医学のあゆみ 280巻10号 (2022年3月発行)

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第1土曜特集　発展する脳卒中診療の最前線

はじめに西山　和利 280巻10号 , 2022年3月 , pp.969-969

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　『医学のあゆみ』誌において，脳卒中診療に関する編集企画の貴重な機会を頂戴した．小生は脳神経内科医でありstroke neurologistでもあるため有難いご指名をいただけたものと想像しているが，同時にこうした企画が実現した経緯には昨今の脳卒中診療におおいに注目が集まっているという現状も影響しているのであろう．

脳卒中診療を取り巻く最近の話題

扉 280巻10号 , 2022年3月 , pp.971-971

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「脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画」と「脳卒中・循環器病対策基本法」小笠原　邦昭 280巻10号 , 2022年3月 , pp.972-978

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　脳卒中医療は近年の医学の発展のみならず「脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画」の策定および「脳卒中・循環器病対策基本法」の成立により，この5年間で社会的に大きな変化があった．「脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画」は，2016～2020年に施行され，急性期の医療体制が整備された．現在，「脳卒中と循環器病克服第二次5ヵ年計画」が進行中で，主に急性期以降の疾患管理プログラムの調整と患者とその家族への情報提供を行う “脳卒中相談窓口” の設置とその人材育成を促進する．「脳卒中・循環器病対策基本法」成立後，「循環器病対策推進基本計画」が制定され，現在各都道府県でロジックモデルに基づき推進計画を策定中である．一方，2024年からはじまる「第8次医療計画」に合わせて「第2次循環器病対策推進基本計画」が施行される予定であり，これに備えて “一般社団法人日本脳卒中医療ケア従事者連合” が立ち上げられた．

コロナ禍と脳卒中診療平野　照之 280巻10号 , 2022年3月 , pp.979-984

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　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は脳卒中とも密接に関係している．COVID-19入院患者の約1.4％に脳卒中を合併し，頻度は低いものの新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）が直接脳卒中を引き起こす可能性も指摘されている．合併する脳卒中としては塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）の割合が高い．これ以上に問題となるのが感染蔓延に伴う救急医療の逼迫である．2020年の緊急事態宣言下に学会認定一次脳卒中センター（PSC）の約20％が通常の脳卒中救急応需ができなくなっていた．院内クラスター発生を防ぎ，濃厚接触者の連鎖による診療制限・医療崩壊から免れるためにはProtected Code Stroke（PCS）を遵守した救急対応が求められる．一方，脳卒中患者の受療行動にも変化がみられ，受診控え・受診遅れの問題が軽症例で指摘される．必要な治療の継続とともに，脳卒中を疑えばただちに救急車をよぶべきことを啓発していく必要がある．

脳卒中遠隔医療（telestroke）システム辻野　彰 , 立石　洋平 280巻10号 , 2022年3月 , pp.985-990

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　近年，telestroke（脳卒中遠隔医療）は，主に組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）静注療法や血栓回収療法の適応判断に利用されているが，20年以上前からtelestrokeが行われてきた米国では，専門医のいない地域に標準的な脳卒中診療を提供する手段として，また脳卒中教育や臨床研究に有効な手段として学会や政府をあげて推進されてきた．その結果，Drip & ShipによるtPA静注療法が普及していった．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックを契機に遠隔医療が拡大した今，米国では地域の医療事情に応じて，血栓回収療法を普及させるためにLVO（大血管閉塞）を病院前評価に組み込んだ脳卒中診療システム（SSOC）を構築しようとしている．国土の狭い日本であっても，医療資源の乏しい地域にあるSSOCを有効に機能させていくためには，日本脳卒中学会と行政など関連機関が一体となって，脳卒中センターとともにtelestrokeの運用を推進していくことが重要と考える．

脳卒中診断の進歩

扉 280巻10号 , 2022年3月 , pp.991-991

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脳梗塞画像診断の最新動向井上　学 280巻10号 , 2022年3月 , pp.992-999

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　現代の脳梗塞の画像診断は多様化した，あるいはしていたといっても過言ではない．しかしコロナ禍により感染対策の観点からMRIの使用が制限される傾向もみられ，CTを中心とした脳卒中の画像診断が見直されてきた印象がある．脳卒中診療はとにかく早期診断・早期治療に尽きるわけであり，現在，脳卒中医が治療対象としている画像病変は不可逆的な虚血性コアではなく，可逆的なペナンブラ領域である．急性期脳梗塞に対して，アルテプラーゼ静注療法（iv tPA）に加え機械的血栓回収療法（MT）が劇的な治療効果をみせるなかで，いかにサルベージ可能な脳組織を判別し，再灌流療法に持ち込むかが重要である．また，虚血性コアを判定/測量することは再灌流療法の安全性につながり，ペナンブラを同時評価することで従来の治療時間枠を最大24時間まで拡大することが可能になっている．本稿では通常の頭部CTや頭部MRIに加え，造影灌流画像検査や人工知能（AI）を使用したソフトの紹介など，最新の脳梗塞画像診断について触れたい．

脳卒中超音波診断の最近の動向遠井　素乃 , 北川　一夫 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1000-1008

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　脳卒中は，脳血管の障害により起こる一過性または永続的な虚血，または出血を伴う疾患である．とくに虚血性脳血管障害の臨床においては，ベットサイドで施行可能な超音波診断は必須なものとして検査の重要性が認識されてきている．脳梗塞の病巣を診断するのではなく，原因の検索を行うことが可能で，脳血管病変の評価，脳循環の評価，脳梗塞発症機序診断における塞栓源検索にも有用である．脳神経超音波検査の利点は，検者一人でも，ベットサイドで，リアルタイムに画像が評価でき，非侵襲的に痛みを伴わず，繰り返し施行可能であることがあげられる．2020年に日本脳神経超音波学会から『脳神経超音波マニュアル2020』が発表され，新たな知見を含めながら脳卒中領域を中心に解説する．

潜因性脳梗塞における潜在性心房細動検出技術の最新情報秋山　久尚 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1009-1017

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　脳梗塞の臨床病型はTOAST分類が主に使用され，①アテローム血栓性脳梗塞，②心原性脳塞栓症，③ラクナ梗塞，④その他の原因による脳梗塞，⑤十分な精査にもかかわらず塞栓源不明の潜因性脳梗塞，の5つに分類される．この病型の診断により心原性脳塞栓症は抗凝固療法が，それ以外の非心原性脳梗塞は抗血小板療法が再発予防療法として選択されるため，1度の脳梗塞でも重篤となりうる心原性脳塞栓症の診断がとくに重要となる．一方で，検査技術の発達した現在でも潜因性脳梗塞が全脳梗塞の16～39％を占め，その大多数は未検出の塞栓性疾患，とくに高齢者では潜在性（発作性）心房細動からの心原性脳塞栓症であると推測されている．この潜在性（発作性）心房細動をいかに検出し確定診断できるかが心原性脳塞栓症の再発予防策を決定するうえで重要となっている．本稿では，この潜因性脳梗塞における潜在性心房細動の検出に有用と考えられる長時間心電計（皮下植込み型・体外装着型）について紹介する．

脳卒中病態解明の進歩

扉 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1019-1019

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Neurovascular unit -――脳梗塞発症から機能回復まで吾郷　哲朗 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1020-1027

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　脳機能遂行の中心をなすのは神経細胞である．しかし，脳の中には神経細胞のみならずアストロサイト，オリゴデンドロサイト，ミクログリア，など種々のグリア細胞が存在する．正常に神経細胞を機能させるためには，これらグリア細胞による構造的かつ機能的サポートが不可欠である．加えて，神経細胞の近傍にはかならず内皮細胞およびペリサイトによって形成される血液脳関門を有した毛細血管が存在し，需要に応じた適切な血流供給を行っている．脳機能の生理ならびに病理を考える際には，神経細胞のみに着目することなく，これをサポートする神経系および血管系すべての細胞をひとつの単位――neurovascular unit（NVU）――として捉える必要がある．この概念は，傷害発生後の機能回復を考えるうえでも重要である．本稿では，脳梗塞発症前から発症後機能回復に至るまでの過程において，NVUを構成する細胞群がどのように相互作用し危機的状況に対応しようとするのか，私見を含めて概説してみたい．

がん関連脳卒中野川　茂 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1028-1035

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　がん関連血栓症（CAT）とは，担がん患者に多発する静脈血栓塞栓症（VTE）の総称で，終末期がん患者にみられる栄養障害，脱水，薬剤性血管炎などのほか，トルソー症候群とよばれる凝固能亢進状態を基盤としたVTEおよび全身動脈塞栓症も含まれる．がん関連脳卒中（CAS）は，トルソー症候群に伴ってみられることが多く，非細菌性血栓性心内膜炎（NBTE）由来の心原性塞栓症が最も多いと推定されている．頭部MRIの特徴は，境界明瞭な大小不同の多発性塞栓症を呈し，3主幹領域にみられることも多い（3 territory sign）．また，トルソー症候群は肺腺がん，膵がん，胃がん，卵巣がんなどの腺がんに多くみられることから，ムチンが凝固能亢進に関与している可能性がある．再発予防治療はいまだ確立していないが，VTE合併例では，わが国では未分画ヘパリン皮下注あるいは活性化第Ⅹ因子（Ⅹa）阻害薬が用いられる．

脳小血管病 -――その負債に予防医学的閾値はあるか？小野　翔平 , 藥師寺　祐介 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1036-1042

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　日本人を含めた東アジア人種は脳出血を起こしやすい．脳出血を含めた脳小血管病（SVD）の病理は，高血圧性と脳アミロイド血管症（CAA）性に大別されるが，東アジア人の脳出血の起こりやすさは高血圧性SVDが多いことに起因するようである．その理由は食文化，遺伝的素因にあると考えられるが，いまだ不明である．SVDの負債を回避するには中年期からの生活習慣病予防が有効かもしれない．SVDの重症度を包括的に測るツールとして，MRI上の “ラクナ” や “脳微小出血（CMBs）” の有無，そして “血管周囲腔（PVS）” や “白質病変” の程度からスコア化するtotal SVD scoreが提唱されている．現在，本スコアを用いた脳卒中・循環器病や認知症発症のリスク層別化が試みられており，将来的にはそれぞれの閾値を用いた予防的介入の意義を問う臨床研究への展開が期待される．

脳卒中における脳腸連関山城　一雄 , 栗田　尚英 , 卜部　貴夫 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1043-1048

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　腸内細菌は短鎖脂肪酸（SCFAs）などの代謝産物によって，ヒトの健康に有益な作用を及ぼす．一方で，食事などの影響により引き起こされる腸内細菌叢の乱れ（dysbiosis）は，糖尿病や肥満，高血圧など脳卒中リスク因子やアテローム性動脈硬化の病態に関与する．また脳卒中急性期には，脳からのストレス反応が腸管機能障害やdysbiosisを引き起こし，腸内細菌は免疫細胞や代謝産物，細菌由来分子などを介して脳に影響を及ぼす．このような脳と腸の双方向的な作用による脳腸連関（Brain-Gut Axis）は，脳卒中急性期の病態において重要な役割を果たす．急性期虚血性脳卒中患者の腸内細菌叢解析からは，dysbiosisが病態や予後に関連することが報告されている．本稿では腸内細菌と脳卒中との関わり，さらに腸内細菌の制御による新たな脳卒中治療の可能性について，現在までの知見を述べる．

Atrial cardiopathyと脳卒中加藤　裕司 , 髙橋　愼一 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1049-1053

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　近年，病態生理学の進歩により心房細動（AF）がなくとも，左房のリモデリングや線維化，内皮細胞や心筋細胞の障害といった左房の変性により血栓形成が惹起され塞栓症の原因になりうることが示唆されるようになった．この病態は，atrial cardiopathyとよばれ，その本質は左房の構造的かつ機能的異常とされる．Atrial cardiopathyはAFの新規発症リスクであるとともに，AFを有する患者の塞栓症リスクを高める．Atrial cardiopathyの概念の真価は，脳卒中予防のため治療介入の端緒となることと思われる．Atrial cardiopathyの診断には多くのバイオマーカーの可能性が示唆されてきたが，現在のところ，PTFV1，血清NT-proBNP，左房サイズが有力視されている．Atrial cardiopathyは，spectrum disorderであり，各種バイオマーカーの閾値や組み合わせの設定によりその対象範囲は拡大・縮小されうる．ARCADIA試験を通じてatrial cardiopathyの診断の妥当性，直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の新たな治療対象となりうるか，検証が待たれる．

Embolic Stroke of Undetermined Source（ESUS）の最新動向内山　真一郎 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1054-1062

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　Embolic stroke of undetermined source（ESUS）とは塞栓源不明の脳塞栓症であり，ラクナ，アテローム血栓性，心原性またはそれ以外の原因が明らかな虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作を除外することにより診断されるため，多くの異なった病態が混在している．ESUS患者において直接型経口抗凝固薬（DOAC）とアスピリンを比較した2つの大規模臨床試験（NAVIGATE ESUS試験，RE-SPECT ESUS試験）が日本人患者を含めて行われたが，アスピリンを上回るDOACの有用性を証明できなかった．これらの結果とその後に発表された多くのサブグループ解析の結果から，ESUSの主因は潜在性心房細動であるとはいえず，動脈原性脳塞栓症を含む他の原因が数多く潜在し，重複していることを示唆している．抗血栓療法の適応決定には精力的な原因検索と新たな対策によるエビデンスの構築が必要である．

脳卒中後てんかん猪原　匡史 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1063-1068

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　治療法の進歩により脳卒中の死亡率は飛躍的に改善したが，その結果増加する脳卒中生存者にひとたび合併症が生じれば著しくQOL（quality of life）が損なわれる．なかでも，脳卒中後てんかんは治療・予防が可能なため，的確な早期診断が望まれる合併症である．脳卒中発症1週間以内を早期発作（急性症候性発作），それ以降を遅発発作とよび，背景病態が異なる．脳卒中後10年で約10％が遅発発作を発症し，脳卒中再発やアルツハイマー病など他の器質性脳疾患の合併によりその頻度はさらに増加する．脳梗塞症例におけるSeLECTスコア，脳出血症例におけるCAVEスコアにより遅発発作のリスクが評価でき有用である．症候的には明らかな全身性痙攣発作を伴わず，複雑部分発作のみの症例も多いことを念頭に置き，脳波，SPECT，MRI所見などを踏まえて的確な診断が望まれる．早期発作予防にスタチンが，遅発発作の再発予防に新世代抗発作薬が有効であることが報告された．

脳卒中治療の進歩

扉 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1069-1069

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抗血小板療法の最新動向鴨川　徳彦 , 豊田　一則 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1070-1076

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　抗血小板療法は，非心原性脳梗塞の急性期治療および慢性期二次予防に有効である．急性期脳梗塞の治療にはアスピリン，アスピリンとクロピドグレルの併用が推奨されている．抗血小板薬2剤併用は1カ月以内を目安とした亜急性期までは強く推奨されるが，病態に応じて単剤への切り替えを考慮する．慢性期非心原性脳梗塞の治療にはアスピリン，クロピドグレル，シロスタゾールが推奨されている．長期的な抗血小板薬2剤併用は出血合併症を増加させるため推奨されないが，国内多施設研究のエビデンスから，頸部・脳血管病変や血管リスクを有する患者に対するシロスタゾールを含む2剤併用は妥当である．近年の新たな知見から，脳梗塞再発リスクが高い場合に限り，プラスグレルの虚血性脳卒中後の再発抑制に対する適応が拡大された．各薬剤の特徴を理解し，虚血性イベント抑制効果と出血リスクを十分に考慮したうえで，個々の病態に応じた適切な抗血小板療法を実施することが重要である．

抗凝固療法の最近の動向澤田　和貴 , 須田　智 , 木村　和美 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1077-1082

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　脳梗塞に対する抗凝固療法は，抗血小板療法と並ぶ抗血栓療法の要である．従来のワルファリンに加えて直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）が登場して，脳梗塞の治療の選択肢は増えた．DOACでの非弁膜症性心房細動（NVAF）による脳梗塞に対しての一次予防，二次予防の有効性は確立されている．一方で，脳梗塞急性期に対するDOACの開始時期や出血リスクの高い超高齢者を対象とした使用など実臨床的な課題も多い．また，抗凝固療法中の最大の問題は出血合併症であるが，ダビガトランに対してイダルシズマブや，ワルファリンに対して静注用人プロトロンビン複合体製剤（4F-PCC）が使用可能となり，より安全に抗凝固薬を用いることができるようになってきている．

脳血管内治療の進歩細尾　久幸 , 松丸　祐司 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1083-1091

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　脳血管内治療は脳および脊髄血管疾患に対する，カテーテルインターベンション技術を用いた低侵襲な治療として急速に発展してきた．2000年代以降，次々に新規デバイスおよび技術が導入され，その変化は著しい．本稿では，その治療症例数が多い脳動脈瘤および脳主幹動脈閉塞症に対する治療技術について述べる．脳動脈瘤に対するコイル塞栓術の基本的手技および各種補助テクニック，さらにフローダイバーターステント留置術に関して概説する．また，従来の治療では治療が困難であったワイドネック型分岐部動脈瘤に対して，近年導入された新規デバイスについても紹介する．脳主幹動脈閉塞症に対する機械的脳血栓回収術は，本疾患の機能予後および生命予後を劇的に改善させた治療技術である．これまでの治療の変遷とエビデンス，および機械的脳血栓回収術について，使用されるデバイスや種々のテクニックについて紹介する．

脳塞栓症予防の心臓手術 -――卵円孔開存閉鎖術，左心耳閉鎖術岩間　亨 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1093-1098

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　2019年に脳塞栓症予防に有効な心臓手術用の2つのデバイスがわが国で薬事承認された．ひとつは卵円孔開存（PFO）閉鎖術用のデバイスであるAMPLATZER^TM PFO Occluderで，PFOの関与がありうる潜因性脳梗塞を対象に，アスピリンをはじめとする抗血小板療法と比較して，脳梗塞の再発予防における経皮的PFO閉鎖術の有効性と安全性が3つの臨床研究によって明らかとなり承認された．もうひとつは左心耳閉鎖デバイスWATCHMAN^TMで，CHADS₂スコアまたはCHA₂DS₂-VAScスコアから，脳梗塞高リスクで長期的な抗凝固療法が必要である非弁膜症性心房細動（NVAF）患者でありながら，HAS-BLEDスコア3以上など出血のリスクが高く，抗凝固療法の継続が危惧される場合の代替としての左心耳閉鎖に使用される．ワルファリンを超える塞栓症予防効果は確認されていないが，出血合併症の低減が期待できる．いずれの治療も脳卒中医と循環器内科医，カテーテル手技担当医の綿密な連携がきわめて重要である．

脳梗塞再生医療の進歩小川　優子 , 田口　明彦 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1099-1103

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　わが国の要介護または要支援の認定者数は，2001年には298万人を示したのに対し，2013年には584万人と，人口の高齢化に従い認定者数は依然として増加傾向を示している．要介護または要支援認定の原因疾患として脳卒中が占める割合は最も高く，また脳卒中の約75％を占める脳梗塞は後遺症が重く，患者の生活の質（QOL）が非常に低下することが特徴である．しかし，介護や支援が最も必要とされる慢性期の脳梗塞に対する標準治療はいまだ確立されていない．このようななか，脳梗塞モデルでの非臨床試験，およびこれまで報告されている各種の脳梗塞患者における臨床試験より，造血幹細胞移植が慢性期でも適切なトレーニングを併用することにより神経機能を改善することが判明した．本治療法が確立された場合，医療経済にとってのメリットはきわめて高い．また医療経済面のみならず，患者のQOL向上や早期社会復帰を実現し，労働能力の回復といった社会的側面にも福音を与えるもので，社会的意義は非常に大きい．

HALが切り拓く脳卒中リハビリテーションの進歩中島　孝 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1105-1113

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　脳卒中による機能障害は，脳の機能局在性をもとに傷害部位，程度とそれらの複合的なメカニズムにより起こる^1）．これらの機能障害の第1の特徴は，側性化された高次脳機能の障害（失語，空間失認など）を除くと，人の大脳半球と効果器は主に対側に交叉接続されているため，四肢において片側性障害になることである．第2の特徴は片麻痺であっても，歩行機能回復が上肢機能回復よりはるかに上回ることである．これは，人においても証明されている腰髄歩行中枢（lumbar locomotor center），または脊髄中枢パターン発生器（spinal central pattern generator）の存在によると考えられる．現状は，脳卒中後の歩行運動パターンは誘発できても，患側下肢の随意性/支持性の低下，伸張反射の変化，感覚障害のなかで，誤りの多いパターンとなるため，その誤りを自己反復学習し強化してしまう問題点がある．上肢の場合は意図した運動現象を誘発する方法自体がきわめて乏しいという大きな問題がある．これらの特徴を踏まえて，脳卒中後の機能回復（recovery of function）を促進する手段を工夫する必要がある．本稿では，主に歩行機能障害について解説する．

脳卒中診療における経頭蓋磁気刺激治療の進歩角田　亘 , 久保　仁 , 尾崎　尚人 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1115-1119

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　経頭蓋磁気刺激（TMS）は，非侵襲的に大脳皮質局所を磁力で刺激する．反復性TMS（rTMS）として連続刺激を与えることで，皮質局所の神経活動性を変化させることができる．脳卒中後片麻痺，失語症，嚥下障害に対してrTMSを治療的に適用する場合には，まずはrTMSで機能代償を担う部位の神経活動性を高め，それに続いて集中的なリハビリテーション訓練を行う．これは，rTMSによって “脳の可塑性を高める” というneural plasticity enhancementのコンセプトに則っている．脳卒中後の半側空間無視，痙縮，疼痛，うつ症状に対するrTMS治療も有用である．rTMS以外の新たなTMSプロトコールの導入などによって，TMS治療の効果が高まる可能性がある．

Brain-Machine Interfaceによる脳卒中後機能回復の展望花川　隆 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1121-1124

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　Brain-Machine Interface（BMI）またはBrain-Computer Interface（BCI）は，脳とコンピュータなどの人工物の間に直接オンライン結合を樹立する技術である．脳卒中後の運動麻痺患者を対象とし，BMI/BCIにより機能回復を促進する提案がある．小規模ではあるが，ランダム化比較試験を含めた複数の概念実証研究がBCIリハビリテーションの有効性を報告している．運動意図に対応し，BCIにより脳に感覚・報酬フィードバックを戻すことで，適応的な神経可塑性を誘導することが期待されており，実際，いくつかの研究はBCIリハビリテーションによる神経回路の可塑的変化を報告している．今後，大規模なランダム化比較試験によるBCIリハビリテーションの有効性の確立が期待される．また，健常人においてもBCIの操作性には個人差が大きいため，個人に合わせたテーラメードのBCI開発も重要である．

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目次 280巻10号 , 2022年3月

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次号の特集予告 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1125-1125

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奥付 280巻10号 , 2022年3月 , pp.1126-1126

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ANNOUNCEMENTS 280巻10号 , 2022年3月 , pp.i-iv

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医学のあゆみ
280巻10号
(2022年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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