臨牀消化器内科 33巻12号 (2018年10月発行)

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特集　消化管粘膜下腫瘍（SMT）の診療

巻頭言西田　俊朗 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1445-1446

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このたび『臨牀消化器内科』が特集で「消化管粘膜下腫瘍（SMT）の診療」を取り上げていただいたこと，たいへん嬉しく思います．粘膜下腫瘍の特集は，2012年7月号の「下部消化管粘膜下腫瘍の診断と治療」以来と聞いています．粘膜下腫瘍は，さまざまな疾患からなる臨床診断名の総称であり，全消化管で観察される．日常診療で内視鏡検査などをしていると，一定の確率（検診の内視鏡で約0.1％，二次精査で2～3％）で粘膜下腫瘍に出合う．経過観察あるいは放置してよいものから，手術などの治療を要する悪性のものまでさまざまである．一方，その質的診断は必ずしも容易ではない．1980年代より粘膜下腫瘍に対しても超音波内視鏡検査（EUS）が行われるようになり，2010年には超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS—FNA）が保険適用となり，組織学的診断が普及するにつれ，確実な存在診断ができるようになった．今やわれわれ臨床医は，消化管粘膜下腫瘍に出合ったとき，EUSやEUS—FNAで精査すべきか否か，さらに進んで手術すべき腫瘍か，あるいはフォローでよいのかを，想定される疾患を絞り込んで判断しなければならない．しかし，見ただけでは事程左様に診断は易しくない．その診断学を教えてくれる最新の情報を集めた教科書的な出版物もほとんどない．

1 ．消化管粘膜下腫瘍の概念とその鑑別疾患新美　惠子 , 皆月　ちひろ , 石橋　嶺 , 田村　直樹 , 山道　信毅 , 藤城　光弘 , 小池　和彦 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1447-1453

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消化管粘膜下腫瘍とは，「粘膜よりも深部に存在する壁内病変により粘膜が挙上されて生じた隆起の総称」とされており，上皮性・非上皮性・腫瘍性・非腫瘍性病変，また良性から悪性腫瘍までさまざまな疾患を含んでいる．内視鏡検査やCTなどにて偶然発見されることが多く，その内容は平滑筋腫やGISTなどの間葉系腫瘍，脂肪腫，囊胞など多岐にわたる．通常内視鏡検査のみでは診断が難しく，EUS，CT，MRIなど他の画像検査も合わせて総合的に診断していくことが大切である．また，病変により治療方針が異なるため，それぞれの疾患についての形態学的特徴を十分に理解しておく必要がある．

2 ．消化管粘膜下腫瘍における分子異常―GIST を中心に廣田　誠一 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1455-1460

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消化管の粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）にみられる代表的な遺伝子変化として，臨床的に問題となるSMTの約80％を占めるgastrointestinal stromal tumor （GIST）にみられるc—kit遺伝子・PDGFRA遺伝子の変異があり，前者が全GISTの80～85％を，後者が約10％を占める．残りのGISTにはまれな遺伝子変化として，SDH遺伝子群異常・NF1遺伝子変異・BRAF遺伝子変異がみられ，これらの遺伝子変化はいずれも基本的に相互排他的である．SMTの約10％を占める平滑筋腫瘍には現在までに特定の原因遺伝子変化と呼べるものは明らかにされていない．SMTの約5％を占める神経鞘腫ではNF2遺伝子の両アレルの不活化の関与が示されている．よりまれなSMTである，デスモイド・孤立性線維性腫瘍・炎症性筋線維芽細胞腫瘍・炎症性線維性ポリープ・PEComaなどにも特有の遺伝子異常が検出される．

3 ．消化管粘膜下腫瘍の病理診断河内　洋 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1461-1468

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消化管に発生する粘膜下腫瘍形態を示す病変について，病理組織学的な成り立ちと，各病変の特徴を臓器別に概説した．各病変の主座（粘膜固有層，粘膜筋板，粘膜下層，固有筋層，壁外）と組織学的な特徴を理解しておくことは，鑑別診断を進めていくうえで有用である．内視鏡的生検診断については，特徴的組織像・有用な免疫染色がある病変では，十分量の検体が採取されている場合には可能であるが，非特異的所見を呈する病変では確定が困難である．生検病理診断のみでなく，他所見も併せた総合的判断が重要である．

4 ．消化管粘膜下腫瘍の画像診断（1）通常内視鏡，EUS，CT，MRI 吉永　繁高 , 三宅　基隆 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1469-1478

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粘膜下腫瘍はしばしば遭遇する疾患ではあるが，主座が粘膜の下にあるため内視鏡単独では診断が難しいことがあり，さまざまなモダリティを用いて診断に迫る必要がある．通常内視鏡では形態，色調，潰瘍・陥凹の有無，硬さから，超音波内視鏡では由来の層や内部エコーから，CT，MRIでは内部の性状，density，intensity，造影パターンなどから診断する必要があるが，平滑筋腫，神経鞘腫，小さなGISTなどは由来の層，内部の性状などが類似しており画像のみでは診断が難しいことがあり注意が必要である．

4 ．消化管粘膜下腫瘍の画像診断（2）PET, PET‒CT 倉田　精二 , 角　明子 , 椿　史裕 , 藤本　公則 , 安陪　等思 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1479-1484

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消化管粘膜下腫瘍は粘膜に覆われて壁内に増殖する病変とされ，その多くの病変は上皮下より発生する間葉系腫瘍である．間葉系腫瘍はおもに筋原性腫瘍，神経原性腫瘍，消化管間質腫瘍（GIST）に分けられ，とくにGISTは消化管に発生する間葉系腫瘍のなかでももっとも多い．CT，MRI，FDG—PET（／CT）などの画像検査は悪性腫瘍の病期診断や再発診断に有用である．また，FDG—PET（／CT）は腫瘍の悪性度の予測に高い診断能を有する．ここでは消化管間葉系腫瘍のなかでもGIST，平滑筋腫，神経鞘腫に焦点を当て，それらの発生頻度，生物学的特徴，画像所見について述べる．

5 ．消化管粘膜下腫瘍に対するEUS‒FNA の実際奥野　のぞみ , 水野　伸匡 , 桑原　崇通 , 松本　慎平 , 原　和生 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1485-1492

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粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）は上下部内視鏡検査において偶然発見されることが多い．病変の主座が粘膜下に存在し正常上皮で覆われているため，通常の内視鏡下観察のみでの画像診断は困難であり，通常の内視鏡下鉗子生検では病理組織学的診断も困難であることが多い．超音波内視鏡下穿刺吸引法（endoscopic ultrasound—guided fine needle aspiration；EUS—FNA）は，SMTを安全かつ正確に病理組織学的に診断できる非常に有用な検査法である．画像のみでは診断が困難な10 mm以上の低エコー充実性腫瘍はEUS—FNAの適応を考慮すべきである．

6 ．消化管粘膜下腫瘍に対する直視下生検法の実際片岡　幹統 , 海老沼　浩利 , 樋口　肇 , 梅田　瑠美子 , 宮田　直輝 , 高橋　冴子 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1493-1499

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上部消化管粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）にはGIST （gastrointestinal stromal tumor）など治療適応の病変がある．「GIST診療ガイドライン（第3版）」では，病理組織的にGISTと診断すれば手術の適応となっている．現在，病理組織診断法としてガイドラインではEUS—FNAB （endoscopic ultrasaound—guided fine needle aspiration biopsy）が保険収載され推奨されているが，多くの施設で一般検査として行われていないのが現状である．一方，胃のESD （endoscopic submucosal dissection）は，多くの施設で一般的な早期胃癌の内視鏡治療法として広く普及している．SMTに対し，ESDの手技を用いた粘膜切開生検による病理組織診断も行われている．

7 ．消化管粘膜下腫瘍に対する内視鏡治療（EMR, ESD）土山　寿志 , 中西　宏佳 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1501-1507

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消化管粘膜下腫瘍のうち，原則として腫瘍が粘膜下層までにとどまるものが内視鏡治療の適応となりうる．局所治療で根治が望める場合，内視鏡治療はもっとも低侵襲な治療である．腫瘍を安全に一括で切除でき，かつ病変全体の正確な組織診断が可能となるEMR，ESDの手技に準じた方法が現時点での標準的手技と思われる．質的診断が困難な場合，total biopsyとして内視鏡的切除が行われることもある．

8 ．経口内視鏡的粘膜下腫瘍核出術（POET）の適応と実際井上　晴洋 , 鬼丸　学 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1509-1514

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食道および胃噴門部の筋層由来の良性粘膜下腫瘍に対しては，従来，胸腔鏡による腫瘍の核出術が行われていた．しかし長径5 cm未満の腫瘍に対しては，経口内視鏡的粘膜下腫瘍核出術（POET）が可能である．POETは体表に傷を作らないことから，究極の低侵襲治療である．GISTに関しては，技術的に施行可能であるが，臨床研究として行っている．これまで47例に施行し，成功率は90％以上と高い．不成功だった症例は腫瘍が5 cmを超えるものや，腫瘍が壁外発育をするものであった．内視鏡の処置具として，スーパーソフトフードや，TTjナイフ，ITknife nanoなどが使用される．

9 ．LECS の適応と実際樋口　和寿 , 後藤　修 , 柿沼　大輔 , 藤田　逸郎 , 貝瀬　満 , 岩切　勝彦 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1515-1520

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LECSは腹腔鏡と内視鏡によって至適範囲を担保しつつ，必要最小限の範囲で胃局所切除を行う術式であり，胃粘膜下腫瘍に対する低侵襲性手術として急速に普及している．原法であるclassical LECSをはじめ，近年ではLECS関連手技として，Inverted LECS，Closed LECS，CLEAN—NET，NEWSなどさまざまな術式が考案されている．また，管腔を開放させない非穿孔式LECSは上皮性腫瘍にまでその適応を拡大しており，リンパ節転移が否定できない早期胃癌に対しても，センチネルリンパ節理論と組み合わせた個別化縮小手術が臨床応用されている．今後，高齢化社会の本邦において，LECSは消化管病変に対する低侵襲性手術の鍵になると考えられる．

10．消化管粘膜下腫瘍に対する外科手術（内視鏡外科手術，開腹開胸手術）橋本　佳和 , 阿部　展次 , 高木　泰介 , 大木　亜津子 , 竹内　弘久 , 長尾　玄 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1521-1531

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消化管粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）を食道，胃，十二指腸，小腸，大腸に分け，各臓器の特性を加味した治療戦略を概説した．治療適応は悪性例や有症状例であるが，概ね2～3 cmを超える腫瘍は外科的切除の対象になる場合が多い．リンパ節郭清を必要としないSMTが多く，各臓器の機能をできるだけ温存した術式選択が望ましい．食道SMTの内視鏡的切除と外科的切除の境界は内輪筋レベルが妥当と考えられる．胃SMTはその主座により，胃内アプローチと胃外アプローチ，そして双方を融合した腹腔鏡・内視鏡合同手術（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery；LECS）の三つに大別できる．十二指腸SMTは腫瘍が乳頭部上またはきわめて近接している場合を除けば膵頭十二指腸切除術を回避した各種縮小手術が適応できる可能性が高い．小腸・大腸は可及的に腸管部分切除を選択するが，近年ではより低侵襲手術である腹腔鏡下手術が主要である．

11．食道でみられる粘膜下腫瘍島田　英雄 , 西　隆之 , 冨田　さくら , 千野　修 , 小澤　壯治 , 幕内　博康 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1533-1540

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食道粘膜下腫瘍（SMT）の多くは良性腫瘍で隆起型である．自覚症状を認めるものは少なく，内視鏡検査で発見されることが多い．一般的に小さな食道SMTでは，経過観察される症例も多いがコンセンサスはない．内視鏡所見での特徴的な形態や色調から鑑別診断が容易な症例もある．食道SMTのなかでもっとも頻度の高いのは平滑筋腫である．しかし，内視鏡所見から平滑筋腫ときわめてまれでかつ悪性の可能性を有する食道GISTの鑑別は難しい．生検診断が必要でGISTと診断されれば外科手術の適応となる．また上皮性腫瘍でも，SMT様の形態を呈するものがある．その多くは悪性腫瘍であり，確定診断後には各疾患に応じた治療が選択される．

12．胃でみられる粘膜下腫瘍岩室　雅也 , 岡田　裕之 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1541-1548

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胃粘膜下腫瘍には消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor；GIST），平滑筋腫，神経鞘腫などの間葉系腫瘍や脂肪腫のほか，異所性膵や炎症性類線維ポリープ，神経内分泌腫瘍，胃壁外からの圧排など多様な病態が含まれる．これらの鑑別には超音波内視鏡検査が有用である．また胃粘膜下腫瘍に対しては，「GIST診療ガイドライン」に掲載された診療アルゴリズムに従って検査・治療を行う．日常診療で遭遇する胃粘膜下腫瘍の大多数は腫瘍径2 cm未満かつ無症状であり，経過観察が許容される．一方，有症状，腫瘍径5.1 cm以上，または生検でGISTと診断された症例や，潰瘍形成，辺縁不整，腫瘍の増大など悪性所見を伴う場合は手術適応となる．

13．十二指腸でみられる粘膜下腫瘍角嶋　直美 , 吉田　将雄 , 川田　登 , 滝沢　耕平 , 松林　宏行 , 小野　裕之 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1549-1554

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十二指腸にみられるSMT様隆起のほとんどは良性であり，ブルンネル腺過形成，囊胞やリンパ管腫などである．一方，治療対象となる病変は，NET，GIST，十二指腸粘膜下層以深への浸潤癌，悪性リンパ腫，転移性腫瘍，gangliocytic paragangliomaであり，その疾患頻度はまれである．十二指腸SMT様病変の，白色光内視鏡における良悪性の鑑別には，色調・形態やサイズに加え，鉗子による感触でcushion signの有無が重要である．超音波内視鏡で，主座やエコーレベルにより，鑑別診断がある程度可能であるが，cushion sign陰性のSMTでは表面の陥凹やびらん，潰瘍からの生検が望ましい．

14．空腸，回腸でみられる粘膜下腫瘍森川　昇玲 , 矢野　智則 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1555-1559

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空腸，回腸の粘膜下腫瘍や粘膜下腫瘍様病変にはさまざまなものがある．しかし，無症状に経過するものも多く正確な頻度は不明である．消化管出血や狭窄症状，腹痛，腸重積，腹部腫瘤触知を契機として診断されるほか，無症状で他疾患に対する検査で偶然見つかる場合もある．内視鏡検査のみでの診断はしばしば困難であり，CTや腹部超音波検査，ミニプローブを用いた超音波内視鏡などの情報も考慮して総合的に診断することが必要である．内視鏡的生検は正診率に対し生検後出血の危険性が高いものもあり不要な生検は避けるべきである．外科的切除が必要な場合には，点墨などのマーキングを行っておけば，腹腔鏡補助下小腸部分切除術を行う際に有用である．

15．大腸でみられる粘膜下腫瘍石岡　充彬 , 井出　大資 , 千野　晶子 , 斎藤　彰一 , 五十嵐　正広 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1561-1568

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大腸でみられることの多い粘膜下腫瘍の種類とその画像所見と臨床的特徴，診療方針について概説した．大腸粘膜下腫瘍の発生頻度は3～5％と比較的まれであるが，非上皮性腫瘍から粘膜下腫瘍様の隆起を示す上皮性腫瘍・非腫瘍まで幅広い疾患群が含まれる．典型例では内視鏡所見のみで容易に診断に至る場合もあり，無症状の良性腫瘍は経過観察が許容される．しかしながら近年ではより小さな病変が指摘されるようになっており，必ずしも診断が容易ではない．必要に応じた画像検査・組織学的検査を併用することで適切な治療方針の決定を心がけたい．

連載　ESD―手技の工夫

胃ESD 後粘膜欠損の留置スネアとクリップによる縫縮術阿部　清一郎 , 小田　一郎 , 野中　哲 , 鈴木　晴久 , 吉永　繁高 , 斎藤　豊 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1569-1572

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早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection；ESD）はリンパ節転移リスクのない早期胃癌に対する治療として広く普及し，良好な短期成績・長期成績が報告されている．しかし，胃ESDは出血の高危険処置とされており，術後の後出血は緊急内視鏡による止血術を要し，時に輸血が必要である．本稿では，胃ESD後出血の予防を目的としたESD後粘膜欠損に対する留置スネアとクリップによる縫縮術の実際について，当院での経験も踏まえて解説する．

連載　内視鏡の読み方

胃hamartomatous inverted polyp 藤崎　順子 , 山本　安則 , 石山　晃世志 , 吉水　祥一 , 堀内　裕介 , 由雄　敏之 , 平澤　俊明 , 土田　知宏 , 河内　洋 , 山本　智理子 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1573-1578

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胃hamartomatous inverted polyp（以下，HIP）は，胃体上部，穹窿部に好発する粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）様の病変である．粘膜下に異所性腺管が増生した結果，胃内腔に膨張性に発育し，ポリープ状の形態を呈する．超音波内視鏡（EUS）像に特徴がある．比較的まれな疾患であるが，特徴的な形態から術前診断は可能である．また，多くの場合内視鏡的切除が可能な病変である．今回は本症を取り上げ，内視鏡診断のポイントを示す．

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目次 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1442-1442

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英文目次 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1443-1443

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次号予告 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1579-1579

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編集後記 33巻12号 , 2018年10月 , pp.1580-1580

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基本情報

臨牀消化器内科
33巻12号
(2018年10月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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