臨床雑誌整形外科 56巻7号 (2005年7月)

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Sprengel変形23例26肩甲骨を対象として,20例22肩甲骨にGreen変法を,3例4肩甲骨にWoodward法を施行した.手術時間は平均153分,出血量は平均109.7gであった.平均肩外転角度は術前と比較して最終追跡時は改善しており,Klippel-Feil症候群の合併症の有無で比較すると非合併例にやや改善傾向がみられた.Cavendish分類のgrade 1,2を成績良好群,3,4を成績不良群とすると,19例中17例で成績良好群へ改善した.成績不良群の2例は手術時5~6歳と比較的高年齢であり,年齢が高くなるにつれ肩甲骨引き下げが困難になる傾向があった.1981年より用いている低血圧麻酔導入前後での術中出血量の比較では,低血圧麻酔を用いた12例は平均46.3g,低血圧麻酔導入以前の11例は平均178.8gで,6例に輸血を必要とした

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後方椎間板摘出術に後側方固定術を併用した腰部椎間板ヘルニア46例(固定群)を対象に,術後3~5年での臨床成績調査ならびにX線学的計測を行い,顕微鏡視下椎間板摘出術を施行した腰部椎間板ヘルニア42例(非固定群)と比較した.平均JOAスコアは両群ともに有意な改善を示していた.復職状況については,固定群での術前有職者36例全例がもとの職業に復帰していた.骨癒合は49椎間中41椎間で得られており,骨癒合率は83.7%であった.成績不良例は6例で,平均JOAスコアは平均改善率33.0%であった.偽関節例は8例で,全例1椎間固定例で臨床成績はいずれも良以上で,平均JOAスコアは平均改善率87.5%であった.重篤な腰痛の残存や新たな椎間不安定性の出現は認められなかった

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腰部脊柱管狭窄症の手術例にクリティカルパス(パス)を導入し,一定期間後変更を行い,変更の効果について検討した.パス導入前の68例をプレパス群,パス導入後の63例をパス群,パス変更後の21例を変更パス群とした.その結果,パス群は総入院日数と術前入院日数が設定より長くなり,変更パス群はほぼパスどおり行えた.又,リハビリテーション開始時期,立位開始時期はいずれもパスの変更により短縮されていた.術後リハビリテーション開始時期は,変更パス群が有意に早かった.JOAスコアには,パスの変更と徹底化による成績低下はみられなかった.負のバリアンス(設定より遅れたケース)の割合はパス群で90%,変更パス群で52%であった.起立歩行開始の遅れはパス群が19%で,うちインストゥルメントを用いた脊椎固定術を行った患者が9例あった.変更パス群で起立歩行開始の遅れは4%に改善された.術前入院期間はパス群で46%が3日間以上(設定は2日間)であったが,パス変更群では14%に改善した.バリアンス要因の分析の結果,パス群では術後入院期間が31日(設定+7日)を超えたのが7例で,変更パス群では術後入院期間が24日(設定+7日)を超えたのが2例あった

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病巣掻爬・自家骨移植を施行した手指骨発生の内軟骨腫27例27指の治療成績について検討した.直視下に病巣掻爬と腸骨からの自家骨移植後,術後平均約2週間の外固定のみを行い,内固定を行った例はなく,その後関節可動域(ROM)訓練を行った.最終観察時に圧痛や自発痛を訴えた例はなく,全例で骨癒合した.術後の近位指節間(PIP)関節のROM制限が4例あり,いずれも基節骨,中節骨発生例であった.他の23例は関節ROM制限はなく,遠位指節間(DIP),中手指節(MP)関節のROM制限は全例でなかった.1例が採骨部である腸骨部に術創部の違和感を訴えたが,問題となる症例はなかった

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骨折術後に生じた長管骨骨幹部の骨髄炎(大腿骨例6例,頸骨例3例)に対し,抗生物質含有骨セメント髄内釘(セメント髄内釘)及び抗生物質含有骨セメントロッド(セメントロッド)を用いた.その結果,仮骨を形成していたが肺炎を合併して死亡した1例を除き,全例で骨癒合が得られた.骨移植は4例に施行し,入れかえ手術は平均2.6回で,骨髄炎初回手術から骨癒合までの期間は平均350日であった.最終調査時の患側膝関節の平均可動域は屈曲角が117.2°で,脚長差は補正後を含めて平均3cmで,調査時に再発を認めた例はなかった

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関節リウマチ(RA)患者159例を対象に,シアル化糖鎖抗原KL-6(KL-6)とサーファクタントプロテイン-D(SP-D)を測定し,RA患者の間質性肺炎(IP)診断における両者の測定意義について検討した.159例中非IP群が145例,IP群が14例で,全例に占めるIPの比率は8.8%であった.KL-6値,SP-D値のいずれもIP群で有意に高値であった.KL-6の測定感度は85.7%,特異度は95.7%,正診率は94.8%であった.SP-Dの測定感度は66.7%,特異度は93.8%,正診率は90.9%であった.KL-6値は年齢と軽度相関し,SP-D値と強い相関がみられたが,RAの炎症パラメータとの相関はみられず,SP-D値はWBCと軽度相関し,血清CRP,ESRとは軽度逆相関があったが,SP-DとRAの炎症との関係は不明であった

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14歳男.主訴は腰痛,左下肢痛.腰椎単純X線の前後像でL1~L4右横突起骨折,L4/L5椎体間の右側開大,側面像で後方開大を示すL4脱臼を認め,CTでL5上関節突起部でL4下関節突起の逸脱を認めたが,関節突起や椎弓根の骨折はなかった.MRIではL4/L5間にて,椎間板の逸脱と思われる,軽度な硬膜管の圧排像を認めた.手術を施行し,L4-L5腰椎の椎弓根に椎弓根スクリューを捻じ込み,スクリューヘッドに縦軸圧をかけ左右交互に少しずつ整復を行い,棘突起・椎弓間に骨移植を施行した.手術3週後より装具下に歩行を開始し,3ヵ月で麻痺も完全に回復し,6ヵ月後のインストゥルメント抜去時には骨癒合は良好であった.MRIでは椎間板の外傷性変性は認められるが,硬膜管や神経根を圧排する所見は認められなかった

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58歳女.主訴は背部腫瘤,背部痛.Recklinghausen病の既往歴があった.MRIで椎間孔から傍脊柱筋内に伸展する内部に壊死性変化を疑わせる領域を伴った腫瘍を認め,Recklinghausen病に合併した悪性末梢神経鞘腫(MPNST)と考え腫瘍切除を行った.胸壁再建はMarlex meshを張り,広背筋皮弁でおおった.又,ペディクルスクリューを用いて脊椎固定(Th7~L1)を行った.離床・退院後は外来経過観察を行っていたが,呼吸困難が出現し,胸部X線像上再発及び癌性胸膜炎と診断した.化学療法,放射線照射を計11クール行い,腫瘍は縮小し,骨および他臓器への転移は認められない

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23歳女.主訴は左肋骨骨腫瘍.単純X線像で左第8肋骨の腋窩線上に膨隆を認め,MRIでは卵円形の辺縁整な腫瘍を,骨シンチグラムでは左第8肋骨に集積を認めた.動脈瘤様骨嚢腫と診断し,腫瘍切除術を行った.病理組織所見で悪性褐色細胞腫の骨転移が確認され,ノルアドレナリンが高値を示し,術後metaidobenzylguanidine副腎シンチグラムで明らかな集積はなかったが,胸部CTで右肺野に転移を示す病巣を認め,胸腔鏡下部分肺葉切除術を行った.しかし,ノルアドレナリンは依然高値を示し,他部位への転移を疑い18F-fluorodeoxyglucose PETを行ったところ,胸骨,Th10,S1に集積があり,同部位に追加して行ったMRIの結果と合せて,転移と診断した

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20歳男.大学野球部,右投げ右打ち,ピッチャー.150~200球のピッチング後に左側腹部痛が出現し,徐々に疼痛は増強し,更には左側腹部に急激に増大する腫脹を認めるようになった.単純X線,腹部超音波,MRI所見より,繰り返すピッチング動作により生じた内腹斜筋の断裂に伴う筋肉内血腫と考え,ピッチングを禁止すると共に弾性包帯と外用薬を処方し保存的治療を開始した.症状,腫脹はいずれも軽減し,発症後約1ヵ月半で腫瘤はほぼ消失した.MRIでも病変は縮小し,筋肉自体の腫脹も消失した.発症から約2ヵ月で部活動に復帰した

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37歳男.主訴は右肘関節のロッキング及び回内位持続による疼痛.右肘関節可動域(ROM)は回内に軽度制限を認め,回内外運動で橈骨頭周辺にクリックを触知した.単純X線正面像は橈骨頭から頸部の移行がなだらかで,側面像は回外から回内に中間位で2mm,回内位で3mmの橈骨頭の前方への亜脱臼を認めた.手術を施行し,手術所見で回外位から回内するにつれ輪状靱帯が橈骨頭より亜脱臼し,回内位から回外していくと再びクリックと共に整復される現象が観察され,この輪状靱帯の異常がクリック及び瘢痕の原因と考え輪状靱帯を切離し,クリックは消失した.術後1週間のギプス固定後に自動運動を開始し,術後6週で回内制限は消失し,術後1年現在,疼痛・クリックなく経過良好である

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症例1:32歳男.主訴は左前腕痛手指運動障害.ベルトコンベアーに左前腕~肘を巻き込まれ,転位の少ない橈骨遠位1/3部骨折を受傷した.腋窩ブロック下に上腕二頭筋腱膜の切離と深部コンパートメントの開放を行い,骨折部橈側皮下にlocking plate固定を行った.術後8週で骨癒合が得られたため抜去した.症例2:33歳男.主訴は右前腕痛.倒れてきた業務用大型冷蔵庫と壁の間に右前腕を挾まれ尺骨骨折を受傷した.骨折部尺背側皮下にlocking plate固定を行ったが,術後26日目に誤って患肢をぶつけ,X線像で近位スクリュー刺入部に新しい骨折線を認めた.簡易的な機能装具を装着させ,受傷後8週で骨癒合が得られた.症例3:91歳女.転倒して左上腕骨骨幹部螺旋骨折を受傷した.上腕骨外側皮下にlocking plate固定を行い,術後8週で仮骨が形成され,12週で骨癒合が完成した

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47歳男.主訴は右母指伸展不能.自転車走行中に転倒し,右手背側を地面に強打し受傷した.単純X線,CT所見より,第2中手骨基部骨折に続発した長母指伸筋腱(EPL)皮下断裂の診断で,受傷9日後に手術を施行した.術中所見では,第2中手骨基部骨折は長橈側手根伸筋(ECRL)による裂離骨折であった.転位した骨片を整復してHerbert mini bonescrewで固定し,ナイロンブレードで縫合補強した.術後4週間の外固定後に可動域訓練を行い,術後6ヵ月現在,母指の伸展は良好で,単純X線像で骨片の転位はなく,骨癒合良好である

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46歳男.主訴は左股関節痛.超音波検査にて左股関節に関節液の貯留があり,造影CTでは股関節周囲に環状造影効果を伴う液体貯留を認めた.関節穿刺にて化膿性股関節炎を疑い,抗生物質の点滴投与を開始し,初診2日後関節液及び血液培養で肺炎球菌が検出されたため切開排膿術を行った.病理所見で関節包の組織に好中球やリンパ球の浸潤を伴った肉芽組織とフィブリンの滲出物を認め,化膿性炎症病変であった.術後1年現在,股関節痛はなく,血液データ,画像上も感染所見はみられない

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17歳男.左大腿に極めて強い腫脹,緊満感と,著明な圧痛を認めた.大腿周囲径は右56cm,左61cmで,Whitesides法による筋内圧測定では健側10mmHgに対して左60mmHgであった.CTでは中間広筋内の巨大な血腫と,左大腿前方区画の著しい腫脹を認めた.以上よりコンパートメント症候群と診断し,保存的治療で軽快した.2週間後に残存する血腫除去を小切開で施行し,術後6週の時点で膝関節は可動域(ROM)制限,疼痛共に全くなく,支障なくスポーツ活動に復帰した

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16歳女.無理な方向転換をし,右膝痛が出現した.内側関節裂隙に圧痛を認め,伸展制限を伴う可動域(ROM)制限を認めた.右膝単純X線斜位像で大腿骨外顆関節面に骨軟骨欠損と思われる関節面陥凹部を認め,MRIでは大腿骨外課にT1で低信号,T2で高信号の部位を認め,骨軟骨損傷と考え関節鏡を施行した.関節鏡にて大腿骨外顆荷重面に約8×16mmの軟骨欠損部と,外側半月板後節付近に遊離骨軟骨片を認め,愛護的に摘出した.内側半月板にも縦断裂を認め,半月板縫合術を施行した.次に直視下にて遊離骨軟骨片をPLLAピン3本を用いて固定した.この際,3本中2本の固定性が弱かったため,一旦抜去し再挿入した.術後8週の関節鏡で再挿入をした2本のPLLAピンの突出が認められ,突出部位に一致した外側半月板の一部に損傷が認められた.膝屈伸時に突出したPLLAピンが半月板損傷部にて接していたことから,ピン突出による合併症と考えピンを抜去した.初回手術後から1年経過時点で症状なく経過良好である

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30歳男.主訴は左膝関節痛.18歳時に右大腿骨骨幹部に生じたEwing肉腫に対し,前医にて膝関節切除,回転形成術が施行された.その後は専用の義足を使用して日常生活に復帰していたが,30歳時に左膝関節の荷重時痛が出現した.単純X線像で左大腿骨内側顆に骨軟骨病変を認め,膝関節離断性骨軟骨炎(OCD)と診断した.前医に問い合せて入手した18歳時の左膝関節X線像では,同様の部位に既にOCD様の所見があり,若年期に既にOCDが発生していたことが明らかとなった.大腿骨内側顆に生じたOCD手術後の広範囲骨軟骨欠損と診断し,関節面の再建を目的に手術を施行した.左腸骨翼から採取した遊離半層骨片を形成して欠損部に移植し,Acutracスクリュー2本を用いて固定した.術後は持続他動運動(CPM)装置を用いた膝関節ROM訓練を開始し,術後3週で0~140°のROMが得られ,術後1年現在,原職に復帰している

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26歳女.主訴は右膝腫脹.前十字靱帯(ACL),内外側半月板損傷と診断し,半腱様筋,薄筋腱二重折りEndoButton CL,Fixation post screw固定による鏡視下ACL再建術と両側半月板切除術を施行した.術後11日目より手術創を中心に発赤,疼痛,腫脹,熱感が出現し,軽度の炎症反応を認めた.セファクロル(CCL),ホスホマイシンカルシウム(FOM),セファゾリンナトリウム(CEZ)を順に投与し,術後20日目には発熱,疼痛は治まったものの,熱感,硬結は続き,アレルギーの可能性を考えCEZの点滴を止め経口薬のCCLのみとした.しかし,術後34日目にアレルギー反応が強く示唆され,抗生物質を全て打ち切りそのまま経過をみたところ,硬結は消失したが,熱感は最後まで残存し約6ヵ月間続いた.術後11ヵ月のX線像でEndoButton CL,Fixation post screwとも弛みは認めない

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症例1:49歳女.18歳時に転倒して左膝を受傷し,前十字靱帯(ACL)損傷により再建術を受けたが,膝くずれは消失しなかった.49歳時に再建術を受け,再建時の関節鏡視で,術前の単純X線像で変形性変化のみられた内側大腿脛骨関節の関節軟骨はほぼ正常に近い状態であった.症例2:41歳女.18歳時に右膝を受傷し,内側半月板断裂の診断にて内側半月板全摘出術を受けた.その後,右膝くずれが起り,右膝痛が出現し,右膝ACL損傷と診断され,右ACL再建術を施行した.術後半年で特には支障はない.症例3:42歳女.29年前に左膝を受傷し,年1~2回膝がずれる感じがあったが放置していた.今回,膝くずれが頻回に生じるようになり受診し,ACL損傷と診断された.ACL再建術,内側半月板部分切除術を施行し,次いで膝蓋靱帯によるACL再建を行った.現在特に支障なく仕事をしている

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59歳男.主訴は歩行障害.糖尿病性腎症にて13年間血液透析を受けていた.誘因なく突然歩行困難となり,超音波検査にてアキレス腱の完全断裂と断端部先端の鈍化が示唆された.断裂間隙は足関節中間位で左33.7mm,右20.9mmであった.人工靱帯を用いたアキレス腱縫合術を施行した.パラテノンと腓腹筋末端の色調は不良で,アキレス腱断端は膨化鈍化していた.足底筋腱は連続性を認め正常であった.左側はBosworth法に準じ中枢側に腱索を作成し,末梢側に編み込み縫合を行い,右側はBunnel法で端端縫合した.両側とも人工靱帯を用いた補強縫合を追加した.術後5週でギプスシャーレとして足関節自動運動を,術後7週で荷重歩行を開始し,現在杖なしでの歩行が安定し,歩行時痛も認めていない

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57歳女.主訴は左第2・3趾間部痛.単純X線で左第2・3趾間の軽度開大が認められ,MRIで左第2・3趾間の中足骨頭付近に腫瘤像が認められた.神経内ガングリオンによるMorton病と判断し,手術を行った.神経上膜内に中足骨頸部より遠位に約1.5cmの長さの腫瘤を認め,これによる圧迫で足底趾神経は被薄化しており,趾神経を含めて切除した.術後4ヵ月目で,軽度の圧痛は存在するが,日常生活に支障はない

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人工膝関節(TKA)の際に得られた脛骨切除標本44膝を対象に,脛骨コンポーネント(内外側対称型)の骨切り面外側の被覆率について検討した.総被覆率は平均96.9%で,前方部は平均96.4%,中央部は98.4%,後方部は96.6%であった.各サイズの前方部の被覆率はX-smallが平均66.3%,その他のサイズでは95%以上であった.中央部の被覆率はX-smallが85%未満,その他のサイズではほぼ100%であった.後方部の平均被覆率はX-smallが86%,smallが96%,medium,largeはほぼ100%であった.総被覆率はX-smallが78.8%,smallは96.8%,mediumは100.5%,largeは100.9%であった.又,タイプによる分類は,脛骨コンポーネントが骨切り面より全体に大きいタイプが7膝,コンポーネントが骨切り面より全体に小さいタイプが14膝,コンポーネントの外側が一部骨からはみ出し,かつ骨も前外方でコンポーネントからはみ出ているタイプが9膝,コンポーネントが外側にはみ出し前方では被覆がわるいタイプが14膝であった

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脛骨プラトー骨折で受傷時にCT撮影が行われた24例のうち,脛骨内側プラトー骨折12例について検討した.CTより骨折型を三つに分類した結果,単独の後内側骨片を有する骨折型としたType 1は25.0%で,これらの後内側骨片は関節面を含んだ大きいものが多く,骨片の粉砕は殆どなかった.内側の楔状骨片を有する骨折型としたType 2は8.3%のみであった.内側プラトーの粉砕状の骨折型としたType 3は66.7%に認められ,前方部分の骨片は粉砕状であったが転位は少なく,後内側の骨折線は単純であり,比較的大きいものが多かった

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先天性股関節脱臼(CDH)のtype B 124関節,type C 45関節に対し,開排位持続牽引整復法を行った.本法は五つの段階より成り立ち,第1段階は水平牽引,第2段階は開排牽引,第3段階で超音波断層像でコントロールしながら開排を保ったまま骨頭を臼蓋の正面に移動させ,正面化を維持する.その後,約1週間かけて骨頭をゆっくりと臼蓋底へ移動させる.第4段階で固定,第5段階でリーメンビューゲルもしくはある程度の股関節を動かすことの可能な開排装具を装着させ,自動運動により股関節の発育を促す.本法の結果,Type Bにおける平均牽引期間は第1段階16日,第2段階6日,第3段階5日,type Cでは第1段階26日,第2段階12日,第3段階5日であった.第5段階終了後に再脱臼した例はなかった

基本情報

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臨床雑誌整形外科
56巻7号 (2005年7月)
電子版ISSN:2432-9444 印刷版ISSN:0030-5901 南江堂

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