消化管穿孔の麻酔導入時にSpO2が低下

■症例

70歳の独居男性。身長170cm，体重80kg。朝から続く腹痛で，夜も眠れないほどになったため23：00に救急外来を受診した。その後の診察で，大腸憩室の穿孔に伴う汎発性腹膜炎の診断となり，緊急手術が申し込まれた。

　当直の麻酔科医が外科医に既往症を聞いたところ「高血圧・高尿酸血症と軽度の耐糖能異常くらいで，普通に一人暮らしをしていたようです」とのことだった。お薬手帳は家に忘れて内服薬は不明だったが，問診では「血圧と血の巡りをよくする薬を飲んでいる」という情報が得られた。腹痛のため，朝から飲まず食わずだった。

…

CT画像で胃内容物はなかったため，プロポフォール・レミフェンタニル・ロクロニウムによる急速導入を計画した。手術申し込み後ただちに手術室へ搬送され，左中指にパルスオキシメータ，右上腕に非観血的血圧計が装着された。心拍数（HR）80bpm洞調律，血圧（BP）183/98mmHg，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）99％だった。このときのパルスオキシメータ波形を図1に示す。

　前酸素化の後に麻酔薬の投与を開始した。プロポフォール100mgを静注したところ，すみやかに入眠が得られた。ロクロニウム50mgを投与し，セボフルランのダイアルを1％として用手換気を開始した。このときのバイタルサインはHR 75bpm洞調律，BP 113/58mmHg，SpO₂ 100％だった。このときのパルスオキシメータ波形を図2に示す。

　筋弛緩モニターでTOF 0になるのを用手換気しながら待った。ロクロニウム投与後3分経過した時点でTOFが0になったため，気管挿管をしようと喉頭鏡に手を伸ばした瞬間にパルスオキシメータの音階が下がり始めたのが聞こえた。担当麻酔科医は「おや？」と思いつつモニターに目をやると，HR 68bpm洞調律，SpO₂ 96％，非観血的血圧計は駆血をしている最中だった。このときのパルスオキシメータ波形を図3に示す。

　血圧の計測が終わるのを確認してから気管挿管を行おうと，用手換気を継続することにした。非観血的血圧計の計測が時間超過によるエラーになったため，再計測のボタンを押した。1分ほど待ったが測定結果が出ない。SpO₂も80％台まで低下したことを示していたため，やむなく気管挿管を行った。気管挿管はスムーズに成功し，胸部聴診を済ませたところでパルスオキシメータの音色がエラーになっていることに気づいた。モニターに目をやると，HR 42bpmでBPとSpO₂はエラーを表示していた。このときのパルスオキシメータ波形を図4に示す。

　人工呼吸器を作動させ，看護師にマンシェットの交換とパルスオキシメータ装着部位の変更を指示した。観血的動脈圧ラインを確保すべく左前腕を触診したが，橈骨動脈の拍動は触知できなかった。エフェドリンを投与しようとシリンジの準備をしている最中に，HR 30bpmとなり，心電図でP波の消失を認めた。ショック状態と考え頸動脈を触知したが，拍動は触れなかった。無脈性電気活動（PEA）と判断し，胸骨圧迫が開始された。