JIM 2巻5号 (1992年5月発行)

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特集　癌患者の症状を緩和する

Editorial

「癌患者の症状を緩和する」―特集にあたって武田　文和 2巻5号 , 1992年5月 , pp.377

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癌患者の症状とは

　癌が進み臓器や組織の機能を障害するにしたがい諸症状が現れ，放置するといつまでも続く．症状を介して患者は病気の存在を意識し，症状は患者の日々の生活を制約する．

　癌は治癒するときも，長い療養期間を必要とし，ある程度進行していると治癒しなくなる．患者は症状を自覚し，症状のない状態に復帰したいと思って訪医する．症状の原因をつきとめ，原因を除去して症状を除去するのが理想的な対応であることは確かであるため，主として癌の治癒に向けた治療が行われ，多くの医師が症状を直接対象とした治療に関心を示さない．このことが目に見えない大きな溝を患者との間に作ることになる．

癌患者の痛みを緩和する―モルヒネの使い方を中心に武田　文和 2巻5号 , 1992年5月 , pp.378-382

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・癌が進行すると患者が痛みを訴える頻度が増し，末期には主症状として痛みを訴える患者は70％にのぼる．日本人死亡者の27％が癌による死亡である現在，末期の痛みの治療は身近で重要な問題である．治療法の主体は主治医による鎮痛薬投与で，痛みを訴える癌患者の90％以上で有効である．中でもモルヒネが主役を果たす．

・しかし，治療成績は一般に不振で，日本の除痛率の平均は50％を下回っている1）．いたずらに副作用や依存性の問題を恐れ，適応があってもモルヒネの投与を躊躇したり，投与しても少量すぎたり，副作用対策不足のため投与中断となったりするからである．改善には癌患者の診療にあたるすべての医師が痛みに対する鎮痛薬の使い方に習熟する必要がある．

・どの科の医師にも利用できる基本的な癌疼痛治療法2,3）をモルヒネを中心に紹介する．

癌患者の症状を緩和する―消化器症状を中心に山崎　章郎 2巻5号 , 1992年5月 , pp.383-386

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・進行癌患者はその闘病経過中に様々な消化器症状を呈することが知られている．それら症状は癌の部位によらず症状の悪化によってもたらされる一般的な症状と，部位によってもたらされる特有な症状とがある．例えば嘔気一つとっても上記のことは容易に理解できる．

・消化器症状は単独で出現することもあるが，多くはいくつかの症状が重なりあって出現する．したがって消化器症状のコントロールは，その症状がいかなる原因からきているのかを鑑別診断することから始まる．

・上手な症状コントロールは，たとえ治癒に結びつかなくても，患者の心身のQOL　（quality of life）を高めるのであるから，その治療法に習熟することは大切である．

・本稿では，頻度の高い消化器症状の原因およびそのコントロールの方法について紹介していきたい．

癌患者および家族の心の変調への対応山脇　成人 , 石田　百合 2巻5号 , 1992年5月 , pp.388-391

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・癌患者の治療においてその心理を理解し，対応していくことは，終末期医療に不可欠である．癌患者に認められる精神的問題は主に不安、抑うつ、混乱などがある．

・個々の患者に対して支持的な態度で接しつつ治療的介入をしていくが，その際信頼関係を維持することが重要となる．同時に家族の心理を理解し，患者，家族，医療者のコミュニケーションをはかることが基本である．

緊急に入院が必要な状態への対応高橋　幸則 2巻5号 , 1992年5月 , pp.392-395

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　癌患者（特に進行期）が様々な合併症を起こしやすいことはよく知られている．この中で単なる対症療法に終わらず，特異的な治療をしかも迅速に行うことによって症状を劇的に緩和することが可能な状態がある．

・脊髄圧迫症

　①癌患者で背部痛を訴えたら骨への転移を疑う．→X線，骨シンチグラムにて診断する．

　②しかも運動障害や知覚障害（特に下肢）が出現したら脊髄圧迫症を疑う．→緊急にミエログラフィー，ミエロCTを実施する（MRIが可能であれば最も望ましい）．

　③確認されたら放射線療法を開始する．

　④限られた場合のみ手術適応となる．

・腹腔内出血

　①肝癌患者で突発する腹痛あるいは循環不全を来した場合は腫瘍からの出血を疑う．

　②腹腔穿刺にて血性腹水が確認されると確定する．

　③保存療法が中心となるが，可能であれば肝動脈塞栓術を行う．

・尿路合併症

　①腎後性腎不全の症例では経皮的腎瘻術を行う．

　②膀胱出血の管理はまず洗浄（灌流）を繰り返し行う．難治性の場合はホルマリン液を注入する．

・癌性髄膜炎

　癌性髄膜炎に対してはMTXあるいはAra-Cの髄注を繰り返す．放射線療法を併用する場合もある．

外来での感染症対策須藤　博 2巻5号 , 1992年5月 , pp.396-397

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・抗癌剤による骨髄抑制（血球減少）は予測しておくことが重要である．

・抗癌剤による顆粒球減少は癌患者の感染症合併の大きなリスクファクターであるが，それだけでは入院の適応とはならない．

・1000／mm3以下（特に500／mm3以下）の顆粒球減少症では感染の頻度が高い．

・顆粒球減少を来した患者では，発熱の原因となる感染巣が確定できないことが多い．

・このような場合でも38.5℃以上の発熱を認めたときは，経験的に抗生剤投与が必要となる．

・予防的抗生剤投与（→1）の効果はまだ十分証明されていないが，ニューキノロン系抗菌剤の効果が期待されている．

抗癌剤の副作用への対応渡辺　健太郎 2巻5号 , 1992年5月 , pp.398-400

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・患者と十分なコミュニケーションをとり，また注意深い診療にて患者の状態の小さな変化も逃さない．

・全身状態を把握し，入院の時期を適切に判断する．

・投与している抗癌剤の副作用の特徴や出現する時期を知る．

・副作用が予想されるものは，あらかじめ対応しておく（患者にも話をしておく）．

・副作用が予想以上に強く現れた際には，対症療法だけではなく化学療法の量・投与法など再考する．

在宅での栄養管理片桐　ちゑ子 , 山川　泰 , 石崎　達郎 2巻5号 , 1992年5月 , pp.401-403

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　癌患者は，栄養不良の状態に置かれていることが多い．したがって，栄養状態の改善のために，栄養補給を行っていくことは，癌末期患者の生活の質を向上させることにつながっていく．そのために，

・患者の栄養状態の評価を行い，現在の状態を正しく把握していく．

・末期に至って，姑息的な治療であっても最低限1000kcal／day，蛋白質は，1.0～1.5g／kgを維持して蛋白消費を補う．

・消化管の通過障害がない場合は，なるべく経口摂取をすすめる．経口摂取できるということは，患者の精神的な安楽につながる．

・長年の食習慣を大切にした食事内容を考え，調理方法，材料の工夫をしていく．

・十分な食事ができなくなったときは，非経口的栄養（経管栄養，中心静脈栄養）を併用する．

・介護する家族の経済的負担を考慮していく．

終末期癌患者の在宅医療坂木　洋 2巻5号 , 1992年5月 , pp.404-406

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　終末期患者の在宅医療を成功させる要因は次のとおりである．

・肉体的には制限された日常生活を送るが，精神的には一人の人間として住みなれた家で家族に囲まれて社会生活ができる．

・本人が希望し，家族が同意すること．常に家族と連絡がとれ，支えるチームが作れる．

・チームの一人（とくに看護婦）が，患者，家族，チームのコーディネータの役割を果たし，本人，家族との十分な意思疎通を図る．

・必要な時には，いつでも入院できる．

・除痛を十分に行う．モルヒネ（水剤，注射）についての知識は不可欠で，投与法に習熟する．

・食欲不振，不眠，不安についても十分に配慮する．

Key Articles 武田　文和 2巻5号 , 1992年5月 , pp.412

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　読者の日常臨床に役立つ実地的な単行書を紹介する．いずれも入院患者だけでなく，在宅または通院患者にも応用できる内容である．

　Billings　JA(星野恵津夫訳)．進行癌患者のマネ―ジメント．症状のコントロールと在宅ホスピス.医学書院,　1991

Grand Rounds　症例検討会

癌患者が退院できる条件岡田　知也 , 鈴木　とし子 , 高橋　允子 , 加城　貴美子 , 高橋　幸則 2巻5号 , 1992年5月 , pp.407-411

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　癌患者の治療は，最初は治癒を目指すところから始まり，それができなくなってくると保存的な治療になり，最後の段階では緩和的な治療に終始するという経過をとる．

　いろいろな段階の患者が，入院や退院を繰り返すことになるが，必然的に末期になるに従って入院の期間が長くなってしまう．しかしターミナルに近づけばなおのこと，苦痛のない意義のある生活を送ってもらうために，家での生活を少しでも長くとれるようにと考えて退院をすすめる．本特集の締めくくりとして最近経験した3症例を取り上げて，末期の患者の退院について考えていきたい．

Generalist and Specialist

主治医の在り方を見直す伊賀　六一 2巻5号 , 1992年5月 , pp.375

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　最近，医療の質を測る視点について私どもの病院に勤務する医師にアンケート調査をする機会を得た．その答えの中で最も重要とされたのが「患者を把握できる人間性」と「患者との信頼関係」であった．専門分化する現代の医療の中で，この言葉は日々の診療に携わる医師たちの実感から出たものとして私は受け止めることができた．

　米国では「専門医」に対して「一般医」は「general practitioner」，すなわちGPという言葉で表現されている．しかもGPは1946年AMA　（American Medical Association）でSection of General Practiceとして他の専門分野と同等な専門分野として認識されている．その背景には米国における医療の発展過程の中で医学教育，医療技術が高度な専門性にのみ主点がおかれ，医療における人間性の問題，倫理がなおざりにされ，日々の臨床から次第に遠ざかると同時に，医療費を高騰させ医療経済を脅かす結果をもたらしたことが大きな原因と考えられる．

Dear Doctors―医師への手紙

64名の在宅ケアをかかえて佐藤　美貴子 2巻5号 , 1992年5月 , pp.406

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　先生，私どもがかかえた在宅ケアの患者は，1991年は64名でした．Bed-boundが31名，chair-boundが16名です．その中で在宅死は18名でした．64名の在宅ケアは並大抵なことではないですね．これでいいのかと悩みも迷いもありますけれど，でも先生，ご本人もご家族もとても喜んでいるんです．退院してよかった．家族に囲まれて幸せだ，見慣れた家と庭と人々があって生きている実感があると．だからやっぱり続けたいと思います．

　在宅療養の一番の不安は病状悪化の時や，死ぬ時どうするのだということです．この町のお医者さん達の診療体勢を話しますと，みんな安心します，だって先生そうですよ，この町の医師全員が往診して，学会や旅行で主治医不在の時は別の診療所の医師が往診する．これをお互いに実行してとにかくこの町の住民はこの町の医師達で面倒をみる．先生達のチームワークのおかげなんです．町民はみんな感謝しています．この町に住んでよかったと．

総合外来

腹痛を訴える患者―"思い込み"による誤診を避けるために高見　茂人 2巻5号 , 1992年5月 , pp.414-415

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　腹痛を主訴に外来を訪れる患者は少なくない．しかも救急であることも多い．腹痛は，急性腹症と呼ばれ外科的緊急手術の対象となる重篤な疾患から，風邪に伴う軽い腹部症状まで幅広い．迅速かつ適切な「診断―対処」が求められる．ここでは，"思い込み"による誤診症例を提示し，医師が陥りやすい落とし穴を考えてみたい．

循環器疾患の医療連携―心筋梗塞症例と弁置換術後症例寺田　俊夫 , 門脇　謙 , 熱海　裕之 2巻5号 , 1992年5月 , pp.416-417

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　病院と診療所の医療連携が声高に叫ばれている中で，現実には患者の大病院指向や病院の外来重視の姿勢などにより，連携がなかなかスムーズに行かない面もある．どのようにしたら連携がうまく行き，診療所において総合外来の機能を果たせるのであろうか．

振戦および書字障害の鑑別診断川上　正人 2巻5号 , 1992年5月 , pp.418-419

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　頭部や上肢の震え，あるいは書字障害を主訴に外来を受診する患者の診断と治療について言及した．振戦の発現部位や速さ，書字や渦巻描写に際して上肢の異常筋緊張が認められるか否かなど初診時のきめ細かな観察が鑑別診断に重要である．今回は比較的誤診されることの多い本態性振戦，書痙，パーキンソン病について考えてみたい．

当直医読本

救急で癌患者を診るときの注意―常に治癒可能な癌関連合併症はないかと疑う仲本　昌一 2巻5号 , 1992年5月 , pp.420-421

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トピックス　近年，救急で癌患者を診る機会は多くなってきている．その際患者が治癒可能な合併を起こして来ているのか，癌の末期像を呈して来ているのか判断に窮することがある．主治医に聞けば簡単に解決することもあるが，それでも難しいことがしばしばある．その場合は，治癒可能な合併症（→1）はないか考えながら積極的に治療，機能予後の向上をはかるべきである．

　今回は，悪性腫瘍の神経学的合併症の中で最も多い転移性硬膜外腫瘍による脊髄圧迫の症例を取り上げる．本合併症は放置すれば不可逆的な神経学的損傷をもたらし，機能的予後を著しく損なう．四肢の機能障害を最小限に食い止めるには早期診断・早期治療が不可欠である．

こどものsocial medicine　病気とともに積極的に生きる

腎臓病―2．腎不全の治療のポイント吉田　滋彦 2巻5号 , 1992年5月 , pp.422-424

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　治療の甲斐なく，腎機能障害が固定化した場合は，透析を決断する．最近の腎不全治療は，器材の目覚ましい発展と相まって小児故の特殊性はなくなった．体重が10kg以下の場合や血管確保が難しい場合は，CAPDの導入により，理論上未熟児透析も可能となった．

　小児の腎不全ではBUN，クレアチニン値は必ずしも透析導入指標にはならず，総合的に判断しなければならない．

　乳幼児期は合併症が誘発されやすいため，後手に回らないよう透析導入時期の即断と，また突然の腎不全発症に対して，日頃よりの準備と技術習練が大切である．

インタビュー

大腸癌診療の現況―東京女子医科大学消化器病センター長廻　紘先生に聞く大石　孝 2巻5号 , 1992年5月 , pp.425

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　今回，幸運にも，日本の大腸疾患の権威の1人である東京女子医大消化器病センター助教授の長廻先生のお話を伺う機会に恵まれた．学会などで見る長廻先生は，私自身が学会発表の際，一度手厳しい質問を受けたこともあり，非常に厳しい指導者というイメージであったが，実際お会いして身近でお話してみると，ユーモアがあり，たいへん優しい方であるという印象に変わった．

和漢診療ケース・スタディ

呼吸困難布施　信三 , 寺澤　捷年 , 吉田　良平 , 山田　克己 2巻5号 , 1992年5月 , pp.427-431

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症例

　患者：71歳，男性．

　主訴：呼吸困難．

　既往歴：特記すべきことなし．

　家族歴：妻　心筋梗塞（50歳時）．

レジデントのための　Clinical Training　インタビューの技法・2

頭がふらつくと訴える57歳，女性高野　徹 , 真野　敏昭 , 松村　聡 , 富井　啓介 , 小泉　俊三 , 木戸　友幸 , 伴　信太郎 2巻5号 , 1992年5月 , pp.432-434

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症例

　患者：57歳，女性．

　主訴：頭がふらつく．

（症例提供：伴　信太郎氏）

JIM Lecture

臨床医に役立つカウンセリングの基本岡部　憲二郎 2巻5号 , 1992年5月 , pp.435-437

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はじめに

　ムンテラという言葉がある．現代では単に医師の患者に対する病状の説明や治療法の了解を得る際に用いられることが多いが，ムンテラの本来の意味はドイツ語のMund Therapie，すなわち言葉を用いた治療的な行為，である．すなわち，薬物療法や手術と並んで治療法のひとつであり，医療を行ううえで欠かすことのできないものである．

ではムンテラとカウンセリングはどこが違うのであろうか？共通する部分は多いが前者が治療を施すという医療モデルであるのに対して，後者は相手自身の成長を促すという成長モデルにあたることであろうか？

　いずれにせよ，どんな病気であれ患者の心理状態や医師患者関係が治療経過に影響を及ぼす．したがって，よりよい医療を行うためには，特に慢性疾患患者のケアをする時などには，カウンセリングの基本姿勢と技法を学んでおくことは大変役立つ．

診察術の歴史・5　The Evolution of Physical Diagnosis

アレテウス（紀元前200年）と診断学 James　K．Gude , 吉原　幸治郎 2巻5号 , 1992年5月 , pp.438-439

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　アレテウスは紀元前2世紀頃にローマ帝国のカッパドキア地方（現在のトルコ）に住んでいた医師であった（図1）．筆者は彼こそが古代における最も優れた臨床医であったと考える．Francis Adamsにより英訳された"The Extant Works of Aretaeus, the Cappadocian"1）には患者の病歴についての記載は認めないが，アレテウスが用いていた診察術が詳細に述べられている．しかし，彼の私生活についてはほとんど知られていない．

　診察術の歴史の中でアレテウスは3つの大きな業績を残している．すなわち，1）腹水を診断するための打診所見である"shifting dullness"，2）大動脈弁狭窄患者の血管雑音または心雑音に関する初めての記載，3）重篤な頭部外傷患者における対側の運動麻痺と脊髄損傷の際に生ずる同側の運動麻痺に関する記載である．アレテウスの鋭い臨床家としての観察眼はヒポクラテス集典の著者たちのそれを明らかに越えるものであったと思われる．

臨床研究

老人医療と家庭医―地域老人の追跡調査から山田　隆司 2巻5号 , 1992年5月 , pp.440-443

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　岐阜県久瀬村の65歳以上の全老人（342人）を8年間にわたって，通院治療，入院治療，終末期の状況などにつき追跡調査した．120人が死亡し，そのうち90人（75％）が自宅で死亡していた．死因は老衰，脳卒中，癌，心不全の順に多かった．また，252人（74％）の老人が慢性疾患を有し，高血圧が112人と最も多かった．入院を経験した者は145人（42％）であった．

パーソナルアメニティーコンピュータへの誘い　Macintoshの世界・1【新連載】

"親方の一時力（いっときぢから）" 隅谷　洋一 2巻5号 , 1992年5月 , pp.444-445

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"親方の一時力（いっときぢから）"

　昔の左官職人の諺にこういうのがあります。土壁とか土塀を、汗だくの弟子がしびれる腕で塗っている…かたわらに座り込んでキセルをくわえながら、しかめっ面で見ていた親方が、　「なんだなんだ、その手つきは！　…ちょっとかしてみろ　…いいか、これはこうやるんだ　…見ろ！、こうやらなきゃだめなんだよ！…」　「ヘイ..」と鏝(こて)を受け取った弟子の方は、親方の塗ったところを見ながら(胸のうちで)　「…あれっぽっち塗るだけなら　…俺だって…」

研修病院ガイド

佐久総合病院小野　満也 2巻5号 , 1992年5月 , pp.446

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研修内容

　佐久総合病院の研修1年目は全科ローテートです．内科3カ月，外科・麻酔科3カ月のほか，小児科，産婦人科，脳外科，整形外科，眼科，耳鼻科，皮膚科，泌尿器科，精神科で研修しました．救急外来は24時間体制ですべての救急患者，救急車を受け入れており，私も副当直として当直医の指導を受けながら患者さんを診ました．初めての副当直で救急車が入ってくるのを待つ時の緊張感はなかなかのものでした．また健康管理センターの研修では，職員の人たちと一緒に専用バスで出かけ健康診断の診察もやりました．

　研修2年目からは内科に入り，1年目に回った呼吸器科と合わせてICU，循環器，消化器，神経，腎臓，血液を3カ月ずつローテーションしました．内科各科にわたって症例を経験でき，内科認定医・専門医受験の際の症例提出にも役立ちました．また診療所での1カ月研修では寝たきりのお年寄りの往診や夜間の救急往診があり，勉強になりました．

JIM Report

私が見た旧ソ連医療事情赤塚　祝子 2巻5号 , 1992年5月 , pp.448-450

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　1991年6月，一通のテレックスがソ連のOdessa市から届いた．姉妹都市である横浜市に，医薬品と医師の派遣をお願いしたいという内容だった．泌尿器科，産婦人科，血液内科の医師が選ばれ，持って行く薬や検査器具が用意されて，出発は8月末と決まった時に，あのクーデターが勃発したために，日程は延期された．選ばれた当方としては，できれば来年にでもして欲しかったのだが，突然10月に出かけるようにとの辞令が下りて，泣く泣くアエロ・フロートに乗り込んだのである．

　モスクワの空港で4時間待たされて，目的地のOdessa市に辿り着いたのは，すでに夕方だった（日本だったら，こんなに長く何の説明もないまま待たされたら，乗客は怒り狂って，責任者を出せ！ということになるのだろうが，ソ連ではただただ待つしかないのである）．宿舎は，KGBのアジト風元共産党幹部の別荘で，古びた2階建ての代物だった．手を入れて，水回りや内装を一新すれば，かなり快適な生活を楽しめそうだが，今のところはどちらかというと，収容所のような雰囲気が強かった．もちろん，お湯はチョロチョロしか出ないし，水は赤サビ混り，洗面台にはヒビが入っていて，ベッドのスプリングは壊れていた．ここにはきっと，よいホテルがないので，この別荘を用意したのだろうと考えて，軋むベッドに潜り込んだ（誤解だった）．

Special Article

Palliative cancer care Robert　G．Twycross , 古川　文子 , 武田　文和 2巻5号 , 1992年5月 , pp.452-457

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　WHO　（世界保健機関）は，10年前に癌制圧計画を拡大し，次の3点を提唱している．

・予防・早期発見と根治的治療・癌の痛みの治療とpalliative　care

基本情報

JIM
2巻5号
(1992年5月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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