LiSA 31巻12号 (2024年12月発行)

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症例ライブラリー　術中の緊急コンバージョン—方針転換に対する迅速な対応

巻頭言秋吉　浩三郎 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1137

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多くの手術は当初の計画どおりに進む。しかし，緊急手術で予期せぬ所見や患者状態の変化があったり，術中に合併症が生じたりして，手術の方針を大きく転換せざるを得ない場面：コンバージョンに遭遇することもある。想定外の事態に直面し，手技に集中している術者がコンバージョンの決断をするのは難しい。判断が遅れれば患者は危機に陥る。想定外の事態に対して，必要な準備を迅速に進めなければならないが，医療従事者それぞれがまとまりなく動くと，無駄な時間だけが過ぎ，患者の状態はさらに悪化していく。

　手術にかかわるすべての医療従事者は，手術を安全に終えるという目的に向けて協働するチームでなくてはならない。麻酔科医は，限られた時間の中で，麻酔管理のみならず，関連領域の医師および医療従事者と協働・協力し，術中の迅速な対処から術後管理まで，患者中心の医療を実践しなければならない。患者の命を預かるコンダクターとしての麻酔科医の能力が問われている。

予定帝王切開の大量出血杉田　道子 , 荒木　美貴 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1138-1141

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■症例

35歳の女性。2経妊0経産，身長159cm，体重62kg（非妊時52kg）。血液型B型Rh（＋）。自然妊娠で妊娠38週6日，骨盤位のため帝王切開術が大学病院で予定された。特記事項なし。予定どおりL3/4から脊髄くも膜下麻酔（0.5％高比重ブピバカイン2.2mL，フェンタニル10μg，モルヒネ100μg）を行い，フェニレフリン0.3μg/kg/minを予防的に持続投与開始した。T4以下の冷覚遮断が得られ，手術開始10分後に児娩出となった。胎盤娩出はスムーズだったが，オキシトシン，メチルエルゴメトリン投与に反応がなく，子宮収縮が悪い。膠質液を急速投与した。外回り看護師に出血量をカウントしてもらうと，ガーゼと吸引で1500mLを超えていた。床に血液はこぼれていないが，下肢の覆布をめくると腟からさらさらした出血があり，＋αの出血が予測された。このときの血圧92/50mmHg，心拍数110bpm，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）97％だった。

さて，あなたならどうする？

ロボット支援下肺葉切除術中に拍動性出血が！菊原　万希子 , 阿部　駿 , 外山　裕章 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1142-1145

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■症例

76歳の男性。身長168cm，体重67kg。右S1区域の肺癌に対して，ロボット支援下胸腔鏡下右上葉切除術が予定された。既往に心房細動，高血圧，肝機能障害があり，アピキサバンとアムロジピンを内服していた。アピキサバンの休薬期間は2日間で深部ブロックが可能であったが，術前の血液検査で血小板数が10万/μLと低かったことから，創部の鎮痛は末梢神経ブロックを選択した。

　全身麻酔をプロポフォール，レミフェンタニル，ロクロニウムで導入し，37Fr左用ダブルルーメン気管内チューブを挿管後に，胸筋神経ブロック（PecsⅡブロック）を施行した。左側臥位に体位変換後，手術を開始した。

くも膜下出血疑いで搬送された患者福井　公子 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1146-1150

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■症例

62歳の女性。身長167cm，体重75kg。昨晩から後頭部の強い痛みがあり，アスピリンを服用して就寝した。起床後，突然激しい頭痛を訴えた直後に意識を失い，家族が救急要請をした。救急隊到着時，患者は傾眠傾向があるものの，呼びかけに対して一部受け答えができる状態であった。Glasgow coma scale（GCS）E3 V4 M6。激しい頭痛に加え，項部硬直があることから，くも膜下出血の疑いで大学病院へ搬送された。

　救急外来において，救急医から3次救急受け入れチーム〔マインツ大学医療センター（以下，当院）ではICUスタッフ，治療担当科，放射線科，麻酔看護師〕への引き継ぎが行われた。

　経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）98％（経鼻酸素3L/min），呼吸数15回/min，脈拍89回/min（規則的），血圧180/77mmHg，体温36.7℃。神経学的所見はGCS E3 V4 M6，Hunt and Hess分類GradeⅡ，世界脳神経外科連合（WFNS）分類Grade 2。

　呼吸，循環ともに安定しているため，すぐに頭部CTを行ったところ，左後大脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血が疑われた。出血源の精密な診断と治療方法決定のため，血管造影室で3Dアンギオグラフィが予定され，麻酔科による管理が依頼された。

さて，あなたならどうする？

　①全身麻酔

　②鎮静

　③局所麻酔下にmonitored anesthesia care（MAC）

TAVI中の急激な血圧低下山田　宗範 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1151-1155

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■症例

94歳の女性。身長140cm，体重42kg。息切れを主訴に近医を受診し，経胸壁心エコー検査（TTE）で大動脈弁狭窄症（AS）を指摘され，当院循環器内科を紹介受診。大動脈弁最大血流速度（Vmax）6.0m/sec，大動脈弁口面積（AVA）0.4cm²，大動脈弁圧較差（AVPG）max 145mmHg/mean 88mmHgと超重症ASであり，全身麻酔下に経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）を行う方針となった。

　手術当日，右橈骨動脈に観血的動脈圧ラインを確保し，全身麻酔導入。気管挿管後，経食道心エコー（TEE）プローブを挿入，右内頸静脈から中心静脈カテーテル，一時ペーシングカテーテルを留置した。大腿動脈アプローチで大動脈弁に到達したときの心電図は洞調律，心拍数63bpm，血圧110/45mmHgであった。

　バルーンを大動脈弁に通過させ，前拡張を施行。心電図は左脚ブロック波形となったが，洞調律は維持。その後，自己拡張型人工弁を大動脈弁に通し，VVI 100bpmでペーシングしつつ人工弁留置へと進んだ。point-of-no-recaptureでも心電図，血圧に大きな変動はなかったが，人工弁をリリースした直後から血圧が低下した。ペーシングを中断してみると心電図は完全房室ブロック（cAVB）に移行しており，45/20mmHgと高度低血圧を呈していた。

さて，あなたならどうする？

重症交通外傷のIVR中…… 早水　真理子 , 糸洲　佑介 , 和田　剛志 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1156-1159

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■症例

75歳の男性。身長170cm，体重63kg。乗用車の単独事故で受傷。車は大破しており，シートベルトは装着していなかった。初療時のprimary surveyでは，気道開通，呼吸数24回/min, 経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）99％（リザーバーマスク10L/min），心拍数70bpm，血圧103/77mmHg，Glasgow coma scale（GCS） E3V4M6で，簡単な会話は可能であった。胸部および骨盤X線では明らかな異常所見を認めなかったが，FASTにて脾周囲およびMorrison窩にエコーフリースペースを認めた。頭部CTでは外傷性くも膜下出血を，体幹部造影CTでは血管外漏出像を伴う肝損傷（Ⅲa型），腹腔内血腫，肋骨骨折を認めた。既往歴，内服歴は不明。

　腹腔内出血に対し，interventional radiology（IVR）による止血術を行う方針となった。意思疎通可能，自発呼吸で酸素化は問題なく，収縮期血圧は安定していた。プロポフォール少量持続投与＋フェンタニル間欠投与による鎮静および局所麻酔下にIVRを開始した。血管造影では，肝動脈の分枝から多発する血管外漏出を認めた。IVR手技中に収縮期血圧が低下し，患者は不穏状態となってきた。赤血球液（RBC），新鮮凍結血漿（FFP）の急速投与を開始したが，ヘモグロビン値（Hb）は6g/dL台から上昇せず，開腹手術の方針となった。

さて，あなたならどうする？

まとめ：クールな緊急コンバージョンを目指せ！秋吉　浩三郎 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1160-1161

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手術は予定どおりに終了，患者さんは麻酔から覚醒し手術室から退室していく。担当した麻酔科医や外科医，看護師がホッとする瞬間だろう。しかし，すべての手術が予定どおり進むわけではない。4番目のシナリオでも取り上げた，大腿動脈アプローチで施行された経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）の開胸手術への緊急コンバージョンへの移行率は0.5〜2％と報告されている^1〜3）。術中の急な方針転換は決してまれではない。今回，五つのシナリオでなされた迅速な対応の背景に共通するエッセンスとして，手術手技やその合併症に関する知識と理解，素早い状況認識と判断能力，そして多職種による協働があった。それらのエッセンスのもつ意味と，どうしたらこれらを身につけることができるのかについて，まとめたい。

徹底分析シリーズ　ECPR—麻酔科医も積極的にかかわっていこう！

巻頭言谷　真規子 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1165

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今月の徹底分析シリーズでは，心停止症例に対する体外式膜型人工肺（ECMO）を用いた体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）について取り上げる。救急領域で対象とされる心停止例を中心に広まりをみせているECPRだが，例えば肺血栓塞栓症による術中心停止などでも必要になる可能性があり，麻酔科医にも決して無関係ではない。

　そもそも，われわれ麻酔科医が日常的に行っている麻酔管理は，ある種の蘇生行為である。呼吸・循環管理や中枢神経系を含む重要臓器管理を，急変患者に対してではなく，自らが投与した麻酔薬によって生じる予測された生体の不安定性に対して行っている点が異なるのみである。その麻酔管理において，読者は術中の患者状態さえ安定していればいいと考えているだろうか？　否，術後の良好な転帰のために，術中から各種モニタリングやパラメータの調整を続けているはずである。

　黎明期を過ぎようとしているECPRには今後必ず，中枢神経系など重要臓器機能の良好な転帰が求められるようになる。その「＋α」の価値を提供できるのは，不安定な患者の管理を日常的に行っている麻酔科医である。循環器内科医や救急医と協働し，ECPR導入に並行した迅速なモニタリングや薬物投与などで，全身管理に関する麻酔科医の知識や経験を役立てることができるはずだ。

　全国には「蘇生」という言葉を冠する麻酔科学講座が数多くある。麻酔科医が麻酔だけでなく，蘇生のプロフェッショナルでもあることを矜持としてきたことの表れである。蘇生のプロフェッショナルとして，麻酔科医も積極的にECPRにかかわっていく。本特集がその一助になることを願ってやまない。

ECPRの適応と倫理的配慮—臨床現場の実際塚原　紘平 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1166-1170

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体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）は従来の心肺蘇生（CPR）では自己心拍再開return of spontaneous circulation（ROSC）が困難である症例に関して，体外式膜型人工肺extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）を用いる蘇生法である。日本では救急，循環器領域で主として行われ，その適応についても議論が続いている。

　本稿では，ECPRの適応を整理しつつ，どのような症例に導入するべきか，また除外症例を含めて現場での適応をどのように考えるかについて述べる。また，実際に導入した後，一定数の患者は離脱が難しい状況に陥るため，治療中断に関する倫理的配慮についても言及する。

ECPRの際に実施する処置—できるだけ合併症なくECMOを確立するために気をつけていること齋藤　俊祐 , 方山　真朱 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1172-1177

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体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）は待機的に挿入する症例とは異なり，時間的な制約や十分な準備ができていない環境下で行うことになるので，カニューレ挿入に伴う合併症のリスクが高くなる。合併症を防ぐためにECPRに関するプロトコルが各施設で使用されている。自治医科大学附属病院（以下，当院）では年間30〜40例のV-A ECMO挿入がある中でECPR症例は約2割程度である。上記のリスクを考慮し，当院でもECPR症例はすべて，循環器内科医が血管造影室において透視下で挿入する，などのプロトコルを作成した。救急外来にて非透視下で挿入する施設やハイブリッドERなどで救急医が挿入する施設などいろいろな形があり，どれが正解ということはない。各施設の地域性やスタッフ，資機材などの特徴に応じたECPRプロトコルを作成することが望ましい。

　本稿では，当院のECPRプロトコルを紹介するとともに，各手技で起こり得る合併症などを概説していく。

ECPR中・ROSC後の循環管理—心機能ならびにMCSによる循環補助状態を把握する！池﨑　弘之 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1178-1184

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近年，重症の急性冠症候群（ACS）の急性期治療において，循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（IMPELLA^®）やV-A ECMOなどの機械的循環補助mechanical circulatory support（MCS）が装着される症例が増えている。特にIMPELLAは2017年日本に導入され，その使用には施設認定が必要であるものの，今後症例数は増加すると考える。

　本稿では，ACSにおける自己心拍再開return of spontaneous circulation（ROSC）後，体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）中の循環管理を解説する。

ECPR中・ROSC後の呼吸管理—生きるための，攻めの肺保護戦略高田　壮潔 , 中根　正樹 , 小野寺　悠 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1186-1190

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体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）における呼吸管理についてどのようなイメージをもっているだろうか。ECPRにあまりかかわったことがない読者であれば，「循環維持およびガス交換をV-A ECMOに頼っている状況で呼吸管理といっても何かすることあるの？」と疑問に思うかもしれない。例えば心臓手術や大血管手術の麻酔での人工心肺を思い浮かべると，人工心肺作動中の管理は臨床工学技士に多くのことを任せている，という施設でも，残念ながらECPRではそうはいかない。ではどのように管理していけばよいのか，基本知識を整理しよう。

ECPR後，補助循環から離脱できない患者の管理—植込型左室補助人工心臓につなげる南　公人 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1192-1197

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体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）後，補助循環を離脱できない場合は，離脱困難の原因究明を行い，体外型左室補助人工心臓left ventricular assist device（LVAD）および右室補助人工心臓right ventricular assist device（RVAD）の使用を検討する。ECPR後は多臓器不全を呈することが多く，循環の適正化により多臓器機能の改善が得られるかを評価する。臓器不全を離脱できたが心機能の低下により補助循環を離脱できない場合，心臓移植や永続的な植込型LVADの適応が検討される。

　本稿では，日本における心臓移植，destination therapy（DT）の適応基準を念頭に置いた補助循環離脱困難患者の治療ストラテジーについて概説する。

PCASとしての中枢神経系障害—ECPRと二次性脳障害関根　秀介 , 唐仁原　慧 , 内野　博之 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1198-1204

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体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）が成功し自己心拍再開return of spontaneous circulation（ROSC）が得られたとしても，従命に意味のある反応がなければV-A ECMOを用いた体温管理療法targeted temperature management（TTM）を施行する。ROSCしたとしても再灌流障害や低酸素性-虚血性脳障害hypoxic-ischemic brain injury（HIBI）による二次性脳障害は進行し，TTMが現在推奨される唯一の治療法であるからである。V-A ECMOによりTTMは施行可能であるが，V-A ECMOの合併症にもHIBIがある。心肺蘇生（CPR）中からHIBIは始まっていると認識し，ECPRに成功しROSCするも，従命が得られない場合やV-A ECMOを離脱できない場合は，神経モニタリングを継続しHIBIの進行を軽減することが，心停止後症候群post cardiac arrest syndrome（PCAS）に対する神経集中治療の質向上と患者予後の改善につながる。

ちょっと拝見となりのDAMカート

河北総合病院の巻吉田　千寿 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1123-1125

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基本情報

W 73cm×D 48cm×H 100cm

手術室7室，DAMカート1台。

DAMカートは材料室（手術部中央）にあり，いちばん遠い部屋までは約15秒。

こどものことをもっと知ろう第67回

こどもの肺炎佐伯　玲 , 水野　真介 , 笠井　正志 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1126-1129

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麻酔科医：術前診察で保護者に既往歴を確認したら，先週まで肺炎で他院に入院していたそうです。症状はよくなっているようでしたが，さすがに手術は延期したほうがいいですよね？

小児科医：なるほど。確かに1週間前まで肺炎の治療がされていたのであれば手術は延期したほうがいいですね。

麻酔科医：こどもって気道症状があることが多いので，手術できるかどうか迷うことが多いです。上気道炎はよくあるけど，肺炎はあまり多くないし……。

小児科医：小児の肺炎について一緒に勉強してみましょう。

連載　医学教育お悩み相談室あなたも教え上手になれる！第3回

最近の研修医は出来が悪い！？谷　真規子 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1130-1135

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私は科内で初期研修医係に任命されています。新しい初期研修医が回ってくるたびに私より上の学年のX指導医から，「最近の研修医は出来が悪くて困る。どうにかして欲しい」と言われます。私より上なのだからさまざまな研修医がやってくることぐらいわかっているはずですよね。係だからといっても私は研修医たちのお世話役でも親でもありません。なのに，全部私の責任のように押し付けられて困っています。（卒後14年目，大学病院勤務）

連載

みんなのプロフィール帳髙木　美希 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1163

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麻酔科専門医を取得して，さてこれからどうしよう。

サブスペシャリティ？　研究？　麻酔は楽しいし，どれもやってみたい。

結婚や出産はどうしよう？

先輩たちは，どうしてきたんだろう…？

THE Editorials 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1215-1217

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Chang EF. Brain-computer interfaces for restoring communication. N Engl J Med 2024；391：654-7.

Articles：

・Card NS, Wairagkar M, Iacobacci C, et al. An accurate and rapidly calibrating speech neuroprosthesis. N Engl J Med 2024；391：609-18.

・Vansteensel MJ, Leinders S, Branco MP, et al. Longevity of a brain-computer interface for amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 2024；391：619-26.

■筋萎縮性側索硬化症患者におけるコミュニケーションの問題

筋萎縮性側索硬化症（ALS）は運動ニューロン障害であり，全身の筋力低下を進行性に起こす疾患として指定難病となっている。呼吸不全，構音障害，嚥下障害などを起こすが，体性感覚や視力，聴力などは保たれる。日本では1万人余りの患者が登録されている。

　ALS患者とのコミュニケーションには，文字盤を用いる方法や，瞬目や眼球の動き，首の傾きなどの随意運動をセンサーで拾う方法（それぞれeye trackerやhead trackerといったデバイスを用いる）がある。これらには伝達能力の限界や，筋力低下の進行により使用が困難になるという問題点がある。今回紹介するのは，脳皮質内や脳表面に設置した電極で検知した発話意図に伴う皮質信号を，AI（artificial intelligence）を用いて言語化するneuroprosthesis〔brain-computer interface（BCI）〕である。BCIはトレーニングの必要性や精度の点から，まだ，実用的なものとはなっていない。

連載　2024のシェヘラザードたち　第9夜

筋弛緩モニターを使おう小林　求 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1211-1214

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30年間麻酔科医をやってきて，これだけは必要だと思うモニターが一つある。それは筋弛緩モニターである。日本麻酔科学会も『安全な麻酔のためのモニター指針』^1）のなかで「筋弛緩薬および拮抗薬を使用する際には，筋弛緩状態をモニタリングすること」と記しており，日常的な使用を推奨している。しかし民間病院などでは，筋弛緩モニター自体がなかったり，すべての手術室に十分な数が足りていなかったり，あっても装着が面倒だったりと，いまだに日常的には使用していないことも多いのではないだろうか？　さらには，そんなものは必要ないと思っている読者もいるかもしれない。

　確かにスガマデクスが発売されてからは迅速に筋弛緩の拮抗ができるようになり，筋弛緩薬の管理は楽になった。しかし，筋弛緩薬の作用持続時間には個人差が大きく，スガマデクスで拮抗しても再クラーレ化したとの報告^2,3）もあるし，なんと言っても筋弛緩薬のトラブルは患者の命に直結する。鎮静薬や局所麻酔薬は他科の医師もよく使用するが，筋弛緩薬を日常的に使用しているのは麻酔科医のみであろう。手術部位や術式，麻酔法によって必要な筋弛緩状態をモニタリング下に適切にコントロールすることは麻酔科医として大切な技術だと思う。

　本稿では私が医師2年目に経験した，筋弛緩状態のモニタリングの重要性を痛感した症例を紹介したい。当時，私は1年間大学病院の麻酔科で研修した後，地方の国立病院で麻酔科研修医として働いていた（麻酔科医は研修医の私を含めて4人いた）。

連載　ブックレビュー

『続シャーロック・ホームズ対伊藤博文』/『文学の空気のあるところ』/『眠っている間に体の中で何が起こっているのか』 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1206-1208

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diary

栃木県下野市高久　奈津美 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1210

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下野市は，関東平野の北部，栃木県中南部に位置する人口約6万人の市です。国指定史跡の下野薬師寺跡および下野国分寺・国分尼寺跡などの古代の史跡が多く点在しており，市名の由来にもなっています。

　自治医科大学附属病院は下野市のみならず，栃木県全域，茨城県西部，埼玉県北部を含む広い医療圏と連携体制を構築し，非常に多くの患者を受け入れています。麻酔科は，手術室で新生児から高齢者まですべての患者の全身麻酔管理および区域麻酔管理を担い，手術室外でも血管内治療センターでのカテーテル治療や小児のMRI検査など，さまざまな要請に応じて出張麻酔・鎮静を行っています。併設されたとちぎ子ども医療センターの小児集中治療室（PICU）では，先天性心疾患の手術麻酔および術後管理が行われています。術後の疼痛管理として院内の急性期疼痛管理チームを結成し，術中から術後にかけてシームレスな疼痛管理と合併症のない早期離床に向けたチーム医療の提供を目指しています。またペインクリニック外来では，各種疼痛疾患に対し，神経ブロック，レーザー治療，内服，漢方を用いて専門性の高い治療を行っています。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—56th recipe—あったかトマトグラタン川真田　美和子 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1209

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寒くなると作りたくなるグラタン。

クリスマスの一品にもお勧めです。

グラタンといえば，ホワイトソースがおなじみですが，今回はひと味違ったトマト味の美味しさを楽しんでください。

トマト缶を使うので簡単＆濃厚な味わいです。

フライパン一つで済むので洗い物も楽チン。

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スキまTimes 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1155

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LiSA VOL.31　総合目次［NO.1〜12］ 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1218-1226

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掲示板 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1227

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Back Number 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1230

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from LiSA 31巻12号 , 2024年12月 , pp.1231

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目次 31巻12号 , 2024年12月

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LiSAカレンダー 31巻12号 , 2024年12月

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基本情報

LiSA
31巻12号
(2024年12月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 31巻12号 (2024年12月発行)

症例ライブラリー 術中の緊急コンバージョン—方針転換に対する迅速な対応

徹底分析シリーズ ECPR—麻酔科医も積極的にかかわっていこう！

ちょっと拝見 となりのDAMカート

こどものことをもっと知ろう 第67回

連載 医学教育お悩み相談室 あなたも教え上手になれる！ 第3回

連載

連載 2024のシェヘラザードたち 第9夜

連載 ブックレビュー

diary

時短・簡単・驚嘆レシピ 夕ご飯 何にする？

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