脊椎脊髄ジャーナル 38巻3号 (2025年2月発行)

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特集　これだけは避けたい！脊椎脊髄手術の重篤な合併症とその対策

特集にあたって高橋　敏行 38巻3号 , 2025年2月 , pp.117

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　脊椎脊髄手術や麻酔を含めた周術期管理の進歩は目覚ましく，一般的な手術が無事に終わることはもちろん，高難度のさまざまな病態を伴う症例においても手術による対応が可能となってきています．しかしながら，汎用化された手術方法でも，ときとして予想外の重篤な合併症のリスクは潜んでおり，また，高難度手術ではどれだけ熟練した術者が執刀しても致命的あるいは対処が難しい合併症が生じる可能性があります．本特集は，遭遇すべきではない脊椎脊髄手術の重篤な合併症をいかに避けるか，また，もしも生じてしまった場合に，術中や術後にどのように対処すべきかをエキスパートの先生方よりご教授いただきたく，企画しました．

　頸椎前方手術や経皮的椎体形成術，腰椎椎間板ヘルニア摘出術はかねてより多くの症例に行われており，腰椎側方固定術も低侵襲化により標準的な外科治療法となっています．また，不慮の硬膜損傷も含め脊椎脊髄疾患手術に伴う髄液漏は少ないながらも一定の頻度で生じます．日常的な手術や遭遇する機会の多い有害事象であっても大きな落とし穴があることを決して忘れてはなりません．術中の判断や術後スタッフへの指示，ドレーンの管理などが生命予後の明暗を分ける可能性もあります．頭蓋頸椎移行部固定術や胸椎後縦靭帯骨化症手術などの高難度手術ではさらに合併症予防に注意を払わなければならず，繊細な手術と術後管理が必要となります．さらに，不測の事態が生じた場合の事後対応についても執筆いただいています．

髄液漏出による頭蓋内出血尾原　裕康 , 糸井　陽 , 原　毅 , 阿部　瑛二 , 岩室　宏一 , 野尻　英俊 38巻3号 , 2025年2月 , pp.118-123

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はじめに

　硬膜損傷はあらゆる脊椎脊髄手術で起こり得る合併症の1つであり，頻度は3.1〜17％と報告されている^1）．硬膜損傷自体は適切な修復がされてしまえば問題にならない．硬膜損傷後に生じる症状のほとんどは髄液漏により生じる合併症である．髄液漏により偽性髄膜瘤，低頭蓋内圧症状，髄膜炎を引き起こすことはよく知られており，脊椎手術後の持続的な髄液漏に対しては治療されることが多い．髄液は頭蓋内に交通しており，術中，術後に髄液流出に伴いさまざまな合併症が起きることが知られている．特に，頭蓋内出血は後遺症をきたしたり，致命的になり得る病態であり，迅速に診断し，適切な対応が必要とされる．

頭蓋頸椎移行部固定術後の嚥下障害・呼吸障害—予測パラメータの整理と課題根尾　昌志 38巻3号 , 2025年2月 , pp.125-134

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はじめに

　頭蓋頸椎移行部固定術（occipito-cervical fusion：OC固定術）後の嚥下障害・呼吸障害の予防のための各種パラメータについては本誌37巻4号に当教室の中矢が詳細に解説しているので，大まかな概念や実際の使い方についてはまずそちらを参考にしていただきたい^13）．ときに重篤となるこの合併症を防ぐためには，筆者らの提唱するOC2角^9）やOEA角（occipital and external acoustic meatus to axis angle）^12），Kaneyamaらの提唱するS-line^6,7）が知られているが（図 1），最近の学会ではそれらが提唱されてきた経緯を理解せず，やみくもにこれらのパラメータを当てはめようとしている発表が散見される．したがって，この論文では，これらのパラメータが生まれてきた時代背景やその根拠を振り返り，読者の理解を深めたい．また，筆者らの最初の発表から17年を経過した今，発表当時には想定していなかった頸椎後弯矯正手術も一般に行われるようになってきた．それらに対して，前述のパラメータを単純に当てはめてよいのかどうかについても考察したい．それが，副題「予測パラメータの整理と課題」の意図するところである．

頸椎前方手術後の気道障害藤川　喜貴 , 福村　匡央 , 柏木　秀基 , 吉村　亘平 , 蒲原　明宏 , 髙見　俊宏 , 鰐渕　昌彦 38巻3号 , 2025年2月 , pp.135-139

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はじめに

　頸椎前方手術では，病態の中心となる椎間板あるいは骨棘を摘除することで，直接的に脊髄および神経根への圧迫要素を解除できるメリットがある．しかし一方で，手術に伴う合併症として気道障害，嚥下障害，ときには発声障害などのデメリットがある．頸椎前方手術後の気道障害は特に深刻であり，頻度はまれながら患者生命に直結する致命的な合併症である．日本医療安全調査機構より，2022年3月に「頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析」が報告され，再発防止に向けた提言がなされた^16）．本稿に密接に関わる内容である．本稿では，重篤な合併症である「頸椎前方手術後の気道障害」について，発生頻度と危険因子，原因，そして対策に分けて記載する．

胸椎前方手術後の胸腔内髄液漏・呼吸器合併症兼松　龍 , 高橋　敏行 , 南　学 , 佐藤　詳 , 花北　順哉 38巻3号 , 2025年2月 , pp.141-145

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はじめに

　近年の脊椎後方インストゥルメントの発達に加え，脊椎・脊髄への到達の容易さから，後方手術が選択されることは多い．しかしながら，脊髄に食い込むような形で腹側から圧迫する胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine：T-OPLL），胸椎椎間板ヘルニアや胸椎椎体骨折に対し，胸髄を圧排せず直視下で必要十分な術野が確保できる胸椎前方手術は，重要な手術選択肢の1つと考えられる．開胸による胸椎前方手術における重篤な合併症の1つとして，髄液漏が挙げられ，胸腔内が陰圧ゆえ制御に難渋することもあり，重篤な合併症となり得る．われわれは，T-OPLLに対し，開胸による前方到達法を採用しており^10,14,15），骨化した硬膜を切除した際に髄液漏が生じ，術後管理に苦心した症例も経験してきた．開胸後に生じる胸腔内の滲出液のドレナージも必要であるが，髄液の過剰排出は，髄液漏の遷延と低髄圧に伴う合併症を予防するためには最小限とすべきであり，その排出バランスが重要である．本稿では，胸腔ドレーンや腰椎ドレーンの一般的な管理方法について概説するとともに，われわれがこれまで経験した開胸による前方到達法に関連する髄液漏の管理について言及する^13,16）．

胸椎OPLLに伴う脊髄障害伊藤　定之 , 中島　宏彰 , 世木　直喜 , 大内田　隼 , 今釜　史郎 38巻3号 , 2025年2月 , pp.147-154

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）は，日本を含む東アジア地域で特に高頻度にみられる疾患であり，脊髄障害の主因となることが多い^14）．胸椎OPLLは，後縦靭帯が骨化することにより脊髄を圧迫し，運動麻痺，感覚障害，歩行障害といった重篤な症状を引き起こす．これらの症状は進行性であり，適切な時期に診断と治療を行うことが，患者の予後に直結する．

　保存的治療が試みられることもあるが，進行性の脊髄圧迫に対しては外科的治療が必要であることが多い^1）．しかし，胸椎部の手術は技術的に困難であり，術後合併症の発生率が高いことが問題となっている．特に，術後麻痺や脊髄損傷といった重篤な合併症が懸念されており，合併症の発生率は報告によれば51.3％にも及ぶ^7）．

　胸椎OPLLの外科的治療として，後方除圧固定術が有効であることが示されている^6,12）．術後の神経学的改善率は安定し向上している一方で，術前の脊髄圧迫の程度，病変数，手術侵襲の大きさが，術後合併症の発生に影響を及ぼすことが明らかとなっている^6）．さらに，術中神経モニタリングや脊髄浮上の有無が，合併症リスクの軽減に寄与することが報告されている^7）．

　本稿では，胸椎OPLLによる脊髄障害に対する外科的治療の現状と課題について述べるとともに，術後合併症のリスク因子およびその対策について最新の知見をもとに考察する．

椎体形成術における血管内セメント漏出佐々木　亮 , 星野　雅俊 38巻3号 , 2025年2月 , pp.155-161

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はじめに

　椎体形成術は，骨粗鬆症性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture：OVF）や溶骨性脊椎腫瘍に対して，椎体安定効果と即時的除痛効果を有する低侵襲手術であり，高齢者や担がん患者などにも適応可能で，早期離床やADL改善が期待できる点が特長である^11）．さらには近年，OVF受傷後数週以内の早期椎体形成術によって，より良好な除痛効果やADL改善が得られることが報告されており，手術成績向上への試みは続いている^7,25）．一方で，椎体形成術における重篤な術後合併症の1つが椎体外セメント漏出であり，特に血管内への漏出は，肺塞栓などの深刻な塞栓症につながる危険性が指摘されている^31）．さらには，椎体から硬膜外腔への血管を介したセメント漏出による神経学的合併症リスクにも注意する必要がある^27）．

　本稿では，椎体形成術における椎体外セメント漏出の発生率に始まり，血管内セメント漏出の発生機序，リスク因子，臨床像，診断方法，予防策，そして発生後の治療に関して文献的考察を行う．OVFや溶骨性脊椎腫瘍は超高齢社会において日常臨床で遭遇する頻度の高い疾患であり，椎体形成術で重篤な合併症になり得る血管内セメント漏出に関して，その病態と対策を理解することは椎体形成術の治療成績向上と患者の安全性確保のためにきわめて重要である．

腰椎後方椎間板摘出における大血管損傷小西　宏昭 , 奥平　毅 , 山口　貴之 38巻3号 , 2025年2月 , pp.163-167

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はじめに

　腰椎椎間板ヘルニアに対する後方手術は，脊椎手術の中でも最も頻度の高い術式である．顕微鏡下であれ，内視鏡下であれ，絶対に避けなければならない合併症は前方大血管損傷である．すべての術者は，その存在を認識していると思われるが，自らが当事者となることは想定していない．発生頻度に関しては1％未満とされているが，重大事故として対処されていることから手術登録や合併症調査に記載されていないケースが想定され，実際には散見される事象といえる．腰椎椎間板ヘルニアに対する後方手術の実施施設は多岐にわたり，小規模医療機関やへき地の医療機関でも多く行われ，一般的な患者像としても，高いactivities of daily living（ADL）を維持している患者が多くを占める．早期の就労や日常生活への復帰を望む場合が多く，手術の危険性については認識が少ない場合が多い．

　死亡例では，事故調査委員会が開かれ，係争になる場合が多く，医療機関の体制やインフォームドコンセントのあり方が問われる．血管外科からの報告では，救命された例が多いが，血管外科医や血管処置に習熟した医師が必ずしも当該施設に在籍しているとは限らない．むしろ在籍していない施設が圧倒的多数を占める．

　本邦での救命率の実態は明らかではないが，生命の危険性が高いことは事実である．それぞれの医療機関が，このきわめて危険性の高い事象にどのように対処するかをあらかじめ検討しておくことが重要である．

腰椎前方側方固定術—血管・腸管・尿管損傷折田　純久 , 稲毛　一秀 , 志賀　康浩 , 井上　雅寛 , 大鳥　精司 38巻3号 , 2025年2月 , pp.169-173

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術中合併症からみるLIF手術

　腰椎前方側方固定術（lumbar lateral interbody fusion：LIF）において問題となる合併症は，おおよそ神経系合併症〔大腰筋内の神経（陰部大腿神経や腰部脊髄神経など）の障害・損傷による大腿部を中心とした術後一過性の知覚障害・しびれ（6.0〜13.5％）〕，血管損傷〔分節動静脈（1.1〜1.3％）〕，尿管損傷（0.5〜1％）などに大別される．Oblique LIF（OLIF）術後155症例に対する多施設調査によると，周術期合併症全体の発生率は48.5％に上るとされているが，これは一過性のしびれなどの軽微なものやケージ挿入に伴う終板損傷など合併症とは呼びがたいものも含まれており，これを除くとおおよその合併症発生率は25％程度，その中でもさらに永続的な障害は1.2％程度であったと報告された^1,3）．したがって，神経合併症以外の3要素（血管・腸管・尿管損傷）について解剖の特徴を理解し，さらにはアプローチの対象となる後腹膜腔に含まれる臓器を理解することで，より安全・確実な手技が可能となる．

脊椎脊髄手術に伴う重篤な合併症に対するmanagement（事後対応）に関して金子　慎二郎 38巻3号 , 2025年2月 , pp.175-181

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はじめに

　手術後の合併症に関しては，当然のことではあるが，予防することが最も重要である．手術は，もちろん，しっかりとした計画を立てることが非常に重要であり，しっかりと計画を立案することが，合併症の予防にもつながる．手術というプロセスの多くの部分は，手術前の計画であるといっても過言ではない．

　一方，脊椎脊髄疾患に対する手術を受ける患者は，さまざまな形で併存症を有していることが少なくなく，そのため，十分な予防策をとっていても，合併症はゼロにはならない．

　脊椎脊髄手術後に重篤な合併症が発生した場合，その後の対応は非常に重要である．合併症を認めた場合のその後の対応は，脊椎外科医としての力量が問われる大きな要素の1つであり，本稿では脊椎脊髄手術に伴う重篤な合併症に対するmanagement（事後対応）について，重要と考えられる点に関して概説をする．

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目次 38巻3号 , 2025年2月 , pp.115

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次号予告 38巻3号 , 2025年2月 , pp.145

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会告案内一覧 38巻3号 , 2025年2月 , pp.184-185

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編集後記 38巻3号 , 2025年2月 , pp.186

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脊椎脊髄ジャーナル
38巻3号
(2025年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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