臨牀透析 35巻2号 (2019年2月発行)

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特集　透析患者における電解質・酸塩基平衡異常―透析液を含めて

1．透析患者における電解質の調整神山　貴弘 , 花房　規男 35巻2号 , 2019年2月 , pp.135-141

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電解質は浸透圧の調節，神経細胞や筋細胞の活動などに深く関わっており，その適正な濃度を維持することは生体の恒常性維持にとって大変重要である．おもな電解質として，ナトリウム（Na），カリウム（K），カルシウム（Ca），リン（P），マグネシウム（Mg），重炭酸イオンなどが挙げられ，その濃度調節には腎臓が深く関わっている．腎機能が高度に障害された透析患者では，このような腎臓による電解質調整機能を透析によって補う必要がある．電解質異常は透析患者の長期的な生命予後とも関連するため，それぞれの電解質の出納，体内分布，濃度調節に関与するメカニズムなどについて理解することは重要と考えられる．

2．腎臓における電解質・酸塩基平衡の調節太田　樹 35巻2号 , 2019年2月 , pp.143-150

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慢性腎臓病（CKD）におけるさまざまな病態の診断と治療には，電解質・酸塩基平衡に関する生理の理解が不可欠である．水素イオン（H＋）濃度は生体内で非常に低く保たれており，恒常性の維持のためには厳密に狭い範囲に調節されなければならない．腎不全における酸の蓄積は，酸・塩基の生成と排泄とのバランス，緩衝系，腎臓の作用が複雑に関係する．代謝性アシドーシスは，蛋白代謝，高カリウム血症および心血管系に影響し，CKD を進行させる危険因子である．末期腎不全への進行を抑制するために，アシドーシスに対する炭酸水素ナトリウムなどのアルカリ治療の介入が重要であり推奨される．

3．血液透析液濃度の歴史と今後の課題峰島　三千男 35巻2号 , 2019年2月 , pp.151-156

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黎明期を除くと，透析液のおおまかな歴史はそのアルカリ化剤の成分による．すなわち1970 年代（第1 世代）の酢酸透析液，1980 年代以降（第2 世代）の重炭酸透析液，2007 年以降（第3 世代）の無酢酸重炭酸透析液の三つに大別される．透析膜を介した分子拡散による溶質の移動は，血液と透析液間の濃度差を推進力とする．したがって，透析液濃度の設定は除去（補充）速度を規定する意味において重要な意味をもつ．一方，Na のように血液と透析液間の濃度差が小さい場合，分子拡散に比べた限外濾過による移動の割合が大きくなる．　将来の透析医療では，患者の病態に合わせて，複数の承認済み透析液の配合比や希釈率の変更を自動制御によりリアルタイムに行い，適正な病態へナビゲートできる時代が訪れるものと思われる．

4．腹膜透析液の進歩と透析液の選択水野　正司 , 伊藤　恭彦 35巻2号 , 2019年2月 , pp.157-164

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腹膜透析（PD）は，血液透析と比較して，溶質除去および除水の効率については決して良いとはいえない．ところが，このPD の特徴である血液透析に比べて緩徐にしか溶質除去と除水ができない点が，逆に生体内部に急激な変化をきたさず，これはPD にとっての利点でもあるといえる．このような特徴のあるPD を支えるPD 液であるが，本稿では，過去から現在までのPD 液の進歩，PD 液バッグの工夫，および今後の展望について概説する．また，現在のPD 液の組成の意義，PD 液による溶質除去の工夫，浸透圧物質と除水について，緩衝剤の変化について，さらにPD 液組成における電解質のなかで，とくにナトリウムとカルシウムを中心に解説する．

※最後のページに訂正情報があります．

5．透析液の適正なナトリウム濃度とは―低ナトリウム透析液を勧める立場から花房　規男 35巻2号 , 2019年2月 , pp.165-171

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ナトリウム（Na）イオンは細胞外液・血管内容量を規定する重要な溶質で，透析液のNa 濃度に影響を受ける．透析液のNa 濃度は血圧・循環動態に影響するだけではなく，浸透圧を介して口喝にも影響する．低Na 透析液では，高血圧・透析間体重増加の抑制効果だけではなく，炎症・内皮機能にも良い効果をもつ可能性が示されている．透析中の血圧低下を増加させるとする報告もあるが，とくに食塩摂取量が多い若年透析患者では，長期的な予後改善のため，低Na 透析液が有効である可能性がある．本稿では，低Na 透析液を勧める立場から透析液Na 濃度について考察した．

6．透析液の適正なナトリウム濃度とは―高ナトリウム透析液を勧める立場から大河原　晋 , 田部井　薫 35巻2号 , 2019年2月 , pp.173-178

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血漿ナトリウム（Na）濃度より高いNa 濃度の透析液（高Na 透析液）を使用した血液透析（HD）は浸透圧較差により，細胞内液から細胞外液へと体液移動を促し，除水により減少した細胞外液および循環血液量を補うことにより，循環動態の安定化に有効である．さらに高Na 透析液を使用し細胞内外の浸透圧変化を抑制することにより，HD 導入期に認められる不均衡症候群の抑制にも有効であること，生命予後にも好影響を与えること，が報告されている．しかし，その使用の注意点として血漿浸透圧上昇を介した渇中枢の刺激，それに伴うHD間体重増加，さらには血圧上昇，などが挙げられる．不必要な高Na 透析液の使用は控えるべきであるが，循環動態の不安定な症例では検討する価値があると思われる．

7．カリウム異常の心臓に与える影響常喜　信彦 , 松金　愛 35巻2号 , 2019年2月 , pp.179-184

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血液透析患者ほど短時間にカリウム（K）値が変動する集団はない．K 値は心筋の静止膜電位の維持に重要な働きをしており，その血清値の変動は不整脈発症と密接に関係している．血液透析前には高値を示し，透析後には低値を示すことが多く，どちらへの配慮も必要である．逆にK 値の変動が血液透析患者に致死性不整脈や心臓突然死が多く散見される大きな原因の一つといっても過言ではない．K 値の異常と心筋細胞の変化について概説する．

8．透析液のカルシウム濃度はどのように選択するか濱野　直人 , 駒場　大峰 35巻2号 , 2019年2月 , pp.185-190

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細胞外カルシウム（Ca）濃度は，腸管，骨，腎，副甲状腺が協調することにより，厳密にコントロールされている．しかし腎不全患者では，尿中Ca 排泄低下，活性型ビタミンD 産生低下などの影響でCa バランスが破綻しやすい状況となる．血液透析中は，拡散により透析液から血中へCa が流入する一方，限外濾過により血中のCa の一部は透析排液とともに除去される．近年，高Ca 透析液の使用がCa 負荷となり，血管石灰化の進展につながるという報告が増えている．一方，低Ca 透析液を使用すると副甲状腺ホルモン上昇とともに骨回転が亢進する可能性も示されている．透析液のCa 濃度を変えることで心血管イベントや生命予後に影響するかどうかについては明らかでなく，今後さらなる研究を要する．

9．高リン血症のマネジメント谷口　正智 35巻2号 , 2019年2月 , pp.191-197

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これまで透析患者における高リン（P）血症と生命予後の関連を示す論文は多く示されたが，血清P 値を低下させること自体が生命予後を改善させるかについて直接的に証明した研究はない．むしろ過度のP 低下療法は予後を増悪させる可能性も示されている．これらの意味するものは，高P 血症のマネジメントにおいて重要視すべきは栄養状態であり，十分な栄養を摂取したうえで高P 血症を是正することが適切であることを示唆している．したがって，透析患者における高P 血症に対する方策として，過度のP 制限を避けるとともに，透析における十分なP 除去を行い，そのうえでさまざまなP 吸着薬をその特徴を踏まえて投与することで，透析患者の予後を改善することが期待できると考えられる．また，患者個々の臨床背景，副甲状腺機能，骨代謝回転などを考慮して，P，カルシウム（Ca），副甲状腺ホルモン（PTH）を総合的にコントロールすることが今後大切になってくる．

【コラム】シナカルセト塩酸塩と低カルシウム血症濱野　直人 , 駒場　大峰 35巻2号 , 2019年2月 , pp.198-200

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透析患者において副甲状腺ホルモン（PTH）はカルシウム（Ca）代謝に深い関わりがある．PTH 分泌量のもっとも強い制御因子はCa 感知受容体（CaSR）とそれに結合するイオン化Ca である．PTH が分泌されると，破骨細胞による骨吸収が亢進し，血中にCa が動員される．これは血漿Ca 濃度が低下したことに対する合目的的反応である．シナカルセト塩酸塩（以下，シナカルセト）は，CaSR のイオン化Ca に対する感受性を亢進させることによりPTH 分泌を抑制する薬剤で，透析患者を対象に広く使用されている．透析患者において二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は高頻度な合併症であり，慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）の中心的病態である．シナカルセトによるSHPT の治療はランダム化比較試験であるEVOLVE 試験において，生命予後の改善，骨折リスク低減などに寄与する可能性も報告されている．シナカルセトを使用するに当たり注意すべき合併症の一つが低Ca 血症である．これはSHPT により骨形成と骨吸収が亢進していた状態で，PTH 低下によって骨吸収が低下する一方，骨へのCa の取り込みは一過性に亢進するために生じ，副甲状腺摘出術（PTx）後のhungry bone syndrome と同様の病態と考えられる．低Ca 血症やそれに対するCa 負荷による有害事象を防ぐうえで，注意すべきポイントを以下に示す．

【コラム】減塩調味料の問題点市川　和子 35巻2号 , 2019年2月 , pp.201-202

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調味料というと，どのようなものが思い浮かぶだろうか？わが国は周りを海で囲まれていることもあり，代表的な調味料は「塩」である．和風の調味料には塩があらゆる商品に配合されており，量に限らず加工食品にも多く用いられている．本来の食品のみに含まれているナトリウム（Na）量は，私たちが1 日に喫食している食事中には食塩に換算して約1 g 未満しか含まれていない．つまり，大半のNa は調味料として摂取していることになる．

10．透析患者において適正な血清マグネシウム濃度とは坂口　悠介 35巻2号 , 2019年2月 , pp.203-208

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透析患者の診療において高マグネシウム（Mg）血症に留意すべきであることはいうまでもないが，近年の観察研究では軽度の高Mg 血症をもつ血液透析患者の生命予後が良好であったことが報告されている．Mg の血管石灰化抑制効果が実験的に示されており，血管石灰化のハイリスクである透析患者では血中Mg濃度がやや高めのほうが有利なのかもしれない．透析患者ではMg と結合するリンなどの陰イオンが血液中に蓄積するため，イオン化Mg の割合は減少しており，血中イオン化Mg 濃度は大半の患者で基準範囲内である．今後，Mg を高める介入研究が行われ，血液透析患者にとって最適な血清Mg 濃度が見出されることが期待される．

【コラム】PPI と低マグネシウム血症坂口　悠介 35巻2号 , 2019年2月 , pp.209-210

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2011 年，米国Food and Drug Administration（FDA）はプロトンポンプ阻害薬（PPI）の長期使用（多くは1 年以上）時にまれに発生する重度の低マグネシウム（Mg）血症に関して注意喚起を行った．とくに基礎疾患のないPPI 内服者が低Mg血症からtorsades de pointes をきたしたというケースも報告されており，PPI 長期投与例では定期的な血清Mg 濃度のモニタリングが望ましい．PPI による低Mg血症はこの薬剤のclass effect であり，いずれのPPI でも発生しうる．低Mg 血症を生じる機序として腸管でのMg 吸収障害説が有力視されており，経口Mg 補充のみでは血中Mg 濃度は十分に上昇しないが，原因薬剤の中止によって数日以内に軽快することが多い．腸管でのMg 吸収を司る主たるトランスポーターであるtransientreceptor potential melastatin type 6（TRPM6）の活性は腸管内局所のpH に依存しており，PPI 使用による腸管内pH の上昇がTRPM6 を介したMg 吸収を減弱させると考えられている．なお，ヒスタミンH2 受容体拮抗薬による低Mg 血症の報告はない．PPI を長期投与されている133 例を対象としたオランダの研究では，TRPM6 の一塩基多型（rs3750425，rs2274924）をもつ集団で低Mg 血症のオッズ比が5 倍以上上昇しており，PPI によるこの副作用の発現に遺伝的背景が一部関与している可能性が示唆される．

11．透析患者で適正な酸塩基平衡の状態とは山本　忠司 , 山川　智之 35巻2号 , 2019年2月 , pp.211-217

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透析患者の酸塩基平衡については血漿TCO2（HCO3-）濃度により評価されてきたが，その透析前HCO3-濃度の適正値については明らかでない．われわれの研究では透析前pH が良い指標であり，pH 7.30 未満，7.38 以上で死亡リスクが高い．pH 7.38 以上には呼吸性アルカローシスを合併する患者が約30 ％含まれ，その死亡率も高く，呼吸性酸塩基平衡異常には注意が必要である．透析前HCO3-濃度は透析液HCO3-濃度により決定される．わが国の中央透析液供給システムでは，透析液HCO3-濃度の選択肢は限られているが，透析液HCO3-濃度は低いほうが有利である可能性が高い．血液ガス分析により病態を把握したうえで透析液は慎重に選択されるべきである．

12．無酢酸透析液の今久野　勉 35巻2号 , 2019年2月 , pp.219-226

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無酢酸クエン酸含有重炭酸透析剤（AF-BCD）の利点としては，循環動態の安定化，栄養状態の改善，抗炎症効果，患者の疲労度軽減などが報告されている．一方で，重炭酸イオン濃度が35 mEq/L であり，高齢者や食事たんぱく摂取の少ない患者では過度のアルカリ化の懸念があり，定期的な血液ガス分析による酸塩基平衡のモニタリングを行うことが望ましい．カルシウム（Ca）濃度については，高Ca 透析液としての性質と低 Ca 透析液としての性質の2 面性を有するため，その特性を理解して使用することが肝要である．またアセテートフリーバイオフィルトレーション（AFBF）は，酢酸もクエン酸も含有せず，炭酸水素ナトリウム補充液を個々の患者に合わせて注入するため，AF-BCD の弱点である過度のアルカリ化が回避される利点を有するが，個人用血液透析濾過（HDF）装置が必要となる．

13．長時間血液透析で望まれる透析液の組成若井　陽希 35巻2号 , 2019年2月 , pp.227-233

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長時間血液透析は予後改善が期待される治療法であるが，透析液に接する時間が長いため，その組成による影響が大きくなる．このため，常に電解質や酸塩基平衡について考慮し，患者が電解質異常や酸塩基平衡の異常をきたすことがないように，十分な検討が必要である．しかしながら，実際には，長時間透析にはさまざまなパターンがあり，画一的な対応は難しい．また，現在，市販されている透析液の種類には限りがある．さらに，施設透析においてはセントラルシステムが普及しており，透析液についての処方透析が難しい状況にある．このような問題を解消するためには，新たな組成の透析液の開発が望まれるとともに，透析室運営上の工夫が求められる．

【コラム】排便コントロールと電解質異常菊地　晃一 , 阿部　高明 35巻2号 , 2019年2月 , pp.234-235

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透析患者の多くが排便に問題を抱えていることは透析医療に関わる医療者の誰もが実感することである．本邦の血液透析および腹膜透析患者を対象にRome Ⅱという基準を用いて便秘症の頻度を調べた西原らの研究1）では，機能性便秘が19 ％，下剤を常用している者が33 ％と透析患者の約52 ％が便秘症であったと報告されている（現在，Rome ⅡはRome Ⅳにupdate されている）．一般人口における便秘の有症率は報告によって大きく異なるが，平成28 年の国民生活基礎調査2）によれば便秘症状を訴える人の割合は男性で2.5 ％，女性で4.5 ％であり，透析患者の便秘の有症率が一般人口に比べて非常に高いことがわかる．

14．コンピュータシミュレーションによるカルシウムの心機能に与える影響の検討濱田　浩幸 , 山下　明泰 35巻2号 , 2019年2月 , pp.237-242

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臨床工学と電気生理学に基づく数理解析基盤を用いて，血漿Ca2+濃度が透析液Ca2+濃度よりも高い症例の血液透析治療中のCa2+動態が心筋細胞の拍動に及ぼす影響を精査した．まず，治療中の血漿および間質液Ca2+濃度の低下は細胞内Ca2+循環量を減少させ，拍動リズムの減速および収縮力の減退を引き起こした．次に，イオンチャネルなどのイオン電流の解析を通して，細胞内Ca2+循環量が減少する機序を検討した．数理解析は，治療中のNa/Ca 交換機構の活性化が細胞内Ca2+量を減少させ，心筋細胞拍動能を低下させることを示した．この解析例では，血漿Ca2+濃度に応じて透析液Ca2+濃度を高く設定すれば，心筋細胞拍動能の低下を抑制できると考えられた．

OPINION

医学と医療学伊東　稔 35巻2号 , 2019年2月 , pp.133-134

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私の初期研修病院では，透析室での穿刺，データ管理，処方といった仕事を1 年目からさせてもらった．先輩医に基本的な事項を習い，各検査データを見て処方変更，ドライウエイト設定を行う．体重増加の多い人，検査のたびに高カリウム，高リンを呈する人がいて，そういった患者は透析室のスタッフからいつも指導を受けていた（怒られていた？）．それから20 年以上の年月が経ち現在に至るわけであるが，透析医療の進歩は目覚ましいものがあった．ハイパフォーマンス膜，ESA（赤血球造血刺激因子製剤）の多様化，OL―HDF（オンライン血液透析濾過），透析液清浄化，リン吸着薬・calcimimetics の開発，等々．

臨床研究

SPP を用いたバスキュラーアクセスの管理―VAIVT 群と非VAIVT 群との長期間の比較検討北浦　圭介 , 本庄　克代 , 北川　裕貴 , 佐野　博之 , 高見　奈加 , 竹下　幸世美 , 松本　三起子 , 実広　純子 , 杉原　由修 35巻2号 , 2019年2月 , pp.243-246

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皮膚組織灌流圧（skin perfusion pressure；SPP）検査はおもに，下肢末梢動脈疾患の評価に用いられ，日本透析医学会の「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」ではABI（足関節-上腕血圧比）を上回る診断感度であると紹介されている．また，下肢末梢動脈疾患指導管理加算でも40 mmHg 以下の場合は精査を必要とするという記載があるように，末梢動脈の評価方法として重要視されている．一方，バスキュラーアクセス（VA）の評価は一般的には聴診などの理学的所見以外に超音波検査が中心であり，SPP 検査を用いた報告はまだ多いとはいえない．また，一定期間経過観察した報告は検索範囲内では認めなかった．今回，SPP のVA 評価に対する有用性と，経皮的血管形成術（vascularaccess intervention therapy；VAIVT）群と非VAIVT 群の2 群に分けての1 年間のSPP 値の変動について比較検討を行ったので報告する．

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目次 35巻2号 , 2019年2月 , pp.130-131

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次号予告・頻出略語一覧 35巻2号 , 2019年2月 , pp.247-247

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編集後記 35巻2号 , 2019年2月 , pp.248-248

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基本情報

臨牀透析
35巻2号
(2019年2月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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