臨牀消化器内科 38巻2号 (2023年1月発行)

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特集　膵癌の早期診断 ―診療ガイドラインの改訂を踏まえて

巻頭言花田　敬士 38巻2号 , 2023年1月 , pp.125-126

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膵癌の予後は依然として不良である．この事実は私が医師になった1988年当時と現在で大きく変わってはいない．現在，膵癌の相対5年生存率は10％前後と報告されている．一方で，私は2007年から危険因子に着目した『膵癌早期診断プロジェクト（尾道方式）』に関する講演を，全国47都道府県すべてでお話しする機会をいただいたが，地域医療圏では“膵癌と診断され5年生存した患者”を経験している臨床医は少数であり，“膵癌は早期診断できないもの”とその壁の高さを嘆く声を耳にしてきた．

1．膵癌の早期診断はなぜ必要か花田　敬士 38巻2号 , 2023年1月 , pp.127-130

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膵癌の予後は依然として不良とされているが，腫瘍径が1 cm以下の場合は長期の予後が期待されることが報告されており，今後の予後改善には早期診断が必要不可欠である．また現在，臨床現場から早期診断された貴重な膵癌の症例は，今後の病診連携システムおよび対策型を含めた検診体制の構築，新規マーカーの開発，発癌スキームの解明を具現化する上で必要不可欠なツールである．

2．膵癌早期診断のために知っておきたい病理学的知見大森　優子 , 古川　徹 38巻2号 , 2023年1月 , pp.131-138

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本邦から発信されてきた積極的な画像スクリーニングにより，これまでは診断困難であった上皮内癌（CIS），小径の膵癌が発見される時代となった．膵CIS／高異型度pancreatic intraepithelial neoplasia （PanIN）の病理像は，腫大核を有する円柱状異型上皮が，核の極性の乱れと偽重層化を伴い，膵管内で低乳頭状構造を呈し増殖すると表現されるが，CISにも形態学的なバリエーションがある．その病理学的特徴を理解することは，細胞診診断の精度向上に直結する．さらに，その病理像は，発癌機序となる分子異常パターンや膵管内での分布にも関与している可能性がある．本稿では，膵CISと，画像スクリーニングでの発見契機となるCISにより引き起こされる主膵管狭窄や限局性膵萎縮の病理像を概説する．

3．膵癌早期診断のアルゴリズム ―　「膵癌診療ガイドライン」2022を踏まえて蘆田　玲子 , 江守　智哉 , 北野　雅之 38巻2号 , 2023年1月 , pp.139-146

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2022年版「膵癌診療ガイドライン」における大きな変更点として，腹部超音波検査（US）の位置づけが変更された点が挙げられる．USは初診時の低侵襲的なスクリーニング検査であるばかりでなく，がん検診や人間ドックなどの任意型検診における多臓器スクリーニング検査として重要であることに変わりはない．またUSを軸とした病診連携プロジェクトの全国的な普及が膵癌早期発見につながっていることから，USは膵癌早期診断に非常に重要なモダリティであるといえる．一方，USにおける膵臓描出の限界から家族性膵癌家系などの膵癌高リスク因子保有者に対しては超音波内視鏡検査（EUS）やMRIなどの精密精査を初回スクリーニング時に行うことも推奨されてきている．さらには近年の画像診断能向上により他疾患診断目的のCTやMRIなどをきっかけに膵癌が発見されることも多いことから，アルゴリズムの改訂が望まれていた．本稿では2022年に改訂された「膵癌診療ガイドライン」における膵癌診断アルゴリズムを中心に概説する．

4．膵癌スクリーニングの可能性 ―　早期診断に向けて（1）リスク因子による絞り込み佐上　亮太 , 錦織　英史 , 佐藤　孝生 , 水上　一弘 , 村上　和成 38巻2号 , 2023年1月 , pp.147-153

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膵癌の早期診断，とくに腫瘍径10 mm以下での発見および治療は膵癌の予後改善のために重要であるが，小膵癌ほど有症状率が低い傾向がある．欧米では膵癌家族歴や遺伝素因保有者の登録体制が確立されており，それらを基盤としたスクリーニングが行われているが，遺伝性因子をもつ膵癌患者は全体の10％以下と少ない．一方本邦では軽微な症状や診断契機，リスク因子を評価し膵癌早期発見に繫げる診療体系が確立されつつある．具体的な早期の膵癌患者の各種因子保有率や早期の膵癌発見のためのスコアリングシステムなどを参考にし，日常診療においてさまざまな患者因子を常に意識し，かつ多角的に勘案することで膵癌早期発見に繫げる丁寧な診療が重要である．

4．膵癌スクリーニングの可能性 ―　早期診断に向けて（2）膵癌の早期診断を目指した十二指腸液中バイオマーカー探索井手野　昇 , 中村　聡 , 中村　雅史 38巻2号 , 2023年1月 , pp.154-157

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膵管からの膵液採取は内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）による重症膵炎の合併症リスクがあり，膵癌のスクリーニングには適さない．多くの膵癌患者は腹部症状を訴え診断前に上部消化管内視鏡検査を受けているが，精密検査をされることなく結果として進行して診断されている現状に着目し，われわれは通常の内視鏡で採取できる十二指腸液を用いた膵癌診断法を開発し，膵癌の早期診断への流れを作ることを目指した研究を行っている．膵癌ならびに前癌病変の組織標本・膵液中で高値を示すS100P （S100 calcium-binding protein P）タンパク質をバイオマーカーとして採用し，当科での前向き臨床研究で十二指腸液採取関連合併症は皆無であり，十二指腸液中S100P濃度の測定で膵癌検出が可能であることを示した．さらに，膵液中のmicro RNAやエクソソームに保存されているmicro RNAも正確な膵癌診断に有用であることが明らかになっており，十二指腸液への応用によって，より低侵襲な膵癌早期診断を目指している．

4．膵癌スクリーニングの可能性 ―　早期診断に向けて（3）地域発の膵癌早期診断プロジェクト清水　晃典 , 花田　敬士 , 田妻　進 38巻2号 , 2023年1月 , pp.158-164

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近年，膵癌早期診断を目的に病診連携を生かした地域医療圏における取り組みが報告されている．尾道市医師会では，2007年から中核施設と診療所が協働で，膵癌早期診断プロジェクトを展開している．日本膵臓学会から発刊された「膵癌診療ガイドライン」に記載された危険因子を有する患者を中心に，診療所において積極的にUSを施行している．尾道市では，特定健診のがん検診USが安価に施行可能で，行政の協力も得ながら膵管拡張や膵囊胞性病変を認めた場合，中核施設へMRI （MRCP），EUSを目的とした紹介を行っている．また経過観察例では中核施設と診療所が役割を分担して定期的な検査を行っている．その結果Stage 0，Ⅰ膵癌の診断件数の増加，外科的切除率の改善，5年生存率の向上などの成果が現れている．現在，大阪市北部，岸和田市，松江市，和歌山県，大阪狭山市など国内の他の地区でも危険因子に着目した同様の取り組みが開始されており，尾道地区と同様の成果が報告されている．膵癌早期診断の実現には，微小膵癌の臨床像，病理組織像，診断アルゴリズムの理解とともに，医師以外の他職種への啓発および連携，中核施設と地域医療圏の連携構築が重要であると考える．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（1）臨床徴候・画像所見の特徴 ―　多施設共同研究の成績から菅野　敦 , 池田　恵理子 , 安藤　梢 , 三輪田　哲郎 , 横山　健介 , 玉田　喜一 , 福嶋　敬宜 , 佐田　尚宏 38巻2号 , 2023年1月 , pp.165-170

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膵癌早期診断研究会（JEDPAC）でStage 0とStageⅠ膵癌の臨床的な特徴をまとめた．危険因子に関しては，糖尿病やIPMNなどを合併している患者が多かった．受診契機は，他疾患の経過観察中に発見された症例が最も多く症状のない症例が多かった．画像所見に関して，膵管拡張などの副所見が指摘された症例が多かった．また，早期に診断される膵癌の特異的な画像所見として認識されつつある膵の限局的脂肪化は約40％の症例に認められた．また，Stage 0の症例はENPDによる膵液細胞診によって病理学的に診断された症例が多かった．Stage 0とStageⅠの膵癌の予後は良好であったが，残膵癌に注意する必要があることが明らかになった．さまざまな臨床的な特徴を踏まえ，膵癌が早期に診断され，予後の改善に結びつくことが期待される．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（2）USの役割高山　敬子 , 田中　マリ子 , 本田　五郎 , 森下　慶一 , 伊藤　泰斗 , 古川　徹 38巻2号 , 2023年1月 , pp.171-177

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膵癌の早期診断におけるUSの役割について解説する．膵癌の早期診断において，膵管拡張・膵管狭窄といった間接所見や膵腫瘍の描出が重要であるが，腹部USはこれらの所見を，検診あるいは他疾患のスクリーニングとして施行した際に拾い上げることで，膵癌の発見契機となりうる検査である．体位や検査法を工夫することで描出能を向上させることができる．腹部USを行い膵癌が疑われる患者を拾い上げることで，膵癌を早期に診断し予後を改善できる可能性がある．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（3）EUSの有用性吉田　晃浩 , 鎌田　研 , 三長　孝輔 , 山雄　健太郎 , 竹中　完 , 工藤　正俊 38巻2号 , 2023年1月 , pp.178-182

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Stage 0，ⅠA（腫瘍径20 mm以下）膵癌の診断において，空間分解能に優れる超音波内視鏡（EUS）は膵癌の直接あるいは間接所見の検出に有用である．また，コンベックス型EUSを用いることで病理診断を目的としたEUS下穿刺吸引法（EUS-FNA）も実施可能である．EUSは膵癌診療において，診断や治療方針決定のためには欠かせない検査法といえる．近年，膵癌診断において，造影ハーモニックEUSの有用性が報告されている．EUSとそれに続くEUS-FNAや造影ハーモニックEUS等を駆使してもStage 0，ⅠA膵癌の診断には苦慮することが多く，内視鏡的逆行性胆管膵管造影をはじめとするその他の画像診断を併用し，総合的な診断を行うことが望ましいと考えられる．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（4）CT，MRIの役割井上　大 , 戸島　史仁 , 小森　隆弘 , 蒲田　敏文 38巻2号 , 2023年1月 , pp.183-188

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通常，膵癌は乏血性の浸潤性腫瘤として画像診断で検出されることが多いが，そのほとんどが進行膵癌でなかなか十分な予後を得ることが難しかった．近年，早期に見つかる膵癌において膵実質の限局性萎縮／脂肪沈着，遅延濃染，小囊胞，軽微な膵管狭窄／上流拡張といった画像所見（early signs）がみられることが知られてきた．またこれらの画像所見は数年単位で顕在化し，経時的に進行することも明らかとなってきた．CT，MRIなどはこういった画像所見を鋭敏に描出できることから早期の膵癌診断の糸口として非常に大きな役割を担っている．日常診療においては膵臓の形態やわずかな膵管径の変化などに注意を払い，所見を拾い上げることで膵癌の早期発見，診断に繫げることが重要である．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（5）ERCPおよび膵液細胞診の役割芹川　正浩 , 石井　康隆 , 壷井　智史 , 中村　真也 , 池本　珠莉 , 岡　志郎 38巻2号 , 2023年1月 , pp.189-194

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膵癌の5年生存率はきわめて不良であるが，腫瘍径10 mm未満の小膵癌では比較的予後が良好であることが示され，Stage 0，ⅠAが膵癌早期診断の一つの目安となった．近年，膵上皮内癌の診断における内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（ENPD）留置下複数回連続膵液細胞診（SPACE）の有用性が多数報告され，膵癌早期診断において内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）の果たす役割はきわめて大きくなっている．膵癌の病理診断を適切に行うためには，超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引法（EUS-FNA）とERCP下膵液細胞診をうまく使い分ける必要がある．腫瘤のある場合にはEUS-FNA，腫瘤のない場合にはERCP下膵液細胞診が有用であり，腫瘤径に応じた病理診断法の選択が重要となる．また小型の腫瘤に対してはEUS-FNA，ERCP下膵液細胞診ともに有用である可能性が示唆され，適切な病理診断には両者を併用した相互補完という考え方が求められる．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（6）外科的治療を含めた集学的治療大目　祐介 , 本田　五郎 , 川本　裕介 , 植村　修一郎 , 高山　敬子 , 菊山　正隆 38巻2号 , 2023年1月 , pp.195-204

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近年，膵癌の早期診断の進歩に伴いStage 0やStage　ⅠAで発見される症例が増えつつあるが，両者の予後には大きな差があり，選択される治療法も同一ではない．膵上皮内腫瘍性病変（PanIN）のなかでも高度の異型を呈する病変（high-grade PanIN）がStage 0膵癌として扱われる代表的な病変である．PanINは腫瘤として直接的に認識できないため，その存在診断と局在診断が容易ではなく，二次性変化である間接的所見を糸口として診断される．そのうえで連続膵液細胞診（SPACE）を行って外科的切除を検討する．SPACEで腫瘍細胞が検出された場合，原則として画像上間接的所見を有する部分を可及的にすべて切除する．Stage　ⅠA膵癌は遠隔転移をきたすリスクがあり，局所のみならず遠隔転移の制御が必要になる．術前化学療法としてGS（ゲムシタビン＋S1）療法を施行した後に，根治手術を施行し，術後補助化学療法としてS1療法を施行している．今後，診断精度の向上が望まれるとともに，至適術式の検討が必要である．

5．Stage 0，ⅠA膵癌の診断と治療（7）術後経過観察と長期予後蔵原　弘 , 又木　雄弘 , 伊地知　徹也 , 山崎　洋一 , 川崎　洋太 , 大塚　隆生 38巻2号 , 2023年1月 , pp.205-209

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Stage 0，Ⅰ膵癌切除例の予後は良好であるが，晩期再発をきたすことがある．晩期再発の特徴として，通常の肝転移再発，局所再発，腹膜播種再発等に加えて，残膵再発や肺転移再発が多く，注意を要する．晩期の残膵再発やオリゴ肺転移例のなかには再切除により良好な予後を得られる例があり，早期診断が重要である．造影CT，MRI，PET検査に加えて，残膵再発の診断には超音波内視鏡検査（EUS）が有用であることがある．Stage 0，Ⅰ膵癌切除後には晩期再発を考慮した長期の経過観察を継続することが望ましい．

［コラム］膵癌早期診断に向けた患者会の活動眞島　喜幸 38巻2号 , 2023年1月 , pp.210-212

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「膵臓がんアクションネットワーク（略称：PanCan，パンキャン）」は1999年に3人の遺族によって設立された世界最大の膵臓癌患者支援団体である．代表（CEO）のJulie Fleshmanのリーダーシップにより，全米15,000人以上のボランティアが政策提言活動を続けたことにより，米国国立がん研究所（NCI）の膵臓癌研究費は10年間で10倍に増額された．1999年当時は1,700万ドル（17億円）しかなかった膵臓癌研究費が10倍の1億7,000万ドル（170憶円）になったことから，研究費増額に比例して5年生存率も4％から9％へと向上し2020年には念願の10％に到達した．米国パンキャン本部では2030年の目標を20％にセットして次なる活動を開始している．①　NCIの膵癌予算を増額するナショナルアドボカシーデー活動，②　転移性膵癌患者のゲノム医療の治療選択肢を増やすKnow Your Tumorプロジェクト，③　成人発症型糖尿病患者を追跡調査し，早期発見に繫げるコホート研究（EDI）プロジェクト，④　転移性膵癌患者の治療選択肢を増やす患者会主導型臨床試験（Precision Promise）．

連載　胆膵超音波内視鏡の読み方と描出法

第8回　膵囊胞性病変1 前原　耕介 , 肱岡　範 38巻2号 , 2023年1月 , pp.213-217

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前回の胆囊病変に引き続き，本稿からは超音波内視鏡（EUS）による膵囊胞性病変の描出・概要・各論について述べる．膵囊胞性病変を呈する疾患は多岐にわたり，実質性病変と異なり病理学的な評価を得ることが困難であるため，診断は画像検査に依存するところが大きい．画像検査モダリティとしては，経腹超音波検査（AUS），CT，MRCP，ERPそしてEUSが挙げられる．各検査の特徴を活かした複合的な組み合わせで診断を進めるが，今回はこのうちEUS，とくにコンベックス型での描出を中心に記載する．

連載　〔学会だより〕

JDDW2022　第104回　日本消化器内視鏡学会総会塩谷　昭子 38巻2号 , 2023年1月 , pp.218-218

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第104回日本消化器内視鏡学会総会は，福岡大学筑紫病院消化器内科　植木敏晴先生が会長を務められ，JDDWの開催地として久しぶりに福岡において10月27～29日の3日間でハイブリッド形式にて開催されました．翌30日のJDDW教育講演はeラーニング開催となり，12月16日までWeb配信されています．JDDWは，2019年に発生した新型コロナウイルス感染症の拡大により2020年からハイブリッド形式で開催されてきました．幸いにも新型コロナウイルス感染拡大の第7波が収束に向かうなか，晴天にも恵まれ6,000名を超える現地での参加者とWebでの参加を合わせ22,000名以上が参加され，盛大に開催されました．

連載　大腸ポリープに挑む

第9回　大腸鋸歯状病変のマネジメント佐野　亙 , 杉村　直毅 , 平田　大善 , 岩舘　峰雄 , 佐野　寧 38巻2号 , 2023年1月 , pp.219-225

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WHO分類2019（第5版）によれば，大腸鋸歯状病変は，病理組織学的に過形成性ポリープ（hyperplastic polyp；HP），sessile serrated lesion （SSL），細胞異型を伴うSSL （sessile serrated lesion with dysplasia；SSLD），鋸歯状腺腫（traditional serrated adenoma；TSA）に分類され，このうち，SSL，SSLD，TSAが前癌病変とされる．本稿ではこれら大腸鋸歯状病変の頻度や内視鏡的特徴，および筆者らが考えるこれらの病変に対する治療方針について述べる．なお，これまでWHO分類2010（第4版），大腸癌研究会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum；JSCCR）分類でSSA／P （sessile serrated adenoma／polyp）と呼称されていたものが，WHO分類2019ではSSLと呼称されることになった．呼称だけでなく，病理組織学的診断基準もWHO分類2010，JSCCR分類，WHO分類2019では多くの相違点がある．過去の文献では異なる診断基準が用いられており，これらを同じ土台で扱うことには議論があるものと思われるが，読者の混乱を避けるため，SSA／Pとして研究，検討された文献についても，本稿ではすべてSSLとして記載することとした．

連載　内視鏡の読み方

NBI併用拡大観察にて評価しえたpT1a，Epstein—Barr virus関連リンパ球浸潤胃癌の1例池見　雅俊 , 上尾　哲也 , 高橋　晴彦 , 和田　蔵人 , 久保山　雄介 , 村上　和成 38巻2号 , 2023年1月 , pp.227-232

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リンパ球浸潤胃癌（gastric carcinoma with lymphoid stroma；GCLS）は著明なリンパ球浸潤を特徴とする低分化型腺癌で，現行の「胃癌取扱い規約」（第15版）では特殊型として分類される．GCLSは胃癌全体の0.9～4％にみられ，90％以上にEpstein-Barr virus （EBV）感染を認める．EBV関連胃癌はpT1bでもリンパ節転移率が低いことが示されており，通常の早期胃癌と比較し予後良好とされる．GCLS早期癌の内視鏡所見では，発赤を伴う0-Ⅱc型病変を示すことが多いが，粘膜内病変のNBI（Narrow Band Imaging）併用拡大内視鏡所見の報告は少ない．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第8回　腸上皮化生の内視鏡診断（NBI）金光　高雄 , 上堂　文也 , 二村　聡 , 長谷川　梨乃 , 八尾　建史 38巻2号 , 2023年1月 , pp.233-237

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NBIによる胃の腸上皮化生の内視鏡診断は，①　畝状・絨毛状の表面微細構造と，②　腸上皮化生特有の所見であるlight blue crest （LBC）とwhite opaque substance （WOS）を指標とすることで可能となる．

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目次 38巻2号 , 2023年1月 , pp.122-122

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英文目次 38巻2号 , 2023年1月 , pp.123-123

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前号ご案内 38巻2号 , 2023年1月 , pp.238-238

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次号予告 38巻2号 , 2023年1月 , pp.239-239

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編集後記 38巻2号 , 2023年1月 , pp.240-240

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基本情報

臨牀消化器内科
38巻2号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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