LiSA 32巻4号 (2025年4月発行)

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症例ライブラリー　下肢の末梢神経ブロックがうまくいかない

巻頭言笹川　智貴 32巻4号 , 2025年4月 , pp.323

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2024年4月号の「腕神経叢ブロックがうまくいかない」に引き続き，「神経ブロックがうまくいかない」を取り上げます。

　下肢手術は整形外科，血管外科，形成外科など，手術室で日常的に遭遇します。これらの手術では，術中および術後の鎮痛管理に加えて，術後の運動機能の回復にも留意する必要があります。特に，リハビリテーションや歩行機能への影響を考慮すると，腕神経叢ブロックや体幹部のブロックとは異なる独自の困難さが伴います。

　今回は，下肢末梢神経ブロックの中でも特に臨床での使用頻度が高いものに焦点を当て，期待した効果が得られなかった症例について検討します。また，股関節手術や大腿切断（膝上切断）など，ブロックの成否が術後管理に大きく影響を及ぼす手術手技についても取り上げます。

　本症例ライブラリーが，読者の「ブロックがうまくいかない」理由を明らかにし，実臨床での成功率向上の一助となれば幸いです。

閉鎖神経ブロックがうまくいかない内野　哲哉 , 三浦　真弘 32巻4号 , 2025年4月 , pp.324-328

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■症例

83歳の男性。身長170cm，体重60kg。健康診断で尿細胞診の異常を指摘され，当院を紹介された。膀胱鏡検査で膀胱右側壁に乳頭状の腫瘍が確認され，予定手術時間1時間30分の経尿道的膀胱腫瘍摘出術transurethral resection of bladder tumor（TUR-Bt）が予定された。既往歴には高血圧，糖尿病があり，中等度の腎機能障害がみられた。また，20歳から20本/日の喫煙歴があり，％肺活量（％VC）は82％，1秒率（FEV1.0％）は60.2％であった。

　手術室入室後，脊髄くも膜下麻酔を左側臥位で施行し，L3/4より0.5％高比重ブピバカイン2.5mLを投与しT10以下の麻酔域を得た。その後，超音波ガイド下右閉鎖神経ブロック遠位法を施行した。神経刺激装置を併用し，0.5mAの刺激により大腿内転筋の収縮反射を確認したうえで，1.5％メピバカインを閉鎖神経前枝および後枝にそれぞれ5mLずつ注入した。ところが手術開始後しばらくして突然，右大腿内転筋反射が出現した。

さて，あなたならどうする？

股関節手術の末梢神経ブロックがうまくいかない佐古　澄子 32巻4号 , 2025年4月 , pp.330-333

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■症例

68歳の女性。身長158cm，体重65kg。右変形性股関節症のために右人工股関節全置換術total hip arthroplasty（THA）が予定された。2年前にも左側のTHAを行っており，全身麻酔と腰神経叢ブロックで管理されていた。そのほかの既往歴や手術歴はなく，抗血小板薬・抗凝固薬の内服はない。術前血液検査，胸部単純X線検査，呼吸機能検査，心電図検査で異常を認めなかった。

　術前の問診で「前回の手術のときは，お尻の後ろのほうの痛みがつらかった」とのことであった。前回の左側THAは後方アプローチで行われていた。THAの術後疼痛に関与する神経は大腿神経，閉鎖神経，副閉鎖神経といった腰神経叢腰由来の神経が中心である。しかし，後方アプローチでは大臀筋や股関節包後方を支配する仙骨神経叢も疼痛に関与する。前回の手術後の「お尻の後ろのほうの痛み」はこの仙骨神経叢由来の疼痛が強かったものと考察された。

　今回も後方アプローチでのTHAが予定されていたため，麻酔計画は前回同様に全身麻酔と腰神経叢ブロックを行い，さらに傍仙骨坐骨神経ブロックを追加して行うこととした。

大腿三角ブロックでもうまくいかない藤野　隆史 , 川越　いづみ 32巻4号 , 2025年4月 , pp.334-339

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■症例

53歳の女性。身長158cm，体重60kg。左変形性膝関節症に対する左人工膝関節全置換術（TKA）が予定された。既往歴や手術歴なし。趣味として長年テニスを続けており，早くコートに戻りたいと術後早期から積極的なリハビリテーションを希望していた。そのため，全身麻酔に加え，術後疼痛管理として下肢筋力の温存を目的とした末梢神経ブロックを併用する方針とした。

さて，あなたならどうする？

坐骨神経ブロックがうまくいかない大越　有一 32巻4号 , 2025年4月 , pp.340-344

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■症例1

74歳の女性。身長158cm，体重72kg。関節リウマチrheumatoid arthritisによる右側高度外反膝に対し，人工膝関節全置換術total knee arthroplasty（TKA）が予定された。大腿脛骨角femorotibial angle（FTA）158°（図1）。麻酔は全身麻酔に加え，持続大腿神経ブロックと単回投与の膝窩部坐骨神経ブロックが予定された。

　全身麻酔導入後，右大腿神経周囲に0.375％ロピバカイン20mLを投与しスペースを作った後，カテーテルを留置した。さらに，膝窩部から坐骨神経周囲に0.375％ロピバカイン20mLを投与した。全身麻酔はデスフルラン4％，レミフェンタニル0.1〜0.2μg/kg/hr，ロクロニウムを適宜投与して維持し，持続大腿神経ブロックは0.2％ロピバカイン5mL/hrを術中から開始した。手術は138分で終了，覚醒後も痛みの訴えはなく帰室した。

　帰室2時間後に整形外科主治医から，腓骨神経麻痺の有無を確認したいが，いつになったら坐骨神経ブロックの効果が切れるのかと問い合わせがあった。坐骨神経ブロックの効果時間を伝えたところ，外科医から「まさか術後腓骨神経麻痺のリスクがあること，知らないわけないよね」と言われてしまった。

さて，どうすればよかったのか。

膝上大腿切断術の麻酔がうまくいかない加賀屋　菜々 , 笹川　智貴 32巻4号 , 2025年4月 , pp.346-350

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■症例

73歳の男性。身長160cm，体重45kg。閉塞性動脈硬化症（ASO）による左下腿の壊疽のため，膝下での下肢切断術が数回施行されていた。今回，壊疽が進行し細菌感染も認めたため，膝上での下肢切断術が予定された。

　既往歴は糖尿病，末期腎不全，心房細動，慢性心不全。腎不全に対して週3回の血液透析が行われている。術前の心機能検査では，左室拡張末期径（LVDd）59mm，左室収縮末期径（LVDs）55mm，左室駆出率（LVEF）31％，左室収縮能はびまん性に高度に低下し，推定右室収縮期圧は65mmHgと重症肺高血圧症と考えられた。術前訪問では起坐呼吸を認めた。ASOに対してアスピリンとワルファリンの内服を行っている。

　全身麻酔はリスクが高いと判断し，下肢の末梢神経ブロックとデクスメデトミジンの鎮静を計画した。

まとめ：うまくいかないのはなぜ？笹川　智貴 32巻4号 , 2025年4月 , pp.352-353

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五つの症例の「うまくいかない」原因は，「目的の効果が得られない（痛い）」と「合併症が発生した」に大別することができる。これは本誌2024年4月号症例ライブラリー「腕神経叢ブロックがうまくいかない」でも同様であったので，末梢神経ブロックに共通する問題点といえる。しかし，それぞれの原因を詳細に分析していくと，解剖学的差異が多く，複数の神経ブロックを要する下肢の末梢神経ブロックならではの特徴がみえてくる。

徹底分析シリーズ　吸入麻酔と静脈麻酔　どっちを選ぶ？

巻頭言坪川　恒久 32巻4号 , 2025年4月 , pp.369

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ようこそ麻酔科へ。これからは研修医時代よりひとつ上の段階に進み，朝一番のミーティングで“自分で考えた麻酔計画”を発表することが求められる。患者の状態，外科医のリクエスト，手術室の環境などを把握したうえで，最適な麻酔計画を立てる必要がある。なかでも全身麻酔において，「吸入麻酔か静脈麻酔か」という選択は極めて重要なポイントとなる。吸入麻酔薬は効果に個体差が少なく，呼気ガス濃度の実測値が表示されるためコントロールが容易で，オールマイティな麻酔薬である。一方の静脈麻酔は，濃度は表示されるものの，それはシミュレーション上の予測値であり実測値ではない。個体差も大きいため，麻酔深度を意識した管理が求められる。しかし静脈麻酔には吸入麻酔にはないいくつもの利点が存在する。そこで本徹底分析シリーズでは，11のシチュエーションを設定し，それぞれにおいて吸入麻酔か静脈麻酔かを選択する際に検討すべき情報を整理した。

　本特集を通じて知識を深め，「一目置かれる新人」へと成長してほしい。さらに学びを深めたい方は，3月号の特集「吸入麻酔法を支える理論」をあわせて読んでいただきたい。

腹腔鏡下手術—各麻酔法の有用性を理解し術式や患者に応じて選択しよう稲冨　千亜紀 , 原　哲也 32巻4号 , 2025年4月 , pp.370-373

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腹腔鏡下手術には開腹手術に比べて手術創が小さい，術後の回復が早い，創部痛が軽い，入院期間が短いなどの利点がある。一方で，腹腔鏡下手術やロボット支援腹腔鏡下手術の適応が増えたことで手術はより複雑化し，麻酔管理にもさまざまな課題が生じているため，麻酔薬それぞれの利点・欠点（表1）をふまえて，麻酔法を選択する必要がある。

　本稿では，腹腔鏡下手術での気腹や体位による心血管系・腹腔内臓器での生理学的変化と，麻酔薬（吸入麻酔・静脈麻酔）による影響について説明する。

人工心肺を用いる心臓手術—それぞれの特徴，エビデンスを理解して選ぼう！佐倉　考信 , 岩崎　達雄 32巻4号 , 2025年4月 , pp.374-376

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吸入麻酔か静脈麻酔か。人工心肺cardiopulmonary bypass（CPB）を使用する心臓手術で，この議論は長年行われてきた。プレコンディショニング作用を期待し吸入麻酔薬を使用して麻酔管理を行うのか，静脈麻酔薬を用いて一貫した麻酔管理を行うのか。優劣はついていない。

　本稿では，いくつかのトピックにおいてそれぞれの麻酔方法における注意点，特徴を挙げていく。

呼吸器外科麻酔〜分離肺換気症例を中心に〜—麻酔薬の実践的選択福田　征孝 , 川越　いづみ 32巻4号 , 2025年4月 , pp.377-381

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4月から麻酔科専攻医になったみなさんへ

呼吸器外科手術では，一側肺換気one lung ventilation（OLV）を可能にするダブルルーメンチューブの留置や気管支ファイバースコープを操作する技術，OLV中の低酸素血症への対応，開胸による高度な手術侵襲への疼痛コントロール，肺血管抵抗上昇による循環動態の変化への対応，術後のスムーズな抜管が要求されるなど，数多くの試練が待ち構えており，それらを乗り越える実力が試される。術中の麻酔薬として，吸入麻酔薬と静脈麻酔薬のどちらも選択することができ，それぞれに利点や欠点がある。指導医と相談しながら，あなたは患者入室までに必ずどちらかを選ばなければならないが，適切な麻酔薬の選択はより安全な麻酔を患者に提供できる。本稿はその選択の一助となるよう，どちらにも肩入れせず，それぞれのメリットやデメリットを検討する。

MEPを用いる脊椎・脊髄手術—麻酔管理の幅を広げる福岡　尚和 32巻4号 , 2025年4月 , pp.382-385

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全身麻酔中に神経障害が起きたとき，患者自身からそれを聞き取ることはできない。運動誘発電位motor evoked potentials（MEP）モニタリングは運動神経障害，虚血を早期に発見し，不可逆的な神経損傷を回避・軽減するために重要な術中神経モニタリングの一つである。一方，MEPは全身麻酔の影響を非常に受けやすい。MEPモニタリング時の麻酔管理のゴールドスタンダードは，プロポフォールとオピオイド（レミフェンタニル，フェンタニル）による全静脈麻酔total intravenous anesthesia（TIVA）とされる。これはMEP導出が吸入麻酔と比べて容易なことが理由である。しかし，脊椎・脊髄手術では刺激強度をより高くすることが可能なことから，吸入麻酔薬でのMEPモニタリングは可能である。MEPモニタリングを知り，症例に応じて吸入麻酔薬をうまく使用すれば，麻酔管理の幅もおのずと広がってくる。

小児麻酔の最適解を探る—指示どおりの麻酔，その先を考えたことは？髙橋　有里恵 , 釜田　峰都 32巻4号 , 2025年4月 , pp.386-389

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“小児は小さな大人ではない”と言われるが，体重わずか数百gの超早産児からオリンピック選手まで幅広く，どこまで“小児”を意識して麻酔を行うべきか，明確な答えはない。

　吸入麻酔か静脈麻酔かの方針は，ある程度は決まっている施設が多い。慣れない小児症例で「今日は違う方法でやります！」と自分からは言い出しにくい。小児では何を基準に麻酔方法を決めるべきなのか？　ほかの方法にどのようなメリットがあるのか？

困難気道を有する症例の薬物選択—気道管理戦略に適した薬物を選ぼう！齋藤　朋之 32巻4号 , 2025年4月 , pp.390-394

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ビデオ喉頭鏡の登場により手術室内で困難気道に遭遇する機会は極めて少なくなった。しかしながら，困難気道を有する症例は存在し，気道確保器具の選択のみならず，適切な薬物の選択も含めた気道管理戦略が鍵を握る。

全身麻酔による帝王切開—母児双方のことを総合的に考えよう坊垣　昌彦 32巻4号 , 2025年4月 , pp.395-397

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帝王切開の麻酔については，児への一時的な麻酔薬の影響（呼吸抑制）や母体の全身麻酔リスク（誤嚥・挿管困難など）を考慮して可能な限り脊髄幹麻酔で行うべきとされている。また，早期の母児面会のため全身麻酔を希望する妊婦は少ない。したがって，帝王切開の麻酔を全身麻酔で行うことはそれほど多くはないが，超緊急帝王切開のように時間的余裕のない状況でこそ全身麻酔が必要とされる。いざ全身麻酔となった場合に時間がなくてあわてることがないように，麻酔薬の選択に関してもあらかじめ検討しておきたい。

頭蓋内圧亢進時—脳循環に与える影響を熟知して，麻酔薬を選択しよう森本　裕二 32巻4号 , 2025年4月 , pp.398-401

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頭蓋内圧に影響を与える脳血液量は，麻酔薬によって変化する。特に頭蓋内圧亢進状態では，この四半世紀の間，脳血液量減少作用の強いプロポフォールを主体とした静脈麻酔が推奨されている。頭蓋内圧亢進時の麻酔管理において麻酔薬の選択は，そのごく一部のストラテジーに過ぎず，血圧などの循環管理，二酸化炭素分圧などの呼吸管理，さらには体液管理など，全身管理を細心の注意を払って行わなければならない。

PONVの既往がある患者—標準的な対策を行ったうえで患者ごとに検討しよう長嶺　祐介 32巻4号 , 2025年4月 , pp.402-405

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本稿では，術後悪心・嘔吐postoperative nausea and vomiting（PONV）の既往を有する患者において，吸入麻酔薬と静脈麻酔薬のどちらを選ぶべきか，について考えてみたい。専攻医と一緒に全身麻酔計画を検討するときに，「PONVの既往があるから，TIVAで行います」と言うのをしばしば聞くことがある。PONVの既往がある患者に全静脈麻酔total intravenous anesthesia（TIVA）を選択することは間違いではない。しかし，PONVのマネジメント戦略を系統的に行ったうえで，患者ごとにリスク・ベネフィットを考えて，最適な麻酔薬を選択するという思考回路を身につけることが重要である。

悪性高熱症の既往がある場合—どこまで備えるか三好　寛二 , 堤　保夫 32巻4号 , 2025年4月 , pp.406-409

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悪性高熱症malignant hyperthermia（MH）は，遺伝性素因をもつ患者が揮発性吸入麻酔薬または脱分極性筋弛緩薬への曝露を契機に発症する疾患である。本症は素因者を，誘因となる薬物に曝露させないことが最優先であり，静脈麻酔薬は安全とされる。発症頻度は極めて低いため，担当する患者がMHを発症する可能性は低いかもしれない。しかし，可能な限りMHを回避する努力をすべきであろう。

　本稿では，MHの既往歴がある場合における麻酔薬の選択を中心に解説する。

術中覚醒記憶の既往のある患者—そのときどうする，その判断基準のために合谷木　徹 32巻4号 , 2025年4月 , pp.410-412

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術前診察で，患者に全身麻酔歴があり，その麻酔で術中覚醒記憶があったことが判明した。その手術は他施設で行われており，詳細は不明であった。使用した麻酔薬もわからない。患者の話では，「手術中，“うまくいかない”といった誰かの声が聞こえたが，体も動かせず怖かったことを覚えている」という。「今回の手術は大丈夫でしょうか…」と，不安になっているようだ。

　術中覚醒記憶の経験がある患者では，次回の手術での術中覚醒記憶の危険率は5倍増加するとの報告^1）もあるので，十分な対策を取る必要がある。

快人快説

麻酔科の組織行動論後編—麻酔科医に必要なリーダーシップ：誰もがリーダーになれるのか？宮津　光範 32巻4号 , 2025年4月 , pp.419-426

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「次は君が麻酔科部長だと」言われた日

私は，500床の急性期病院で働く中堅麻酔科医である。麻酔科のメンバーはA部長，B副部長，後輩スタッフ2名と専攻医1名の総勢6名。来年度は新たな専攻医1名が加わることになっている。産婦人科医でもある病院長から，「当院でもそろそろ無痛分娩を始められないか」と言われたので，他施設への見学を考えていたある日，A部長が早期退職すると聞いた。ペイン外来を担当していたB副部長はすでに整形外科クリニックへの異動を決めていたため，突然，次の部長に指名されてしまった。これまでずっと手術麻酔だけをしてきた私にはA部長のようなカリスマ性もなければB副部長のような得意技もない。強いて言えば，後輩とも仲が良く，人間関係で苦労することがあまりないことぐらいである。はたして私に麻酔科部長が務まるのか。しかし，決まってしまったからには，できることから準備を始めよう。まずは麻酔科部長（リーダー）になるということはどういうことか，“リーダーシップ”というものをググってみた。

＊この設定はフィクションです。

ちょっと拝見となりのDAMカート

上尾中央総合病院の巻田上　大祐 32巻4号 , 2025年4月 , pp.319-321

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基本情報

手術室14室（うち麻酔科管理11室）に対してDAMカート1台。

W 59.6cm×D 60.8cm×H 95.7cm

看護師リーダーが常駐しているB館中央に配置（321ページ図1参照）。

置き場所から最も離れた手術室（5号室）前まで，小走りで45秒。

AceScope（#3/#4），気管チューブ（6.5/7.0/7.5/8.0mm），経口エアウェイ，Jackson Reesは

全手術室内に配備，i-gel^®（#3/#4）はB館の全手術室に配備。

連載　医学教育お悩み相談室あなたも教え上手になれる！第7回

フィードバックしても効果がありません谷　真規子 32巻4号 , 2025年4月 , pp.354-360

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指導医講習会で最近の教育の場面では「フィードバック」を行うことになっていると聞きました。要は，専攻医へのコメントですよね。ですから，「こうすべきだ」と私が感じたことを麻酔中に専攻医に言っています。しかし，その後の様子を見ていると，私の話をまったく理解していなかったと感じる専攻医が多くて。どうすれば良いでしょうか。（卒後25年目，臨床研修病院勤務）

連載

みんなのプロフィール帳志賀　卓弥 32巻4号 , 2025年4月 , pp.361

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麻酔科専門医を取得して，さてこれからどうしよう。

サブスペシャリティ？　研究？　麻酔は楽しいし，どれもやってみたい。

結婚や出産はどうしよう？　

先輩たちは，どうしてきたんだろう…？

THE Editorials 32巻4号 , 2025年4月 , pp.430-432

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Blankenberg S. Asymptomatic severe aortic-valve stenosis-to wait or not to wait. N Engl J Med 2025；392：278-9.

Article：

Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis. N Engl J Med 2025；392：217-27.

■無症状の重症大動脈弁狭窄症の予後

大動脈弁狭窄症（AS）の有病率は加齢により上昇する。75歳未満では2.5％，75歳以上では8％にもなると報告されている。重症ASで胸痛や失神，心不全などの症状が出現した場合は，予後不良であることが知られている。しかし高齢AS患者の中には，大動脈弁口面積や血行動態評価によれば重症ASであるが，無症状の者もいる。現在のガイドラインでは，有症状のASと，無症状で左室駆出率50％未満，負荷試験陽性などの所見があれば，大動脈弁置換術（AVR）を行うことが強く推奨され，無症状あるいはほかにAVRの適応がない重症ASの場合は，6〜12か月ごとのルーチンの臨床経過観察が推奨されている。一方，二尖弁や重症ASがある比較的若い患者にもAVRを推奨している研究もある。無症状AS患者に対して，経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）による早期介入の意義は明らかにされていない。

連載　ブックレビュー

『メトロポリタン美術館と警備員の私—世界中の＜美＞が集まるこの場所で』/『子どもと文学　増補新版』/『なぜEBMは神格化されたのか—誰も教えなかったエビデンスに基づく医学の歴史』 32巻4号 , 2025年4月 , pp.414-416

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こどものことをもっと知ろう第71回

小児の頭部外傷荒木　尚 32巻4号 , 2025年4月 , pp.362-366

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救急医：こどもの頭部外傷ってどうしても苦手意識があるんです。最新の情報ってありますか？

脳神経外科医：こどものCT適応や脳振盪の帰宅基準って難しいですよね。最近は虐待による頭部外傷も報道でよくみかけますし。急性期の抗けいれん薬投与も重要だとわかってきました。

diary

福岡県久留米市辻井　健二 32巻4号 , 2025年4月 , pp.367

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田主丸中央病院（以下，当院）は久留米市東部および近隣市（うきは市，朝倉市）を診療圏とする病院です。手術症例は主に消化器外科と整形外科，脳神経外科で，形成外科や循環器内科の不整脈治療などにも携わっています。日本全国どこでも同じかもしれませんが，高齢の症例が非常に多く，100歳を超える症例も経験しました。普段は心に余裕をもって麻酔業務に当たれ，定時帰宅も可能ですが，緊急症例が立て込み緊張を強いられることもあります。麻酔以外の業務としては，救急外来での初期対応なども担当しています。また，当院は災害拠点病院であり，DMAT（災害派遣医療チーム）の一員としての訓練も日々行っています。

　話は変わりますが，皆さんは2023年7月の九州北部を襲った豪雨災害を覚えていますか。久留米市でも2名の人命が失われました。当院も床上浸水に見舞われ，未明に少数の職員により50人弱の入院患者を2階に垂直避難させました（幸い，体調不良を含め，人的被害はありませんでした）。1階にある手術室も泥水に浸かり，ほぼ1か月間，麻酔業務ができず悔しい思いをしました。ようやく再開できたときは，嬉しさとともに，多くの方々からのありがたい支援に対する感謝の念で胸がいっぱいになりました。誌面をお借りしてお礼を申し上げます。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—60th recipe—食感を楽しむ焼きそば川真田　美和子 32巻4号 , 2025年4月 , pp.427

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焼きそばは昭和10年代とずいぶん古くから家庭料理，飲食店のメニューとして広く食されています。

みなさんの家庭でもよく作っているのではないでしょうか。

今回は，野菜とシーフードで，時短，簡単に夕食のシメになるレシピです。

カリカリの麺と内側の柔らかい麺，それぞれの食感を楽しめます。

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スキまTimes 32巻4号 , 2025年4月 , pp.404

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スキまTimes 32巻4号 , 2025年4月 , pp.409

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掲示板 32巻4号 , 2025年4月 , pp.432

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Back Number 32巻4号 , 2025年4月 , pp.434

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from LiSA 32巻4号 , 2025年4月 , pp.435

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目次 32巻4号 , 2025年4月

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LiSAカレンダー 32巻4号 , 2025年4月

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基本情報

LiSA
32巻4号
(2025年4月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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症例ライブラリー 下肢の末梢神経ブロックがうまくいかない

徹底分析シリーズ 吸入麻酔と静脈麻酔 どっちを選ぶ？

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