化学療法の領域 29巻7号 (2013年6月発行)

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特集１

いわゆるヒト喰いバクテリアと劇症型感染症 29巻7号 , 2013年6月 , pp.25-25

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特集１　いわゆるヒト喰いバクテリアと劇症型感染症

序　－注目される劇症型細菌感染症の現状と理解－川端重忠 29巻7号 , 2013年6月 , pp.26-27

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　いわゆるヒト喰いバクテリアによる重篤な侵襲性疾患を劇症型（細菌）感染症と呼んでいる。感染後数時間～数日以内に，壊死性筋膜炎，敗血症性ショックをともない，数十％の致死率に達することが特徴である。また，初診時における鑑別診断が重要で，これが予後を大きく左右する点で共通している。ヒト喰いバクテリアとして知られている代表的な細菌として，A群レンサ球菌（group A Streptococcus：GAS）やVibrio vulnificusがある。昨年，Aeromonas hydrophilaによる壊死性筋膜炎の症例が報告された。しかしながら，症状は類似していても原因菌は異なることから，各菌種の特性を比較・検討し，正しく理解するために本特集を企画した。

１．劇症型溶血性レンサ球菌感染症の歴史池辺忠義 29巻7号 , 2013年6月 , pp.28-31

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　劇症型溶血性レンサ球菌感染症（streptococcal toxic shock syndrome：STSS）は1980年代に米国やヨーロッパで報告され，わが国においても1993年に症例報告がなされている。年間100～200例の患者が確認され，このうち約30～40％が死亡しているというきわめて致死率の高い感染症である。この感染症のおもな原因菌であるA群レンサ球菌は咽頭炎や扁桃炎などのごくありふれた感染症を引き起こす病原体である。本稿ではレンサ球菌感染症の発見から劇症型溶血性レンサ球菌感染症の出現に至るまで，レンサ球菌感染症の変遷について解説する。

２．劇症型A群レンサ球菌感染症の臨床清水可方 29巻7号 , 2013年6月 , pp.33-39

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　A群レンサ球菌は，咽頭炎，猩紅熱，および軟部組織炎の起炎菌であり，また，続発症としてリウマチ熱を発症させる。特にA群レンサ球菌による壊死性筋膜炎は病変部が急速に進展し，かつ，重篤なショック病変に陥って予後不良な疾患である。また，1980年代からA群レンサ球菌による突発的な敗血症性ショック病態である劇症型（A群）溶血性レンサ球菌感染症の症例が報告され，1993年には診断基準が提示された。壊死性筋膜炎と劇症型（A群）溶血性レンサ球菌感染症はともに高い死亡率をきたす疾患で，抗菌薬の選択，壊死部の切除およびショック病態への対応は共通するため，両疾患はsevere invasive streptococcal infectionsとして包括されることもある。しかし，臨床病理的には両疾患に明らかな相違がみられる。両疾患の臨床像比較が早期診断および治療に益すると考える。

３．ゲノム解析に基づく劇症型溶血性レンサ球菌感染症の分子疫学渡邊真弥 , 秋山徹 29巻7号 , 2013年6月 , pp.41-47

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　劇症型溶血性レンサ球菌感染症（STSS）は致死率が50％にも及ぶ予後のきわめて不良な感染症である。従来，STSSの原因菌としてはA群レンサ球菌（GAS：Streptococcus pyogenes）が第一義的であった。しかしながら，最近の疫学研究では本来無菌であるべき身体各部から分離される侵襲型レンサ球菌感染症の病原体として，G群またはC群に分類されるS. dysgalactiae subsp. equisimilis（SDSE）がGASよりも高頻度に分離されることが明らかになっている。本稿ではSDSEのゲノム解析や，ゲノムワイドの発現解析から明らかになってきたSDSEの病原性機構についてまとめる。

４．劇症型溶血性レンサ球菌感染症の発症に寄与する細菌因子住友倫子 , 川端重忠 29巻7号 , 2013年6月 , pp.48-55

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　A群レンサ球菌（group A Streptococcus：GAS）は咽頭炎や膿痂疹などの局所性化膿性疾患の起因菌として知られているが，ときとして致死率の高い劇症型（A群）溶血性レンサ球菌感染症（streptococcal toxic shock syndrome：STSS）を惹起する。GASは多彩な組織侵入因子を駆使し，物理的バリアである上皮細胞層を突破する。その後，分泌型プロテアーゼや菌体表層タンパクにより宿主の生体防御機構を巧妙に回避し，血液や組織中で生存する。また，GASはヒト体内での定着や伝播の過程において，二成分制御系により外界の環境変化をすみやかに感知し，病原因子の発現調節を行うことが明らかになってきた。

５．劇症型溶血性レンサ球菌感染症における宿主免疫応答松村隆之 , 阿戸学 29巻7号 , 2013年6月 , pp.57-64

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　劇症型溶血性レンサ球菌感染症（streptococcal toxic shock syndrome：STSS）は一旦発病すると急速に進行し，ショック症状，多臓器不全などをともなう致死率の高い重篤な感染症である。集団発生がきわめてまれで，高齢男性や生活習慣病などの危険因子があり，感染部位に炎症細胞浸潤が乏しいという特徴から劇症型感染起因菌であるStreptococcus pyogenesが宿主生体防御を障害することが示唆されているが，その詳細な機序は不明であった。本稿では，劇症型レンサ球菌感染症において主要な宿主防御細胞である好中球の機能障害をもたらす感染起因レンサ球菌の病原因子と，好中球減少にともない誘導される新規未熟骨髄系細胞の役割についての知見を解説する。

６．レンサ球菌感染症の予防・治療法の確立に向けた展望寺尾豊 29巻7号 , 2013年6月 , pp.65-71

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　A群レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）は一般に，咽頭炎・扁桃炎，あるいは膿痂疹などの局所性炎症を惹起する。種々の化学療法剤がきわめてよく奏効することから，臨床上，大きな注意を払われることは少なかった。しかしながら，耐性菌分離頻度の増加や，劇症型A群レンサ球菌感染症－いわゆる「ヒト喰いバクテリア」－が報告され，新たな感染予防・治療法の確立が切望されるようになった。そこで，A群レンサ球菌の基礎的分子解析の結果から見えてきた感染機構を俯瞰し，ヒト免疫系の賦活化に主眼を置いた各種の感染制御法を考案した。

７．ビブリオ・バルニフィカス感染三好伸一 29巻7号 , 2013年6月 , pp.72-77

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　ビブリオ属には食品媒介感染症の原因となる菌種が含まれる。それらは消化器系感染症（コレラや胃腸炎など）の原因となるものが多いが，ビブリオ・バルニフィカスは敗血症をはじめとする重篤な非消化器系感染症を引き起こす。しかし，本菌感染症は日和見的であり，患者の多くは肝障害などの基礎疾患を患っている。ビブリオ・バルニフィカスは腸炎ビブリオにきわめて類似するが，乳糖の利用，スルファターゼの産生，食塩濃度８％での増殖不能などの性状により区別される。また，本菌はいくつかの生物型あるいは遺伝子型に細分類されるがヒトの感染症には特定の型が深く関与している。

８．ビブリオ・バルニフィカス感染症の臨床と疫学松本浩一 , 山田友子 , 冨田由紀子 , 大石浩隆 , 坂口嘉郎 29巻7号 , 2013年6月 , pp.78-85

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　ビブリオ・バルニフィカスは劇症型A群レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）とともに“ヒト喰いバクテリア”と称される。本菌は温暖な汽水域を好むことから本感染症の発生には季節性・地域性が認められる。重篤な肝障害や免疫能の低下を基礎にもつ患者が，生鮮海産物の経口摂取や，創傷の海水への曝露を介して本菌に感染すると，数時間～数日以内に四肢に壊死性筋膜炎を生じ，急激に敗血症性ショックへと移行する。早期診断には本感染症の特徴を念頭において診察を行う必要がある。重篤化すれば集中治療を行っても６割以上の患者は死亡する。一方で，健常者において本菌はほとんど害がない。正しい知識をもって感染予防に努めることが重要である。

９．ビブリオ・バルニフィカスの病原性研究の現状と予防・治療法の確立に向けた展望柏本孝茂 29巻7号 , 2013年6月 , pp.87-94

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　ビブリオ・バルニフィカス感染症は慢性肝疾患患者に多くみられる日和見感染症である。本菌は日和見感染症起因菌であるが，ひとたび発症するとその病状は凄まじく，進行も早いことから，ヒト喰いバクテリアと呼ばれ，恐れられている。本菌の病原性研究はアジア圏を中心とした各国で精力的に進められているが，病原性研究に欠かせない適切な実験感染モデルが確立されていないことから，依然，本菌の病原因子は未解明のままである。本感染症の発症機序を分子レベルで理解し，本感染症の征圧に役立てるために，ハイリスク患者の基礎疾患をできうる限り再現した感染モデルの開発が急がれる。

10．エロモナス感染症髙橋栄造 29巻7号 , 2013年6月 , pp.96-99

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　エロモナス（Aeromonas）はさまざまな水環境に生息する通性嫌気性のグラム陰性桿菌であり，しばしば下痢症から分離される下痢原因菌である。エロモナスのうち，Aeromonas hydrophilaおよびAeromonas veronii biovar. sobria（A. sobria）は食中毒原因菌に指定されているが，これら菌種では，壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis），壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）等が引き起こされ，急速に死に至る事例が報告されている。本稿ではこれら重篤症状を引き起こす，A. hydrophila，A. sobriaを中心にエロモナス感染症について基礎的知見をまとめる。

特集２

ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012　－米国感染症学会ガイドラインとの相違－ 29巻7号 , 2013年6月 , pp.103-103

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特集２　ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012　－米国感染症学会ガイドラインとの相違－

序　－ESCMIDガイドラインとIDSAガイドラインの相違点－竹末芳生 29巻7号 , 2013年6月 , pp.104-107

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　2012年に「カンジダ症の診断と治療に関するESCMID（欧州臨床微生物学会）ガイドライン」が発表された。これに先立ち，IDSA（米国感染症学会）からも2009年にカンジダ症の治療に関する臨床実践ガイドラインが報告されたが，欧州と米国でのカンジダ症に対する考え方の違いが散見され，興味深い。どちらかと言うとIDSAガイドラインはエビデンスに振り回された感があり，ESCMIDガイドラインは委員の考え方がかなり前面に出ており，本音がうかがえる。従来，わが国のガイドラインの作成において委員の考え方の方向性は欧州というよりも米国側に傾く傾向があった。しかし現在，真菌症フォーラムが「深在性真菌症診断と治療ガイドライン2014年版」を改定中であるが，少なくとも「外科系，救急・集中治療領域」ではESCMIDガイドラインに勇気を得，わが国での現状を鑑み，我々の考え方をエビデンスの許される範疇で述べていくことにした。まだドラフトの段階でその詳細を述べるわけにはいかないが，米国とも欧州とも異なった独自のガイドラインが作られつつあると自負している。このような観点から，本稿ではESCMIDガイドラインとIDSAガイドラインの相違点について解説を行うこととする。

１．ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012　１）診断方法吉田耕一郎 29巻7号 , 2013年6月 , pp.108-112

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　ESCMID（欧州臨床微生物学会）のカンジダ症ガイドラインでは領域別解説とは別建ての『Diagnostic procedures』が設けられた。IDSA（米国感染症学会）のガイドラインには診断法に特化した項目はなく，これはESCMIDガイドラインの特徴のひとつである。本ガイドラインは，培養検査，病理組織学的検査など確定診断に必要な診断法の重要性と，その実施上の注意点，補助診断法の有用性と限界について多くのエビデンスを引用して解説がなされており，カンジダ症の診断に関する詳細でプラクティカルな解説書に仕上がっている。

１．ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012　２）非好中球減少症成人患者浜田幸宏 , 平井潤 , 山岸由佳 , 三鴨廣繁 29巻7号 , 2013年6月 , pp.114-121

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　2009年に米国感染症学会（IDSA）から2004年の改訂版として「カンジダ症治療の実践的臨床ガイドライン2009」が公表され，2012年には欧州臨床微生物学会（ESCMID）から「カンジダ症の診断と治療に関するESCMIDガイドライン2012」が発表された。両ガイドラインで大きく異なる点は，エビデンスの評価方法，エンピリック治療と治療薬の考え方，さらにカテーテル関連感染に関する抗真菌薬の考え方である。IDSAガイドライン2009の経験的治療は，侵襲性カンジダ症のリスク因子を有する重症患者でカンジダ症以外に明らかな原因がない発熱を認める場合と記載され，カンジダ症確定診断例に対する治療と同様に初期治療としてFLCZ（フルコナゾール）またはキャンディン系薬を推奨している。具体的には，重症度による区分がなされ，アゾール系薬の投与歴があり，中等症ないし重症例やCandida glabrata，Candida kruseiにはキャンディン系薬が推奨されている。ESCMIDガイドライン2012のエンピリック治療では発熱に応じたアプローチとして記載され，キャンディン系薬が推奨されている。特記すべきことはFLCZの位置づけが異なり，IDSAガイドライン2009では初期治療で軽症であればFLCZを支持しているが，ESCMIDガイドライン2012ではCandida parapsilosisの場合を除きFLCZがほとんど推奨されていない点などである。本稿では，非好中球減少症患者に対する侵襲性カンジダ症治療を，ESCMIDガイドライン2012およびIDSAガイドライン2009の両ガイドラインを比較しながら解説する。

１．ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012　３）造血幹細胞移植後の成人患者佐藤美樹 , 神田善伸 29巻7号 , 2013年6月 , pp.123-132

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　真菌感染症は同種造血幹細胞移植（haematopoietic stem cell transplantation：HCT）における主要な合併症のひとつである。一度発症すると予後が不良であるため，移植後の真菌感染対策では予防に重点がおかれてきた。また，早期診断が困難である一方，診断が確定した場合には予後不良であることが多く，早期に経験的治療を開始することが重要とされる。近年，複数の新規抗真菌薬が開発され，臨床応用が進んでいる。2012年に欧州臨床微生物学会（ESCMID）から発表されたガイドラインに沿って，HCT領域におけるカンジダ症の予防，経験的治療，標的治療，その他の４つのパートに分けて概説した。

１．ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012　４）小児患者森雅亮 29巻7号 , 2013年6月 , pp.133-139

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　侵襲性カンジダ症（IC）は新生児や小児においても比較的よくみられ，致死率が高い疾患である。しかし，これまで新生児および小児領域において整備されたICの予防・治療の指針は提示されていなかった。昨年（2012年）公表されたESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012では新生児と小児のICの予防と治療について詳細に述べられている。本稿ではまず，そのガイドラインの内容を概説し，続けて2009年に改訂された米国感染症学会（IDSA）ガイドライン内の新生児および小児に関する記述内容について明記し，最後に両者の相違点について説明を加えた。今後，来年（2014年）に公表される予定であるわが国における「深在性真菌症におけるガイドライン」との比較検討も行っていきたい。

２．兵庫医科大学病院における抗真菌薬使用の実際植田貴史 , 竹末芳生 29巻7号 , 2013年6月 , pp.140-148

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　これまでわが国では注射用抗真菌薬として，ポリエンマクロライド系のアムホテリシンBリポソーム製剤（L-AMB），トリアゾール系のホスフルコナゾール（F-FLCZ），イトラコナゾール（ITCZ），ボリコナゾール（VRCZ），そしてキャンディン系のミカファンギン（MCFG）の３系統の薬剤が使用されてきた。そこに2012年４月から，わが国で２剤目となるキャンディン系抗真菌薬カスポファンギン（CPFG）が臨床使用可能となり，真菌感染症に対する選択肢が広がった。侵襲性カンジダ症，特にカンジダ血症は死亡率も高く，抗真菌薬を適切に使い分けることの重要性が高まっている。今回，兵庫医科大学病院における抗真菌薬における状況を報告するとともに，CPFGの使用症例の紹介および抗真菌薬使用時のポイントをまとめたので紹介する。

3．血液疾患における抗真菌薬使用の実際　－当施設におけるカスポファンギンの使用経験を含めて－町田真一郎 , 天木淳 29巻7号 , 2013年6月 , pp.150-159

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　血液疾患の治療では著しい免疫不全を合併するため，真菌感染症のリスクが高く，発症すると致死的な転帰を迎える可能性も高い。ハイリスク症例に対する予防と，早期の診断による治療介入が重要であるが，治療をどの段階で行うべきか検討段階にある。また，治療薬の選択肢も増えたが，個々の患者の状況に応じた使い分けも検討する必要がある。2012年にわが国において保険承認された新規抗真菌薬カスポファンギンは海外における効果と安全性の豊富なエビデンスから，今後，血液疾患に対する真菌感染症で重要な位置を占める可能性の高い薬剤である。わが国においてまだ使用数の少ないカスポファンギンの，当施設（東海大学医学部内科学系血液・腫瘍内科）での臨床経験についても紹介する。

連載　目で見る真菌と真菌症（20）

診断・治療法から見た大切な真菌症

２．画像から見た真菌感染症酒井文和 29巻7号 , 2013年6月 , pp.3-15

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　真菌は一部を除けば弱毒菌であり，免疫不全者の感染症としてみられることが多い。しかし，弱毒菌であるがゆえに感染症の病態を決定する要因として宿主反応性の相違が大きく，多彩な病態や画像をとることが知られている。真菌感染症の多彩さを理解するためには宿主反応性の相違を考慮することが必須であり，画像診断においても宿主反応性の多彩さを考慮して読影に当たることが重要である。

連載　私達の研究（124）

ネブライザー療法鈴木賢二 29巻7号 , 2013年6月 , pp.173-181

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　ネブライザーとは噴霧吸入器具の名前を示しており，ジェット型，超音波型，スプレー型があり，それぞれ発生するエアロゾルのサイズが異なる。ネブライザー療法は耳鼻咽喉科の日常診療では多くの施設で日々施行されている。本治療法はネブライザーを用いて疼痛なしに高濃度にすみやかに薬液を目的局所に到達させることができ，さらに血液中移行がわずかで全身投与に付随する副作用を回避することができることから，安全で簡便で有用な治療法である。加圧振動型ネブライザーは良好な薬液の副鼻腔内移行が得られると考えられた。鼻ネブライザー療法を奨めていくには，中鼻道の開大処置をしっかり行い，ネブライザー療法の有効性・有用性を示すエビデンスを数多く積み重ね，実証していくことが肝要である。

連載　忘れてはならない輸入感染症と稀少感染症（12）

つつが虫病と日本紅斑熱安藤秀二 29巻7号 , 2013年6月 , pp.189-198

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　リケッチア症はしばしば稀少感染症として取り上げられるが，つつが虫病と日本紅斑熱だけでも毎年，数百症例がわが国で，確定，報告されている。紅斑熱群リケッチアや発疹熱群リケッチアによる疾患，つつが虫病の３つに大別される。つつが虫病はアジア地域に広く分布し，発疹熱は世界中に広がっている。さらに，ロッキー山紅斑熱や地中海紅斑熱を代表とする多様な紅斑熱群リケッチア症が世界中に分布することから輸入感染症としても注意を要する。診断治療においても他の熱性感染症と比べ，ルーチン検査に適しなかったり，一般的な熱性疾患に用いられる抗菌薬が無効なことが多く，症例を見た際にリケッチア症を鑑別対象とする判断ができるかが患者の予後を左右する。そのための十分な情報を有することが重要である。

連載　私の感染症研究を振り返って（36）

第四話：東京大学医科学研究所へ　－SeVリバース・ジェネティクスとエイズ研究－永井美之 29巻7号 , 2013年6月 , pp.200-207

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連載

化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（89）木村利美 29巻7号 , 2013年6月 , pp.210-214

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・リポソームクラリスロマイシン製剤の有効性・安全性とP. aeruginosa細胞毒性因子への影響・クリプトコッカス症に罹患した患者における抗真菌薬治療のアプローチとその効果・新生児カンジダ症の抗真菌薬治療の開始時期の検討・カテーテル関連の黄色ブドウ球菌感染症におけるスタフィロトロンビンを介した線維素沈着の役割・マイクロダイアリシス法による急性脳損傷患者におけるセフォタキシムの脳への分布・単純な蜂窩織炎患者におけるセファレキシン単独対セファレキシン＋トリメトプリム-　スルファメトキサゾールの無作為化比較試験による有効性評価

巻頭言

地域における医療関連感染対策防止のためのネットワーク作りのさらなる強化に向けて小野寺昭一 29巻7号 , 2013年6月 , pp.23-23

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総説

粘液線毛輸送系による気道クリーニング　－気道炎症・感染症におけるマクロライドの可能性－玉置淳 29巻7号 , 2013年6月 , pp.160-172

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・痰，鼻汁などは本来，吸気とともに吸入した細菌やウイルスなどの異物を外部に排除する粘液線毛輸送系を構成する気道液であり，生体防御に重要な役割を果たしている。しかし，痰，鼻汁などの気道分泌が過剰な場合には粘液線毛輸送系が正常に機能せず，呼吸困難や鼻閉などの症状となるため気道クリーニングを行う必要がある。・マクロライドは，〈1〉病原微生物の減量・排除，〈2〉過剰分泌の抑制，〈3〉粘液線毛輸送機能の改善，〈4〉気道炎症の軽減の４つの作用により，慢性および急性の気道炎症性疾患の痰，鼻汁などの症状改善を示す気道クリーニング作用を有する。・臨床においてマクロライドは慢性気道炎症性疾患のみならず，急性感染症における過剰分泌も抑制することが報告されている。・日本呼吸器学会の複数のガイドラインにおいてもマクロライドの気道クリーニング作用を応用した気道炎症・気道感染症に対する使い方が推奨されている。

新連載　関節リウマチ治療中に問題となる感染症

－連載開始にあたって－賀来満夫 29巻7号 , 2013年6月 , pp.182-182

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新連載　関節リウマチ治療中に問題となる感染症（１）

総説　－抗リウマチ薬の進歩と感染症－中島亜矢子 , 山中寿 29巻7号 , 2013年6月 , pp.183-188

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　近年のメトトレキサートや生物学的製剤などの抗リウマチ薬の進歩により，関節リウマチの疾患活動性予後が改善されてきた。しかし，強力な免疫抑制作用により重篤な感染症など副作用が生じることもあり，ステロイド使用，身体機能障害などがリスクである。抗リウマチ薬の導入時には適切なスクリーニングを行い，適応症例を選択し，感染症に対する患者教育を行い，投与中は感染症の予防，早期発見と，早期の治療開始に努める。生物学的製剤を使用の際には感染症症状・所見の乏しいことに注意が必要である。適切な生物学的製剤使用によりステロイドが減量され，感染症リスクの減少，ひいては関節リウマチ患者の長期予後の改善につながることが期待される。

巻末資料

抗癌剤略号早見表 29巻7号 , 2013年6月 , pp.233-234

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抗癌剤併用療法略号早見表 29巻7号 , 2013年6月 , pp.235-239

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抗菌薬略号早見表 29巻7号 , 2013年6月 , pp.240-243

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バックナンバー 29巻7号 , 2013年6月 , pp.244-245

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８月号予告 29巻7号 , 2013年6月 , pp.245-245

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基本情報

化学療法の領域
29巻7号
(2013年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0913-2384 医薬ジャーナル社

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化学療法の領域 29巻7号 (2013年6月発行)

特集１

特集１ いわゆるヒト喰いバクテリアと劇症型感染症

特集２

特集２ ESCMID（欧州臨床微生物学会）カンジダガイドライン2012 －米国感染症学会ガイドラインとの相違－

連載 目で見る真菌と真菌症（20）

診断・治療法から見た大切な真菌症

連載 私達の研究（124）

連載 忘れてはならない輸入感染症と稀少感染症（12）

連載 私の感染症研究を振り返って（36）

連載

巻頭言

総説

新連載 関節リウマチ治療中に問題となる感染症

新連載 関節リウマチ治療中に問題となる感染症（１）