脊椎脊髄ジャーナル 31巻4号 (2018年4月発行)

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特集　脊椎脊髄手術の安全性を高める予防と対策

特集にあたって田口　敏彦 31巻4号 , 2018年4月 , pp.257

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　多くの情報が氾濫する現在，医療に関する情報も広く流通している．そして患者はより多くの情報を求め，特に自分が期待する結果が得られない場合にその原因を追求する傾向が高まってきている．医療の実践において，患者の安全に医療機関を挙げて取り組むことはもちろんであるが，この理念の実践には，すべての診療現場で患者と医療提供者の信頼関係がこれまで以上に深まることが何よりも重要である．

　脊椎脊髄手術の現場では，spinal instrumentation surgeryや内視鏡などの手術機器の進歩が，手術適応の拡大を生み，その適応の拡大がさらなる新しい機器を生むという指数関数的な進歩を遂げてきている．これらの急速な医療の進歩で，医療における効率性と安全性の確保という問題がますます留意すべき課題になってきた．特に脊椎脊髄領域においての手術は，それ自体がほかの領域の手術よりリスクが高く，医療安全が強く求められている．術前に合併症をすべて伝えることは不可能であり，あらかじめ予想される危険性を患者にどうやって，どの程度，事前に理解してもらうかは，担当医としては非常に悩むところだと思われる．このような状況に対応すべく，ナビゲーションやモニタリングなどの医療機器の使用はもとより，小さな工夫で脊椎脊髄治療の安全性を高めている医療施設が多くみられる．患者の心理的な問題やクリニカルパスなど脊椎脊髄治療の安全性確保のためにユニークな工夫もなされている．

第1章　総論

扉 31巻4号 , 2018年4月 , pp.259

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脊椎脊髄手術合併症の現況今城　靖明 , 田口　敏彦 31巻4号 , 2018年4月 , pp.260-265

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はじめに

　日本脊椎脊髄病学会は，1994年，2001年，2011年の計3回，手術合併症について大規模調査を行ってきた^1〜5）．今回，2011年のデータをもとに手術合併症について述べる．

脊椎脊髄外科におけるリスクマネジメント上の課題—医療事故や偶発症を防止するための基本的考え方山崎　隆志 31巻4号 , 2018年4月 , pp.267-273

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はじめに

　1800年代後半に発明された自動車は，百数十年を経て，スピードや乗り心地ではなく，今や安全技術を競う時代となった．1700年代後半の産業革命により始まった近代工業も，生産第一，品質第二，安全第三の順序が百数十年後から変わり始め，現在では安全が第一である．

　手術は本質的に危険を伴うのでその安全を担保することは最も重要であるにもかかわらず，安全への取り組みはまだ十分とはいえない．1846年モートンによる全身麻酔が近代外科の始まりとすれば，外科は150年を超える歴史があることになり，安全へと舵を切る時期がきているのではないだろうか．

　医療過誤であればもちろん，過失のない偶発症でも成績不良の患者のベッドサイドに行くのは気が重い．筆者の医局の庭訓^7）は「最悪の場合でも現状より悪くするな」である．過誤と偶発症のない安全な脊椎脊髄外科となるためのリスクマネジメントの課題について考察する．

新規手術手技の導入に対する制度とその対応岩﨑　幹季 31巻4号 , 2018年4月 , pp.275-277

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はじめに

　新規の手術手技の導入に対しては，以下の2点を考慮する必要がある．1つは手術手技の難易度であり，これは専門家集団としての医療機関や関連学会が中心になって総合的に評価し判断しなければならない．特に，特定機能病院では高難度の医療技術を用いた医療を実施する際には，導入するためのプロセスを院内の委員会において定めることが義務づけられている．

　もう1つは新規医療機器に関連しての企業や行政との関係である．医療機器は，人体へのリスクに応じて分類され，「医薬品，医療機器等の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医療機器法または薬機法）」により規制されている^3）．具体的には，手術で使用するメスやピンセットなど（一般医療機器）とMRI装置や超音波診断装置など（管理医療機器）は，人体へのリスクが低いと考えられるもの（クラスⅠおよびⅡ）に分類されている^3）．一方，人工関節や脊椎用インプラントは，不具合が生じた場合，人体へのリスクが比較的高いと考えられ，クラスⅢ：高度管理医療機器に分類される^3）．新規の手術手技として医療機器が関連する場合は，独立行政法人医薬品医療機器総合機構（Pharmaceuticals and Medical Devices Agency：PMDA）において品質，有効性・安全性などについて審査が行われてから承認される^3）．しかし，医薬品医療機器法の規制対象はあくまで製販業者（企業）であり，新規医療機器の適正使用に関しては臨床現場に委ねられているのが現状である．

　日々新しい医療機器や革新的な技術が開発される昨今では，企業・行政（PMDA）・学会の三者が情報を共有して安全かつ適正な使用基準を策定していくことが重要であり，PMDAと学会側が新規医療機器の承認前に協議する機会が増している．ここでは，主に日本脊椎脊髄病学会の新技術評価検証委員会で実際に検討してきた新規技術の医療安全対策に関して記述する．

医療問題報告システム，医療事故調査制度について川﨑　志保理 31巻4号 , 2018年4月 , pp.279-285

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はじめに

　1999年に起きたある大学病院での患者取り違え事件をきっかけに，大規模な病院では医療安全に対しても，医療安全管理部門を設置し，医療事故が発生した際にも院内で調査や再発予防を行うことができるシステムが取り入れられてきた．われわれの大学病院でも20年以上にわたり取り組んできた結果，ひとつの文化として医療安全が定着しつつある．一方，2015年10月に医療事故調査制度が発足して，特定機能病院や基幹病院だけでなく，一般の診療所や助産所もある条件下に死亡した患者さんのセンターへの届け出が法律的に義務づけられた．一度事故が生じた場合に大きな後遺症が生ずる可能性の高い脊椎脊髄手術に対して，これらの大学病院における経験を踏まえた医療安全体制ならびに手術室の医療安全体制のノウハウを解説できればと考える．

第2章　各論　1．術前

扉 31巻4号 , 2018年4月 , pp.287

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脊椎脊髄手術におけるインフォームドコンセント大川　淳 31巻4号 , 2018年4月 , pp.288-294

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はじめに

　手術に際して，もはや文章によるインフォームドコンセントを取得するのは当然のこととなった．わずか数年前には，インフォームドコンセントの内容やその取り方などが議論されていたのであるから，ある意味，長足の進歩である．

　ただ，インフォームドコンセントはあくまで患者とのコミュニケーションの手段であり，医師にとっての免罪符ではないことに留意すべきである．究極の合併症まで話して，それに対する合意が署名で得られれば，仮に結果が悪くても訴訟にならないとか，あるいは訴訟になったとしても敗訴しないことを保証するわけではない．

　本稿では，自らの脊椎脊髄外科医，病院医療安全管理責任者，整形外科科長，病院長の経験を踏まえて，脊椎脊髄外科領域において求められるインフォームドコンセントについて論考する．

手術患者に対する術前心理的評価法大谷　晃司 31巻4号 , 2018年4月 , pp.295-302

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なぜ，術前に心理的評価が必要なのか？

　手術療法にかかわらず，何らかの治療は，何かを改善することを目的に行われる．何かを改善すること，すなわち，治療の結果または成果が，アウトカム（outcome）である．アウトカムには，さまざまな指標がある．たとえば，悪性腫瘍を対象とすれば生命予後が重要なアウトカムとなる．一般に，生命予後がよい治療法は，優れた治療法と考えることができる．一方，脊椎変性疾患においては，アウトカムはさまざまである．たとえば，筋力や連続歩行距離，あるいは手指巧緻障害といった機能から，痛みやしびれの程度，あるいは治療や回復具合全体を包含した治療に対する満足度といった，客観的な評価にはなりにくい個人の主観的判断まで，多種多様である．機能には器質的異常が関係し，痛みやしびれの程度にも器質的異常が関係していると考えられる．しかし，痛みやしびれの程度や満足度は，個人の主観的な判断であるがゆえに，心理社会的因子や精神医学的問題といった非器質的な要素が関与する可能性がある（図1）^37）．

　1951年にHanvikらがMinnesota Multiphasic Personality Inventory（MMPI）を腰痛患者に導入して以来，心理的評価と脊椎疾患との関係について多数の報告がある^{11,39,53,57）}．術前の心理的評価は術後のアウトカムを予測するという報告もあれば，術前後で心理的評価の結果が変わることから，アウトカム予測に有用ではないという報告もある^{13,14,16,38,46）}．一方，腰椎多数回手術例においては，心理的評価で異常を示す頻度が高いとされている^15,57）．したがって，現時点では，術前の心理的評価が，即手術適応の可否となるわけではない．

周術期の薬剤管理山口　諒 31巻4号 , 2018年4月 , pp.303-310

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はじめに

　整形外科の領域では，手術を受ける患者の半数以上が60歳以上といわれており^12），高齢化に伴い術前から併存疾患に対する治療薬を服用している患者は少なくない．これらの薬剤の中には周術期に影響を与えるものがあり，手術前に各薬剤の継続・中止について十分に検討しておく必要がある．

　まず，表1に周術期に中止を検討する主な薬剤について記載した．ここでは，休薬が必要な代表的な薬剤を挙げ，休薬期間の目安や休薬の理由，注意点を示した．各薬剤の詳細については各論で述べるが，実際に薬剤を中止すべきかどうかは，手術の種類や緊急度，薬剤の必要性，代替薬の有無などを考慮して患者個別に評価・判断する必要がある．また，休薬期間についてはいまだコンセンサスが得られていない薬剤もあり，添付文書に記載がない場合は，半減期や作用持続時間などを参考に推定して記載した．本稿では，周術期の薬剤管理として表1に記載した代表的な薬剤を中心に，休薬の必要性や休薬期間，注意点について概説する．

深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症のリスク評価，予防，対策冨士　武史 31巻4号 , 2018年4月 , pp.311-314

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はじめに

　周術期の肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）は，重篤なものでは死に至る合併症で，本邦では1990年代から報告が増加し^2），2004年には全診療科にわたる予防ガイドラインが発刊された^5）．このPTEの多くは，下肢の深部静脈に形成された血栓が静脈を経由して肺動脈に塞栓をつくることで発生する．したがって，深部静脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）とPTEとは一連のものと考えられており，総称して静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）と呼ばれている．周術期には局所あるいは全身の安静と手術創による全身的凝固亢進状態などによりVTEのリスクが増加するため，この予防対策はすべての手術で必要とされる．

第2章　各論　2．術中

扉 31巻4号 , 2018年4月 , pp.315

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高齢者における脊椎脊髄手術の問題点とその対策時岡　孝光 31巻4号 , 2018年4月 , pp.316-322

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はじめに

　脊椎脊髄手術を受ける患者の高齢化は加速度的に進み，高齢者の手術に対する期待は変化している．医療は不老不死をもたらすものではなく，脊椎手術は限りある生命の中で良好なQOLを1日でも長く保つことが目標である．しかし，手術をしてもらえば若い頃のように何でもできるようになると過剰に期待する高齢者は少なくない．現実には，周術期合併症により術前より機能が悪化したり，最悪の場合は手術によって死亡することがある．高齢者をいかに安全に治療し，患者と家族が納得する医療を提供できるか，脊椎外科医が試されている．

手術体位の工夫，手術高位の誤認予防と対策宮﨑　正志 31巻4号 , 2018年4月 , pp.323-327

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はじめに

　脊椎脊髄外科の手術において，適切な手術体位を得ることは，術野展開や術中操作を容易にし，周術期の合併症を減少させ手術を成功に導くための重要な要点である．決して助手や手術場スタッフのみに任せず，最終チェックを術者自身が行う必要がある．また，脊椎脊髄手術の多くが，全身麻酔下で腹臥位という特殊な状況で数時間かけて行われるため，仰臥位に比べて挿管チューブの状態が把握しにくく，皮膚や内臓への圧がかかり，合併症の危険性が増している．術者およびスタッフはこの点を認識し，その対策をとることが重要である．執刀前の確認ミスとしての脊椎手術の高位誤認は，医療機関の信用の失墜に直接つながりかねないが，約半数の脊椎外科医が経験し，X線撮影でも術者の解釈間違いにより発生するとの報告もある^5）．本稿では，脊椎後方手術における腹臥位での手術体位の工夫および手術高位の誤認予防とその対策を述べる．

術中脊髄機能モニタリング齋藤　貴徳 31巻4号 , 2018年4月 , pp.329-334

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術中脊髄モニタリングの歴史と意義

　術中モニタリングは，手術に際し電気生理学的手法を用いて神経の機能を観察し，手術操作による神経系の障害，すなわち麻痺の発生を未然に防ぐことを目的に施行される手技の1つである^7）．体性感覚誘発電位などの誘発電位が記録可能になる以前にはwake up test，すなわち術中に危険な操作が行われた直後に麻酔を覚醒させ，実際に四肢の動きを観察することにより脊髄の機能障害の発生の有無を確認していた．しかし，この方法は危険な手術操作が終了してから麻痺の有無を確認するしかなく，厳密にいえば術中モニタリングとしての機能を満たしていない．これに対し，現在行われている術中モニタリングは，脳や脊髄，末梢神経を電気刺激し手術部位を通過した後の誘発波を，脳や脊髄，上下肢から記録する電気生理学的手法であり，リアルタイムに脊髄や末梢神経の機能の変化を感知できるため，本来の意味での術中モニタリングが可能となった．特に髄内腫瘍摘出術や側弯症，後縦靭帯骨化症など，手術操作により麻痺を生じる可能性が比較的高い疾患では必須の手技であるが，その方法には多くの種類があり，その目的により選択施行されている．本邦では，玉置，黒川，下地らが開発した脊髄刺激-脊髄記録誘発電位（Sp-SCEP）が1970年代初めより実用化され用いられてきた^4）．本法は刺激も記録も硬膜外電極を使用するのが一般的であるが，玉置らはくも膜下腔に直接硬膜外電極を挿入する方法を考案し，はるかに明瞭な電位を記録している．これに対し，米国ではアイオワ大学の山田らを中心に^3），上肢の正中・尺骨神経や下肢の後脛骨神経を刺激し頭皮上で誘発電位を記録する体性感覚誘発電位（somatosensory evoked potential：SEP）が古くから普及していた．また，英国では末梢神経管刺激，脊髄記録による電位の報告が多かった^1）．このような各国の違いは主としてモニタリングの担い手の相違による．わが国では手術を実行する整形外科医や脳神経外科医，麻酔科医が直接モニタリング法を研究・開発していたのに比し，欧米では主として神経内科医により研究されていたため，実際の術中におけるモニタリング手技が主として電気生理検査技師により施行されていたことが関与している．その後，経頭蓋電気刺激-筋記録誘発電位〔Br（E）-MsEP〕が開発され，初めて運動路のモニタリングが可能となった．現在では，本邦でも米国でもこのBr（E）-MsEPとSEPを組み合わせて，運動路と感覚路を同時にモニターする方法が最も多くの施設で施行されている．

術中血管損傷に対する対応と対策—椎骨動脈損傷を中心に鐙　邦芳 31巻4号 , 2018年4月 , pp.335-343

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はじめに

　頸椎instrumentationや頸椎骨切り術の進歩により，近年の頸椎外科では，より複雑で治療困難な病態に対しても再建手術が積極的に行われるようになった．そのため，椎骨動脈にアプローチする機会，椎骨動脈の近傍すなわち椎弓根や外側塊などに固定スクリューを刺入する固定方法の採用が増加している．その結果，椎骨動脈損傷の報告も多くなった．また，術中の椎骨動脈損傷は後方からのスクリュー固定に限らず，頸椎の前方手術によることも少なくない．筆者の経験に文献的検索を交え，椎骨動脈を中心に術中の血管損傷の対応と予防を述べる．

腰椎pedicle screwの誤挿入とその対策東野　恒作 , 前田　徹 , 合田　有一郎 , 眞鍋　裕昭 , 鶴尾　吉宏 , 西良　浩一 31巻4号 , 2018年4月 , pp.345-349

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はじめに

　脊椎椎弓根スクリューは，多くの脊椎疾患，特に固定術を要する疾患に対し有用である．しかしながら，スクリューの誤挿入が一定の頻度で生じると報告されている．低侵襲手術，特に経皮的スクリュー挿入術の登場により，従来とは違った誤挿入が増加している．高齢化社会を迎え，高度変形あるいは変性した胸腰椎の固定術を施行しなければならない症例が増加しており，スクリューが逸脱する危険性が増大していることが推測される．手術中に誤挿入が確認されると通常抜去後再挿入を試みるが，再度挿入された椎弓根スクリューの強度は不明である．再挿入したスクリューの強度を正確に計測検討することは脊椎固定術の成績に関して重要な課題である．本稿では，誤挿入の予防と再挿入した際の強度を報告する．

ナビゲーションシステムの留意点とその対策根尾　昌志 , 中矢　良治 , 中野　敦之 31巻4号 , 2018年4月 , pp.351-358

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はじめに

　手術用ナビゲーションシステム（ナビ）は，手術中に操作している骨と手術器具の正確な3次元的位置関係をわかりやすく表示することを目的としたコンピュータ支援技術の1つである．術野のある一点が，患者の骨のどこに当たるのか，ある手術器具が患者の骨内をどの方向へどの深さまで進んでいるのかなど，実際の術野では正確に把握できないことをモニターの仮想画像上で教えてくれる．多くはモニター上に示される位置と真の位置との違いが1mm以下の精度である．車窓からの情報しかないドライバーに，地図上のどこを走っているのか，目的地までの距離やコース，途中に何があるのかなどを俯瞰的に示してくれる車のナビと似ている．車のナビが2次元（地図）上でのオリエンテーションをつけてくれるのに対して，手術用ナビは3次元的な位置関係を示してくれる．

　現在脊椎外科で最もよく使われているのは，術前に撮影したCT（主に骨の情報）上に手術器具の位置を示す，術前CTベースナビ（術前CTナビ）である．

　ナビの基本的な構成は，位置感知システムと高速画像処理を行えるワークステーションからなる．位置感知システムでは，手術器具と対象とする骨とのそれぞれの3次元的位置情報が，光学方式のステレオカメラによって認識される．リファレンスフレームと呼ばれる（メーカーによってリファレンスアレイともトラッカーとも呼ばれる），ステレオカメラによってその空間的位置が認識できる器具を術野の骨に取りつけることによって，コンピュータに患者の骨のリアルタイムな位置情報が伝えられる．リファレンスフレームには3〜4個のマーカーがついており，それをステレオカメラが認識するのである．術前CTナビではリファレンスフレームの取りつけ後，レジストレーション（位置合わせ）と呼ばれる操作を行う．これにはポインターという，マーカーのついた先端のとがった棒を用いる．ポインター先端の3次元的位置もマーカーを通してステレオカメラによって認識できるようになっており，対象の骨の表面の20〜30点をポインター先端で触れることによって，術前CTの骨表面とポインターで触れた実際の骨表面が，コンピュータ内でできるだけ完璧に合うよう調節される（ポイントレジストレーション）．それによって，取りつけたリファレンスフレームと対象となる骨の3次元的位置関係がコンピュータによって把握される．したがって，ポインターで触れる骨の表面が広く，かつ凹凸が大きいほうがコンピュータは正確に合わせやすく，レジストレーションの精度が上がる．レジストレーションが終わると，コンピュータは骨（に装着されたリファレンスフレーム）とポインター（またはステレオカメラで認識できる手術器具）のそれぞれの3次元的位置を把握できるため，骨が動いてもモニターの仮想画像上でポインターと骨との位置関係を常に示すことができるようになる．モニター上では3次元画像だけでなくその任意の断面像を得ることができ，それらの画像を参考にドリルや螺子の方向を決めることが可能である．

　最近では，術中にCTライク画像を作成できる高精度のCアームやOアーム^®が出現し，さらにCTそのものが手術室に備えつけられるようになってきた．これらにナビを組み合わせると，手術室でCTまたはCTライク画像を撮影後，レジストレーションなしにナビが可能となる（intraoperative CT〔ICT〕ナビ）．ステレオカメラが撮影前の撮影機器（CTなど）の位置と，患者に装着されたリファレンスフレームの位置を把握し（図1），その後その位置から撮影された骨とリファレンスフレームの3次元的関係を瞬時に計算するからである．この方法を使うと，レジストレーションのために骨表面を広く露出する必要がなくなり，またポインターで触れることのできる骨が小さかったり平坦であったりして術前CTナビではレジストレーションが不可能であった症例でもナビゲートできる．元来ナビの応用が難しかった頸椎の前方手術，椎弓切除後でレジストレーションのメルクマールとなる棘突起などがない後方再手術，また骨を露出しない経皮的椎弓根螺子刺入（percutaneous pedicle screw：PPS）などでもナビゲートが可能となる（図2）．

　以上のように，どんどん進歩しますます使いやすく正確になっているナビではあるが，逆に器械頼みとなってしまい，思わぬ落とし穴に陥る可能性がある．この稿では，ナビを使ううえで必ず心に留めておくべき事項について述べる．ただし，ナビの技術は今も進化中であり，ナビのソフトや術中に使用する器具もメーカーによって違う．また，脳神経外科用や耳鼻咽喉科用のナビでは磁場を利用するなど原理の違うものもある．したがって，これから述べる細かな技術や手順にエビデンスを示すことは難しく，下記の留意点はあくまでもわれわれの経験に基づくものであることをお断りしておく．われわれが使用しているナビはブレインラボ社製のCurveシングルディスプレイナビゲーションステーション，ICTはSiemens社製の128列SOMATOM Definition AS＋Sliding Gantryである．

脊髄血管内治療における合併症の予防と対策長内　俊也 31巻4号 , 2018年4月 , pp.359-364

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はじめに

　血管内治療の領域において，脊髄疾患が対象になることは少ない．その理由として，疾患の希少性によるところが大きい．一般的な脳神経外科や放射線科の検者が慣れていない．

　そのため，本稿ではまずは脊髄血管内治療について概略を説明し，総論として脊髄血管内治療の合併症について一般的な点を記載し，次いで各論として各疾患の留意点を述べる．最後に当院での代表症例を例示する．

第2章　各論　3．術後

扉 31巻4号 , 2018年4月 , pp.365

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脊椎手術におけるSSI対策—早期診断と早期治療高橋　淳 , 池上　章太 , 二木　俊匡 , 大場　悠己 , 上原　将志 , 加藤　博之 31巻4号 , 2018年4月 , pp.366-369

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はじめに

　脊椎手術で手術部位感染（surgical site infection：SSI）を発症すれば，治療に難渋し，患者さんに苦痛を強いるばかりか，莫大な医療費がかかってしまい，医師と患者の関係も失いかねない．Calderoneら^2）は，腰椎固定術後にSSIを発症すると医療費が約4倍かかると報告している．そこで，脊椎SSIを予防する，あるいは早期に発見し，大事に至る前に対処することが非常に重要となる．本稿では，私たちが最近の20年間に取り組んできた脊椎手術術後創感染予防，早期発見，早期治療について述べる．

硬膜損傷・髄液漏の予防と対策德橋　泰明 , 上井　浩 , 間世田　優文 31巻4号 , 2018年4月 , pp.371-376

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はじめに

　術中の硬膜損傷は，脊椎除圧手術で最も多く遭遇する合併症であり，発生率は0.5〜18％とされている^5）．日本脊椎脊髄病学会2013年度合併症報告でも，最頻の2.1％と報告されている^7）．しかし，硬膜損傷は術中に損傷に気づかないことも多く，術後皮下，軟部組織間に貯留した状態を含めると，その頻度は報告よりはるかに多いと考えられる．

　硬膜に隣接する組織を切除・摘出して行われる除圧操作では，硬膜損傷はある程度はやむを得ない反面，個人の技術に大きく依存する．そのため，組織的な予防的リスクマネジメントは確立していない．そこで本稿では，硬膜損傷・髄液漏の予防と対策について，段階ごとに最近のレビューと筆者の経験について紹介する．

術後C5麻痺に対する予防と対策小林　和克 , 今釜　史郎 , 安藤　圭 , 中島　宏彰 , 石黒　直樹 31巻4号 , 2018年4月 , pp.377-381

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はじめに

　頸椎術後に，片側の三角筋，上腕二頭筋などの主にC5髄節が支配する近位筋の筋力低下をきたすC5麻痺は古くから認識され，さまざまな研究が行われてきたが，いまだ発生を完全に予測することはできない．術後C5麻痺の発生頻度は，最新のsystematic reviewによると頸椎後方除圧術後の5.8％とされ，術式別の発生率は片開き式椎弓形成術4.5％，両開き式椎弓形成術3.1％，椎弓切除術11.3％と報告されている^4）．また，後方固定術を併用することにより，発生のリスクは11.6倍となったとの報告もある^31）．さらに，後方固定術後のC5麻痺は椎弓形成術単独と比較して，筋力低下が強く回復が悪いという報告もあることから^18），頸椎矯正固定術においても，特に問題となる合併症である．

脊椎・脊髄手術における嗄声と嚥下障害古阪　徹 31巻4号 , 2018年4月 , pp.383-388

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はじめに

　声と嚥下は日常何気なく使用している機能であるが，障害されてみると日々の生活に困るものである．いざ起こってしまうと，検査と治療は頭頸部外科医に委ねることが多いと思うが，予防が何よりも大切であり，重要な解剖学的事項の把握と愛護的操作が肝要である．本稿では，脊椎脊髄手術における反回神経麻痺と嚥下障害について述べる．

第2章　各論　4．各種疾患，治療法について

扉 31巻4号 , 2018年4月 , pp.389

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透析患者における脊椎・脊髄疾患—問題点とその対策久野木　順一 , 河村　直洋 31巻4号 , 2018年4月 , pp.390-396

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はじめに

　日本透析医学会の報告では，2015年末にわが国の透析患者は32万人を超え，毎年増加し続けている．さらに，透析技術や全身管理の進歩により透析歴が長期化し，40年を超える患者も増加しつつある．また，透析患者の高齢化も進んでいる．その結果，透析患者における脊椎・脊髄疾患に対し手術治療が必要となる機会も増えている．当院にて透析脊椎症の手術が開始された30年前に比べ，透析患者における脊椎・脊髄疾患に対する手術治療はより多くの施設でごく普通に行われるようになってきたのが現状であろう．限られた施設における長期にわたる困難な試行錯誤の期間を経て，現在の透析脊椎症に対する手術治療の成績はかなり安定しつつあり，脊椎外科医は透析患者に対し，より大きな貢献をすることが可能となってきた．

　しかし，透析歴の長期化，高齢化，糖尿病性腎症の増加に伴い，全身的および局所的合併症の頻度は依然として高い．手術療法についても，特に固定術において骨癒合不全や隣接椎間障害など解決すべき課題も多く残っている．

　そこで本稿では，透析脊椎症に対する手術療法の問題点と対策について述べる．

関節リウマチ頸椎病変の手術治療—問題点とその対応金山　修一 31巻4号 , 2018年4月 , pp.397-405

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はじめに

　近年，生物学的製剤による関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）治療が普及したことにより，リウマチ性頸椎病変（RA頸椎病変）の新規発生，およびRA頸椎病変に対する手術は減少しつつある^6）．しかしながら，生物学的製剤をもってしても既存のRA頸椎病変の進行を抑止することはできず，また何らかの事情で生物学的製剤による治療を受けられなかった患者も存在するため，依然として手術治療は必要とされる．

　RA頸椎病変では，頸椎の変形，配列異常，不安定性により正常な解剖が失われており，手術そのものが困難であると同時に，手術侵襲が大きく術後の合併症管理にも注意が必要である^14）．本稿では，RA頸椎病変に対する手術を安全に行うために知っておくべき問題点とその対応について，現時点における筆者らの考えを述べる．

アテトーゼ型脳性麻痺を伴う頸髄症の問題点とその対応中前　稔生 , 田中　信弘 31巻4号 , 2018年4月 , pp.407-411

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はじめに

　脳性麻痺は，受胎から生後4週までの間に何らかの原因で生じた脳の障害による運動機能障害の総称である．中でもアテトーゼ型脳性麻痺は，体幹および四肢の共同筋・拮抗筋に不随意な収縮力の変動が起こるために，姿勢保持や四肢運動が障害されるものである．アテトーゼ型の脳性麻痺患者では，頸部の筋緊張や不随意運動により早期から頸椎の変性が進行し，脊柱管の狭窄とともに頸椎の不安定性をきたし，比較的若年から頸髄症を発症しやすい^1,13）．Andersonら^1）は，アテトーゼ型脳性麻痺に伴う頸髄症の病態について初めて報告し，本邦でも中原ら^12），三澤ら^8）がアテトーゼ型脳性麻痺に合併した頸髄症をアテトーゼ頸髄症と称し，その治療法などについて報告している．アテトーゼ頸髄症患者では，いったん脊髄症状が発症すると脳性麻痺による筋緊張や不随意運動も相乗し頸髄症状が進行することが多く，日常生活における活動性低下や精神的抑うつなどの重大な身体精神障害を招来するため，手術介入の時期が重要となる．さらに近年では，脳性麻痺患者の高齢化が顕著になっていることから，アテトーゼ頸髄症に対する手術を行う頻度が多くなっている^3）．アテトーゼ頸髄症に対してさまざまな手術方法の報告があるが，これまでのところ画一化された手術法はない．本稿では，アテトーゼ頸髄症の問題点とその対応について述べ，われわれの治療成績についても論述する．

Parkinson病患者の脊椎疾患—問題点とその対応渡辺　慶 31巻4号 , 2018年4月 , pp.413-418

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Parkinson病の姿勢異常の病態

　Parkinson病（PD）の発症年齢は50〜65歳に多く，社会の高齢化に伴い患者数が増加している^17）．厚生労働省の指定難病患者数は潰瘍性大腸炎に次いで第2位となっており，PD患者の脊椎疾患への対応は脊椎外科医にとっても大きな課題と考えられる．その病態についていまだ不明な点も多いことが問題であるが，PDの脊椎疾患の病態を理解して治療選択を行う必要がある．

　PDの特徴的な姿勢障害として，前傾姿勢，腰曲がり（camptocormia），首下がり（dropped head），Pisa症候群などがある．これらの原因としては，頸部〜背部の伸筋群の筋力低下に加えて屈筋群のジストニア（持続的な筋緊張による，捻転性または反復性の運動や異常姿勢）が原因と考えられている．脊椎疾患で最も問題となる腰曲がりであるが，その定義は，立位や歩行時において胸腰椎の前屈が45度以上となるが，臥位になると消失する姿勢異常とされている^17）．国立精神・神経医療研究センターによる分類では，股関節で前屈する腰部前屈型と，下位胸椎〜上位腰椎部で前屈する上腹部前屈型に分類され，前者は大腰筋，後者は外腹斜筋が原因筋とされている^4）．われわれの非PD患者とのアライメント比較においても，PD患者は腰椎前弯減少に対する胸椎後弯の減少や骨盤の後傾化といった代償機構が十分機能しないまま体幹の前傾姿勢が認められる．すなわち，骨盤を含めた体幹全体で前傾化が起こりやすく，PDの重症度が進行するとその傾向が顕著であった^21）．また近年では，この姿勢異常の原因は，固有感覚障害を背景に発生する2次性のミオパシーとも考えられており，傍脊柱筋の筋病理でも非特異的所見の域を出ないもののtype 1線維の増加，type 2線維の減少，NADHやチトクローム染色での筋線維中央部における染色性の低下などが報告されており，今後ミトコンドリア機能異常などとの関連も注目されている^6）．しかし，固有感覚障害については，中枢性の筋緊張調節障害（基底核病変）があるとしても，なぜ特定部位に筋病変が生じるかなど不明な点も多い^14）．また，伸筋群の筋力低下と屈筋群のジストニアが頸部に発生すると首下がりを呈する．腰曲がりの発生率は4〜10％であり^16,17），長期経過例や重症例で頻度が高いのに対し，首下がりの発生頻度は多系統萎縮症などに比べるとPDでは少ない．これら姿勢異常の治療としては，L-DOPAの増量については無効な場合が多く，薬剤性の場合は原因薬剤の減量・中止，ドパミンアゴニスト投与での有効例もある．また，脳深部刺激療法（deep brain stimulation：DBS）は比較的有効とされている^15）．

脊椎外傷（交通事故，労働災害）の問題点とその対策関根　拓未 , 佐藤　勝彦 31巻4号 , 2018年4月 , pp.419-424

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はじめに

　リスクマネジメントとは，起こり得る危機をすべて知り，その防止策を講じておくことである．一般的に，ハイリスクとされる脊椎外傷の診療においては，治療者はリスク回避の対処法を身につけておく必要がある．特に，交通事故や労働災害による脊椎外傷では，加害者側や雇用者側が被害者や被災者の診療を担保し，最終的には被った障害に対する補償がなされる損害保険診療であるため，完治を求めるあまり治療期間の長期化や後遺障害などへの不納得で，被害者と加害者間でのトラブルに治療者側が巻き込まれることも少なくない．そのため，通常の疾病に対する保険診療以上にリスクマネジメントが必要である．

　たとえば交通事故の場合，加害者サイドや損害保険会社が「過失相殺」や「求償権」を理由に，医療側を提訴する場合がある．すなわち，交通事故の診療で医療事故が起こった場合，被害者の被った被害の何割かは医療サイドに責任があるとする「過失相殺」という判断で，加害者サイドや損害保険会社から後遺症補償の何割かを医療サイドに求めてくる場合がある^9）．また，治療期間が長引き多額の医療費がかかってしまったとき，その理由が最初の怪我のためだけでなく，医療行為が不適切であったと思われる場合，加害者または加害者側の損害保険会社が最終損害に対して不当に多額の支払いをしなければならなかったのは医療側にも責任があると，「求償権」を理由に事故による損害額との差を求めてくる場合がある^9）．

　本稿では，交通事故や労働災害による脊椎外傷の患者への対処法について，リスクマネジメントの観点から記載する．

頸椎instrumentationの合併症の予防と対策青山　正寛 , 高安　正和 31巻4号 , 2018年4月 , pp.425-430

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はじめに

　頸椎固定法は，以前はワイヤーと移植骨を用いる方法が中心であった．しかし，ワイヤーの緩みや移植骨の萎縮などによる固定力低下の問題から，現在ではinstrumentationを用いた固定法が中心となっている．現在広く行われている手技としては，頭蓋頸椎移行部では後頭頸椎固定としてoccipito-cervical plate-screw fixation，環軸椎固定としてはC1 lateral mass screw-C2 screw（pedicle screwあるいはtranslaminar screw）fixationとC1-2 transarticular screwがある^24）．中下位頸椎で用いるinstrumentationとしては，lateral mass screw，pedicle screwとsubaxial transarticular screwが代表的である^25）．

　これらさまざまな固定法を症例に応じて使い分けていくことになるが，一般的にinstrumentationを用いる脊椎手術では，単純な除圧術に比してinstrumentation誤挿入による神経損傷，感染，instrumentationの脱転や隣接椎間障害などの合併症のリスクが増大する．さらに，頸椎instrumentationにおいては特徴的な合併症として，椎骨動脈（vertebral artery：VA）を中心とした血管損傷，後頭頸椎固定術後の嚥下・呼吸障害，術後C5麻痺などが挙げられる．本稿では，頸椎後方instrumentationによる特徴的な合併症について，その病態，予防法，そして起こってしまった際の対処法について述べる．

胸椎instrumentationの合併症の予防と対策伊東　学 , 小甲　晃史 31巻4号 , 2018年4月 , pp.431-439

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はじめに

　腰椎や頸椎に比べて胸椎の手術症例数は少ないため，胸椎の脊椎instrumentationを得意とする若手脊椎外科医は多くはない．腰椎で慣れていると自負している椎弓根スクリューでも，胸椎におけるスクリュー刺入点は腰椎とはまったく異なるうえ，横突起や椎間関節の形態が異なることから，スクリュー刺入のテクニックは別物といっても過言ではない．高度の脊柱変形例では，椎弓根自体の解剖が変化し，太さが3mm未満の場合や髄腔が存在しない椎弓根も数多く，椎弓根スクリュー設置が物理的に困難な場合も少なくない．このような場合には，椎弓根スクリューに代わるほかのアンカー設置のテクニックが必要となる．横突起フックや椎弓根フックの設置の仕方，また椎弓フックの設置にも注意すべき点が数多くある．本稿では，自身の臨床経験をもとに，胸椎instrumentationをいかに正しく安全に実施し合併症を防ぐかについて論述する．

腰椎instrumentationの合併症の予防と対策山崎　昭義 31巻4号 , 2018年4月 , pp.441-448

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術中操作による神経刺激症状

　Instrumentation手術では，除圧術よりも神経周囲の操作が多く，神経刺激症状が起きやすい．一般に，中枢神経である脊髄に比べ，末梢神経である馬尾や神経根は物理的負荷に対して強いと考えられている．しかし，特に再手術例など，周囲との癒着が著しい場合，剝離操作により神経に対する負荷が増大する．腰椎では，後方椎体間固定術のように神経組織をレトラクトして椎間板廓清やケージ・移植骨の挿入など前方の操作を行うので，そのリスクは高い．対策として，われわれは，術中脊髄モニタリング（free-run electromyography〔EMG〕，motor evoked potential〔MEP〕など）を併用している．これは，単なる除圧術のみならず，pedicle subtraction osteotomy（PSO）や前弯を増加させる矯正操作など，脊柱管や椎間孔が狭くなる状況で特に有用である．false positiveも多いが，true positiveを感知する唯一の手段であり，今やinstrumentation手術には必須である．

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目次 31巻4号 , 2018年4月 , pp.254-255

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ご案内 31巻4号 , 2018年4月 , pp.310-439

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次号予告 31巻4号 , 2018年4月 , pp.314

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 31巻4号 , 2018年4月 , pp.364

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バックナンバー　特集一覧 31巻4号 , 2018年4月 , pp.448

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学会・研究会　事務局一覧 31巻4号 , 2018年4月 , pp.449

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会告案内一覧 31巻4号 , 2018年4月 , pp.450-451

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編集後記 31巻4号 , 2018年4月 , pp.454

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
31巻4号
(2018年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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脊椎脊髄ジャーナル 31巻4号 (2018年4月発行)

特集 脊椎脊髄手術の安全性を高める予防と対策

第1章 総論

第2章 各論 1．術前

第2章 各論 2．術中

第2章 各論 3．術後

第2章 各論 4．各種疾患，治療法について

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第1章　総論

第2章　各論　1．術前

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第2章　各論　3．術後

第2章　各論　4．各種疾患，治療法について

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