6月 , pp.111-114

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大腸内視鏡検査における鎮痙薬・鎮痛薬・鎮静薬のベネフィットに関するエビデンスは乏しく，使用にあたっては同意書の取得のみならず，リスク回避に最善を尽くすべきである．無痛大腸内視鏡挿入と十分な情報収集により鎮痛薬・鎮静薬の使用頻度や使用量を低減できれば，用量依存的に発生することの多い鎮痛薬・鎮静薬使用に伴う偶発症が発生するリスクは抑えることができる．一方で，無痛大腸内視鏡挿入においては鎮痙薬の果たす役割が大きくなる．鎮痙薬の偶発症の多くは非用量依存的に発生することが多く，事前の情報収集と偶発症が起こった際の対処方法を熟知する必要がある．また，鎮痙薬使用にあたっては得られるベネフィットを最大化できるよう適切な用法での使用が望まれる．

Ⅲ．各論（2）鎮痛薬・鎮静薬を使用しない無痛大腸内視鏡挿入法松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 加藤　文一朗 , 升田　晃生 , 橋本　大志 , 山崎　晃汰 , 髙木　亮 , 田中　義人 , 萬　春花 24巻2号 , 2020年6月 , pp.115-119

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内視鏡検査時の疼痛の原因には二つの要素，挿入時の行為に伴う問題と被検者の疼痛に対する閾値の問題がある．前者は内視鏡医の技術的な要素であり，後者は被検者側の要素である．疼痛の要因の多くは前者に起因すると考えられ，苦痛のない挿入のためには内視鏡医が挿入技術習得のために努力することが必須である．具体的には基本に忠実に軸保持短縮法による挿入を行いつつ，必要があれば柔軟に挿入法を変更する技量を身につけることが重要である．また後者については内視鏡検査に関わるスタッフ全員で被検者の緊張，不安を和らげ疼痛に対する閾値を上げるような環境を作ることが重要であり，その両輪が伴って苦痛のない大腸内視鏡挿入が可能となると考える．

〔コラム〕大腸内視鏡検査の被検者を増やす工夫　─Pay it forward キャンペーンの取り組み岩館　峰雄 , 井上　史洋 , 平田　大善 , 服部　三太 , 藤田　幹夫 , 佐野　亙 , 佐野　寧 24巻2号 , 2020年6月 , pp.120-120

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日本の大腸癌年齢調整死亡率（75 歳未満）は男女ともに2 位と高く，また死亡率低下の傾向も近年は横ばいであり，早急な大腸癌対策が求められています．とくに大腸がん検診における検診受診率/精検受診率は低迷しており，必要な患者に大腸内視鏡検査が施行できていません．大腸内視鏡検査普及の工夫として，ブルーリボンキャンペーンや市民公開講座なども行われていますが，患者さんに関係のない第三者からの情報であるためか，残念ながら良好な成果は得られていないのが実情です．

Ⅲ．各論（3）太径スコープと細径スコープの利点・欠点工藤　豊樹 , 工藤　進英 , 山内　章裕 , 三澤　将史 , 森　悠一 , 林　武雅 , 若村　邦彦 , 宮地　英行 , 石田　文生 24巻2号 , 2020年6月 , pp.121-126

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太径スコープは軸保持短縮法を実践するうえで，軸を直線化しやすいため非常に有用である．さらに太径スコープは術者手元の繊細な動きのスコープ先端部への伝導性が良いため，挿入だけでなく観察や治療にも有利である．それに対し細径スコープは，腸管に過度な負担がかからないためループ形成や腸管を伸ばしながらの挿入が可能であり，軸保持短縮法が困難な症例では良い適応となる．内視鏡医にはスコープの特性をよく理解し，症例に応じたスコープ選択が求められる．

Ⅲ．各論（4）硬度可変機能の使用法鈴木　拓人 , 北川　善康 , 南金山　理乃 , 石垣　飛鳥 , 山口　武人 24巻2号 , 2020年6月 , pp.127-131

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大腸内視鏡スコープの硬度可変機能は現在大部分のものに標準搭載されており，本機能が盲腸到達率の向上，挿入時間の短縮，患者の疼痛軽減に寄与することが複数報告されている．さらに硬度可変のないスコープで挿入困難だった例において使用することで，盲腸到達率の上乗せ効果が得られることも報告されている．われわれの実際の使用法としては，挿入開始時は硬度0 でS 状結腸を通過（撓みやすい場合には適宜硬度を上げる）後，直線化を確認し硬度2～ 3 に上げ，脾彎曲部を越え横行結腸中部まできたら硬度0 に戻し，肝彎曲部を通過していく．抜去時も硬度0 のまま観察してくる．本機能を適切に使用することが苦痛の少ない，速やかな大腸内視鏡検査を可能にする．

Ⅲ．各論（5） Responsive Insertion Technology（受動湾曲，高伝達挿入部）を活かした挿入伊藤　紗代 , 堀田　欣一 , 今井　健一郎 , 岸田　圭弘 , 小野　裕之 24巻2号 , 2020年6月 , pp.132-137

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オリンパス社製のPCF-PQ260 には，受動湾曲，高伝達挿入部の二つの応答性挿入技術（RIT；Responsive Insertion Technology）が搭載されている．初学者が自分の挿入技術を磨くうえではまず軸保持短縮法を学ぶべきであり，これらの最新技術に頼るべきではない．しかしながら，挿入性を向上させるこれらの機能を正しく理解できれば，より安全で苦痛の少ない挿入が可能で，挿入困難とされる症例にも有効である．PCF-PQ260 の特性と実践的な挿入技術について紹介する．

Ⅲ．各論（6）初学者のトレーニング坂本　琢 , 中村　佳子 , 高丸　博之 , 関口　正宇 , 山田　真善 , 角川　康夫 , 松田　尚久 , 斎藤　豊 24巻2号 , 2020年6月 , pp.138-143

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大腸内視鏡検査の挿入技術習得には，まずトレーニングモデルを用いることが推奨される．最新モデルはより人体に近い形に調整され，実臨床でも汎用する体位変換や用手圧迫の感覚もつかみやすくなっている．その後は，深部挿入が容易な症例から開始しつつ，上級医の手技をよく観察し，模倣することが上達への近道である．見て学ぶことは，内視鏡挿入のみならず，治療においても非常に大切である．挿入困難例については，被検者に苦痛を与えるような無理はせず，潔く手替わりすることも大切である．今後，初学者と上級医の手技的相違を可視化するための研究も進み，より効率的に技術習得が効率化されることが期待される．

Ⅲ．各論（7）先端フードを使用した挿入法の利点鈴木　憲次郎 , 平澤　大 , 松田　知己 24巻2号 , 2020年6月 , pp.144-148

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大腸内視鏡の挿入において先端フードは非常に簡便に，かつ比較的安価に使用できるデバイスの一つである．挿入においては対側粘膜との適切な距離感が非常に重要であり，先端フードは距離感を保つことに最大の利点がある．いくつかの欠点も存在するが，先端フードにもさまざまな種類があり，形状に改良を加え欠点を改善している先端フードも存在する．また内視鏡初学者に有用であることはもちろん，熟練医が使用することでより効果的であるといった報告もある．大腸内視鏡検査における有用なデバイスとして先端フードは積極的に使用すべきである．

Ⅲ．各論（8）挿入困難例に対するトラブルシューティング　a．Non-traumatic tube を利用した大腸挿入困難例の対応寺井　毅 24巻2号 , 2020年6月 , pp.149-150

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近年，内視鏡医にとって大腸内視鏡挿入法を取り巻く環境は，細径・太径スコープ・可変式や受動湾曲のスコープ・挿入形状観測装置（UPD）などの機器の充実，多くの挿入法に関する書籍やセミナーもあり，とても恵まれている．しかし，大腸内視鏡挿入には，どんな達人でも患者の条件や敏感度により，思わぬピットフォールに陥ってしまうことがある．

Ⅲ．各論（8）挿入困難例に対するトラブルシューティング　b．S 状結腸多発憩室症例への対処法小林　望 , 小西　潤 , 今野　真己 24巻2号 , 2020年6月 , pp.151-153

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内視鏡機器の進歩は目覚しく，その恩恵によって，大腸内視鏡検査はより短時間で安定して行うことができるようになった．とくに細径化と追従性の向上によりスコープの挿入性は年々改善されているが，その一方で“挿入困難例”は依然として少なからず存在する．術後癒着例，過長腸管などと並んで，S 状結腸に憩室が多発する症例ではしばしば挿入が困難となり，患者が強い苦痛を訴えることがある．本稿では，そのような症例に対して当施設で行っている対処法について解説する．

Ⅲ．各論（8）挿入困難例に対するトラブルシューティング　c．Redundant colon における短縮操作のコツ田村　智 , 田村　恵理 24巻2号 , 2020年6月 , pp.154-156

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大腸内視鏡挿入法のうち，“軸保持短縮法”の基本は，屈曲部を越える際に腸管を過伸展させずに，短縮操作を駆使して，内視鏡の軸を保つことである．S 状結腸を短縮して，肛門縁より25 cmくらいでSD-junction に到達させる操作がもっとも重要である．この短縮操作をマスターすれば，下行結腸から盲腸への挿入は，短時間で行うことが可能となる．本稿では，S 状結腸で遭遇することが多いredundant colonの短縮操作について解説する．

TOPICS　文献紹介〈炎症関連＊〉

クローン病診断に有用なカプセル内視鏡所見に関する検討─本邦多施設症例対照研究〔Review from ─ J Gastroenterol　2019；54：249-260〕江﨑　幹宏 , 松本　主之 , 大宮　直木 , 鷲尾　恵万 , 森下　寿文 , 坂本　圭 , 安倍　弘生 , 山本　章二朗 , 金城　徹 , 冨樫　一智 , 渡辺　憲治 , 平井　郁仁 , 中村　正直 , 能田　貞治 , 芦塚　伸也 , 大森　鉄平 , 河内　修司 , 梁井　俊一 , 冬野　雄太 , 平野　敦士 , 梅野　淳嗣 , 北園　孝成 , 金城　福則 , 渡辺　守 , 松井　敏幸 , 鈴木　康夫 24巻2号 , 2020年6月 , pp.157-159

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クローン病（Crohn’s disease；CD）では70 ～80％の症例に小腸病変が出現するため，小腸病変の適切な評価は重要である．小腸カプセル内視鏡（small bowel capsule endoscopy；SBCE）は，CD 疑診例における小腸病変評価，CD 確診例における粘膜治癒や術後再発評価に有用とされてきたが，本邦ではカプセルの腸管内滞留に対する懸念から禁忌とされてきた．

潰瘍性大腸炎における体外式腹部超音波検査の有用性の検討〔Review from ─ J Gastroenterol　2019；54：521-529〕木下　賢治 , 桂田　武彦 , 西田　睦 , 表原　里実 , 坂本　直哉 24巻2号 , 2020年6月 , pp.160-162

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近年，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）に対する体外式腹部超音波検査（transabdominal ultrasonography；US）の有用性が報告されているが，その評価法は定まっておらず，検者依存性があることも指摘されている．今回われわれは，UC に対するUS の評価項目を確立させること，またUS の系統的走査法や評価法を統一することにより，一部の検者だけでなく，多数の検者でもUS がUC の評価に有用であることを検討するため，大腸内視鏡（colonoscopy；CS）とUS を比較した多施設前向き共同研究を行った．

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目次 24巻2号 , 2020年6月 , pp.86-87

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次号予告 24巻2号 , 2020年6月 , pp.163-163

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編集後記 24巻2号 , 2020年6月 , pp.164-164

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基本情報

INTESTINE
24巻2号
(2020年6月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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