JIM 2巻4号 (1992年4月発行)

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特集　頭痛外来　Headache Clinic

Editorial

頭痛の新分類坂井　文彦 2巻4号 , 1992年4月 , pp.281

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Ad Hoc委員会による旧分類の問題点

　頭痛の分類としては，1962年Ad Hoc委員会（→1）による分類が使用されてきた．頭痛を痛みの発生機序により分類したもので，片頭痛型血管性頭痛，筋収縮性頭痛，神経痛といったように病態生理にもとづいた明快な分類であった．しかし，頭痛の典型例についての記載はあるが，それぞれの頭痛に対する診断基準のないことから，実際に頭痛の鑑別診断を行う際に様々な問題点を生ずることが指摘されてきた．

　前駆症状を伴う片頭痛は原著では"classic migraine"とされているが，"classical migraine"とする論文も多く，邦文訳も，典型的片頭痛とされたり，古典的片頭痛とされたりした．さらに，邦文用語が「片頭痛」なのか「偏頭痛」なのか（→2）についても用語上の混乱がある．片頭痛と筋収縮性頭痛とを併せ持つと定義されたcombined headache　（複合頭痛）も診断基準がはっきりせず，ややもすると屑籠診断的に使用されることが少なくない．片頭痛の病態についても，研究の進歩にともない，血管性頭痛とする考えに様々な矛盾のあることが指摘されている．

頭痛外来五十嵐　久佳 2巻4号 , 1992年4月 , pp.282-285

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　頭痛は日常診療で最も多い訴えの一つである．頭痛を訴えて，外来を受診する患者の多くが，くも膜下出血，脳腫瘍などの脳の重篤な病気を心配している．実際にこのような脳の器質性疾患が原因である場合は少ないが，頭痛患者を診た場合，第一になすべきことは，頭痛を来す原因が器質性の疾患か否かの鑑別である．命にかかわるような頭痛は決して見逃さないようにしたい．

こどもの頭痛の診かた藤田　光江 2巻4号 , 1992年4月 , pp.286-288

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・こどもの頭痛は年少なものほど訴えの把握が難しいが，適切な手順を踏めば正確な診断が可能である．

・はじめに，頭痛の発症様式すなわち急性，慢性進行性，反復性，慢性のいずれの様式で発症しているかを把握する．

・急性または慢性進行性の場合，できる限り速やかに診断し，必要に応じて脳神経外科，眼科，耳鼻咽喉科，歯科にコンサルテーションする．

・反復性頭痛および慢性頭痛のなかには，心理的要因の関与が大きい頭痛が含まれ注意を要する．

・反復性または慢性頭痛においては，いくつかの頭痛の病型が合併していることもある．また，診断がつかない場合もあり，フォローアップが必要である．

嘔吐を伴う頭痛（片頭痛）小松本　悟 2巻4号 , 1992年4月 , pp.289-291

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・片頭痛において，随伴症状／前駆症状として嘔吐，悪心などの消化器症状の他に，閃輝性暗点，視野欠損などの眼症状などがある．

・片頭痛では，拍動性の頭痛が始まると，悪心が起こり，徐々に嘔吐へと進展する．

・片頭痛における嘔吐は頭痛の極期に最高となり，嘔吐が終わると拍動性頭痛が軽快する．

・片頭痛発作に伴う嘔吐（→1）は主に視床下部の機能不全，嘔吐中枢およびその連絡路の障害が考えられている．

・片頭痛の病態生理において，セロトニン代謝の異常が消化管の機能異常を惹起し嘔吐が起こる（→2）．

肩こりを伴う頭痛（緊張型頭痛）下村　登規夫 2巻4号 , 1992年4月 , pp.292-294

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・一般外来では頭痛の原因の多くは緊張型頭痛であるが，頭蓋内器質性病変や全身疾患に伴う頭痛を見逃さないように注意が必要である．

・診断の手がかりは，病歴と診察所見（とりわけ病歴）から得られることが圧倒的に多い．

・発症には生活習慣，性格，職業など社会的な要素が多面的に絡み合っている．

・治療にあたっては心身医学的アプローチも重要で，疾患についての十分な説明による不安の除去，患者の生活習慣の改善，気分転換などが必要である．

・薬物療法は緊張状態の悪循環を絶つ一手段であると考えるべきである．

発熱を伴う頭痛（髄膜炎）大生　定義 2巻4号 , 1992年4月 , pp.296-297

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・急性の経過をとるものでは，まず細菌性髄膜炎を除外することが最重要で，疑いがあれば髄液検査を行う．

・軽症のウイルス性髄膜炎と"カゼ"の区別はしばしば困難で，髄液検査をしないと確診は難しい．しかし治療はともに対症的であるので，臨床上，重大な問題となることは少ない．

・亜急性や慢性の経過をとるものでは，中枢神経系の炎症性疾患（例えば脳膿瘍，結核性髄膜炎）と，全身性疾患〔側頭動脈炎などの血管炎やRA　（慢性関節リウマチ），SLE　（全身性エリテマトーデス），PN　（多発性動脈周囲炎）などの膠原病〕をまず除外すべきで，血沈などの血液検査で炎症の有無をチェックすることも大切である．

・発症から数日経過したくも膜下出血は，問診が不十分だと，発熱もあり，髄液の細胞数増多もあるので，髄膜炎と誤診されることがある．

突発する激しい頭痛（くも膜下出血）松本　清 2巻4号 , 1992年4月 , pp.298-300

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・その頭痛が器質的なものに由来するのか，機能的なものに由来するのかを知ることが必要．

・意識障害（数秒間のもの含め）を伴う頭痛はくも膜下出血の可能性が大．叩かれたような突然の激しい頭痛と，それに引き続く持続性の変化の少ない頑固な頭痛は，頭蓋内に出血した場合が多いので，頭痛鑑別診断には常にくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage，以下SAH）を念頭におく．

・項部硬直は出血初期においてはみられないことがある．

・SAHが疑われた場合はまずPlain CTの検査を行う．出血量が少量の時はシルビウス裂の高吸収域（high density，以下HD）は，はっきりしないこともあるので，解像力のよくないCTでは見落とすこともあり要注意．

反復性頭痛（片頭痛，群発頭痛，頭部神経痛）寺本　純 2巻4号 , 1992年4月 , pp.301-303

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〔片頭痛〕

・発症は30歳位までで，60歳を過ぎると大半の症例で消失する．

・病歴上，血縁者に類似の頭痛症例が認められる．

・反復の周期は年に数回から週4～5回とさまざまだが，平均的には2～8回／月．

・疼痛の性状は拍動性で，特に頭痛が出現してくる時に拍動感が目立つことが多い．

・頭痛の部位は，概して一側性で，前頭・側頭部（浅側頭動脈領域）のことが多い．両側に痛みを示す症例でも，詳細にみると若干の左右差がある．椎骨動脈系に出現する場合は左右差がみられない．

・過半数の症例で，頭痛発症の30分～2時間位前に，閃輝暗点，生あくび，頸すじの張りなどが先行する．

・女性例では妊娠中は，頭痛が出現しないか，出現したとしても大幅に軽度である．

毎日続く頭痛（緊張型頭痛）飯国　紀一郎 2巻4号 , 1992年4月 , pp.304-306

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・毎日続く頭痛の最も多い原因は緊張型頭痛である．

・頭痛の診断には問診が最も重要であり，できる限り詳しい情報を得る必要がある．

・精神的要素が原因としている場合，訴え方が依存的，誇張的で，客観的に陳述しようとする努力に乏しい．

・多少でも中枢神経の器質的疾患が疑われたり原因が不明な時は画像診断（頭部CTスキャンやMRI検査）を行い，躊躇なく専門医の診断を仰ぐこと．

・毎日続く慢性頭痛の患者が「いつもと違う頭痛」と訴えた場合は要注意であり，すぐ画像診断を行い，専門医の診断を仰ぐこと．

耳・鼻・副鼻腔疾患に起因する頭痛調　賢哉 2巻4号 , 1992年4月 , pp.308-309

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・頭痛は日常臨床で最もよく経験する主訴の一つで，その診療にあたってその基礎疾患としての器質的疾患を見落とさぬことが確実な診断を下すためには，必要不可欠である．

・内科的・小児科的にみてmigraine　（片頭痛），cluster headache　（群発頭痛），緊張型頭痛，起立性調節障害（小児における自律神経失調症で起立性低血圧を伴い，しばしば頭痛を訴える）が疑われても，確定的な診断が得られなければ顔面X線，さらに必要であれば，CT検査を行うこと．成人でも鼻症状を訴えなくとも，副鼻腔病変（蝶形洞，上顎洞など）があり，それが頭痛の原因になっていることがある．

・耳の訴えに注意すること．耳漏があったことがあるかどうか，耳閉塞感の有無，上鼓室化膿症（真珠腫を伴うことあり）による頭痛もある．

眼に起因する頭痛（緑内障）若倉　雅登 2巻4号 , 1992年4月 , pp.310-311

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・激しい頭痛，嘔吐をみた場合の鑑別診断の1つに急性緑内障がある．眼に注目すれば視力低下，充血，対光反応欠如などで診断がつく．

・片頭痛患者の中に恒常的視力，視野障害を有する者がある．視覚陰性現象に注意．

歯に起因する頭痛（顎・口腔領域の頭痛）小松　賢一 2巻4号 , 1992年4月 , pp.312-313

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・歯に関連する疾患によって頭痛が発現している時は，ほとんど常に歯の痛み，不快感がみられる．この時の頭痛は三叉神経の枝の上顎神経や下顎神経の支配領域に放散することが多い．

・顎関節症（→1）では咀嚼筋の疼痛を中心に，関連痛が頭頸部のいろいろな場所に現れ，頭痛のほか，頸，肩部痛を伴うことも多い．

・最も注意を要するのは悪性腫瘍に基づく頭痛で，三叉神経痛や頑固な上顎歯痛の場合には，上顎癌を鑑別しなければならない．

Key Articles 五十嵐　久佳 2巻4号 , 1992年4月 , pp.323

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1．　Lance JW．Mechanism and Management of Headache．　4th ed, London, Butterworth Scientific, 1982

　総論として頭痛の歴史，病歴，身体所見のとり方，痛みの起こる機序，各論として緊張型頭痛，片頭痛，群発頭痛などの頻度の高い慢性頭痛が詳細に述べられている．近々第5版が出版される予定．

Grand Rounds　症例検討会

頭痛診療のこつ―いつもと違う頭痛飯国　紀一郎 , 五十嵐　久佳 , 飯塚　高浩 , 田口　奈穂子 , 高木　誠 2巻4号 , 1992年4月 , pp.314-322

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　この症例検討会では"いつもと異なる頭痛"を主訴に来院した症例をとりあげ，急性頭痛，慢性頭痛のそれぞれの代表的疾患であるくも膜下出血，片頭痛の診療の2つについてディスカッションした．

Generalist and Specialist

Generalist, Specialistに望むこと―あらゆる機会を利用して情報の入手を井村　裕夫 2巻4号 , 1992年4月 , pp.279

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　良き臨床医であることが難しい時代になったと，つくづくと思う．Specialistは専門領域のめざましい技術革新と移しい情報の洪水への対応に手一杯で，専門外のことに注意を払ういとまがない．当然患者さん全体を見ることは苦手となり，専門の病気だけを見てしまう．一方Generalistはすべての分野に目を配ることは不可能で，古い知識しか持ち合わせていない分野が生じてくる．そして常に時代遅れになるのではないかという脅迫観念にさいなまれる．

　私はSpecialistになる人も最初の2～3年はGeneralistとして広く臨床に携わったほうがよいと考えている．京都大学では臨床系大学院は2年以上の研修歴がないと受験資格がないとしているのもそのためである．そうすることによってGeneralistの立場が理解でき，将来のSpecialist-Generalistの連携がうまくいくだけでなく，常に広い範囲の問題に興味を持つようになる．私は大学を卒業し，1年の実地修練の後，3年半ほどを大学病院と第一線の病院で過ごした．この間最初に論文にまとめた症例報告は先天性溶血性貧血―遺伝性球状赤血球症であった．今もその分野の論文が目にとまるとつい読んでしまう．幅広い関心を持つことは研究者としては欠点となることもあるが，臨床家にとっては長所であろう．

総合外来

診察室はインターナショナル―外国人労働者の診療を考える宮崎　康 2巻4号 , 1992年4月 , pp.324-325

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　最近外国人労働者が地域医療機関を受診することが多い．言語・生活習慣の問題はもとより，解雇，強制送還がらみの人権問題が背景にある．重症・予後不良の場合は一層深刻さが増す．医療費では，本人のみならず医療機関も頭を悩ますことが少なくない．以下事例を提示して考えてみたい．

糖尿病性腎症の臨床―心不全と透析について松山　公彦 2巻4号 , 1992年4月 , pp.326-327

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　糖尿病（以下DM）の三大合併症の1つである糖尿病性腎症（以下DM腎症）は，ネフローゼ症候群を呈し，急速な腎機能低下と心不全を来しやすいのが特徴で，慢性腎不全の中でも早期に透析導入が必要となることが多い．

多彩な症状を呈する急性大動脈解離百瀬　篤 2巻4号 , 1992年4月 , pp.328-329

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　急性大動脈解離はできるだけ早期に診断し治療を開始しないと，致死的結果につながってしまう疾患である．しかし疾患の性格上，全身の動脈をまき込むため多彩な症状を伴って発症し，日常臨床上，超急性期の診断が困難なことがある．

当直医読本

頭痛・悪心に振り回されるな！―隅角閉塞性緑内障急性発作淺井　精一 2巻4号 , 1992年4月 , pp.330-331

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Topics

　救急室を受診する，頭痛や悪心嘔吐を訴える患者の中に，隅角閉塞性緑内障の急性発作が含まれる．この疾患は，適切な治療が遅れると失明にいたる眼科救急疾患で，緊急の眼科コンサルトが必要である．病歴，眼の所見が確実にとれれば，本疾患を疑うことはそう困難ではない．しかし，頭痛，悪心などの症状に振り回されると，不必要な検査を行い，診断治療を遅らせることになるため，注意を要する．

こどものSocial Medicine　病気とともに積極的に生きる

腎臓病―1．治療の基本方針吉田　滋彦 2巻4号 , 1992年4月 , pp.332-334

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　わが国では，古くから遺伝，高血圧，不衛生，食生活に起因した腎臓病が多く，一般通念では，腎臓病は"不治の病"の代表として悲観的予後感を持っている．そのために，迷信や，数々のまがい物にちかい民間療法などが根強く残っている．

　しかし，免疫学やアレルギーの概念が導入されてから，原因に対する治療も急速に進歩した．学校検診による予防から透析―移植といった治療にいたるまで，ほぼ根治治療が期待できるようになった．

　小児の腎臓病は成人のそれと著しく異なり，小児の治療管理は全く別に考えなければならない．

　また，医療側と患者側の病識の差が著しい分野でもあるため，今後十分なインフォームドコンセントの導入が要求される．

和漢診療ケース・スタディ

左股関節痛布施　信三 , 寺澤　捷年 , 吉田　良平 , 小山　忠昭 , 山田　克己 2巻4号 , 1992年4月 , pp.337-342

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症例

　患者：70歳，男性．

　主訴：左股関節痛．

　既往歴：50歳，胃潰瘍．

　家族歴：妻68歳，右変形性膝関節症．

レジデントのための　Clinical Training　インタビューの技法・1【新連載】

不眠，全身倦怠感，腰・足の痛みを訴える59歳女性高野　徹 , 真野　敏昭 , 松村　聡 , 郷間　巌 , 富井　啓介 , 小泉　俊三 , 木戸　友幸 , 伴　信太郎 2巻4号 , 1992年4月 , pp.343-347

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連載に当たって

　このコラムは，研修医のための臨床トレーニングの講座です．異なった施設で現在研修中の方々に集まっていただき，診断を進めるうえで必須の要素である，臨床所見をどのように得るかということに重点を置きdiscussionしていきたいと思います．

身体所見のとり方から，各科のpitfallまで，活発な討論をお願いします．（小泉）

JIM Lecture

救急外来における産婦人科患者の診察田内　圀彦 2巻4号 , 1992年4月 , pp.348-350

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　救急外来を受診した患者で産婦人科疾患の疑いのある場合，問診，診察，検査，診断，治療のうえで特別に注意すべき点について述べる．また内科的，外科的疾患であることが明らかであっても，妊娠の疑いがある場合，あるいは妊婦の場合には産婦人科疾患と同様の注意が必要である．

診察術の歴史・4　The Evolution of Physical Diagnosis

古代ギリシャにおける診断学―Corpus Hippocraticum James　K．Gude , 吉原　幸治郎 2巻4号 , 1992年4月 , pp.351-352

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　Corpus Hippocraticum　（ヒポクラテス集典）には紀元前5世紀から紀元前4世紀にかけて書かれたおよそ60編の論文が掲載されている．これらはヒポクラテス自身により書かれたものではなく，その著者は不明である．この中には疾病の自然史と診察術が詳細に記載されており，その精密さは古代エジプト，インドそして中国医学を凌ぐものである．

　ヒポクラテスは紀元前460年に小アジアのコス島に生まれ，85年後に北ギリシャのラリッサで死亡している．哲学におけるソクラテス，歴史学におけるトゥキュディデス，喜劇におけるアリストファネスらと同時代のヒポクラテスは臨床医学における天才であった（図1）．ギリシャ語で書かれているCorpus HippocraticumはLittre^1）やJones^2）により英訳されているが，筆者はFrances Adams^3）による翻訳を好んでいる．なぜなら彼は医師であり，記載されている身体所見を的確に判断できたと思うからである．

パソコンを診療に活用しよう・12【最終回】

リレーショナル型データベース・ソフトの選び方吉本　正博 2巻4号 , 1992年4月 , pp.354-355

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　パソコンを購入した人が最初に手にする業務用ソフトは，多くの場合ワープロソフトである．そしてその次に利用したいと考えるソフトは，表計算ソフトもしくはデーターベースソフト（以下DBソフト）であるという．医師の場合，実験や研究でたくさんの数字を扱い，統計学的計算をする機会が多いのであれば，表計算ソフトが役に立つであろう．またたくさんのデータを管理したいというのであれば，DBソフトが必需品である．単に文献整理，患者病歴管理などを行うだけであれば，安価で，操作も簡単であるという理由でカード型DBソフトがお薦めかもしれない．

　しかし筆者は将来のことを考えると，少々値段ははるが，最初からリレーショナル型DBソフト（以下RDBソフト）を購入することをお薦めしたい．RDBソフトであれば，プログラム簡易言語を利用することで，定型業務用のパッケージソフトに匹敵するようなアプリケーションを作成することも可能となる．

歯～とぴあ―臨床医のための歯の話・2

むし歯（う歯）鈴木　俊夫 2巻4号 , 1992年4月 , pp.357

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　一般に，虫歯と言われているが，歯科医療関係者や学校では，むし歯・う歯という言葉を使用しているのでご協力を．

　読者のほとんどの方は，このむし歯に悩まされた経験がおありかと思う．われわれ歯科医師自身も，治療を受けるに際し，随分痛い思いをし，どこの歯科医院に受診しようか思いあぐねることさえある．

臨床医の産業医活動・1【新連載】

産業医とは？林田　一男 2巻4号 , 1992年4月 , pp.358-359

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・産業医になりたいがどうしたらいいのですか？

　1972年労働安全衛生法が，労働基準法から分かれて制定され，この労働安全衛生法のなかで初めて産業医という言葉が法律上明記された．すなわち，常時50人以上の従業員が働く事業場の事業主は，医師のうちから産業医を選任し，それを所轄の労働基準監督署に届け出なければならない義務を課した．これによって選出され，届け出されたら産業医となる．

　資格は医師であることだけで他にはない．したがって内科，外科を問わず，例えば婦人科，小児科を標榜していてもかまわない．非常勤でよいので開業医が選任委嘱されることが多い．いわゆる嘱託産業医（一般的に使われる名称）である．

臨床研究

MRSAの院内感染防止への試み―発生予防と蔓延防止を中心に遠藤　和郎 , 高江洲　均 , 下地　朝夫 , 松村　理司 2巻4号 , 1992年4月 , pp.360-363

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　離島中核病院である沖縄県立宮古病院において，1990年1月から1991年7月までの19カ月間に63症例のメチシリン耐性黄色ぶどう球菌（MRSA）感染症患者およびキャリアが出現した．MRSAに対する有効な抗生物質はほとんどないため，その発生予防と蔓延防止を中心に院内感染症対策を行った．発生予防対策として①抗生物質の種類の限定，②広域抗生物質使用への警告，③術後予防投与薬の選択に対する勧告を行った．蔓延防止対策として①マニュアル作成，②感染者の早期発見，③院内感染症委員会の設置を行った．これらの対策施行後，MRSAの院内感染症は減少したが，継続した監視，情報収集，教育・啓蒙が必要であった．

基本情報

JIM
2巻4号
(1992年4月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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