塩喪失症候群のため低ナトリウム血症をきたし診断に難渋したくも膜下出血の1症例

症例提示

患者：66歳，男性．

既往歴：40歳以降関節リウマチで治療中．

主訴：全身倦怠感，脱力，意識障害．

現病歴：1週間前から感冒様症状を認め，嘔吐を繰り返し，全身倦怠感が著明であったが，自宅でかろうじて日常生活はできていたため，様子観察していた．その後，徐々に体全体に力が入らなくなり，意識レベルも低下してきたため，当院救急部に救急搬送された．

来院時現症：血圧138/96mmHg，心拍数72/分，体温36.9℃，呼吸数22/分．意識レベルはJCS 2～3でやや意識混濁していたが，問いかけに対して応答は可能であった．嘔気，嘔吐を認めたが，胸・腹部身体所見はとくに問題なく，全身の浮腫も認めなかった．対光反射は正常，瞳孔不同なし，その他神経学的所見に異常は認めなかった．項部硬直も認めなかった．

来院時血液検査所見（表1）：Na 127mEq/l，K 3.5mEq/l，Cl 90mEq/l，CK 290IU/l，BUN 27.7mg/dl，Cr 0.60mg/dl，WBC 15,400/μl，CRP 1.16mg/dlであった．低Na血症と炎症所見を認めた．

来院時胸部X線検査：異常は認めなかった．

来院時頭部CT検査（図1）：明らかな異常所見を認めないと判断した．

入院後経過：入院当初は，感冒からの腸炎による繰り返す嘔吐による脱水と，低Na血症からの意識障害と診断し，脱水と低Na血症を補正するための輸液を開始した．初期輸液は乳酸リンゲル液を150ml/時間で投与した．治療開始24時間後には血清Na値は119mEq/lと悪化したが，意識レベルは不変であった．治療開始24時間後の時点でのCVPは5cmH₂O，尿量は540ml/日であり，脱水が示唆された．その後も同様の輸液治療を続けたが血清Na値は第3病日に117mEq/lまで低下した．意識レベルはJCS 3で変化なく，頭痛も訴えず，神経学的所見もとくに異常を認めなかったため，Na補充と乳酸リンゲルによる輸液で経過観察していた．意識レベルは入院6カ月前から痴呆症状が出現しており，搬入直後から第3病日まで通常とさほど変化がないと家人の話から判断した．