臨牀透析 40巻12号 (2024年11月発行)

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特集　いざ実践！透析患者の栄養管理

CKDステージによる食事療法基準市川　和子 , 齋藤　かしこ , 加藤　明彦 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1468-1468

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1．高齢血液透析患者における食と栄養の現況と課題神田　英一郎 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1471-1478

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高齢透析患者では，身体機能の低下や認知症の割合が増加する．透析患者にとって，低栄養や身体機能の低下は，生命予後の危険因子であるため，早期に発見し増悪を防がなくてはならない．透析条件はアルブミンの低下など栄養状態に影響するため，年齢による身体的生理的変化を考慮すると，高齢者に最適な透析条件を新しく検討しなくてはならない．低栄養に対する栄養介入としてONS（経口栄養補給）とIDPN（intradialytic parenteral nutrition）の効果が確立されてきたが，まだエビデンスが不足している部分もある．低栄養の治療は，病状・栄養状態・社会状態に合わせたトータルケアとして，各患者に合わせて行う必要がある．

2．腹膜透析患者における食と栄養の現況と課題湯浅　千晶 , 小島　茂樹 , 櫻田　勉 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1479-1486

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透析患者は腎不全に伴うさまざまな要因から低栄養に陥りやすいが，腹膜透析（PD）では体液過剰や消化器症状を伴うことが多く，透析液の貯留による糖負荷や蛋白喪失といったPDに特有の低栄養リスクを伴う．低栄養は生命予後やQOLを悪化させるため，予防および早期介入が重要である．PD患者は十分な栄養摂取が推奨されるが，約半数が総エネルギーやたんぱく質の摂取目標量を下回っている．栄養状態の改善のためには，長期的な視点をもちつつ，多職種が連携して，栄養状態の把握や食事摂取状況の確認，適切な栄養指導，透析効率の調整などを行う必要がある．さらに，今後は高齢PD患者の増加が予想されるため，身体面や社会面への介入も考慮していかなければならない．

3．透析患者における低栄養のスクリーニング法および評価法古野　郁太郎 , 宮本　哲 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1487-1492

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低栄養の診断には栄養スクリーニング，評価（アセスメント），重症度分類の三つのステップがある．スクリーニングツールとしてはMUST，NRS-2002，MNA-SF，GNRI，NRI-JHがある．アセスメントはさまざまな栄養評価ツールが開発されているが，低栄養の診断にはGLIM基準が用いられるようになった．重症度はGLIM基準の現症アセスメントにある3項目で中等度低栄養と重度低栄養に分類する．

4．食欲不振を改善させるアプローチ法は？齋藤　かしこ 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1493-1496

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透析患者にとっては死亡の危険因子といわれている食欲不振の原因は一つではない．そして，食欲不振の多くは短期間で起きたわけでなく，透析導入前からさまざまな要因が関わりあって徐々に起きてきている．しかし，多職種が関わっていくことで予防可能なこともある．令和6年（2024年）度の診療報酬改定で新設された「CKD透析予防管理料」の「透析予防診療チーム」の活動に期待したい．

5．エネルギー摂取量を増やすにはどうするのが良い？酒井　友哉 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1497-1501

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エネルギー摂取量の充足はフレイル，サルコペニア対策の根幹であるが，エネルギー摂取量不足の患者は多く，患者の高齢化や透析の長期化，生活環境の多様化などにより画一的な指導では不十分である．体重が減少しエネルギー摂取量の不足が疑われる場合は，食事摂取状況や生活状況の十分な把握を実施し，問題点を明確にし，介入計画を立案する．現在の食事量と本来摂取すべき食事量と比較し，いつ，何を，どの程度摂取すればよいのか，具体的な指導を行う．食事量を増やすことが困難な場合は，料理に油を加える，主食を混ぜご飯やおにぎりにする，補食を取り入れる，栄養補助食品を活用するなど個々に応じた対策を検討する．

6．たんぱく質摂取の量と質はどうする？佐藤　弘恵 , 鈴木　芳樹 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1503-1509

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高齢の慢性透析患者は増加しておりprotein-energy wasting（PEW）に代表される低栄養の対策が必要である．PEWには尿毒症状態に伴う食欲低下や蛋白異化亢進が関わり，腸管由来の尿毒素や炎症，酸化ストレスなどにおける植物性たんぱく質や植物ベース食の利点が注目されている．また血液透析患者の透析日の食事量低下も課題である．食事量の確保が難しい場合は経口栄養補助療法も考慮される．

7．脂肪摂取はどう考える？猪野瀬　渚 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1510-1515

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透析患者にとって，適正なエネルギー量および栄養素量を摂取することは重要である．とくに，エネルギーの摂取不足は，体蛋白の異化が亢進し低栄養のリスクになる．それを回避するために，たんぱく質と同様に効果的な脂肪酸の摂取として中鎖脂肪酸，n-3系多価不飽和脂肪酸への注目が高まっている．サルコペニア・フレイル予防の観点から注目されている中鎖脂肪酸から構成される中鎖脂肪は，消化・吸収が速く，体脂肪として蓄積しにくい特徴をもつ．n-3系多価不飽和脂肪酸は，抗炎症作用をもつ脂肪酸として透析患者には重要な脂肪酸といえる．脂質を脂肪酸レベルで考え食事療法に取り入れることは，透析患者の低栄養改善に有効と考えられる．

8．食塩と水分摂取についてどう指導すれば良いですか？谷田部　香奈子 , 吉田　洋輔 , 酒井　友紀 , 菅野　義彦 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1516-1520

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透析患者では体液過剰に陥りやすいため水分制限と食塩制限が必要である．水分摂取量の目安は，血液透析の場合「できるだけ少なく」であり，腹膜透析の場合「除水量＋尿量」である．尿量が減っていくにつれて，より厳格な水分制限が必要となる．食塩摂取量の目安は血液透析の場合「1日6 g未満」であり，腹膜透析の場合「除水量（L）×7.5 g＋尿量1 Lにつき5 g」である．しかし，食塩1日6 g未満という設定が低栄養の原因となっている場合は適宜調整する必要がある．調理法や食べ方などを工夫することで，無理なく継続可能な食塩制限の実現を目指す．

9．リン制限とたんぱく質摂取を両立するにはどうする？大津　明日美 , 松永　智仁 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1521-1527

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透析患者は，尿毒症による食欲低下，透析液への栄養素の喪失，炎症性サイトカインの影響などにより，低栄養をきたしやすい．必要十分なエネルギーとたんぱく質摂取は透析患者の栄養管理には重要である．一方，骨や副甲状腺の異常のみならず，血管の石灰化などにより生命予後に大きな影響を与えるCKD-mineral and bone disorder（CKD-MBD）の管理には，血清リンの管理が重要である．しかし，たんぱく質とリンの摂取量は正の相関関係を認めるためリン管理を重視すると，たんぱく質が不足しやすい．必要なたんぱく質を摂取するためには，食品の選択，食事量に合わせたリン吸着薬服用方法などの工夫が必要である．

10．カリウム制限はどうすれば良い？朝倉　洋平 , 堀　麻友子 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1528-1533

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カリウム摂取については，週3回の透析患者の場合，2,000 mg/day以下を目標量として推奨されている．しかし，これらの制限は一律に行うべきではなく，必要に応じて制限することが重要とされている．ほかガイドラインにおいても，同様の見解であり，CKD患者におけるカリウム管理は，血清カリウム値を基準範囲内に収めることが目的であり，その目的を達成する管理手段の一つが食事からのカリウム制限となる．本稿では，食事からのカリウム摂取量過剰が原因で，高カリウム血症に陥った症例に対する指導方法を提示し，ほか，食品の調理前と調理後のカリウムの変化も補足する．

11．新規透析導入期の食事療法はどうするのが良い？坂本　杏子 , 角田　政隆 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1535-1538

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良好な透析生活を長く継続するためには，適切な食事療法の実施が重要である．透析導入患者の高齢化に伴い，通り一遍の指導では，高齢者にとってわかりにくい指導になってしまうことが懸念される．私たちは栄養食事指導の対象となる患者が年々高齢化していることを理解する必要がある．また，導入期の食事療法に欠かせないポイントは，保存期からの継続した家族支援であると考える．透析患者の高齢化に伴い，透析期の食事療法には家族のサポートが欠かせない．栄養食事指導を行っていくなかで，家族の想いを傾聴する機会や，家族と患者が一緒に透析食の試食をする機会を設けるなど，その家族に合ったサポートを続けていくことが重要である．

12．腎移植から再導入された場合の食事療法はどうする？浅井　加奈枝 , 和田　啓子 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1539-1543

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腎移植後は，腎機能が改善し移植前よりも食事療法が緩和される場合が多いが，生命予後・移植腎の長期予後のため移植後の合併症予防を踏まえた食事管理が重要である．腎移植患者の多くが移植によるQOL向上を実感しているが，同時に拒絶反応や移植腎機能の低下および透析再導入の不安を抱えている．また，なんらかの理由で移植腎が廃絶した場合，再移植もしくは透析の再導入が必要になり患者の心理的負担は大きい．患者の病状に応じた適切な食事管理が必要になるが，患者の心理的負担をよく理解することが大切で，そのためには多職種と連携しながらの介入が必要である．一方的な指導ではなく個別化された継続的な支援が重要である．

13．透析時静脈栄養（IDPN）はどういったときに検討する？蒲澤　秀門 , 細島　康宏 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1544-1548

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透析患者は，十分なたんぱく質やエネルギーの摂取不足に起因したprotein energy wasting（PEW）という状態に陥りやすく，心血管疾患の発症，QOLの低下，入院率や死亡率の増加と関連している．栄養サポートの考え方として，経口摂取が基本ではあるが，困難な場合は経腸栄養や静脈栄養（IDPN）が考慮される．IDPNは，とくに経口摂取が難しい場合やONS（経口栄養補助食品）が実施困難な場合に利用され，適切な管理により栄養状態の改善が期待されるが，十分な効果を得るためには3〜6カ月は継続し，評価をする必要がある．IDPNの実施を容易にするため，今後は安全で効果的なオールインワン製剤の開発が求められている．

コラム1：経腸栄養剤の工夫射場　裕美子 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1549-1553

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「腎疾患用」とされる経腸栄養剤は「低リン」「低カリウム」「低ナトリウム」に調整されているが，たんぱく質量に関しては「たんぱく質量が少ない」ものと「たんぱく質量が多い」ものが存在する（表1）．透析患者の目標たんぱく質量は0.9〜1.2 g/kgBWであるため，目標量を充足できるたんぱく質量を含む製剤を選ぶ必要がある．また一般向けの製剤のなかで，カリウムやリンの量が少ないものを選択し組み合わせることも可能である．水分量に関しては少なくする必要があるため，高濃度のものを選択するとよい．表2は透析患者の食事療法基準より，経管栄養剤100 kcal当りの栄養成分の目安を概算したものである．

コラム2：リハビリテーション栄養を効果的に実践するための食事面の工夫は？中山　真由美 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1554-1556

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リハビリテーション栄養（リハ栄養）とは，リハビリテーションと栄養の両面からアプローチをすることで，機能・活動・参加といった生活機能や生活の質を最大限に高めることである．

コラム3：経済的に困窮している低栄養血液透析患者に対する栄養補給法は？北林　紘 , 長谷部　温子 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1557-1559

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7,461名を対象とした日本透析医会による「2021年度血液透析患者実態調査報告書」では，「お宅の暮らし向きは，経済的にみていかがですか」の問いに対して，「非常に苦しい」と回答した者は536名（7.2％），「やや苦しい」と回答した者は1,460名（19.6％）であった．したがって，約4人に1人の血液透析患者はいくらかの経済的な苦境状態にあると推測される．自験例でも，低栄養の血液透析患者に栄養指導を行ったが，食費の負担増加を理由に食事療法に前向きな姿勢が得られない経験をすることも少なくないように思える．そこで，本コラムでは生活困窮状態にある低栄養血液透析患者への支援策について提示する．

コラム4：摂食嚥下機能障害がある患者の栄養指導はどうする？坂井　敦子 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1560-1563

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高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し，生活機能障害，要介護状態，死亡などの転帰に陥りやすい状態をフレイル（frailty）という．しかしフレイルは，しかるべき介入により再び健常な状態に戻る可逆性が包含されている．透析患者におけるフレイルの頻度は13.8〜67.7％と一般集団，保存期CKD患者より高率であり，フレイルは透析患者の予後悪化に関連すると報告されている．とくに，口腔機能のフレイルは「オーラルフレイル」と呼ばれ，口の機能の健常な状態（いわゆる「健口」）と「口の機能低下」との間にある状態を指す．この口まわりのささいな衰えの積み重なりが，全身のフレイルや筋肉減弱（サルコペニア），低栄養を惹起し，ひいては栄養・運動障害，要介護状態を引き起こす．そのため，オーラルフレイルの早期発見，早期介入の重要性が取りざたされるようになってきた．

コラム5：ミネラルについて―過不足時の症状と対策射場　裕美子 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1564-1569

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ミネラル欠乏時に一般的にみられる症状について表1に示しているが，とくに透析患者において欠乏が報告されているミネラルは，亜鉛，セレン，マンガンであるといわれている．亜鉛欠乏症とセレン欠乏症については，診断指針と基準が定められている．これらの元素が欠乏する理由として，①食事制限，②透析による除去が機序としてあげられる．マンガンは欠乏症として糖尿病発症リスクを増加させるといわれているが，日本人の摂取量は必要量を大きく上回っていると推定されるため問題はないと考えられている．またミネラルではないが，血液透析や腹膜透析を受けている末期腎不全患者は，カルニチン欠乏症になりやすいとの報告がある．

OPINION

腹膜透析の患者数は，なぜ，40年ほど前の開始当時から3％程度にとどまっているのか原田　健司 , 金井　英俊 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1469-1470

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透析食のレシピ

たんぱく質がしっかり摂れる／塩分控えめ川畑　奈緒 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1570-1570

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透析患者の薬，どう使いわける？

慢性心不全治療薬澤井　慎二 , 草場　哲郎 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1571-1577

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心不全とは「心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」と定義される．また心不全では左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）と保たれている心不全（HFpEF）にわけられ，それぞれ病態が異なる．透析患者では器質的心疾患を高率に合併し，また容易に体液過剰となることから，透析導入時に30％近くの患者でうっ血性心不全を合併している．また透析導入時に心不全がない患者でも年間7％の割合で心不全を新規に発症している．またわが国の慢性透析患者における死因の第1位は心不全であり，透析患者におけるその管理が生命予後の改善に重要である．

ケース・スタディ

血液透析導入後15年で，初めて原疾患が診断された1例岸岡　歩 , 関根　章成 , 和田　健彦 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1578-1582

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症　例：63歳，男性　主　訴：左背部痛　既往歴：特記事項なし　家族歴：腎囊胞，および腎不全の家族歴は明らかでない　生活歴：喫煙；なし，飲酒；機会，アレルギー；薬剤なし・食物なし・その他なし　内服歴：特記事項なし　現病歴：約30年前に臨床症状と腎生検結果からIgA血管炎の診断となりステロイド治療を施行されるも腎機能障害は進行し，約15年前に血液透析導入となった．当時の画像検査としては腹部超音波で単発の腎囊胞を指摘されていただけであった．今回，左背部痛を自覚し腹部超音波で左腎に囊胞内出血が疑われ，当院紹介初診．単純CT，MRI所見とCRP 10 mg/dL以上の炎症反応上昇より囊胞内出血のみならず腎囊胞感染を合併していると考え，抗菌薬点滴加療および退院後長期の抗菌薬内服加療を行った．　身体所見：身長167.6 cm，体重69.1 kg，体温36.2℃，血圧158/88 mmHg，脈拍73/min，眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし，肺音清，心音整，心雑音なし，腹部平坦・軟・圧痛なし，左背部に安静時痛・叩打痛あり，下腿浮腫なし，紅斑・紫斑なし，体表リンパ節触知せず　検査所見：表

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目次 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1466-1467

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前号ご案内・次号予告 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1583-1583

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編集後記 40巻12号 , 2024年11月 , pp.1584-1584

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基本情報

臨牀透析
40巻12号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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