JIM 17巻7号 (2007年7月発行)

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特集　体重減少へのスーパー・アプローチ

今月のQuestion & Keyword Index 17巻7号 , 2007年7月 , pp.553

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　体重（脂肪）減少をきたす成因を，病態生理の点から5つ挙げよ．　554

Q2　食べているのに体重が減る患者に，最低でも行いたいスクリーニング検査は？　559

Q3　消化器症状があって，体重減少している患者さんの問診で注意することは？　562

Q4　消化器症状のない食欲低下で留意することは？　565

Q5　理論的にはさらなる検査がありうるが，検査をせずに治療を開始する際とは？　568

Q6　体重減少の鑑別で意識すべきポイントは何でしょうか？　573

Q7　体重減少の診断の手掛かりとは？　576

Q8　甲状腺中毒症による体重減少をうまく拾い上げるためのポイントは？　582

Q9　消化器病変で体重減少をきたす場合に，どのような機序が考えられるか？　586

Q10　訴えが多彩で病態的に1疾患で説明のつかないような病状の場合に，考慮すべき疾患は何か？　590

Q11　食事摂取不能であった体重減少患者において，栄養投与開始に際して注意すべきことは何か？　594

Q12　アスリートに低体重があるのですが，記録も伸びているし，問題ないですね？　597

体重減少の鑑別診断郡　義明 17巻7号 , 2007年7月 , pp.554-558

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　体重減少をきたす疾患・病態は，器質的疾患のみならず，加齢や心因性のものも含めて非常に多岐にわたる．やみくもに検査するのは，非常に効率も悪い．ポイントを押さえてステップを踏んで診療することが重要だ．

体重減少の成因と原因疾患（表1）

　消費エネルギーが摂取カロリーを上回れば，体重減少が起こる．したがって摂取カロリーの減少，エネルギー消費の増大，あるいはその両者の合併で体重減少は起こる．摂取カロリーの減少は，食事量の減少，あるいは栄養素の吸収不良による．エネルギー消費の増大は，代謝の亢進あるいは栄養素の喪失によって生じる．また上記以外に，代謝異常により栄養素の利用効率，エネルギーの産生効率が低下すれば，結果としてカロリーバランスは負に傾き体重減少が生じる^1）．多くの慢性疾患や悪性腫瘍では，食欲不振による食事量の低下と代謝亢進の両者によって体重減少が起こる^2，3）．高齢者における体重減少の3大原因は，良性の消化器疾患，悪性腫瘍，うつ病を主とする精神疾患である^4）．そのほか日常臨床でよく見られる疾患としては，糖尿病，甲状腺機能亢進症，慢性炎症性疾患，肺気腫などがある．

食欲がある場合の体重減少小曽根　早知子 , 鈴木　將玄 17巻7号 , 2007年7月 , pp.559-561

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　「食べているのに体重が減る」ということは，「消費エネルギーが増加している」，あるいは「エネルギー排泄が増加している」病態が背景にあるということである．日常臨床で遭遇する頻度が高いものは甲状腺機能亢進症，糖尿病である．その他，吸収不良症候群，褐色細胞腫などがあるが，頻度は下がる．生理的なものとしては食事量を上回る運動量の増加がある．

甲状腺機能亢進症

　日常臨床でよく遭遇する「食べているのに体重が減る」疾患の1つは甲状腺機能亢進症である．一般に甲状腺機能亢進症では，代謝亢進による消費エネルギーの増加と，腸蠕動亢進による吸収不良により体重減少を生じる．甲状腺機能亢進症で圧倒的に頻度が高いのはBasedow病であり，以下Basedow病について述べる（鑑別疾患はJ1，J2を参照）．

食欲がなく消化器症状がある場合の体重減少濵田　久之 17巻7号 , 2007年7月 , pp.562-564

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　体重減少を主訴として当科外来を受診する初心患者は全体の約5％にすぎませんが，その6割が入院し，精密検査または加療を要します．食欲不振（J1）は何らかの消化器症状を伴う場合が多く，多岐にわたる疾患が考えられますが，病歴聴取と身体診察と的確な検査により約7割の体重減少症例は診断が可能です．ここでは病歴聴取を中心にアプローチしてみたいと思います．

病歴聴取

①食欲不振の患者には，まずopen question

　「最近，食欲がなくて…」と心配そうに来た患者さんには，まず，たくさん話をしてもらいましょう．疾患のない状態での食欲不振は一時的なものが多く，運動不足や，急激な感情の変化，気候の変化によることもあり^1），時には吐き気や腹部症状を伴うことがあります．忙しい外来ですが，open questionにより疾患の可能性や緊急性，重症度を効率的に測り，患者さんからの信頼を得ることができます．

食欲がなく消化器症状がない場合の体重減少堀之内　秀仁 17巻7号 , 2007年7月 , pp.565-567

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　一般に，外来，入院患者あわせての体重減少の最終診断としては，癌，消化器疾患，うつ病を含む精神疾患，薬剤副作用，神経疾患，そのほかの原因（甲状腺機能亢進症，結核，糖尿病など）が多いものの，25％前後は原因不明との報告もある^1）．

　原因不明の体重減少は内科の一般外来においても頻繁に遭遇する．多くの場合，時間経過とともに消化器症状，そのほかのフォーカスを示す兆候が出現し，診断に結びつく．しかし，漠然とした食欲低下のみが継続し，明らかなfocal signのない体重減少も多く，診断に苦慮することもある．

　一方，韓国から，30～95歳までの120万人余を対象とした，12年間の前向きコホートが昨年発表され，そのなかで体重と全死亡は“J字カーブ”を描くことが示された．そのなかでは，BMIが18.5以下となると，全死因のハザード比が男性で1.29（95％信頼区間1.15～1.44），女性で1.17（95％信頼区間1.09～1.26）となることが判明し，一般症候としての体重減少の重要性を具体的に明らかにした^2）．

One more JIM 17巻7号 , 2007年7月 , pp.600-601

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Q1　Basedow病に対する抗甲状腺薬の始め方について教えてください．

A1　抗甲状腺薬にはチアマゾール（MMI），プロピルチオウラシル（PTU）があるが，妊娠，授乳を考える必要がない場合はMMIが選択されることが多い．抗甲状腺薬には重大な副作用として無顆粒球症があるため，治療開始前に必ず副作用について説明し，血算，白血球分画，生化学検査を行う．

　初期投与量はFT₄値，TSH受容体抗体値などを参考に決定する．大まかにはFT₄ 6ng/dl以上でMMI 6錠分2，4ng/dl程度で4錠分2など，FT₄の1の桁と同じ錠数程度から開始する．動悸や振戦などの症状がある場合には，禁忌がなければインデラル^(R) 30mg分3を開始する．治療開始後，最初の2カ月は2週ごとに診察，血液検査（FT₄，血算，白血球分画，生化学検査）をして副作用をチェックすることが重要である．FT₄が正常に近くなれば，抗甲状腺薬を減量する．

（小曽根早知子・他→p559）

【症例へのスーパー・アプローチ】

(1)胃癌手術の既往がある78歳男性の体重減少木村　琢磨 17巻7号 , 2007年7月 , pp.568-572

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　体重減少という臨床問題の臓器特異性は高くはなく，さまざまな原因がありうる．そのため，徹底的に検討したり，フローチャートに沿うような診断（多分枝法）は効率的でないばかりか，患者に不必要な検査を施行することになりかねない．診断にたどり着くためには，体重減少に追加される患者自身からの面接・身体所見や，検査結果が重要であり，それらに基づく情報の重みづけが，次の検査前確率を決定する大きな要素になる．本稿では，臨床情報を経時的に提示しながら，診断へ至るアプローチと，その思考過程について述べる．

(2)呼吸苦を主訴に来院した71歳男性の体重減少西崎　祐史 17巻7号 , 2007年7月 , pp.573-575

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臨床情報1　救急外来での問診

呼吸苦（主訴）＋体重減少

　当院受診4カ月前から，食欲が徐々に低下した．約5カ月で67kgから53kgと14kgの体重減少を認め，当院受診1カ月前に他院消化器内科を受診した．体重減少の精査目的で，上部消化管内視鏡および腹部造影CTを施行したが，原因は同定できなかった．今回は1週間前から夜間の呼吸困難感を自覚するようになったため，救急外来を受診した．

　既往歴は，18歳で虫垂炎にて虫垂切除術を施行，65歳で胆石にて胆囊摘出術を施行している．

　家族歴はとくになく，生活歴は20本/日×20年間の喫煙歴，アルコールは機会飲酒であった．

(3)脱毛と体重減少を認めた2人の患者―青年編，ちょいワルおやじ編齊藤　裕之 17巻7号 , 2007年7月 , pp.576-580

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症例1　青年編

脱毛＋体重減少

　ある日のことである．生来健康な32歳の男性．『体重が減っている，体調が悪い』と書かれた問診表を読み，診察室に呼び入れた．

　患者はうつむき加減で椅子に座り，ため息をつきながら「ストレスからだと思うんです．体重が半年で4～5kg減っています」と小声で話しはじめた．都心の外資系企業で働いている患者は半年前から体調が優れないまま，多忙な生活を強いられていた．「仕事が忙しくて…ずっと体調が悪いんです」と，これまで不眠不休で働いた半年間の患者の生活を主治医の私はしばらく黙って聞いていた．

食事：不規則だが，食欲や摂取量は今までどおり．睡眠：平均4～5時間で熟睡感はない．アルコール：なし．喫煙：なし．既往歴：特記事項なし．内服薬・漢方：なし．

(4)頻脈傾向と炎症所見がある70歳男性の体重減少井村　洋 17巻7号 , 2007年7月 , pp.582-585

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臨床情報1　外来での面接・身体所見

体重減少＋炎症所見

　70歳の男性．高血圧にて他施設に通院中．2週間前から咽頭痛，37℃台の発熱，軽度の食欲低下が出現した．胸部X線異常なし，白血球9,100/μl（好中球66％），CRP 10mg/dl．以前に比して5kgの体重減少も発見され，当院に紹介となった．咽頭痛，咳は軽減傾向で，軽度の倦怠感を伴うが日常活動は問題なし．下痢，嘔吐，呼吸困難なし．既往歴は，20歳時の虫垂炎のみ．

　身体所見：身長169cm，体重65kg（BMI 22.7），体温37.4℃，血圧140/70mmHg，心拍数94/分，呼吸数22/分，切迫した様子なし．皮膚，咽頭，頸部，肺，心臓，腹部，四肢，関節に特異的症状・所見なし．

(5)統合失調症で精神科病院入院中の62歳女性の体重減少小西　竜太 17巻7号 , 2007年7月 , pp.586-589

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臨床情報1　外来での面接・身体所見

体重減少＋非ステロイド性鎮痛薬の頻用

　62歳の女性．数カ月前より3kg程度の体重減少があったが，とくに症状はなかった．来院3日前より食欲低下と悪心が出現し，コーヒー残渣様嘔吐と発熱を認めたため，当院外来を紹介受診した．数カ月前より腰痛があり，整形外科から腰椎すべり症の診断で非ステロイド性鎮痛薬を処方されており，最近は痛みが増強していて頻回に鎮痛薬を使用していた．既往歴には統合失調症があり，長期間入院している．家族歴に特記すべきことはない．

　身体所見では，身長150cm，体重45kg（BMI 20），血圧110/60mmHg，脈拍104/分整，呼吸数26/分，体温37.7℃，意識レベルは傾眠あり，頭頸部所見では，眼瞼結膜が貧血様，呼吸音は清明，心音は整，収縮期雑音を心尖部に聴取され，腹部は軟，腫瘤は触知せず，圧痛なし．四肢に浮腫なし．神経学的所見としては，明らかな脳神経学的異常所見や麻痺，腱反射異常は認めなかった．

(6)多発関節痛と持続性の吐き気を訴える72歳男性の体重減少石井　賢治 17巻7号 , 2007年7月 , pp.590-592

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臨床情報1　外来での面接・身体所見

　72歳の男性．半年前から両肩の痛みが出現．鍼灸院，整形外科医院を受診したが両手関節の痛みも出現し，夜は眠れなくなった．衣服の着脱も妻の介助が必要な状態となったため来院．肩の痛みについては整形外科で関節注射を受けると2日程度は痛みを忘れるが，その後に再発を繰り返す．

　また吐き気が続き，体重が4カ月で4kg減少した．上部消化管内視鏡，腹部エコー検査を隣県の胃腸科医院で受けたが異常なく，上部消化管造影で胃の動きが悪いと説明を受けた．ドグマチール^(R)，ガスモチン^(R)の処方を受けている．疼痛による不眠のためか，昼間も眠気が出てあくびが止まらない．

身体所見：身長165cm，体重50kg（BMI 18.4），脈拍72回/分整，血圧112/70 mmHg，眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし，頸部リンパ節腫脹なし，呼吸音異常なし，心音異常なし，下腿浮腫なし，肩の可動域制限を認め，上肢の筋萎縮が目立つ，左手関節の疼痛は強いが明らかな発赤，熱感，腫脹なし，皮疹や色素沈着なし．

【スペシャル・アーティクル】

体重減少患者におけるrefeeding syndrome 石井　賢治 , 小泉　俊三 17巻7号 , 2007年7月 , pp.594-596

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飽食の現代における栄養失調

　栄養不足といえば飽食の現代には無縁のような印象を受けるが，実際の診療において神経性食思不振症，アルコール依存症，乳幼児のネグレクト，介護放棄，消化管術後の吸収障害など，栄養障害をきたした患者に出会う場面は多い．

　昨今，多くの病院で病棟NST（nutritional support team）活動が盛んになっており，入院患者での栄養摂取不足の問題は起きにくくなっているが，逆に高度の栄養障害のある患者に対し，急速に栄養を補給することでrefeeding syndromeが惹起される危険性について知っておく必要がある．

アスリートの減量金　恵英 17巻7号 , 2007年7月 , pp.597-599

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　アスリートにとって，競技力向上や怪我防止のためにウエイトコントロールをして，いわゆるベスト体重を維持することは大切なことである．新体操，フィギュアスケート，バレエといった外見の美しさも評価される競技，長距離走など低体脂肪が有利とされる競技，競馬の騎手など低体重であることを要求されたり，ボクシングなど体重階級制のある競技などではなおさらのことである．栄養のバランスのとれた，運動量に見合うカロリー摂取を心がけた食事であれば，健康的な減量を行うことができる．しかし，現実的でない体重を目標に，極端な食事制限，過度な運動，自己誘発嘔吐，下剤や利尿剤といった薬物の使用がみられる場合には，摂食障害の存在を疑うべきだろう．

Editorial

とりあえず受診松村　真司 17巻7号 , 2007年7月 , pp.543

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　当院のような診療所では「何科に行けばよいのかわからないので，とりあえず先生のところに来ました」という相談が結構多い．このような「とりあえず受診」の代表的なものが今回の特集のような体重減少をはじめとした，臓器を特定できないような全身的な症状である．他にも，「上腕部外側のしこり」のように何科が専門に扱う疾患か患者には判断が難しい症状や，「めまいと下痢」のように複数の臓器系統にわたる症状にもよく出会う．その場でバシッと診断がつけば町医者としては格好良い．しかししばしば，すぐに対応すべきもの，少し時間をかけてもよいもの，という見極めをするにとどまり，「とりあえず経過観察」「とりあえず採血」のように「とりあえず返し」をするはめになる．今回の特集では，診断の「手がかり」と臨床医最大の武器である「時間」を用いた診断プロセスを「スーパー・アプローチ」と名づけ，実際の症例をもとに最終診断に至った過程を解説していただいた．各症例における臨床医の思考過程をたどることによって，焦点をしぼったスマートな診療ができるようになるであろう．

　私の場合，悪性腫瘍など致死性の疾患が少しでも考えられる場合や，患者さんやそのご家族が希望する場合には，無理せず高次病院にお願いすることにしている．病院へのアクセスがよい都会の診療所という恵まれた環境なので可能なのかもしれないが，患者の期待は「私の診立て」と，「どこに精査をお願いするか」のアレンジにあるのだと理解している．ところが「とりあえず受診」な問題の場合は，病院の外来担当医表の中の，10以上もある専門医リストを眺めながら「うーん…」と悩んでしまうこともしばしばである．最近ではホームページで医師の略歴や専門分野が詳しく参照できる場合も多いが，医師の専門がわかっても，自分の専門以外の問題があった場合に適切な科を紹介してくれるのかなどの総合的な診断能力まではわからない．いろいろな意見はあるだろうが，病院にも総合的な診療に従事する診断能力の高い医師がいる部署は必要だと私は思う．

感染症が見える！　グラム染色に基づく抗菌薬療法[7]

若い女性の尿路感染症(その2) 谷口　智宏 , 喜舎場　朝和 17巻7号 , 2007年7月 , pp.547-550

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患者：24歳の女性，看護師．

主訴：発熱，右背部痛．

【現病歴】来院数日前から排尿時痛があった．来院当日の朝から残尿感と右背部痛が出現した．寒気（chilly sensation）があり，熱は37℃台で仕事を続けていたが，夜になり悪寒（chill）が出現したため救急センターを受診した．

【既往歴と生活歴】膀胱炎で抗菌薬使用歴あり．アレルギーなし．喫煙・飲酒なし．

【身体所見】身長152cm，体重48kg．バイタルサイン；血圧110/60mmHg，脈拍102/分，呼吸数16/分，体温38.1℃．全身状態；倦怠様．頭頸部；貧血・黄疸なし．胸部；喘鳴（wheeze）なし，湿性ラ音（crackle）なし．心音；整，心雑音なし．腹部；平坦軟，圧痛なし．背部；右CVA（肋骨脊椎角）叩打痛中度あり．

【検査所見】血液検査：WBC 13,200/μl，Hb 14g/dl，Hct 41％，Plt 19×10⁴/μl，Na 141mEq/l，K 3.6mEq/l，Cl 97mEq/l，BUN 6mg/dl，Cr 0.5mg/dl，Glu 90mg/dl，AST 15IU/l，ALT 12IU/l，CRP 0.3mg/dl．

尿検査：アセトン1＋，赤血球1未満/HPF，白血球5～9/HPF，桿菌2＋．

腹部エコー：両側腎ともに水腎・結石なし．

尿グラム染色：多核白血球（PMN）1＋，大型のグラム陰性桿菌（gram-negative large rod）1＋（図1）．

What's your diagnosis?[55]

熱く痛い足，冷たく痛い足次橋　幸男 , 石丸　裕康 , 八田　和大 , 郡　義明 17巻7号 , 2007年7月 , pp.551-552

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病歴

患者：88歳，女性．

　8カ月前から左下肢の足関節から末梢に痺れを伴う痛みが出現．痛みは常時あり，体重をかけると悪化する．4～5カ月前からは右足関節周囲から末梢に強い痛みを自覚する．痛みは徐々に悪化して，1カ月ほど前から歩行が困難となる．他院を受診するも（内科・血管外科）明確な回答なし．他院皮膚科にて血流障害を疑われ抗血小板薬サルポグレラート（アンプラーグ^(R)）を処方されたが，症状は改善せず．他院皮膚科から紹介されて当院総合外来を受診した．来院1カ月前からは下肢疼痛のため，移動には車椅子を使用している．

陽性症状：足関節より末梢のしびれ感と痛み，接触で増悪（右＞左）．間欠性跛行は疼痛のため不明．

陰性症状：発熱，呼吸苦，体重変化，皮膚潰瘍，足白癬，網状皮疹，レイノー現象，下肢感覚低下，腰痛，認知症．

JIM Lecture

―緊急提言―成人麻疹の大流行と対策岡田　晴恵 17巻7号 , 2007年7月 , pp.602-603

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　2007年春より，麻疹（はしか）の流行が発生し，その罹患者に年長者が大きな割合を占めていることが報告されている．大学生の麻疹患者の発生に伴い，大学の休校，閉鎖などの報告がさかんに報道されているが，今回の麻疹流行は，15歳以上，20代の若年成人などの患者が多いことが特徴である．

　麻疹は，以前は主に小児科領域の病気とされていたが，2000年以降，大人もかかる病気として，15歳以上の成人麻疹の集団発生事例が多く報告され，対策や注意が叫ばれてきていた．

総合外来

塩喪失症候群のため低ナトリウム血症をきたし診断に難渋したくも膜下出血の1症例箱田　滋 , 中島　道隆 , 森口　哲也 , 新谷　裕 , 鈴木　孝征 , 戸田　弘紀 , 岩崎　順博 , 木内　俊一郎 17巻7号 , 2007年7月 , pp.604-606

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症例提示

患者：66歳，男性．

既往歴：40歳以降関節リウマチで治療中．

主訴：全身倦怠感，脱力，意識障害．

現病歴：1週間前から感冒様症状を認め，嘔吐を繰り返し，全身倦怠感が著明であったが，自宅でかろうじて日常生活はできていたため，様子観察していた．その後，徐々に体全体に力が入らなくなり，意識レベルも低下してきたため，当院救急部に救急搬送された．

来院時現症：血圧138/96mmHg，心拍数72/分，体温36.9℃，呼吸数22/分．意識レベルはJCS 2～3でやや意識混濁していたが，問いかけに対して応答は可能であった．嘔気，嘔吐を認めたが，胸・腹部身体所見はとくに問題なく，全身の浮腫も認めなかった．対光反射は正常，瞳孔不同なし，その他神経学的所見に異常は認めなかった．項部硬直も認めなかった．

来院時血液検査所見（表1）：Na 127mEq/l，K 3.5mEq/l，Cl 90mEq/l，CK 290IU/l，BUN 27.7mg/dl，Cr 0.60mg/dl，WBC 15,400/μl，CRP 1.16mg/dlであった．低Na血症と炎症所見を認めた．

来院時胸部X線検査：異常は認めなかった．

来院時頭部CT検査（図1）：明らかな異常所見を認めないと判断した．

入院後経過：入院当初は，感冒からの腸炎による繰り返す嘔吐による脱水と，低Na血症からの意識障害と診断し，脱水と低Na血症を補正するための輸液を開始した．初期輸液は乳酸リンゲル液を150ml/時間で投与した．治療開始24時間後には血清Na値は119mEq/lと悪化したが，意識レベルは不変であった．治療開始24時間後の時点でのCVPは5cmH₂O，尿量は540ml/日であり，脱水が示唆された．その後も同様の輸液治療を続けたが血清Na値は第3病日に117mEq/lまで低下した．意識レベルはJCS 3で変化なく，頭痛も訴えず，神経学的所見もとくに異常を認めなかったため，Na補充と乳酸リンゲルによる輸液で経過観察していた．意識レベルは入院6カ月前から痴呆症状が出現しており，搬入直後から第3病日まで通常とさほど変化がないと家人の話から判断した．

私的小児科外来診療学入門[1]【新連載】

[総論その1]小児科外来診療を楽しむために加藤　英治 17巻7号 , 2007年7月 , pp.608-612

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はじめに

　自己紹介から始めます．私は1975年卒で主に金沢大学小児科医局で学び，1984年10月から福井県済生会病院に勤務するキャリア30年余りの小児科医です．福井県済生会病院は地域医療支援病院を認可されている基幹病院ですが，福井市は人口20万余りで，少ない人口，狭い地域の中で，福井大学医学部附属病院，福井県立病院，福井赤十字病院と競合しています．私たちの小児科は常勤医4名で，第一線の小児科として，専門的な難しい疾患よりもありふれた疾患をもつ小児の診療にほとんどの時間を費やしています．

　これまで医師会などで小児科診療について講演をした経験では，ある程度割り切った話のほうが小児科専門外の医師には役立つようです．小児科外来や救急センターを受診する小児を私がどのように診ているのか，アプローチの仕方を中心に，教科書の記載やエビデンスと少し外れ，独断的な面もあると思いますが，明日からの診療に参考になるような実践的な内容の連載にするつもりです．

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム　白衣のポケットの中[6]

医師が不必要と判断した検査を「安心のために」と患者から強く要求されたらどうするか？山本　典子 , 白浜　雅司 , 宮崎　仁 17巻7号 , 2007年7月 , pp.614-619

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視聴者の不安を煽るような健康情報が，テレビから常に流されている現代では，「精密検査希望」を主訴にして，診察室を訪れる人々が後を絶ちません．「癌のことが心配だから全身の検査をしてほしい」，「とにかく検査を受けてこいと家族に言われた」と訴える患者に対して，「特別な検査は不要」という医師の判断を伝えても，相手は納得せずに揉めることは日常茶飯事です．今回のシナリオは，「安心を得たいから」という理由で，患者が特定の検査を強く要求してきた場合に，医師はプロとしてどう対応すればよいかという問題を取り上げます．

感染症フェロー便り[14]

―抗菌薬使用のピットフォール(6)―原因菌はたたいたが… 松永　直久 17巻7号 , 2007年7月 , pp.620-622

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症例1

　70歳の男性．高血圧，糖尿病，高脂血症の既往あり．呼吸器疾患の既往はなし．ここ数日，咳嗽，喀痰を自覚．本日，38℃の発熱を認めたため外来を受診．悪寒，呼吸困難などはなく，呼吸数は12/分であった．肺炎の診断でレボフロキサシンを処方された．1週間後の外来で，患者は「肺炎はすっかりよくなった」と報告．

　しかし，最後の外来から2週間後に病棟を通りかかった時，あなたはこの患者さんが脳梗塞で入院しているのを見かけました．呼吸器症状は陰性でした．一体何が起こったのでしょうか．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[1]【新連載】

「ドクター」浅井　篤 17巻7号 , 2007年7月 , pp.623

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患者への共感が医師のプロフェッショナリズムを育む

　有能だが，自信過剰で思いやりに欠ける外科医ジャックが喉頭癌に罹患する物語です．多くの検査，放射線治療，癌摘出術を受ける過程でつらさや不安，恐怖を体験して自分の弱さを知り，患者に対する優しさと共感の重要性を実感し，病んでいる人々には細やかな援助が必要なことに目覚めてゆきます．家族のありがたさも実感します．患者体験を通じて，ジャックは自分に欠けていた「プロフェッショナリズム」に気づき，外科医としての優れた技術と素晴らしい指導力を持ち合わせた医師へと成長します．ほとんどの登場人物が医療従事者，医学生そして患者であり，物語の大部分は病院内で展開します．全編を通じてJIM読者にとってなじみ深い場面が続きます．

　「外科の仕事は切ることだ．間違いは許されん．体内に入り修理して出て行く」が，ジャックの信条です．彼は「患者の気持ちを考えすぎるのは危険だ．感情移入してはいかん」と考え，医学生やレジデントにもそのように教育します．たしかに過度の感情移入は医師の判断能力を低下させ，的確な診療の妨げになります．医療における適切な人間関係の境界の維持を困難にすることもあるでしょう．しかし，彼は感情移入しないどころか，患者の気持ちを一顧だにしません．

となりの総合診療部[31]

洛和会音羽病院総合診療科二宮　清 17巻7号 , 2007年7月 , pp.624-625

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概要

　洛和会音羽病院に現在の教育指導体制である屋根瓦方式に基づく総合診療科が形成されたのは，2004年に現院長である松村理司が舞鶴市民病院から当院に移籍した時である．診療科全体としては「世界に通用する内科医の育成（松村理司）」を大きな目標に日々の診療・教育に意欲的に取り組んでいる．

特色

　外来診療，入院診療，在宅医療，良医養成を4つの柱とし，全人的医療を心掛け，終末期医療にも力を注いでいる．専門分化の進んだ現代医療の狭間ともいえる部分を大事にしながら，患者さんの望む医療・望む医師像を追求していこうと日々努力している．さらに洛和会京都医学教育センター（酒見英太）と連動して国内や海外の“メジャー級”指導医を招聘し，回診・症例検討・講義などを通じて若手医師の教育を行っている．研修医・指導医ともに一流の臨床家の世界標準ともいえる診療技術や技能に接するなかで，今までとは違う新しい価値観による知的刺激を受けながら，日常診療に積極的に取り組んでいる．

　また2006年から京都大学医学部医療疫学講座（福原俊一教授）の指導協力で，当科での臨床研究と次年度からの希望者の大学院進学などの人的交流も開始されつつある．

Update' 07

―第15回日本総合診療医学会学術集会印象記―新しい勢いを感じることができた2日間山本　亮 17巻7号 , 2007年7月 , pp.607

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　昨年，『JIM』に総合診療医学会について，若手の参加者が減っており，魅力的な企画が少ないように感じると感想を述べた^1）が，今回金沢で行われた第15回総合診療医学会は，昨年までとは明らかに違う，これぞ新しい学会スタイルとでもいうべき画期的な内容に変革していた．

　まず，学会開始直後のパネルディスカッション「総合診療部門の施設間連携」では，大学を中心とした総合診療部門のカンファレンスなどを通じた連携についての紹介，研修医の立場から実際の研修の場での施設間連携についての報告があり，全国各地の総合診療部門が連携をとりながら，仲間を増やし，若手を育てている取り組みが紹介された．

―第15回日本総合診療医学会学術集会体験記―generalistとspecialistが出会う場所小浦　友行 17巻7号 , 2007年7月 , pp.612

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　今回，地元北陸で開催された第15回日本総合診療医学会に参加する機会を得たので，ご報告します．まず印象的だったのは，ベテラン医師のみならず，研修医や医学生までがこの学会に参加していたことです．聞けば総合診療医学会がそのような傾向を示したのはごく最近とのこと．時代の変化の波が広がってきていることを感じさせます．

　私は「総合診療施設の施設間連携」というパネルディスカッションにパネリストとして参加しました．家庭医・ホスピタリストをめざす若手医師が，各地域でよりよい研修を受けるための方策として，施設間連携を題材にあげての議論となりましたが，私は初期研修医としての立場から発表しました．将来に対する不安，現状への葛藤，そしてそのような負の因子のなかでも自分のめざすべき理想の臨床像があり，それに向かってまっしぐらなのさー！ということを青二才ならではの表現法で述べたわけですが，同じくパネリストとして参加された，佐久総合病院後期研修医及川晴子先生の「アイデンティティを見出すことの難しさ」というお言葉は非常に印象深かったです．

基本情報

JIM
17巻7号
(2007年7月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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