medicina 54巻4号 (2017年4月)

増刊号 総合内科医の必修臨床問題182問

総合内科

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74歳の女性.

現病歴 半年前から特に誘因なく食欲が低下し,それに合わせて体重が50kgから42kgに減少した.ウエストも細くなり,周囲から痩せたと言われたため,心配になって来院した.腹痛,嘔吐,下痢および咳嗽はない.便の性状も変化はない.がん検診は受けていない.

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25歳の男性.

現病歴 以前から学校や会社の健康診断で血尿・蛋白尿を指摘されていたが,そのままにしていた.3日前に発熱と咽頭痛とがあり,その後自然軽快した.今朝,排尿時に肉眼的血尿に気づき来院した.発熱,排尿時痛・排尿困難および腹痛・背部痛はない.皮疹,乏尿および浮腫は認めない.

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82歳の女性.

現病歴 5日前に誤嚥性肺炎で入院し,抗菌薬加療中であった.解熱し喀痰の量も減少し改善していたが,脳梗塞後遺症による左片麻痺のため離床は困難であった.2日前から38℃を超える発熱がみられるようになった.下痢はない.

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48歳の女性.

現病歴 生来健康.3日前に悪寒と戦慄とを自覚し,体温を測ると39℃であった.解熱薬で様子をみていたが改善せず,昨日になって全身の瘙痒感がない皮疹に気づいて来院した.四肢の関節痛と筋痛とがある.咳と咽頭痛とはない.

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30歳の女性.

現病歴 10年前頃から,月に1度程度の頭痛を自覚していた.その都度市販の頭痛薬で様子をみていたが,3か月前頃から頻度が週に1回程度にまで増した.頭痛は締めつけられるような痛みで悪心を伴っており,2日程度で消失する.頭痛がひどいときは仕事ができずに休むほどである.右側が痛いこともあれば両側性のこともある.閃輝暗点を疑わせるような前兆はない.また時折,左手にピリピリとするような違和感や左手首に巻いている腕時計が痛いような感覚がある.かかりつけ医を受診したところ,脳梗塞の疑いがあると診断され,紹介され来院した.

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85歳の男性.

現病歴 以前から洞不全症候群にて失神を2回繰り返しているが,ペースメーカーは本人の希望で埋め込みしていなかった.同居中の妻が買い物から帰宅してきた際に居間で倒れていた.呼びかけにはすぐに反応するが,いつもと比較すると受け答えが緩慢であった.30分程度様子をみていたが,意識状態は改善傾向にはあるものの,依然様子がおかしいため救急要請し,搬入された.

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85歳の男性.

現病歴 5年前に心筋梗塞を発症し,ステント術施行後であった.かかりつけ医にてフォローアップされていたが,数日前から倦怠感を訴えることが多く,夜間も寝苦しいとの訴えがあった.今朝から肩で息をしていることが家族から指摘されていたが,正午頃から反応が乏しくなり,家族が救急車を要請した.救急隊が現場到着した際に血圧を測定したところ,80/45mmHgであった.

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70歳の女性.

現病歴 下腿浮腫を主訴に来院した.特に今まで病院にも行ったことがなかったが,来院2か月前から両側下腿浮腫を認めるようになった.浮腫は下腿に強く,徐々に悪化している.周囲から「顔面も腫れている」と指摘されている.上記以外に,最近歩行などの軽い運動ですぐに息が切れる,食欲がないことも訴えている.咳嗽はなく,尿の異常も特に自覚していない.

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68歳の女性.

現病歴 数日前からの咽頭痛,頸部痛および発熱を主訴にかかりつけ医を受診した.内服抗菌薬とアセトアミノフェンとの投与で経過をみられていたが改善なく,3日後に紹介され独歩で来院した.咽頭痛発症時から咳嗽と喀痰とは認めなかった.嚥下時にも疼痛を自覚していた.動悸はなかったが,発汗が多いことは気になっていた.

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78歳の男性.

現病歴 誤嚥性肺炎にて入院した.ピペラシリン/タゾバクタム(ゾシン®)による抗菌薬治療を開始したが,入院時からせん妄が強く,点滴ラインの自己抜去,診療介護への抵抗があったため,精神科コンサルトにてハロペリドール(セレネース®)の点滴静注を行い,鎮静を図っていた.肺炎は改善していたが,入院1週後から39℃台の発熱と意識レベルの低下とが生じ,四肢のこわばりによって体が思うように動かなくなった.

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63歳の女性.

現病歴 19年前(44歳時)に市販の胃薬を誤嚥し,それ以来,嚥下時の違和感を自覚するようになった.神経内科,耳鼻科にて精査を受けたが異常を認めず,精神的な原因であると考えられ精神科にて不定期に経過観察されていた.しかし嚥下時の違和感は徐々に嚥下困難となり,約3年前から液体の摂取は可能であったが固形物摂取が困難となり,3年間で約10kgの体重減少を認めた.数日前から発熱,咳嗽および喀痰が出現し,かかりつけ医で肺炎と診断,紹介されて来院した.

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23歳の女性.

現病歴 2週前から軽度の咽頭痛と咳嗽を伴う39℃までの弛張熱があり,手持ちのロキソプロフェンを内服していた.1週前に40℃の発熱があり,右頸部に有痛性のしこりを自覚したため近医を受診した.急性上気道炎の診断で,鎮咳薬,抗ヒスタミン薬およびレボフロキサシンを1週間内服したが.弛張熱や右頸部の症状も軽快せず,3日前から顔面に皮疹が出現したため来院した.

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42歳の男性.

現病歴 3か月前から,ときどきのどのつかえ感があり,1か月前から月2〜3回程度,食後の胸痛発作が出現したため来院した.食欲不振と嘔吐とはない.

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58歳の男性.

現病歴 初めて受けた上部消化管造影検査で慢性胃炎を疑われ,またABC検診でC判定のため紹介され来院した.自覚症状はない.

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38歳の女性.

現病歴 以前から胃の調子が悪くなることはときどきあった.転職1か月後から食欲低下,食後の胃もたれ感,むかつき及び腹部膨満感が出現したため,かかりつけ医を受診した.ヒスタミンH2受容体拮抗薬を処方され,1か月間内服するも症状は改善せず,紹介され来院した.上下部消化管造影検査・内視鏡検査は受けたことはない.

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36歳の男性.

現病歴 前日夕食に寿司を食べた.午前3時に突然,激しい心窩部痛が出現し,朝まで持続した.我慢できないほどの強い痛みで改善しないため来院した.

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65歳の男性.

現病歴 健康診断の上部消化管造影検査で異常を指摘された.自覚症状はない.その後,1回吐血したため心配になり来院した.

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67歳の男性.

現病歴 健康診断の上部消化管造影検査で異常を指摘され来院した.自覚症状はない.

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56歳の男性.

現病歴 2か月前から1日数行の下痢としぶり腹とが出現した.発熱や食欲低下はなく様子をみていたが,3週前からときどき血便が混じるため来院した.

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66歳の女性.

現病歴 糖尿病と高血圧症でかかりつけ医に通院中であった.昨夜,就寝後に突然の下腹部痛と水様下痢とが出現した.しばらく様子をみていたが,その後に血便が出現したため来院した.

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21歳の女性.

現病歴 数年前から時々腹痛が出現していた.体重が3か月で5kg減少し,1か月前から腹痛に加え,悪心が出現したため来院した.

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72歳の女性.

現病歴 下痢と腹痛とを主訴に来院した.1か月前に泌尿器科で膀胱脱の手術を受けた際に,セファメジンの投薬を受けた.1週前から水溶性下痢と腹痛とが出現し,経口摂取が徐々にできなくなった.

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18歳の男子.

現病歴 約2か月前から食事のつかえ感を自覚していた.徐々に症状が悪化し,経口摂取が困難となったため来院した.

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66歳の男性.

現病歴 便潜血反応陽性のため施行した下部消化管内視鏡検査〈CS〉で直腸に病変を指摘され来院した.

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55歳の女性.

現病歴 健康診断で肝障害を指摘され来院した.

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67歳の男性.

現病歴 20年前から,かかりつけ医にて2型糖尿病と高血圧症とで通院中である.1か月前の腹部超音波検査で脂肪肝と4cm大の肝腫瘍とを指摘され来院した.

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70歳の女性.

現病歴 3年前よりHCV抗体陽性を指摘されていたが,放置していた.3か月前の健康診断で肝障害が認められたため来院した.

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75歳の男性.

現病歴 眼の黄染を家族に指摘され来院した.

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58歳の男性.

現病歴 上腹部痛のため救急車で搬入された.

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72歳の男性.

現病歴 背部痛が持続するため来院した.

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85歳の女性.

現病歴 右上腹部痛を主訴に来院した.2日前から右上腹部痛が出現し持続している.

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60歳の女性.

現病歴 夕食後2時間で突然に腹痛があり嘔吐した.その後38℃の発熱があったため,腹痛と発熱とを主訴に来院した.

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76歳の男性.

現病歴 脂質異常症の通院加療中に,血液生化学所見の異常を指摘され来院した.腹痛はない.

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55歳の男性.

現病歴 2日前に過食し,その後から下腹部痛をときどき自覚していた.前日から悪心と腹痛との増悪があり来院した.排便と排ガスとは前日から認めていない.来院後も腹痛が持続し,数回嘔吐している.

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67歳の男性.

現病歴 昨夜から断続的に腹痛を自覚していた.腹痛が朝になっても改善せず,増悪してきたため来院した.

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62歳の男性.

現病歴 半年前から体重減少と食欲低下とを認め,1か月前から腹部膨満を自覚したため来院した.

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56歳の女性.

現病歴 1か月前から早朝睡眠中に胸痛で覚醒することが続いた.痛みは5分間ほど持続し,その後に徐々に治まるという.このためかかりつけ医を受診するも心電図検査を含め異常なしと説明された.朝5時に激しい胸痛が起こり改善しないため救急車で搬入された.

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62歳の男性.

現病歴 下血のために入院中である.2か月前に他院で薬剤溶出性ステントを用いた冠動脈インターベンション〈PCI〉を受けている.消化管出血のコントロールが困難で,絶食のうえですべての内服薬を中止している.激しい胸痛のためナースコールがあり,さらに当直医が呼ばれた.

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84歳の女性.

現病歴 3日前からの胸痛を主訴に来院した.

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45歳の男性.

現病歴 血圧のコントロール目的に紹介され来院した.高血圧症で5年前から近くの診療所へ通院し,カルシウム拮抗薬を朝食後に内服中である.診察時の血圧は130〜136/80〜88mmHgである.自宅に血圧計があり家庭血圧を測定しており,外来受診時に血圧手帳を持参しているが,それをみると夜は122〜134/74〜80mmHg,朝は132〜156/76〜92mmHgである.

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75歳の女性.

現病歴 44歳時に健康診断で高血圧を指摘された.降圧薬を投与されるもアドヒアランス不良のため血圧のコントロール不良であった.59歳時に心筋梗塞にて入院した.その後は,血圧は130/90mmHg前後にコントロールされていた.今回,血圧が190/110mmHg以上と急激に上昇し,血清Crも上昇(0.76mg/dL→2.05mg/dL)を認めたため,高血圧精査加療目的にて当科に入院した.

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24歳の女性.

現病歴 本日電車で通勤中に動悸とめまいを自覚,その後意識を消失し,救急搬送された.小中学校時,朝礼で長時間立っているとふらついて倒れてしまうことがあった.最近残業が続いており,睡眠不足であった.

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32歳の女性.

現病歴 脈拍の異常を指摘され来院した.生来健康であり,毎年行われる会社の健康診断においても異常を指摘されたことはなかった.感冒でかかりつけ医を受診した際に,身体所見で脈拍の異常を指摘された.これまで症状を自覚することはなかったが,最近になって夜間就寝前に時々軽い動悸を自覚することがあった.心配になり,脈拍異常の精査のため総合病院の内科外来を受診した.

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77歳の女性.

現病歴 今年度の健康診断の心電図で異常を指摘された.高血圧症の診断で月1回,かかりつけ医の外来を定期通院している.降圧薬としてカルシウム拮抗薬を朝1回服用している.年1回の健康診断で,これまで心電図で異常を指摘されたことはない.特に自覚症状はなく,日々の清掃ボランティア活動にも支障をきたしていない.後日,施行された心電図では特に異常はなかった.

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64歳の男性.

現病歴 動悸症状をきたし来院した.2年前に循環器専門病院で拡張型心筋症と診断されたが,β遮断薬と利尿薬とによる薬物治療で心機能がほぼ正常に改善されたことから,1年前から近くの一般総合病院でフォローアップされていた.朝,通勤のため自宅を出てしばらく歩いたところ,急に強い動悸症状が出現した.冷汗とめまいとはない.10分ほど様子をみていたが改善しないため,自家用車でかかりつけの病院を受診した.

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73歳の女性.

現病歴 数年前から時々1分以内の短い動悸発作を自覚することがあり,かかりつけ医で心電図検査を受けるも明らかな異常所見は指摘されず,放置していた.午前中から動悸を自覚しており,午後2時頃,自宅で掃除中に突然意識を消失し,前のめりに倒れこみ顔面を打撲した.すぐに意識は回復したが,救急車で搬入された.

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16歳の男子.

現病歴 高校の体育祭のリレー競争の練習中に突然倒れこんだ.教師がすぐに発見し,脈拍を触知しないため直ちに心臓マッサージを開始したところ,間もなく意識は回復したが,救急車で搬入された.

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52歳の男性.

現病歴 生来健康.最近仕事が忙しかった.午前2時頃,突然うめき声をあげて眼球上転,口から泡を吹いて痙攣を起こしているのに妻が気付き,救急隊を要請し6分後に到着した.AEDで心室細動が確認され,電気的除細動にて意識が回復したが,搬入された.

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56歳の女性.

現病歴 動悸と息切れとを主訴に来院した.50歳頃から健康診断の胸部X線写真で心拡大を指摘されていたが,そのままにしていた.約3か月前から労作時に動悸が出現し,最近では買い物程度の軽労作時にも息切れを感じる.

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60歳の男性.

現病歴 弁膜症と不整脈の治療目的に紹介された.50歳から不整脈を指摘されかかりつけ医を受診し,心臓弁膜症を指摘された.半年前から突然始まり徐々に治まる動悸発作が出現,次第に回数や持続時間が増悪している.

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79歳の男性.

現病歴 労作時呼吸困難と心雑音の精査目的に紹介され来院した.60歳から高血圧症と気管支喘息とでかかりつけ医へ通院してきたが,数か月前から労作時の呼吸困難が出現している.

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63歳の女性.

現病歴 労作時呼吸困難の精査目的に紹介され来院した.10年前から高血圧症にてかかりつけ医内科で内服加療されていた.2011年10月から時々労作時呼吸困難感を自覚するようになり,2013年3月から20m程の平地歩行でも息切れが出現するほどに症状が増悪した.趣味で続けているフラダンスを楽しむことが困難となってきたため,精査目的に紹介された.血液検査で血清BNP 505pg/mL(基準 18.4>)と上昇を認める.

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43歳の女性.

現病歴 労作時呼吸困難の精査加療目的に紹介され来院した.幼少時から心雑音を指摘され,成人後も職場の健康診断で異常を指摘されていたがそのままにしていた.40歳時から階段を上る際に息切れを自覚するようになり,下肢浮腫も出現するようになった.42歳時から浮腫が顔面に及ぶなど症状がさらに増悪したため,精査加療目的に紹介された.

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30歳の女性.

現病歴 生後3か月の健康診断にて心雑音を指摘されていたが,精査は行われていなかった.7歳時に感冒のため近くの総合病院を受診した際にチアノーゼを指摘され,動脈管開存症と肺高血圧症とを指摘された.このときすでに肺血管抵抗は高度に上昇しており,手術適応はないと判断され経過観察となっていた.29歳時から徐々に易疲労感と息切れとを自覚するようになりかかりつけ医を受診した.肝うっ血と下腿浮腫とを認めたため精査加療目的に紹介された.

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75歳の男性.

現病歴 今朝から意識が混濁しているため,家族に連れられ来院した.10日前から全身の倦怠感と食思不振とが出現した.7日前から37℃台の微熱が生じるようになり,3日前から食事が摂れなくなっていた.特に痛みの訴えはない.

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60歳の男性.

現病歴 7日前から食思不振と倦怠感とを自覚していた.昨日から息切れも伴うようになり来院した.

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75歳の男性.

現病歴 下腿浮腫と息切れとを主訴に来院した.5年前に労作性狭心症のために冠動脈バイパス術を施行された.狭心症は以後消失したが,術後から下腿浮腫を認めていた.冠動脈バイパス術1年後に施行された冠動脈造影では,バイパスグラフトはすべて開存しており,左室収縮能は保たれていた.1か月前から下腿浮腫が増悪し,食思不振と息切れとも出現したために来院した.

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28歳の男性.

現病歴 失神を主訴に来院した.生来健康で,体育の授業も普通に受けていた.数年前から坂道を上るときに息切れを自覚し始めた.半年前から時に目の前が暗くなる感じがあり,昨日サッカーの試合中に急に意識を失い倒れた.数十秒で意識は回復したが,心配になり来院した.

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55歳の女性.

現病歴 今朝からふらつきと気が遠くなるようなめまいとを自覚したために来院した.

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75歳の男性.

現病歴 息切れと下腿浮腫とを主訴に来院した.3か月前から坂道を上ったときに息切れを自覚し始めた.その後,症状は次第に増悪し,平地を歩くときにも息切れが出現するとともに,下腿の浮腫が出現してきた.

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24歳の女性.

現病歴 労作時の息切れを自覚するようになり来院した.生来健康で中学では陸上部に所属していた.高校では授業で運動をする程度で,その後,特に激しい運動をする機会はなかった.1年前から,徐々に坂道や階段を昇ったりする際に息切れを自覚するようになった.1か月前からは,平地でも同年齢の女性よりも歩くのが遅くなってきたと感じるようになった.

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68歳の女性.

現病歴 かかりつけ医にて左変形性膝関節症に対して膝関節骨切り術を施行された.術後5日目,トイレへ車椅子で行った後,突然,前胸部痛と呼吸困難とが出現して緊急受診となった.

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56歳の女性.

現病歴 左下肢の腫脹が出現し来院した.大腸癌にて抗癌化学療法[FOLFIRI(5-FU+LV+CPT-11)+BV]を施行中であった.2週前から徐々に左下肢が腫脹してきた.下肢腫脹以外には,特に症状に変化はない.

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40歳の女性.

現病歴 1年前から労作時呼吸困難が増悪,最近では平地歩行も休みながら歩くようになった.かかりつけ医にて心雑音を指摘されたため紹介され来院した.

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68歳の男性.

現病歴 胆石症に対して消化器内科にて内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉を行う予定であった.入院予定日前日の5時ころ,突然の右下肢疼痛とともに冷感を認めた.我慢していたが疼痛は改善せず,右下肢を動かすことができなくなったため,翌日9時に来院した.

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45歳の男性.

現病歴 左下腿の安静時痛を主訴に来院した.9か月前から1〜2kmほど歩行した際,疼痛を自覚していたが,休息にて軽快するためそのままにしていた.1,2か月前から100〜200m程度の歩行でも症状が出現するようになり,安静時にも疼痛を認めるようになった.糖尿病は指摘されておらず,高血圧症の既往はない.

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40歳の女性.

現病歴 多飲多尿をきたし来院した.3か月前から突然に急激な口渇感が出現し,6L/日程度の飲水をするようになり,日中のみならず夜間も排尿のために数回覚醒するようになった.かかりつけ医にて糖尿病の有無について検査を受けたが異常は指摘されなかった.その後も多飲多尿が持続していたため当科を受診し精査加療目的で入院した.

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40歳の女性.

現病歴 手足の増大,顔貌変化および頭痛の精査目的に来院した.10年程前から指輪が入らなくなり,指が太くなったことを自覚していた.また同時期から発汗過多,頭痛,口唇の肥大および月経異常も自覚していた.今回これらの異常の精査目的に当科に入院した.

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54歳の男性.

現病歴 高血圧とホルモン異常との精査加療目的で来院した.9年前から高血圧症でかかりつけ医に通院〔カンデサルタン(ブロプレス®)12mg/日,アムロジピン(アムロジン®)10mg/日〕をしていたがコントロール不良であった.今年,会社の健康管理センターの採血で血漿レニン活性〈PRA〉低値(0.2ng/mL/hr),血漿アルドステロン濃度〈PAC〉上昇(250pg/mL),低K血症(2.9mEq/L)を認めたため精査加療目的で当科に紹介され受診した.

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32歳の女性.

現病歴 副腎腫瘍精査目的で入院した.昨年の健康診断で白血球の上昇を指摘され,精査目的にかかりつけ医を受診した.1年間で4回受診し採血施行し経過をみたが,明らかな異常を認めなかった.4か月前から不眠,倦怠感および不安感が出現したためかかりつけ医を受診したところ,不安神経症と診断された.1か月前に下痢と嘔吐症状とを認めた際に過呼吸を起こし,不安になり人間ドックを受けた.その際に腹部超音波検査で左副腎腫瘍(4cm)を指摘されたため,かかりつけ医を受診した.精査目的にCTを施行したところ左副腎腫瘍を指摘されたため精査目的に紹介され入院した.

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50歳の女性.

現病歴 2週前から咽頭痛と発熱を自覚.かかりつけ医を受診し,解熱鎮痛薬処方されたが,改善しないため来院した.

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28歳の女性.

現病歴 2か月前から8kgの体重減少,動悸および手指振戦を自覚し来院した.今後,妊娠を希望している.

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72歳の男性.

現病歴 頸動脈超音波検査にて2cm大の甲状腺結節を指摘され来院した.

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60歳の女性.

現病歴 人間ドックの骨密度検査で骨粗鬆症を指摘されたため来院した.

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24歳の女性.

現病歴 18歳時に階段で転倒した際に腰椎圧迫骨折を発症した.その時に病院で骨粗鬆症と診断されている.同時期から月経が停止した.2か月前から月に1回,30分から2時間程度両手が硬直するのを自覚するようになった.昨夜から痛みとしびれとを伴う両手の硬直を認め,呼吸困難も出現したため当日4時に救急車で搬入された.

代謝

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22歳の女性.

現病歴 嘔吐を主訴に来院した.14歳時に学校検尿を契機として1型糖尿病と診断され,1日4回のインスリン自己注射を開始した.糖尿病多発末梢神経障害がある.糖尿病網膜症と糖尿病腎症との合併はない.19歳頃から痩せ願望が強くなり,故意にインスリンを減量する傾向がみられていた.

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42歳の女性.

現病歴 生来健康であったが,41歳時に突然の糖尿病ケトアシドーシスを契機として劇症1型糖尿病と診断された.糖尿病ケトアシドーシスから回復後,1日4回のインスリン自己注射を開始した.定期受診の際,連日のように午前3時頃,低血糖症状で目が覚めると訴えている.

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35歳の男性.

現病歴 自動車運転中に交通事故を起こし搬入された.19歳時に多飲多尿の症状を契機として1型糖尿病と診断され,1日4回のインスリン自己注射を開始した.糖尿病多発末梢神経障害,糖尿病網膜症および糖尿病腎症の合併はない.主治医からは1日4回以上の血糖自己測定を指示されていたが,面倒との理由でまったく血糖自己測定を行っていなかった.

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83歳の男性.

現病歴 昏睡のため搬入された.数日前から感冒症状があり食事の摂取量が低下していた.血圧は110/70mmHgと保たれているものの,意識状態が悪く失禁していたため,家族が救急車を要請した.

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42歳の男性.

現病歴 口渇,多飲および多尿を主訴に来院した.6年前に健康診断で2型糖尿病と診断された.かかりつけ医でビグアナイド薬とDPP-4阻害薬の投与を受けている.1か月前に受診した際には随時血糖218mg/dLであり,HbA1c 7.8%であった.夏の暑い時期であり,熱中症を予防しようとスポーツドリンクを1日あたり2L以上飲んでいたという.簡易血糖測定器にて血糖値を測定したところ,600mg/dLであった.

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45歳の男性.

現病歴 健康診断で血糖高値を指摘され来院した.

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42歳の男性.

現病歴 20歳時の体重は100kgであり,徐々に体重が増加した.39歳時から健康診断にて高血糖を指摘されたが,医療機関は受診しなかった.41歳時の体重が最大で138kg,以後徐々に減少していた.3週前から咽頭痛,全身の筋肉痛および関節痛を自覚し,市販の風邪薬で軽快するもスポーツ飲料を1日に3〜4Lは飲んでいた.全身倦怠感を主訴に来院し,入院した.

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51歳の男性.

現病歴 昨日,起床時に左脚と左中足趾節〈MTP〉関節とに強い疼痛を自覚し,市販の鎮痛薬を内服した.痛みはやや軽快したものの,疼痛と腫脹とが持続するため来院した.以前から内痔核を指摘されており,排便時に時々便器が赤くなる程度の出血があるが特に治療はしていない.昨年の健康診断にてHbA1c 6.2%,尿酸7.8%,中性脂肪201mg/dLを指摘されている.

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52歳の男性.

現病歴 健康診断にてHbA1c 6.2%,空腹時血糖値116mg/dL,TC 213mg/dL,中性脂肪165mg/dL,HDL-C 41mg/dL,Cr 0.72を指摘された.

 冠動脈疾患,脳梗塞および末梢動脈疾患の既往はない.これまで糖尿病と診断されたことはない.

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39歳の男性.

現病歴 5年前から夜間頻尿が気になっていたが,仕事が忙しくこれまで一度も医者にかかったことがない.1か月前から視力低下があり,仕事に差し支えが出てきたため眼科を受診した.その際,高血圧症と腎機能障害とを指摘され,同日腎臓内科を紹介され来院した.

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62歳の女性.

現病歴 2週前から微熱を自覚していたが「軽い風邪かな」と自宅で様子をみていた.1週前に解熱しないことに加え,肉眼的血尿もみられたためかかりつけ医を受診した.このときの検査では尿蛋白+,尿潜血3+,BUN 15.9mg/dL,Cr 1.1mg/dLで,抗菌薬が処方され外来で経過をみることになった.本日かかりつけ医を再診時,発熱と肉眼的血尿の持続とに加え,全身倦怠感も出現した.血液検査にてBUN 38.2mg/dL,Cr 4.6mg/dLと急激な腎機能の低下がみられ,同日腎臓内科を紹介され来院した.

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76歳の女性.

現病歴 慢性腎不全にて外来通院中であった.60歳時から高血圧症で加療していた.70歳台に入り徐々に腎機能の低下がみられるようになり,昨年に,BUN 42.1mg/dL,Cr 3.1mg/dLに上昇し,腎臓内科を紹介された.その後,血圧管理・食事指導などで外来加療していたが,今年,赤血球285万/μL,Hb 9.2g/dL,Ht 28%,BUN 58.0mg/dL,Cr 3.5mg/dLと貧血の進行を認めた.本人は少し疲れやすい程度で明らかな自覚症状は認めず,下血などの症状もみられない.

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42歳の女性.

現病歴 約10年前から健康診断時に血尿を指摘され,かかりつけ医にて経過観察していた.血尿だけでなく蛋白尿も認めたため,精査目的で紹介され来院した.かかりつけ医での腹部超音波検査では,腎形態に異常はなく,尿路結石もなく,膀胱壁にも異常はない.

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75歳の女性.

現病歴 昨年から下肢の浮腫を自覚したが軽度であり放置していた.今年の健康診断で尿蛋白2+,TP 5.8mg/dLと低蛋白血症を認めた.かかりつけ医を受診し尿蛋白3+であったため紹介された.

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23歳の女性.

現病歴 2か月前から下肢浮腫を伴う全身倦怠感を自覚したが仕事が忙しくてそのままにしていた.臥床時に呼吸困難感が増強したため来院した.両側胸水を認めたため緊急入院となった.

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50歳の男性.

現病歴 かかりつけ医で2年前から糖尿病の指摘をされ,食事療法・運動療法でHbA1c 6.5%前後であった.2か月頃前から徐々に下腿浮腫が出現し,検尿異常を指摘され当院を紹介され来院した.半年前の尿定性検査に異常は認めず,糖尿病網膜症も認めなかった.

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75歳の男性.

現病歴 かかりつけ医で高血圧症と脂質異常症との治療中であった.2年前から尿蛋白の指摘があり,1か月前から下腿浮腫が悪化し来院した.

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80歳の男性.

現病歴 高血圧症の加療中であった.1か月前から37℃台の微熱が持続した.かかりつけ医で抗菌薬の処方を受けたが改善せず,腎機能障害と検尿異常との指摘があり紹介され来院した.半年前の健康診断で検尿に異常はなかった.

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41歳の男性.

現病歴 高血圧症にて2年前からβ遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬〈ARB〉を内服していた.また,腰痛のために不定期に非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉を内服していた.もともと腎機能は血清Cr 0.97mg/dL程度であった.来院2週前に歯科で齲歯の治療を行い,その際に抗菌薬(レボフロキサシン)とNSAIDsとが処方された.その後,倦怠感で救急外来を受診した際に血清Cr 3.0mg/dLを認め,腎機能障害で腎臓内科に紹介された.

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37歳の女性.

現病歴 2年前までかかりつけ医で高血圧症の内服加療を受けていたが自己中断していた.1か月前から倦怠感や頭痛などの体調不良を訴えていたがそのままにしていた.3日前に呼吸困難と咳とを自覚したためかかりつけ医(内科)を受診したところ,感冒の診断にて内服処方された.その後,症状は改善せず,再びかかりつけ医を受診した.胸部X線上でうっ血性心不全,低酸素血症および高血圧(220/100mmHg)を認めたため紹介され入院した.

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42歳の男性.

現病歴 今朝からの腹痛を主訴に来院した.アルコールの多飲がある.内服薬はない.

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80歳の女性.

現病歴 高血圧症と脳梗塞とでかかりつけ医に通院中であった.来院2日前から発熱,腰背部痛および悪寒があり,歩いて来院した.尿白血球多数と尿染色でGram陰性桿菌を多数認めたため,急性腎盂腎炎としてセフトリアキソンで治療開始し入院となった.入院後72時間経過するも治療の反応は乏しく高熱が持続している.

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44歳の男性.

現病歴 夕方に突然の左腰背部痛が出現した.間欠的な痛みが持続するため来院した.

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86歳の男性.

現病歴 3日前から咳嗽,喀痰および鼻汁が出現し,その後倦怠感と呼吸困難の悪化により歩行困難となってきたために救急を受診した.救急外来ではインフルエンザ迅速診断キットにてA型インフルエンザ陽性と診断を受け,ラニナミビルの吸入薬を処方されて帰宅となった.その後,解熱し体調はやや改善したが,5日後から再度38℃台の発熱,咳嗽,喀痰および呼吸困難を自覚し来院した.

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66歳の男性.

現病歴 急性リンパ球性白血病にて入院し抗悪性腫瘍化学療法を施行中に,発熱,倦怠感,咳嗽および喀痰の増加をきたしたため,胸部X線と胸部CT検査を施行したところ浸潤影を認めた.好中球減少中の発熱として,直ちにカルバペネム系抗菌薬を開始したが,治療反応が悪く改善を認めなかったため,気管支内視鏡検査にて経気管支肺生検を施行した.

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62歳の男性.

現病歴 胃癌にて胃全摘術を20年前に施行し,以降はむせこむことが多かった.来院5日前から発熱,労作時の息切れおよび咳嗽を自覚するようになっていた.徐々に症状が増悪し,市販の解熱薬を使用するも改善せず,倦怠感と左胸痛が増悪してきたために来院した.

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80歳の男性.

現病歴 労作時呼吸困難を主訴に来院した.2年前から徐々に坂道歩行での息切れが増悪している.

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40歳の女性.

現病歴 1年前から咳嗽と膿性痰とが持続し,最近,労作時呼吸困難を感じるようになった.

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60歳の男性.

現病歴 数週前から喀痰に血線が混じるため来院した.

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72歳の男性.

現病歴 3年前から健康診断の胸部X線写真で両側網状影を指摘されたが,精密検査は受けていなかった.1年前から呼吸困難感が出現し,次第に増悪したため精査加療目的で来院した.

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30歳の女性.

現病歴 1か月前から,夜間から明け方にかけての咳嗽と喘鳴とを自覚するようになった.症状はほぼ毎日出現し,日中になると症状は軽減した.感冒後や季節の変わり目に同様の症状を認めたことはあったが,自然に軽快していたため特に精密検査は受けていなかった.今回症状が持続するため精査加療目的で来院した.

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28歳の男性.

現病歴 1か月前から両眼の霧視を自覚するようになったが市販の点眼薬で様子をみていた.今回健康診断の胸部X線で異常陰影を指摘されたため来院した.

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72歳の男性.

現病歴 2か月前から易疲労感を自覚していた.食欲は低下していないが,最近1か月で5kgの体重減少があった.健康診断の胸部X線写真で異常を指摘され来院した.

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45歳の男性.

現病歴 バイクにはねられ,右大腿骨の疼痛を主訴に搬入された.右大腿骨頸部内側骨折に対して人工骨頭挿入術を行った.術後4日間はベッド上安静とし,4日目から歩行訓練を開始した.ベッドサイドで車椅子に移動したときに突然呼吸困難を訴え,低酸素血症で紹介された.

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64歳の女性.

現病歴 3か月前から呼吸困難があり,徐々に増悪したため来院した.

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42歳の女性.

現病歴 半年前から心窩部痛が断続的にあり,かかりつけ医にて上部消化管内視鏡を受けたが異常所見は認められなかった.制酸薬を処方されたが改善しなかったため来院した.

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55歳の男性.

現病歴 1か月前から顔が丸くなり首も太くなった.徐々に悪化してくるため来院した.

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60歳の男性.

現病歴 以前から「いびきがうるさい」と家族に言われていた.また,ここ数年体重が徐々に増加している.2年前から夜間の覚醒が多くなったり,日中に時間を問わずうとうとしたり眠ってしまうため来院した.

血液疾患

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38歳の女性.

現病歴 職場健診を毎年受けており,6年前からHb 9g/dL程度,2年前からHb 7g/dL程度の貧血を指摘されていたが,そのままにしていた.今回,友人の勧めがあり,来院した.仕事は事務作業が中心で,職場へは電車通勤をしている.多少のだるさや立ちくらみを経験する日が月に数日あるものの,通勤その他の日常生活に特に不自由は感じていないという.また,家庭の冷凍庫で作製した氷や,喫茶店のドリンクに入っている氷をよく食べるという.

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33歳の男性.

現病歴 2日前から労作時の動悸が出現したため来院した.健康診断を毎年受診しており,2年前から軽度の貧血を指摘されていたが,自覚症状はなく,医療機関は受診していなかった.

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70歳の女性.

現病歴 3年前に慢性リンパ性白血病と診断され,治療適応がないため外来で経過観察している.有意なリンパ節腫脹はなく,肝脾腫も認めない.前回外来時の血液所見は赤血球468万/μL,Hb 13.6g/dL,白血球17,400/μL(好中球18%,好酸球2%,好塩基球1%,単球2%,リンパ球75%),血小板27.3万/μLであった.1か月前に咽頭痛と発熱とがあり,耳鼻科で内服加療されて改善したが,左右頸部リンパ節が最大直径15mmまで腫脹したので来院した.

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24歳の男性.

現病歴 生来健康であったが,健康診断で白血球・血小板増多と貧血とを指摘され来院した.自覚症状の訴えはなかったが,よく聞いてみると1か月前から食後に上腹部の張りを自覚し,胃が小さくなったと感じている.

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65歳の男性.

現病歴 糖尿病と診断されインスリンで治療している.糖尿病外来で定期的に採血検査を行い,前回採血で赤血球398万/μL,Hb 11.8g/dL,白血球2,730/μL,血小板17.8万/μLと軽度の貧血と白血球減少とを認めていた.1か月前に再検査したところ,赤血球234万/μL,Hb 7.9g/dL,白血球840/μL,血小板4.3万/μLと汎血球減少が進行したために紹介され来院した.2週前から動作時の息切れを自覚し,インスリン注射部位の皮膚が青くなった.

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69歳の女性.

現病歴 高血圧症と脂質異常症との加療のため通院している.貧血が進行したので血液内科のある病院へ紹介したところ,骨髄異形成症候群(不応性貧血)と診断された.治療を要さないため逆紹介され,定期的に採血検査をしている.症状の訴えはない.

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54歳の男性.

現病歴 半年前から腰背部痛が出現し,かかりつけ医で胸腰椎圧迫骨折を指摘され鎮痛薬内服で経過観察となっていた.同時期の尿検査で蛋白尿を指摘され,精査目的で総合病院にて腎生検を施行したが有意な所見はなく,紹介され来院した.

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70歳の男性.

現病歴 半年前から全身倦怠感を自覚し,1か月前から頭痛,眩暈および手足のしびれ感があり,昨日から視野のぼやけ感を自覚したため来院した.

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75歳の男性.

現病歴 3か月前から下腹部痛が出現し,かかりつけ医を受診し便潜血が陽性であった.大腸内視鏡検査が施行され,S状結腸と直腸とにポリープが散在しているのが認められた.精査・加療目的に当院血液内科に紹介され来院した.

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70歳の女性.

現病歴 高血圧症と慢性胃炎とでかかりつけ医にて治療中であった.2か月前から特にぶつけた記憶はないのに両下肢に青あざが出現し,同院を受診した.出血傾向を疑われスクリーニング検査を施行したところ,血小板の著明な減少を指摘され,紹介され来院した.

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82歳の女性.

現病歴 高血圧症のためかかりつけ医にて治療中であった.2週前から呼びかけに反応しないなどの意識障害を認め,次第に増悪したため1週前にかかりつけ医を受診し,血小板減少を指摘された.下肢の点状出血など出血傾向を認めたため,2日前からは血小板輸血を計2回施行されたが改善せず,紹介され来院した.

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78歳の女性.

現病歴 当院受診1か月前から左大腿部に疼痛を伴う皮下血腫が出現した.血腫が増大するため近くの病院に入院した.貧血も進行するため赤血球輸血を行ったが,血腫の改善もなく,APTTの著明な延長を指摘され,精査加療のため紹介され来院した.

神経疾患

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45歳の男性.

現病歴 2週前のある日,ジムでトレーニング中に突然両こめかみから前頭部にかけて,割れるような頭痛が出現した.これまで経験したことのない強い頭痛で,悪心もあった.安静にしていると痛みは治まってきたため帰宅したが,その後も,体動時やトレーニング時に頭痛が悪化した.頭痛が2週間持続するため来院した.

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76歳の男性.

現病歴 最近動悸がするので来院した.

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37歳の女性.

現病歴 3日前に突然右後頭部に痛みが生じた.翌日になると痛みは少し改善したが,持続していた.昨日午後10時頃テレビを観ていたときに突然左半身のしびれが出現し,同時にめまいを生じた.2時間ほど安静にしていたところ,めまいは消失したが,翌朝になっても後頭部痛が残っていたため来院した.

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69歳の男性.

現病歴 2週前から急に落ち着きがなくなり,昼夜を問わず家のなかを歩き回るようになった.次第に会話が困難となり,意味不明の独り言を繰り返すようになった.数日前からは,着替えや食事などの日常生活動作も困難となり,ふらついて頻回に転倒するようになった.このように異常な行動や言動を呈するため,家族に連れられて来院した.

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72歳の男性.

現病歴 昨日の夕方から右頰部にしびれ感を自覚していた.今朝起床すると,家族から「顔が左に歪んでいる」と指摘された.右眼が閉じづらく,右口角から食事がこぼれるため来院した.

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28歳の男性.

現病歴 2週ほど前に下痢,微熱および感冒症状があったが,数日で自然軽快した.昨日の夜から四肢末梢のしびれ感を自覚していた.今朝から四肢に力が入りにくく,歩行困難となり来院した.

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53歳の女性.

現病歴 2週前から発熱,咳の上気道炎症状があったが10日ほどで改善した.起床時から意識障害,ふらつき及び歩行困難を自覚し来院した.

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63歳の男性.

現病歴 2か月前から右眼瞼下垂と複視とが出現した.いずれの症状も夕方に増悪し,休息により改善を示した.2週前から睡眠時に呼吸が苦しくなり,たびたび覚醒することがあった.1週前から飲水の際に咳き込み,むせることが多くなった.本日症状が増悪したため来院した.

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46歳の男性.

現病歴 1年前から右手の筋力低下を認め,1か月前から左手の筋力低下も加わったため来院した.

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38歳の男性.

現病歴 30歳頃から周囲の人に「落ち着きがない」と言われるようになった.家族からみると,歩行時に余分な動きが多く,倒れそうになることも多い.1年前から顔を繰り返ししかめるようになったが,本人は「どこも悪くない」と言い張っていた.心配した家族に連れられ来院した.

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72歳の女性.

現病歴 70歳頃から,「布団に虫が見える」と頻繁に言うようになった.夕方から夜間にかけて「虫が見える」「壁に水が流れている」と訴えるようになった.その半年後から右手に軽いふるえがみられ,だんだん起居動作に時間がかかるようになったため家族に連れられ来院した.

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70歳の男性.

現病歴 若い頃から緊張しやすい性格で,手がふるえることも時々みられた.10年ほど前に友人の葬式で自分の名前を書こうとしたところ手がふるえてうまく書けなかった.緊張すると手がふるえる程度だったが,最近ではコップを持ったときや,自宅の玄関の鍵穴に鍵を差し込もうとしたときに,よく手がふるえるようになった.心配になり自ら来院した.

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54歳の女性.

現病歴 48歳時に気管支喘息と診断され治療を受けている.高用量の吸入ステロイド薬〈ICS〉と吸入長時間作動性吸入β2刺激薬〈LABA〉の合剤(フルチカゾンプロピオン500μg+サルメテロール50μg,分2)と内服ロイコトリエン受容体拮抗薬(モンテルカスト10mg,分1)を使用しているが,週に1〜2回の喘鳴は出現している.さらに,週1回程度の夜間の喘鳴があり睡眠が妨げられている.その都度,別に処方されている短時間作動性吸入β2刺激薬〈SABA〉(サルブタモール200μg)を吸入し症状は治まっている.

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72歳の男性.

現病歴 2年前から階段や登り坂で労作時の呼吸困難を自覚していた.最近徐々に増悪し,平らな道路でも呼吸困難を感じるようになってきた.それに加えて,毎日朝方と労作時に喘鳴を自覚するようになっているという.以前からアレルギー性鼻炎と診断されている.

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44歳の女性.

現病歴 生来食物アレルギーの既往はない.2か月前にパンケーキを食し,直後に30分程散歩をしたところ四肢に蕁麻疹が出現したが自然に消退した.1か月前にパンを食し,その後仕事で物品の陳列業務を行っていたところ,顔面と四肢とに蕁麻疹が出現.かかりつけ医を受診し,蕁麻疹と診断され抗ヒスタミン薬内服で改善した.昨日パンを食し,その後早足で歩いて帰宅途中に顔面の腫脹,全身の熱感および発赤が出現した.その後,気分不良を自覚し直後に意識消失した.1分程で意識消失は回復し症状も消失した.

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24歳の女性.

現病歴 悪心と下痢とをきたし搬入された.小学生のころから生卵の白身を食べると咽頭違和感や蕁麻疹が出現するため避けていた.加熱した卵は問題なく摂取できていた.歓迎会後に友人宅にて天津飯を摂取したところ,摂取5分後から悪心が出現し,下痢を繰り返したため救急車を要請した.天津飯はとろみを出そうと,わざわざ半生で仕上げてあった.

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34歳の男性.

現病歴 3年前に仕事中にハチに刺されて全身の発赤と呼吸困難とが出現したために救急搬送された.アドレナリンの投与がされアドレナリン自己注射薬(エピペン®)が処方されていた.今回,転居に伴いエピペン®の継続処方を希望し来院した.かかりつけ医からの紹介状もあり,本人は処方されたエピペン®を携帯もしていた.

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42歳の男性.

現病歴 風船を膨らませると口の中がいがいがする感じがあったため控えていた.最近サラダを食べると蕁麻疹が出現するようにもなっていた.今回は虫垂炎にて救急外来を受診し,緊急手術となった.全身麻酔で手術を開始したところ,数分後に突然血圧が低下しショックとなった.

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68歳の男性.

現病歴 1か月前から頸部と背中との張りの症状が徐々に強くなり寝返りが困難となった.大腿も痛むため立ち上がることも難しくなったため,全身の筋肉痛を主訴に来院した.

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24歳の女性.

現病歴 5年前から立ちくらみを,3か月前から微熱を自覚していた.胸痛の自覚もあり,かかりつけ医を受診したところ右腕にて血圧が測定しづらいことを指摘され,精査目的に紹介され来院した.

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65歳の男性.

現病歴 5年前から秋になると指先の色が変わるようになっていた.3年前から腎機能障害を指摘されていたが,特に内服薬はなかった.冬のある日,指先の色が紫色になり改善に乏しいため来院した.

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34歳の女性.

現病歴 17歳時に顔面紅斑,血球減少および抗核抗体陽性・抗dsDNA抗体陽性などから全身性エリテマトーデス〈SLE〉と診断された.19歳時に全身浮腫と口内炎とが多発したためメチルプレドニゾロンパルス療法,その後プレドニゾロンの内服を開始し,漸減された.33歳時(4か月前)に汎血球減少,腎機能増悪および尿蛋白を認め腎生検施行されループス腎炎Ⅳ型(A/C:活動性および慢性化病変)の診断となり,メチルプレドニゾロンパルス療法後にプレドニゾロン内服と,ミゾリビン及びタクロリムスが開始された.骨密度低下も認め,同時にビスホスホネート製剤,活性型ビタミンD製剤が開始された.その後状態は安定していたが,緩徐発症の両側股関節痛を認めたため来院した.

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81歳の男性.

現病歴 60歳で多関節炎を発症し,関節リウマチと診断されメトトレキサート〈MTX〉 6mg/週で治療をされていた.内服は自己管理であった.1週前から口腔・口唇のびらんと出血,両側下腿の点状出血を認めたため,家族とともに来院した.

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59歳の男性.

現病歴 1年前に咳嗽と呼吸困難とを主訴に近くの総合病院を受診し,間質性肺炎の診断で副腎皮質ステロイドを開始された.約半年間かけて副腎皮質ステロイドは減量・中止となった.その後,症状は安定していたが間質性肺炎が再燃し,さらには両側手指を中心とした関節痛と関節腫脹とを認めたため,評価・治療目的で当院紹介となった.

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81歳の女性.

現病歴 8か月前に頸部痛,手指関節痛および両膝関節痛が出現した.4か月前に両手と前腕とに皮疹が出現した.皮膚科でステロイド軟膏が処方された.整形外科を来院しX線検査を行ったところ異常はなかったが,CRP 6.5mg/dLと炎症反応を認めた.関節リウマチが疑われ紹介され来院した.

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77歳の男性.

現病歴 3日前から突然両膝が痛くなった.その後,次々と両足,手および肩も痛くなり身動きが取れなくなった.3日間水も食事も取れず,ベッドで倒れていたため搬送された.

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68歳の女性.

現病歴 約2か月前から左第3近位指節間関節〈PIP関節〉の腫脹と疼痛とが出現した.改善しないため,2週前にかかりつけ医を受診した.超音波検査で滑膜炎を認めたため,関節リウマチ疑いとしてブシラミンが投与された.しかし改善せず,さらに膝の痛みも出現したため,紹介され来院した.朝のこわばりが約15分あると言う.

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80歳の男性.

現病歴 10日前に家族と山菜を採っていた.5日前から知人に顔の紅潮を指摘された.3日前から寒気と倦怠感とを認め自宅で療養していた.本日,発熱と全身の皮疹とを認めたため,家族に勧められ来院した.