Hospitalist 2巻3号 (2014年9月発行)

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特集　消化管疾患

はじめに｜目指すべきは「患者の愁訴から出発する，バランスのとれた消化器病学」篠浦　丞 2巻3号 , 2014年9月 , pp.607-609

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本号は特集「消化管疾患」をお届けする。対象とする読者は「日常診療でチーム医療を実践しているすべてのホスピタリスト」である。

1．“GI red flags”—器質的疾患を疑う愁訴リストを把握する山口　裕 2巻3号 , 2014年9月 , pp.611-622

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本稿では，“GI red flags”が何なのかをまず解説し，器質的疾患を疑う愁訴のリストを提示する。次に，リスト内の各症候に関連する器質的疾患の病態，および文献レビューに基づき，red flagsとしての妥当性を賛否両面から見直す。

2．上部消化管愁訴—愁訴の組み合わせから疾患・病態を鑑別する篠浦　丞 2巻3号 , 2014年9月 , pp.623-638

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■症状から病態を推測するアプローチ

近年，日本においても，器質的疾患は否定的だが上腹部愁訴が持続している患者に対して，機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia（FD），また，腹痛に加えて下痢や便秘などの症状を呈する場合には過敏性腸症候群irritable bowel syndrome（IBS）という診断がつけられることが多い。これらを統合する概念がFGID（functional gastrointestinal disorder）である。

　FGIDは，腸管蠕動や知覚の異常はあるが，現行の一般的な検査，つまりCTなどの画像検査，内視鏡検査，血液検査では器質的異常が指摘できないものを指す^1）。FGIDは2006年のDDW^＊1にてローマⅢ基準としてローマⅡを改訂する形で提唱されたもので，そのなかにFDが含まれる（表1）^1〜4）。FDはさらに，胃もたれや早期上腹部膨満感が中心の食後愁訴症候群postprandial distress syndrome（PDS）と上腹部痛が中心の心窩部痛症候群epigastric pain syndrome（EPS）に細分類される。FDは，日本では2013年3月に保険病名として収載された（「機能性ディスペプシア」）。

【コラム】過敏性腸症候群（IBS）—その病因とマネジメントとしてのステップアップアプローチ篠浦　丞 2巻3号 , 2014年9月 , pp.639-646

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定義

IBSは，腹痛と便通異常（便秘，下痢，あるいはその交互）が慢性に持続し，通常の臨床検査では愁訴の原因となる器質的疾患を認めない症候群^1），と定義される。

3．慢性下痢，免疫不全者の下痢を中心に—性状からの鑑別，注意すべき免疫不全者の感染性下痢谷口　智宏 , 篠浦　丞 2巻3号 , 2014年9月 , pp.647-663

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本稿ではまず急性下痢と慢性下痢の定義について述べる。特に鑑別が問題となる慢性下痢については，炎症性，脂肪性，水様性，その他に分類し，臨床的特徴と鑑別診断を，続いて，問診，診察，検査で注意すべき重要なポイントを挙げる。感染症の原因微生物を特定するために欠かせない便検査は，鏡検と培養について，筆者らの経験を交えつつ詳細に記載する。慢性下痢の原因は，通常は非感染性だが，免疫不全者では感染性が多く，免疫不全者，特にヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus（HIV）については別項目を設ける。消化器症状を主訴に初診し得るHIV感染者を早期診断するコツについても言及する。

4．腹痛—腹部臓器の解剖学的位置だけで鑑別を考えない座喜味　盛哉 , 石山　貴章 2巻3号 , 2014年9月 , pp.665-680

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ホスピタリストが日常で遭遇する数ある主訴のなかでも，腹痛はその頻度が極めて高く，時にその鑑別や治療に苦慮する。また，重篤で不幸な転帰をもたらす疾患が隠れていることもあり^1），ますます臨床医を悩ませている。本稿では，ホスピタリストにとってまず重要となる腹痛一般の種類，病歴聴取のポイントを押さえる。そのうえで，解剖学的な知識はもちろん大切だが，必ずしもそれ（解剖学的位置）に沿わない腹痛が存在すること，泌尿器疾患や血管原性疾患といった，見落としがちな鑑別の重要性，さらには，例えば糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis（DKA）や急性間欠性ポルフィリン症acute intermittent porphyria（AIP）といった，その他の内科疾患も広く鑑別に挙げる必要があることを，それぞれの項目ごとに見ていきたい。

　総合内科一般を扱うホスピタリストの日常臨床のなかで，最も頻度が高くかつ重要といっても過言ではないこの「腹痛」を，できるかぎりわかりやすく，ポイントを絞って解説する。

【コラム】腹部エコー—CT前にまずプローブ：確実に評価すべき急性虫垂炎，急性胆囊炎，腸閉塞，尿管結石（水腎症）国崎　正造 , 窪田　忠夫 2巻3号 , 2014年9月 , pp.681-686

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日本は世界一のCT大国であり，対人口比では欧州諸国の5〜10倍のCTを保有している。当然撮影数も多く，被曝の問題が指摘されている^{1, 2）}。腹痛患者に対しても初めから腹部CTを撮影するケースが多く，それだけに超音波検査をどのように活用するかは腹部急性疾患では重要なテーマといえる。

　オランダにおける1021人の非外傷性腹痛患者の研究^3）では，準緊急の病態を検出する感度はCT単独のほうが超音波単独よりも有意に高かった（89％ vs. 70％）が，最初に超音波を行い，所見が陰性か診断がはっきりしない場合にCTを施行するほうが，さらに感度は上昇した（94％）。また，これにより，CT撮影症例が全体の49％に抑えられ，放射線被曝量も少なかった。ここに示されたように，腹痛患者にルーチンに腹部CTを撮影するのではなく，対象症例の年齢や性別，体型，病態，アレルギーなどの情報を十分に吟味し，まずは低侵襲で放射線被曝がない超音波検査を上手に活用する診療姿勢が重要であると考えられる。

　以下，いくつかの疾患について，腹部超音波所見と診断のポイントを述べる。

【コラム】腹部CT—見逃してはいけない所見を系統立てた評価法で確実に押さえる山口　裕 2巻3号 , 2014年9月 , pp.688-694

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消化管疾患の診断に内視鏡が大きな位置づけを占めることに疑いはないが，専門医の協力，前処置など，多くのリソースが確保でき，患者状態が許容されるという前提がまず必要である。実診療で，消化管の情報を得るためにCTを用いることは，特に重症患者では行われる。また，他の目的で腹部CTを施行した際に，偶発的な所見として消化管に異常を認めることもある。ここでは，消化管，特に虫垂炎を除いた小腸，大腸の一般的なCT所見に関して，見逃すと致死的な結果になる病態の所見（表1）を押さえ，そのポイントを中心に論じる。詳細は文献や成書^1）を参照されたい^＊1。

5．消化管出血：誰をいつ呼ぶか—思考過程を，内視鏡医，放射線科医，外科医と共有する山口　裕 2巻3号 , 2014年9月 , pp.695-708

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消化管出血は，時間経過（急性，慢性），出血部位（上部，中部，下部），出血の程度（顕在性，潜在性）などのsemantic qualifiers^＊1で分類されるが，その分類別に，鑑別診断はもとより，診断・治療戦略も大きく異なる。本稿では，急性消化管出血を中心に述べる。急性消化管出血は重要な消化器救急病態の1つである。診療にあたってのポイントは，❶バイタルの安定化，❷緊急内視鏡を含めた処置の必要性の判断，❸内視鏡を含めた止血処置を行うための準備の3点である。

　なお，慢性消化管出血に関しては章末のMEMO「便潜血陽性」，下部消化管出血に対する診断・治療戦略に関しては，最多原因である憩室出血の稿^＊2も参照されたい。

6．消化管腫瘍性疾患のスクリーニングとサーベイランス—重要なのは適切な資料を適切な方法で利用して方針を決定すること諸見里　拓宏 2巻3号 , 2014年9月 , pp.709-725

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本稿では，まずスクリーニング，サーベイランスに関する用語を整理し，文献解釈における注意点を確認する。そのうえで代表的疾患である胃癌，大腸癌の疫学データを示しながら，実臨床上の問題である，大腸ポリープのサーベイランスについて検討する。

【コラム】消化管癌治療後の愁訴—経過年数もふまえた手術の影響を考慮する岸田　明博 2巻3号 , 2014年9月 , pp.727-733

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いわゆる不定愁訴の鑑別診断において，頸部や胸部，腹部，会陰部の手術痕の検索は重要である。問診だけでは不確かな情報しか得られないことも多いが，手術名と悪性疾患を含めた原疾患の把握は最も大切である。

　術後の不定愁訴は時間の経過とともに軽快することが多い。したがって，手術の影響を不定愁訴の要因として考えるか否かについては，術後の経過年数が大きく影響することになる。術後早期の不定愁訴は手術法や再建法に精通した外科医が対応することになるが，晩期においては，症状の曖昧さや情報の希薄化によって，診断が遅れることも想像に難くない。疑うことと病態を熟知したうえでの的確な問診が診断の決め手となる。

7．食道疾患：GERD，（逆流性）食道炎，食道潰瘍，Barrett食道—欧米のガイドラインを鵜呑みにしてはいけない！星野　慎一 2巻3号 , 2014年9月 , pp.735-748

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■GERD

定義

GERDとはgastro-esophageal reflux diseaseの略で，日本消化器病学会のガイドライン^1）では「胃食道逆流症」とされ，「胃酸を含む胃液や，胆汁を含む十二指腸液の逆流により臨床症状や合併症を生じた病態の総称」と定義されているが，これはGlobal Consensus Groupによる“Gastroesophageal reflux disease（GERD）is defined as a condition that develops when the reflux of stomach content causes troublesome symptoms and/or complications（胃内容物がもたらす有害な症状や合併症の総称）”^2）とほぼ同一である。

　同Groupによると，GERDはさらに以下のように細分化される。

8．胃・十二指腸潰瘍—原因の90％以上はNSAIDsとH. pylori感染山田　徹 2巻3号 , 2014年9月 , pp.749-769

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消化性潰瘍peptic ulcer diseases（PUD）は，日本における主要な疾患の1つで，日常診療で遭遇する機会が非常に多い。PUDは消化器疾患だが，消化器内科医よりは，初診外来や救急外来を担当する後期研修医や総合内科医，あるいは家庭医が診察するほうが多い。その場合，患者はPUDとしてではなく，多彩な症状，ディスペプシアを主訴として受診する。したがって，それらのなかから上部消化管内視鏡検査esophagogastroduodenoscopy（EGD）を行うべき症例を適切に選び，PUDの診断がついた場合には原因は何か，治療とその期間はどうするか，また，治療に反応が悪いPUDを診たときに何を考えるかが，日々の診療の重要なポイントとなる。本稿では，当院総合内科の後期研修医が押さえておくべき内容を目安として，PUDの疫学，症状，診断，原因，治療と合併症について，その基本的な事項をまとめる。詳細は成書を参照していただきたい。

【コラム】消化管疾患で使用する薬物—prokineticsのエビデンス宮﨑　岳大 2巻3号 , 2014年9月 , pp.770-780

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日常診療で消化器症状を訴える患者に出会う機会は多く，その治療に苦慮することも多い。一方で，普段何気なく使用しているprokineticsに関しては，どの程度エビデンスがあるのかを知らずに処方していることが多いのではないだろうか。

　本稿では，消化器内科領域で比較的使用する機会が多いと思われる薬物と，使用頻度は少ないが知っておくべき薬物に関する薬理作用と臨床的有用性について考える。

【コラム】生検結果の解釈：病理医の立場から—特に悪性を疑う病変について金城　貴夫 2巻3号 , 2014年9月 , pp.781-786

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消化管の生検診断は，病理医の日常業務のなかで大多数を占めるものの1つである。内視鏡医からすれば，病理医にとって胃や大腸の疾患は普段よく目にするだけに診断が容易であるかのように思われるかもしれない。しかし，実際には胃の腫瘍性病変の良悪の鑑別は場合によってはことのほか難しく，病理医間でも診断が一致しないことも時にある。さらに，標本の挫滅や検体処理の問題，患者の治療の有無や，そもそも標本が小さいことに由来する情報量の不足など，さまざまな問題により確定診断が困難なことが少なくない。そこで本コラムでは，まず胃の生検をめぐるさまざまな問題を概説し，良悪の鑑別が困難な病変や悪性疑いの病変について病理医は何を考え，臨床医に何を望んでいるかを記し，病理医と臨床医の良好な意思疎通をはかることを目的として筆を進めたい。

9．小腸，大腸疾患：腸管や血管の閉塞・塞栓—①腸閉塞，ヘルニア西田　和広 , 窪田　忠夫 2巻3号 , 2014年9月 , pp.787-793

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日本の臨床現場をみると「イレウス」と「腸閉塞」という概念が混同して使われている。「イレウス＝腸閉塞」として使用する一方で，イレウスの概念のなかには穿孔性虫垂炎や急性膵炎，腸管壊死といった疾患に続発するびまん性の腸管拡張，いわゆる「麻痺性イレウス」も含まれている。このようなケースが「イレウス＝腸閉塞」と認知されると，いたずらに保存的治療が継続され，適切な治療の遅れにつながる危険性がある。

　本稿ではまず日本と欧米の用語の違いを確認し，その意味を整理する。次に腸閉塞をその形態から理解し，閉塞の形態による症状や所見の違いについて述べる。

9．小腸，大腸疾患：腸管や血管の閉塞・塞栓—②血管原性疾患：身体所見と乖離した強い腹痛へのアプローチ坂本　貴志 , 窪田　忠夫 2巻3号 , 2014年9月 , pp.795-808

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“身体所見では説明困難なほど強い腹痛”が，腹部血管原性疾患に共通する所見である。腹部症状を生じる血管原性疾患としては，主に大動脈解離，破裂性腹部大動脈瘤などの大血管によるものと，腸管血管原性のものが挙げられるが，本稿では後者に焦点をあてる。

10．小腸，大腸疾患：炎症性腸疾患—疾患の背景を理解し治療ストラテジーを考える金城　徹 , 岸本　一人 , 外間　昭 , 金城　福則 2巻3号 , 2014年9月 , pp.809-827

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炎症性腸疾患inflammatory bowel disease（IBD）は，狭義には潰瘍性大腸炎ulcerative colitis（UC）とCrohn病Crohn's disease（CD）に分類される。日本において，IBDは年々増加傾向にあるが，両疾患ともに原因が完全に解明されておらず，厚生労働省の難病特定疾患に含まれている。UCは30歳代と50歳代に多く二峰性であり，CDは20歳代後半から30歳代に最も多く，ともに社会的に大きな影響を及ぼす年齢に罹患するため，患者が通常の生活ができるように適切な治療が必要となる。

　IBDを診断するには問診が最も重要である。それに加えて，身体所見やX線，CT，内視鏡，病理所見，血液検査，便培養検査などの結果を合わせ，総合的に判断する。鑑別すべき疾患として最も重要なものに，感染性腸炎（細菌，結核，赤痢アメーバ）があり，誤診をすると免疫を抑える治療が加わることで原疾患が増悪しかねないため，慎重を要する。

　日本におけるIBDの治療には，生物学的製剤をはじめ多くの治療選択肢が存在し，難病特定疾患に含まれていることから，十分な治療を受けることができる。それだけに，多様化した治療のなかからタイミングを逃さずに適切な治療を選択することが重要であり，厚生労働省の『難治性炎症性腸管障害に関する調査研究』班より治療指針が示されている。本稿ではIBDを診療するうえで知っておくべきポイントを症例に沿ってまとめ，研究班の治療指針をもとに論じる。

11．小腸，大腸疾患：憩室関連疾患—憩室出血と憩室炎山口　裕 2巻3号 , 2014年9月 , pp.829-836

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憩室出血

ここでは，憩室出血を含めた急性下部消化管出血を論じる。憩室出血は急性下部消化管出血の最多原因（表1）であるが，そのほかに，直腸肛門病変，虚血性腸炎，大腸癌，血管異形成，炎症性腸疾患，腸炎，上中部からの出血が鑑別となる。緊急大腸内視鏡のエビデンスは弱く，現時点で定まった診断治療戦略は存在しない。各施設の状況に応じて，初療医，内視鏡医，外科医，放射線科医が協力して診療にあたる必要がある。

【コラム】イレウス管long intestinal tubeは意味があるのか？坂田　大三 , 窪田　忠夫 2巻3号 , 2014年9月 , pp.838-841

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癒着性腸閉塞adhesive small bowel obstruction（ASBO）は，コモンな疾患として日常的に遭遇し，経鼻胃管short tube（ST），もしくはイレウス管long intestinal tube（LT）による保存的治療が行われている。今日，欧米ではST一辺倒となっている一方，日本ではいまだにLTが多用されており，その利用法は施設や医師によってさまざまである。

【コラム】いつから腸管を使うのか？—早期経腸栄養開始のメリットとそのタイミング鈴木　孝幸 2巻3号 , 2014年9月 , pp.843-849

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消化管疾患，特にその急性期における経口摂取または経腸栄養enteral nutrition（EN）の開始時期については，個々の経験からその判断がなされることも多く，実際には判断に迷うこともしばしばある。絶食や完全静脈栄養total parenteral nutrition（TPN）が必要となるケースもあるが，それらを無用に長引かせれば，腸管絨毛の萎縮や機能低下をまねき，さらに感染症のリスクを高めることにつながる。このため，活動性出血や腸閉塞などがなく，腸管が機能していれば，できるだけ早期にENを開始することが重要である。米国では，食文化の違いこそあるが，これらのリスクの回避はもちろん，保険制度の違いなどにより入院日数を1日でも短縮しようという意識が特に強く，日本と比べて，経口摂取またはENをよりすみやかに開始する印象を受ける。本稿では，日常の診療で比較的多く遭遇する消化管出血，憩室炎，急性膵炎，急性胆囊炎，および急性下痢におけるEN開始時期について，これまで筆者が米国で経験したことも交え，文献やガイドラインを参照しつつまとめる。さらに，日本における経腸栄養剤，栄養素の種類や特徴などについても合わせて述べる。

付録 2巻3号 , 2014年9月 , pp.850-851

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今回の特集で参照機会が多いと思われる以下の項目について，改めてまとめて掲載した。それぞれの章本文へ常に戻っていただきながら，必要に応じてこのまとめをご活用いただければ幸いである。

連載　米国のHealthcare Systems・5

米国のヘルスケアシステム内でのホスピタリストの活躍─事例をもとに反田　篤志 2巻3号 , 2014年9月 , pp.852-855

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米国でホスピタリストという言葉が誕生してから，約20年が過ぎようとしている。90年代のホスピタリストは，主に内科を中心に入院診療に専門特化することで価値を発揮してきたが，2000年以降，その役割は急性期入院の担当という狭い枠からはみ出すように，徐々に拡大している。今回は，ここ10年の彼らの役割の変遷と，実際の活躍の事例をいくつか紹介したい。

連載　ホスピタリストが日本の医療を変える・case 4

市立福知山市民病院—総合内科医は地域基幹病院の，ひいては地域医療の要である川島　篤志 2巻3号 , 2014年9月 , pp.856-860

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福知山市は，人口約8万人の「地域の小都市」であり，当院は兵庫県と接する医療圏10万人の公立地域基幹病院である（感染症病棟・回復期リハビリ病棟を含めて354床）。京都府は人口当たりの医師数が多いとされるが，京都市を含む二次医療圏に偏在し，当地域を含む二次医療圏では全国平均を下回っている。したがって，関連大学の教育指定病院，京都北部の拠点的病院ではあるが，全体に医師不足，研修医は定員に満たなかった。

　地域基幹病院ということもあり，急性期入院診療・救急診療を担っているが，総合内科が軌道にのる前の内科の診療科は，常勤医が複数名の科，1〜2名の科，外来のみを行う非常勤医のみの科という状況であった。臓器別専門医も専門的な領域を担うのみならず，専門外医療・救急医療，高齢者に多い複数の疾患などにも従事してきた。その結果，医師の疲弊度は強く，専門領域における検査なども必ずしも十分とはいえなかった。これは，日本の地方都市の基幹病院でよくみられる光景ではないだろうか。

　当院では，こうした経緯のなか，①臓器別専門医の負担軽減，②守備範囲の広い診療，③臨床現場における教育，④地域診療所との窓口，を役割とする総合内科（病院総合内科）を2008年に新設した。それ以降，総合内科医・臓器別専門医・研修医の3者のバランス（尊重関係）を考慮した施設トップのコントロールのもと，地域医療の活性化を実践してきた。病院経営の観点では，医師数の増加（表1）^＊1もあり，2007年の新病院全面改築にもかかわらず2010年度には経常収支黒字化を達成した。

　以下，当院での経験をふまえ，総合内科医の果たす役割について，臨床と教育の両側面から言及する。なお，当院は外科系医や小児科医，産婦人科医，整形外科医も常在しており，業務の範囲は主として“総合内科”となり，内科系のことについて議論を進める。

連載　今日から使える「ベッドサイド5分間ティーチング」・⑤

ベッドサイド5分間ティーチング実践：気管支喘息の既往のある症例の呼吸困難その後北野　夕佳 2巻3号 , 2014年9月 , pp.862-871

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本稿は第5回である。ベッドサイド5分間ティーチングの目的やどのように行うかなどの総論は第1回で詳しく述べたので，ここでは繰り返さない。読んでいない読者は，本稿をより有効活用できるように，是非第1回も読まれることをすすめる。

　前回（第4回）では，私が数年前に経験した症例を提示してその症例から「5分間ティーチング」の実例を紹介した。そしてその最後に，症例を引き続きマネジメントするうえで必要不可欠な一般論（＝クリニカルクエスチョン・埋めるべき5分間ティーチング項目）を問題提起し，今回に持ち越す形とした。読者も自ら5分間ティーチングを作成されただろうか。日々遭遇する臨床上の疑問を放置せずに，5分間ティーチング持ち札（＝一般論）として蓄積していく感触が伝えられていればうれしい。では早速，5分間ティーチング具体例をみていこう。

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掲示板 2巻3号 , 2014年9月 , pp.861

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次号目次 2巻3号 , 2014年9月 , pp.872

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基本情報

Hospitalist
2巻3号
(2014年9月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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Hospitalist 2巻3号 (2014年9月発行)

特集 消化管疾患

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連載 ホスピタリストが日本の医療を変える・case 4

連載 今日から使える「ベッドサイド5分間ティーチング」・⑤