脊椎脊髄ジャーナル 37巻9号 (2024年12月発行)

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特集　脊椎脊髄手術術中・術後出血をいかに減らすか！

特集にあたって高橋　敏行 37巻9号 , 2024年12月 , pp.599

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　脊椎脊髄手術の術中出血はいかに手術手技が発展しようとも皆無にはできず，術中予想を上回る出血に悩まされることもまれではありません．また，手術終了時に十分止血を確認し，術後ドレージを留置しても，一定の頻度で術後血腫に伴う有害事象も生じます．さらに昨今，高齢者が手術の対象となることが多く，併存疾患により抗血小板薬，抗凝固薬を使用されている症例も増加しており，出血トラブル回避と虚血性病変発症予防の両立に苦労する場合も多いかと思われます．このような中，手術の低侵襲化を含め，できるだけ術中出血を減らすことは，患者バイタルを安定させ，良好な術野を維持し，術後血腫のリスクを低減させます．また，輸血に関連する合併症を減少させ，社会経済的問題を改善することにも役立ちます．

　本稿では，脊椎脊髄手術の術中術後出血の現状を把握し，ハイリスク症例に対する輸血や自己血回収装置の使用状況，手術出血量を最小限にする工夫を説明いただきました．内視鏡，顕微鏡，外視鏡など手術支援機器の活用や術者の熟練度が術中術後出血にどの程度の影響を与えるかについても記載いただいております．そのほか，抗血小板薬，抗凝固薬使用例の周術期管理，術中高額止血剤の適正使用，術後血腫の予防や対応など，諸問題について執筆いただきました．

脊椎脊髄手術と術中出血量および術後出血の頻度髙田　知史 37巻9号 , 2024年12月 , pp.600-604

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はじめに

　脊椎手術は，神経や脊椎構造への複雑な操作を伴い，救命的または生活の質を大幅に改善する手術である．しかし，この手術には重大なリスクが伴い，その1つが術中および術後の出血である．過度な出血は術後回復に悪影響を及ぼし，重大な合併症を引き起こす可能性がある．出血量の管理は，手術の安全性を向上させるための重要な課題である．

　脊椎手術における出血量は術式や患者の状態によって異なる．整形外科手術で広く使用されるトラネキサム酸（TXA）は，術中出血を大幅に抑制することが確認されている．また，麻酔管理においても，血圧制御や適切な輸血戦略が術中および術後の出血量を減少させることが報告されている．

　本稿では，脊椎手術における術中および術後の出血量を減少させるための対策について論文データをもとに論じる．

脊椎脊髄手術と輸血・自己血回収装置使用の状況飯島　靖 , 小谷　俊明 , 佐久間　毅 , 南　昌平 37巻9号 , 2024年12月 , pp.605-610

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はじめに

　脊柱変形を代表とする多椎間にわたる広範囲の固定術を伴う脊椎手術では，出血量が多く，同種血輸血が避けられないことがある^4）．同種血輸血によって，自己血輸血が普及していない1970〜80年代には輸血後肝炎を発症した症例が存在した^21,23,29）．近年，輸血後感染症の報告は拡散増幅検査導入により激減したが^12），周術期に同種血輸血を行った症例で肺炎，創部感染症など周術期感染症や心血管系合併症のリスクが増大すると報告されている^6）．そのため，同種血輸血を避けるために脊椎外科領域でも自己血輸血が行われるようになった^{5,10,16,18,25,27）}．

　自己血輸血は貯血式，回収式，希釈式に分けられる^20）．当院でも，小児から成人を含めた脊柱変形症例に対して，貯血式と回収式自己血輸血を行ってきた．本研究では，当院脊椎外科における輸血の現状を調査し，自己血輸血の意義と問題点について考察する．

低侵襲手術の進歩と術中術後出血の変化尾原　裕康 , 野尻　英俊 , 原　毅 , 阿部　瑛二 , 岩室　宏一 37巻9号 , 2024年12月 , pp.611-616

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はじめに

　近年，各種分野で手術治療の低侵襲化が加速している．特に，内視鏡手技，ロボット手術の開発が目覚ましい．低侵襲手術は一般的な認識として，小皮膚切開を代表とするsurgical approach related damageの最小化により出血，在院日数などが減少する治療とされる．脊椎手術の低侵襲化も各種のデバイスの発達により進んできた．脊椎手術では傍脊柱筋，関節，骨組織の温存，神経組織の操作を減らすことも重要な評価項目の1つである．脊椎低侵襲手術には鏡視下手術と固定術の2つの流れがある．1つは顕微鏡から内視鏡，現在の全内視鏡下脊椎手術に続く除圧術を主とした低侵襲化であり，もう一方が経皮椎弓根スクリューから始まったインストゥルメンテーション手術の低侵襲化がある．最近では，低侵襲な経皮的インストゥルメンテーション挿入に内視鏡を併用する内視鏡下脊椎固定術が行われている．

　一般に脊椎手術後の硬膜外血腫はまれであり，これまでの報告では0.1〜1％程度である^{4）,17）,29）}．2015年に発表された日本脊椎脊髄病学会のnationwide surveyの結果^13）では，術後の硬膜外血腫の頻度は0.9％であり，硬膜外血腫に関与する術中危険要素は手術時間と術中出血量であった．特に，術中出血量は術後深部感染，術後硬膜外血腫，肺塞栓，死亡のいずれに関しても有意に関連していたと報告されており，重要な要素と考えられる．低侵襲手術はともすると安全性の高い治療という認識を受けがちである．本稿では，おのおのの低侵襲脊椎手術が術中術後出血に与える影響を考察する．

顕微鏡下除圧術における術者熟練度別の出血量と手術時間の比較—各種止血材の特性とその費用対効果の検証兼松　龍 , 高橋　敏行 , 南　学 , 佐藤　詳 , 花北　順哉 37巻9号 , 2024年12月 , pp.617-621

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はじめに

　脊椎脊髄手術において，骨や硬膜外静脈叢，近傍筋組織からの出血コントロールを確実に行うことは，手術合併症や術後血腫形成による神経障害を防止するために重要である．手術用顕微鏡を用いた脊椎脊髄手術は，緻密な神経除圧操作だけでなく出血点を正確に認識することを可能にし，より安全な手術を行うことに貢献してきた．動脈性出血ならばピンポイントで凝固止血，静脈性なら圧迫止血が基本であるが，出血点を綿片で押さえながら少しずつずらして出血点を同定したり，止血材の上から綿片で圧迫するのも，microsurgeryの基本手技の1つである．昨今，さまざまな局所止血材があるが，何を使用するかは外科医の判断に委ねられていると推測される．局所止血材の特徴を熟知することは，適切かつ効果的な止血につながり，手術時間の短縮や手術合併症の低減につながると考えられる．

　本稿では，これらの局所止血材の特徴を概説するとともに，顕微鏡下脊椎脊髄手術における熟練度に応じた出血量の変化や局所止血材にかかる医療コストと術後出血に対する再手術率の変化についても記載する．

周術期抗血小板薬，抗凝固薬の至適管理川崎　佐智子 37巻9号 , 2024年12月 , pp.623-629

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はじめに

　超高齢社会に突入したわが国では，多くの診療科において治療対象患者の高齢化が進み，2011年の脊椎脊髄手術を受けた患者の最多年齢層は70歳台（28.5％）であった^1）．治療対象の高齢化に伴い，併存基礎疾患に対して，抗血小板剤や抗凝固剤を服用している患者が増加している^9）．非心臓手術の際に，これらの薬剤は休薬するほうが術中出血や術後血腫のリスクは低下するが，休薬することで，心血管イベントなどのリスクが上昇する．これらの薬剤の休薬の可否について，現段階で明確なコンセンサスは得られていない．また，脊椎脊髄手術は緊急を要する患者も多く，その場合の周術期管理についても実臨床で悩むことが多い．

　そんな中，2020年に日本循環器病学会から「冠動脈疾患患者における抗血栓療法ガイドライン」^19）が示され，2022年に「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」^10）として改訂が加えられた．今回，これらのガイドラインの内容を中心に，周術期の抗血小板薬，抗凝固薬の至適管理についてまとめる．

止血剤の適正使用大和　雄 37巻9号 , 2024年12月 , pp.631-635

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はじめに

　脊椎脊髄手術において，術中出血量は術中および術後の合併症の発生に関連することが知られており，合併症を回避するためには重要な因子である^4）．術中の出血コントロール不良は術野の視認性の悪化を引き起こし，硬膜損傷など神経組織の損傷や，術後血腫による麻痺につながることがある．また，脊柱変形矯正などの侵襲の大きな手術では大量出血が生じ，術中や術後の全身状態悪化や全身的合併症発生にも影響する．そのため，術中出血コントロールの成否は安全な脊椎手術のために非常に重要なポイントの1つである．近年，本邦でもさまざまな局所止血剤が使用できるようになっており，術中出血コントロールの改善に寄与している．しかし，止血剤は高価なものが多く，医療経済的には適正に使用することが求められている．

脊椎脊髄手術における術後血腫の対策—特に脊椎インストゥルメンテーション手術における術後ドレナージ管理について吉田　耕一郎 , 庄田　幹 , 庄田　基 37巻9号 , 2024年12月 , pp.637-643

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はじめに

　脊椎脊髄手術において，術後血腫対策の主軸はドレナージ管理と考える．術後ドレーンの必要・不必要の議論はあるが，ドレーン使用を完全否定する論文は今のところない．最近ではトラネキサム酸服用による周術期出血量を減少させる試みや，主に整形外科人工関節手術領域において体位変換によるアクティブドレナージ法などの報告もあるが^1），これらは術後ドレナージ管理の各論であると思われる．術後ドレナージは多くの施設で慣例的に行われているが，その管理については臨床経験によるものが多く，科学的根拠に基づくものは少ない．特に脊椎インストゥルメンテーション手術では，創部が広く術中出血量，術後ドレーン排液量も多いため，ドレーン留置至適時間についてはさまざまな意見があると思われる．筆者らは，これまでに後方経路腰椎椎体間固定術（posterior lumbar interbody fusion＋pedicle screw fixation：PLIF＋PS）における持続硬膜外ドレナージの排液性状に関する検討を報告している^10）．今回，この研究をもとに術後ドレナージの留置至適時間と創傷治癒に及ぼす影響を検討したので報告する．

脊椎脊髄手術術後血腫の臨床的特徴大槻　文悟 37巻9号 , 2024年12月 , pp.645-648

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はじめに

　脊椎の除圧術などにおいて術後血腫による再手術は比較的まれではあるものの，頸胸椎レベルで発生すると急速な四肢麻痺または下肢麻痺を生じることもあり，早急な対応が必要となる．また，腰椎レベルでも術後は尿道バルーンカテーテルが挿入されていることから膀胱直腸障害の発生に気づくのが遅れることで，後遺障害を残すこともある．本稿では術後血腫の臨床的特徴を概説する．

高難度手術における術中・術後出血低減のポイント—成人脊柱変形長谷川　智彦 , 松山　幸弘 37巻9号 , 2024年12月 , pp.649-653

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はじめに

　脊柱変形手術，特に成人の脊柱変形矯正固定手術は，脊椎手術の中でも大量出血の危険性が高い手術である．Elgafyら^3）の脊椎多椎間固定に関する90報告からの出血量調査によると，術中平均出血量は650ml〜2,839mlと報告されている．大量の出血は，患者にさまざまな影響をもたらし，同種血輸血を必要とする．同種血輸血は脊椎手術患者において敗血症，手術部深部感染，肺塞栓，再手術，入院期間延長と関連すると報告されており^2），大量の出血をきたさぬように手術を行うことは，成人脊柱変形手術を成功に導く助けとなる．成人脊柱変形手術における同種血輸血リスク因子としては，65歳以上，米国麻酔科学会（ASA）分類3以上，心疾患の併存，出血障害，後方アプローチ，骨盤固定，椎体骨切り，長時間手術，自己血不使用，トラネキサム酸不使用^5,10）などが報告されている．

　本稿では，出血量を増大させる原因ごとに，われわれの施設で行っている対策，および文献的に報告されている対策について述べる．

高難度手術における術中・術後出血低減のポイント—脊髄腫瘍髙見　俊宏 37巻9号 , 2024年12月 , pp.655-659

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はじめに

　手術中に予想外の出血に遭遇する危険はゼロではないが，多くは術前の画像診断の読影と局所解剖の理解を徹底することで回避できる．さらに，術野を綺麗（無血状態）に維持することで，手術本来の目的を正確かつ安全に完遂できる．手術の途中で多少の出血があることは仕方ない．しかし，要所で適切に止血を行ってから，次の操作に移ることが必要である．手術にはいくつかの重要ステップがあり，ステップごとに止血を完了しておく意識を常にもつこと，さらに各ステップに応じた最適な止血を行うことが重要であろう．

　神経腫瘍としての脊髄腫瘍は，その局在によって硬膜外腫瘍，髄外腫瘍，髄内腫瘍に分類される．硬膜外腫瘍は脊椎腫瘍と重複する部分が多分にあり，骨・軟部腫瘍としての側面を有する．硬膜外腫瘍の手術における術中・術後出血低減の重要点については他稿に譲るとして，本稿では脊髄腫瘍の髄外腫瘍と髄内腫瘍の手術について記載する．

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目次 37巻9号 , 2024年12月 , pp.597

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脊椎脊髄ジャーナル
37巻9号
(2024年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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