小児科 63巻11号 (2022年11月発行)

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特集　外来で診る発達障害――基礎知識 & よくある相談への対応

Ⅰ　総論

１．発達障害とは -――定義・分類を含めた臨床特徴古荘　純一 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1189-1196

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現在，発達障害の臨床診断はDSM-5で行われ，支援は発達障害者支援法に基づき，国や行政における登録傷病名はICD-10（現在ICD-11の導入に向けて準備中）に依拠している．そのため同じ疾患でもそれぞれ用語が異なり注意を要する．

発達障害の特徴として，定型発達との境界が明確でなく，症状は多彩で，外見からはその要因はわかりにくい．一方で，その割合は多く，発達に伴って症状の消失や出現もあり診断は変わり得る．本稿では，発達障害の変遷をふまえて，2013年のDSM-5の診断分類，2019年のICD-11における自閉スペクトラム症，注意欠如・多動症，学習障害の定義の新たな記載内容を紹介した．

小児医療の現場では，過剰診断，診断の見直し，見落としに留意し，各種連携をとり，ニーズに応じた支援につなげたい．

Ⅱ　知っておくべき基礎知識――診断基準・検査・治療の基本

２．自閉スペクトラム症牧田　みずほ , 本田　秀夫 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1198-1204

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自閉スペクトラム症（ASD）は，相互的対人関係とコミュニケーションの質的異常および限局された行動・興味のパターンを特徴とする神経発達症（発達障害）の1つである．近年，ASDと診断される人たちは急増している．治療は，できるだけ早期に子どもの特徴に気づき，医療，教育，福祉の多職種が関与しながら，適切な理解と支援が継続されることである．そして，ストレスやトラウマなどの体験を避けられるような配慮や環境調整を行い，抑うつや不登校などの二次的な問題を予防していくことが大切である．

３．注意欠如・多動症宮尾　益知 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1205-1210

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衝動的で落ち着きがなく授業に集中できなかったり，不注意でボーっとして呼びかけられても気がつかなかったりする子どもたちは，注意欠如・多動症として，医療や教育現場で対応策が講じられ，社会的対応のネットワークが構築されつつある．本稿では，最新の病理・病態の立場から，認知神経心理学的のワーキングメモリー（WM）の障害，遂行機能の障害，報酬系の障害，感情を内に秘める能力の障害，時間感覚の障害のについて，脳内ネットワークの障害であるDMN，DMNとWMネットワークを切り替える顕著性ネットワーク，マインド・ワンダリング状態を加えて考え直してみたい．

４．限局性学習症岡　牧郎 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1211-1218

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学習困難を主訴として医療機関を受診する児童や，主訴は異なるがその問題の背景に学習困難が存在する児童は少なくない．限局性学習症（SLD）をはじめとした学習の問題は，それを抱える児童にとって重大であり，適切な支援が受けられない場合には，学習に対する疲弊や自己肯定感の低下などから学校不適応になったり，二次的に行動や情緒の問題が引き起こされたりする場合がある．また，学童期のみの問題に留まらず，その後の進路や就労にまで影響する．このため，小児科医は医学的な観点から学習の問題について知識を深める必要がある．学習困難に気づくことでその問題を家庭や学校で共有することが可能になり，その後の適切な支援や指導，環境調整につながる可能性がある．

Ⅲ　初期対応

５．外来における初期対応渡部　京太 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1219-1225

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子どもの診療では，神経発達症の特性の評価，そして虐待やドメスティック・バイオレンスにさらされてきたといった養育環境の評価は重要である．併存障害が多い，もしくは家族機能があまりよくない神経発達症児にはインテンシィブな治療・支援が必要になることから，専門医への紹介をあらかじめ打診しながら，発達検査を施行し治療計画を立てていくのがよい．なるべく幼い年齢のうちに神経発達症の特性を評価し，常識的な支援を提供することは重要である．また，医師の役割としてエビデンスが認められている評価法や治療技法を知っておく必要があり，自分自身で習得したり，スタッフが習得するような機会を作って広げていくことが必要だと考える．

６．乳幼児健診で「気になる子」に出会ったときの対応高里　文香 , 吉川　徹 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1226-1232

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乳幼児健診における，いわゆる発達特性のある子どもの早期発見，早期介入が重視されてきている．主に1歳6か月までの乳幼児健診を考えると，自閉スペクトラム症をいかに早期発見するかということが焦点になる．そして，子どもの特性や他の併存疾患，親の問題意識など，程度の違うさまざまな要素があるなかで，健診の場における初対面の子どもと家族に対して，どう支援するのか，柔軟な判断が求められる．1歳6か月までのスクリーニングや，その後の早期介入について，現状をふまえると，自閉スペクトラム症の特性を親が理解するメリットが感じられるように，親の育児の支援者の一人として認識してもらえるようにかかわることが大切である．

Ⅳ　よくある相談への対応

７．言葉の遅れ -――「言葉が出ない」「言葉が遅れている」など竹内　史穂子 , 稲葉　雄二 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1233-1238

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言葉の遅れに関する相談は幼児期の発達の主訴として最も多い．原因としては，自閉スペクトラム症（ASD）や知的発達症，発達性言語症が多いが，難聴や器質的神経疾患の鑑別も必要である．喃語や初語の時期，発語の内容や言語の意味理解が年齢相当にできているかどうか，アイコンタクトなどの非言語的コミュニケーションの質と量，発音の不明瞭さの有無，運動発達，養育環境について評価する．必要に応じて，専門機関への紹介と地域の母子保健担当者との連携を検討する．同時に，養育者の不安や困り感に寄り添い，言葉の量的な発達のみに注目せずにかかわり遊びなどの重要性を助言するなどの対応が望まれる．

８．集団行動・コミュニケーションの問題 -――「同年代の子と遊べない」「集団行動が苦手」など汐田　まどか 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1239-1244

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発達障害を専門としていない小児科医が「同年代の子と遊べない」「集団行動が苦手」という相談を受けた時は，必ずしも診断の正確さにこだわる必要はない．考えられる可能性を挙げ，どのようなタイプと考えられるかを保護者に伝え，今できるかかわりについてアドバイスできればよい．そして，専門的な診断や療育を希望する場合はどこに相談すればよいか，地域の情報を提供する．

９．こだわりが強い・変化が苦手 -――「同じおもちゃでしか遊ばない」「こだわりをやめさせるとパニックに」など野中　舞子 , 金生　由紀子 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1245-1249

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こだわりは発達の過程でほとんどの子どもに認められる現象でありながら，そこから生じる困難は非常に幅が広い．こだわりでの相談，となると自閉スペクトラム症が想像されることが多いと考えられるが，本稿ではその他の背景が想定される “こだわり” にも目を向けることで，不安からくるこだわりや強迫症が背景にある場合を中心に，多様な視点で鑑別と初期対応が可能となることを目指した．具体的な3つの症例を通して，少しでも子どもが抱くこだわりへの理解が深まればと思う．

10．感覚の問題 -――「音や光に敏感」「感触にこだわる」「痛みや刺激を感じにくい」など中村　由紀子 , 小沢　浩 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1251-1256

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感覚の問題は感覚処理障害とよばれ，感覚自体に対する反応や感覚に起因する運動の障害，それぞれの感覚識別の障害について評価し，それを作業療法での訓練や行動分析の基盤としている．感覚刺激に対して不快に反応すれば攻撃的もしくはフリーズの形で表面化し，感覚刺激を過度に求めると特定の感覚刺激を探求する．また感覚受容が弱い場合は低登録となり，気づくことが難しくなる．本稿では感覚の問題の用語の説明を行い，自閉スペクトラム症（ASD）や注意欠如・多動症（ADHD）の感覚の問題の特徴や感覚異常を主訴とした実例を提示する．

11．がまんができない・かんしゃく -――「思い通りにならないとかんしゃくを起こす」「とにかく言うことを聞かない」など山崎　知克 , 山崎　晃子 , 岩崎　美奈子 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1257-1261

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幼児期の発達診療でよくみかける「かんしゃく」について詳しく述べた．子どものかんしゃくが二語文発話の時期「イヤイヤ期」にあるか，かんしゃくに波や日差・場面差があるか，親の子どもへの要求水準が高すぎないか，子どもの自閉スペクトラム症（ASD）特性の強さなどを確認することが重要である．ASD児が学ぶべき社会的ルールとして，自分の要求を叶えるための「適切な要求を伝えるコミュニケーション」，「まず集団のルールや自分のやるべきことをやること」，「相手に嫌われることをしない」などを1つひとつ教育する必要があり，そのため方法として「交渉」と「視覚支援」があることを説明した．それでも症状が改善しない際には，薬物療法を検討するべきであることを述べた．

12．集中できない・不注意・忘れ物 -――「課題を最後までできない」「ミスや忘れ物が多い」など市河　茂樹 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1262-1266

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不注意症状は客観的評価が難しいため，具体例を詳細に聞き取る必要がある．鑑別疾患も多岐にわたるが，病的ではないことも多い．本稿で紹介する対策を続けながら，成人後に困らないように援助希求能力を高めたり，IT機器の活用したりすることも大切である．

13．運動が苦手・不器用 -――「走るのが遅い」「よく転ぶ」「はさみを使うのが苦手」など岡田　俊 , 江頭　優佳 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1267-1271

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発達期早期より，協調運動技能の獲得や遂行が，生活年齢や技能の学習および使用の機会に応じて期待されるよりも拙劣で，日常生活，学業，就労，余暇活動に支障をきたす場合に協調運動症という診断が下される．有病率は5～6％で，男児のほうが女児にくらべて2～7倍高く，50～70％の症例で思春期から成人期にかけて持続する．協調運動症があると，活動への取り組みに動機づけられないだけでなく，自尊心の低下やうつ病などの精神疾患のリスクとも関連する．誰もと同じようにできるように繰り返し練習させるのではなく，課題分析を行ったうえで，適切な援助や道具の工夫と組み合わせること，遊びなどのなかに手先の使用などを組み入れる工夫が求められる．

14．読み書きが苦手 -――「読むのが遅い」「読み間違いが多い」「作文が書けない」など大澤　麻記 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1272-1275

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読み書きについて小児科外来で相談されることは少なくない．読み書きの困難さのために生じる二次障害を防ぐためにも早期に発見して支援を開始することが望ましい．一見訴えが同じにみえてもその背景にある要因はさまざまであり，一般小児科外来では，医療機関受診の入口としてまずは児の課題を整理し，困難さの要因を分析することが，その後の対応のために重要となる．鑑別診断のためには限局性学習障害のみと決めてかからず，眼科や耳鼻科的疾患，神経疾患，他の神経発達症の併存，環境要因などにも留意して診察し，適切な専門施設への紹介を検討する．

15．算数が苦手 -――「数がわからない」「計算ミスが多い」「文章題が苦手」など稲垣　真澄 , 居組　千里 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1276-1287

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算数は言語，記憶，注意などさまざまな認知能力がかかわる教科である．数がわからない，計算ミスが多い，文章題が苦手などの相談が寄せられた時は，① 言語発達に関する問診，② 神経学的診察，③ 知能評価，④ 読み書き・算数の基本的能力評価，そして ⑤ 子どものもつ認知特性評価の5つの視点から子どもと保護者にかかわりたい．学校で使用中のプリントやノートなどを参考に，算数能力（数処理，数概念，計算，文章題）を評価する．臨床的には知的障害に伴う算数の困難さが最も多いと思われるが，注意欠如・多動症（ADHD）や言語機能障害に伴うものや特異的発達障害の可能性も考慮して評価を進める．子どもへの学習支援と同時に保護者や学校担当者への助言も考えたい．

Ⅴ　継続的な診療と生活のサポート

16．外来における継続的な診療のポイント神尾　陽子 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1288-1294

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発達障害児への支援は医療，教育，福祉など多領域の協働が前提となる．そのなかで医療の役割は，第1に，診断（できれば早期，確定でなくても疑いでも）を行い，親に心理教育を行い，支援への道すじを示すことが期待される．第2に，併存する心身の健康問題の治療を担い，必要に応じて専門機関と連携する．第3に，児の成長段階に応じて育児の助言を行う．本稿では，一般小児科医に求められる子どもと家族へのホリスティックなケアについて，そして併存する心身の症状への対応や，とくに薬物治療の前後で留意すべきことについてポイントを整理した．

17．学校・園における発達障害児にかかわる諸課題と支援システム奥住　秀之 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1295-1301

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本稿では，保育園・幼稚園，認定こども園，および小・中・高等学校における発達障害児にかかわる諸課題と支援システムについて整理した．最初に，保育園等における発達障害児の発見や就学システムについて，その後，小・中・高等学校における学校固有の課題についてまとめた．続いて，支援システムとして，校・園内支援体制，合理的配慮，個別の教育支援計画と個別の指導計画の作成と活用，特別支援学級と通級による指導という特別な学びの場，という4点を取り上げて，小児科等との関係性に触れつつ，それぞれの役割や内容について論じた．

18．学童期・思春期における2次障害への対応原田　謙 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1302-1308

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学童期・思春期における神経発達症の2次障害への対応について，一般の小児科での診療を念頭に解説した．情緒障害であれば身体症状症，学校不適応や軽い抑うつ状態．行動障害であれば，小学生年代の反抗挑発症までが，その対象となろう．情緒障害治療においては，① 神経発達症の診断と治療をきちんと行う，② 子どもの気持ちを共有する，③ 親を支える，④ “居場所” を整える，⑤ “つながり” と “役割” を考える，⑥ 薬物療法を担う，⑦ 現在の症状に関する理解と見通しを示す，がポイントとなる．行動障害については，上記に加え，教師と協働するとともに，支援会議を行い連携のリーダーシップを執ることが重要となる．

19．トランジションの問題 -――スムーズに成人診療科に移行するために石﨑　優子 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1310-1314

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発達障害児・者のトランジションが話題になるのは，身体の慢性疾患患者に発達障害が併存する場合と，発達障害として治療を受ける患者の成人期の場合とがある．前者は身体の慢性疾患患者の主治医と連携して行うものであり，後者が本稿のテーマとなる．発達障害児・者のトランジションにおいて，自立と自律のどちらを目指すのか，成人科への転科をするのかしないのかにより，支援のあり方が異なり，転科先も地域のプライマリケア医の場合とより専門性の高い精神科，心療内科などとがある．知的障害，障害者手帳，そして特定の薬物療法の有無により，支援のあり方と移行先を定めて，移行準備を進めることが望まれる．

20．発達障害の子をもつ家族へのサポート勝盛　宏 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1315-1321

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家族支援は，発達支援とともに発達障害に対するサポートの両輪の1つであるが，それは家族の生活を中心としたケースワークに近い支援といえる．すなわち身体的・精神的・社会的な生活上の問題を抱える子どもと家族に対して個別に接して問題解決できるように援助することである．これは子どもに関するbiopsychosocialな視点からの切れ目のないヘルス・スーパービジョンの延長線上の支援である．養育者である親を支えるためには，親の心理状態に寄り添い，親が今対応できていることをねぎらう支援が求められる．専門でない一般小児科医でも，子育てに関して親とともに悩み，考え，励まし，子どもの成長を一緒に見守って，かつ成長を喜び合えるサポーターであることを期待したい．

目で見る小児科

孤発性動脈管瘤の新生児例前島　敦 , 木村　昴一郎 , 奈良井　哲 , 橋田　祐一郎 , 河場　康郎 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1187-1188

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経過：在胎40週6日，体重3,065g，Apgarスコア9/9点（1/5分値），経腟分娩で出生した．生後より陥没呼吸があり，胸部単純X線で肺門部周囲に索状影を認め，新生児一過性多呼吸の診断で非侵襲的陽圧換気療法を4日間行った．生後12時間の心臓超音波検査では，高位傍胸骨短軸断面像で上行大動脈（AAo）と主肺動脈（MPA）の左側に最大内径4.2mmの瘤状に拡張した動脈管（動脈管瘤，ductal arteriosus aneurysm：DAA）を認め（triple star sign）（図-a），DAAからMPAへの短絡血流は通常とは異なり左下方向であった（図-b）．また，DAAは大動脈弓（Arch）と下行大動脈（DAo）によりrabbit ear signを形成していた（図-c）．以上より，孤発性DAAと診断した．入院後は呼吸状態が安定していたため無治療経過観察としたが，日齢2より動脈管の血流は徐々に減少，日齢4にDAA内壁側に層状の血栓が確認され，日齢5に動脈管の血流は消失した．日齢11で退院となり，日齢29の心臓超音波検査で管腔構造の消退を確認した（図-d）．

症例

ネコ咬傷によるPasteurella感染症をきたした新生児例加藤　圭恵 , 髙柳　文貴 , 今高　城治 , 吉原　重美 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1322-1326

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日本ではペットとしてネコを室内で飼う家庭が多い．しかし，飼いネコによる人畜共通感染症であるネコ咬傷については社会的に十分な啓発がされていない現状がある．Pasteurella Multocida（P. Multocida）はネコの口腔内に70～90％保菌されている常在菌であり，ヒトがネコに噛まれたり舐められると，Pasteurella感染症を発症する^1）．ネコ咬傷は牙が鋭く深部に達するため，傷が小さく目立たなくてものちに感染巣から蜂窩織炎を発症する率が高い．また，深部に達すると骨髄炎や関節炎をきたす．免疫不全者や新生児などでは，敗血症や髄膜炎を合併した報告もある^2）．

画像所見が先行し学童期に感音性難聴を呈した先天性サイトメガロウイルス感染症の1例横山　宏司 , 薬王　俊成 , 坂部　匡彦 , 額田　貴之 , 深尾　大輔 , 杉峰　啓憲 , 池田　由香 , 原　茂登 , 濱畑　啓梧 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1327-1330

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先天性サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）感染症には，出生時に何らかの症状を呈する顕性感染例と，明らかな症状を呈さない不顕性感染例が存在する．不顕性感染例のなかで約10％の症例が乳幼児期に難聴，知的障害，運動発達遅滞などを呈する遅発性症候性感染となる^1）．今回われわれは小学校での健診をきっかけに感音性難聴と診断され，頭部画像検査と病歴から先天性CMV感染症を疑い，保存臍帯の検査で遅発性症候性CMV感染症と診断した症例を経験した．臨床医は病歴聴取，身体検査と検索可能な検査を行い適切な診断ができるように注意深く診療にあたる必要がある．

［連載］　最近の外国業績より

消化器日本医科大学小児科学教室 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1331-1334

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背　景　Hirschsprung病（HD）は出生児5,000例に1例の頻度で生じ，先天性腸管神経節細胞欠損である．胚発生初期に迷走神経堤細胞が腸に沿って頭側-尾側に遊走する際生じる．便秘，腹部膨満感，腸閉塞などの症状は，小児の成長や生活の質に影響を与える．従来の開腹による根治手術は，手術痕が残り，回復に時間がかかり合併症も多かった．腹腔鏡下手術の機器や技術の発展によりHDの治療も腹腔鏡補助下でより安全で効果的に施行可能になった．本論文では，腹腔鏡補助下Soave法を行ったHD患者106名の臨床データを検討する．

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目次 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1182-1183

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著者プロフィール 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1184-1185

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お知らせ 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1197-1197

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許諾済複写物シールについてのお知らせ 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1197-1197

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投稿規定 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1336-1337

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バックナンバー 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1338-1338

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次号予告 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1339-1339

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編集後記 63巻11号 , 2022年11月 , pp.1340-1340

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基本情報

小児科
63巻11号
(2022年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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特集 外来で診る発達障害――基礎知識 & よくある相談への対応

Ⅰ 総論

Ⅱ 知っておくべき基礎知識――診断基準・検査・治療の基本

Ⅲ 初期対応

Ⅳ よくある相談への対応

Ⅴ 継続的な診療と生活のサポート