臨床雑誌内科 102巻2号 (2008年8月発行)

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悪性リンパ腫診療update in 2008　最新のエビデンスに基づく診断と治療

悪性リンパ腫診療の最近の展開山下　卓也 102巻2号 , 2008年8月 , pp.206-208

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悪性リンパ腫は、ほとんどすべての臨床医が関与する可能性がある疾患である。悪性リンパ腫が非専門医にとって｢難解な｣疾患であるのは、その複雑な病理組織分類や病型によって標準的治療法が異なるからである。本特集は、最新のエビデンスに基づいて悪性リンパ腫の診断と治療を行う一助となることを目標とする。悪性リンパ腫診療の質の向上のためには、診療各部門間の｢風通しのよさ｣と｢良好な人間関係｣が重要である。

本邦における悪性リンパ腫治療のエビデンス　JCOG studiesの成果飛内　賢正 102巻2号 , 2008年8月 , pp.209-215

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Hodgkinリンパ腫、indolent lymphoma,aggressive lymphoma,ATLの主な四つの疾患単位の標準治療に関するエビデンスについて、JCOGリンパ腫グループによる臨床試験研究に重点を置いて解説した。国際的にみると、JCOGリンパ腫グループの貢献度が大きいのはaggressive lymphomaとATLの治療である。中でも、biweekly CHOP療法がCHOP療法を上回らないと結論づけた進行期aggressive lymphomaに対する第III相試験(JCOG9809),ATLに対する用量強度を高めた多剤併用療法の有効性を示した第II相試験(JCOG9303)と第III相試験(JCOG9801)が重要な臨床試験である。ATLの標準治療は、JCOGリンパ腫グループによる一連の臨床試験研究によって確立されたといっても過言ではない。

悪性リンパ腫を知る　病態の理解に必要な基礎知識　悪性リンパ腫の発症機序杉本　耕一 102巻2号 , 2008年8月 , pp.216-220

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悪性リンパ腫では、しばしば免疫グロブリン遺伝子が関連する染色体転座が認められ、その結果細胞増殖の亢進とアポトーシスの抑制が起こる。濾胞性リンパ腫はBcl-2の恒常的な発現によりアポトーシスが抑制されるために、抗癌薬への反応性が乏しく治癒にいたらない。Hodgkinリンパ腫では多くの機序でNF-κBが恒常的に活性化し、アポトーシスが強力に抑制されている。MALTリンパ腫でも転座によるIAP2-MALT1キメラ蛋白質の発現等により、恒常的なNF-κBの活性化がみられる。Burkittリンパ腫は、Mycの活性化により増殖がきわめて速いと同時に、アポトーシスを起こしやすい特徴をもつ。本症の約40%では転座によりBcl-6が恒常的に発現するが、これにより胚中心B細胞から先への細胞分化が抑制され細胞増殖が持続する。びまん性大細胞型B細胞リンパ腫でもNF-κBの活性化が、病態生理に重要な役割を果たすが、その大部分は転座や遺伝子変異によるものではない。

悪性リンパ腫を知る　病態の理解に必要な基礎知識　悪性リンパ腫発症に関わるウイルスたち大畑　雅典 102巻2号 , 2008年8月 , pp.221-228

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悪性リンパ腫の発症に密接な関与があると証明されているウイルスには、Epstein-Barrウイルス(EBV)、ヒトヘルペスウイルス8(HHV-8)および成人T細胞白血病ウイルスI型(HTLV-I)がある。悪性リンパ腫でゲノムが検出される、あるいは病態を修飾している可能性があるウイルスには、ヒトヘルペスウイルス6(HHV-6)、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)、C型肝炎ウイルス(HCV)およびsimian virus 40(SV40)がある。EBV関連悪性リンパ腫には、さまざまな疾患カテゴリーがある。中でも最近提唱されたものに高齢者に発症するEBV陽性B細胞リンパ腫(加齢性EBV関連B細胞リンパ増殖異常症)があり、今後高度な高齢化社会の到来に伴いその発症の増加が予想される。HHV-6陽性リンパ増殖性疾患の中には、HHV-6ゲノムが腫瘍細胞の染色体に組み込まれたものがある。悪性リンパ腫におけるHCV,SV40の陽性率については、その報告に地域差、人種差があり、本邦での大規模な調査･研究が待たれる。

悪性リンパ腫を知る　病態の理解に必要な基礎知識　免疫異常に伴う悪性リンパ腫と悪性リンパ腫に伴う免疫異常塚崎　邦弘 102巻2号 , 2008年8月 , pp.229-231

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悪性リンパ腫は、免疫系を司る重要な細胞であるB,T、またはNK細胞が、ある成熟段階で腫瘍化したものである。このためリンパ腫発症の基盤に、またはその結果として、種々の免疫異常をしばしば伴う。本稿ではそのうち明らかとなっているものの中から、臨床的に重要と思われるものを中心に概説する。

悪性リンパ腫を捉える　正確な診断に必要な方法論　臨床医と病理医の情報交換　正しい診断のために大島　孝一 , 加留部　謙之輔 , 新野　大介 102巻2号 , 2008年8月 , pp.233-238

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悪性リンパ腫の一部は治るものとなってきた。そのため、悪性リンパ腫の病理診断分類は、治療戦略を立てることにおいて非常に重要で、正確な病理診断には、適切な標本の提出、処理の方法、必要な検査に応じた処理方法、病理診断に必要な臨床情報などが重要になる。以下に注意すべき点をあげる。病変の取り方(できるだけ大きな切片を一塊に)ホルマリン固定の仕方(ただ丸ごと入れればよいものではない)フローサイトメトリー(時間的にも、診断学的にも、非常に効果的な検査)染色体検査(低悪性度Bリンパ腫のときは重要)遺伝子検査(クロナリティーの検索に有用)依頼用紙の書き方(採取部位、基本情報はとても重要)

悪性リンパ腫を捉える　正確な診断に必要な方法論　免疫学的表現型解析　免疫組織化学とフローサイトメトリー一迫　玲 102巻2号 , 2008年8月 , pp.239-246

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悪性リンパ腫の診断においてはHE染色標本による病理組織学観察がその基盤であることは揺るぎない事実であるが、より詳細な情報を得て的確な病理診断を確定するためには、免疫学的な手法による表現型の検索が必須である。それには免疫組織化学とフローサイトメトリーの2種類の方法があり、現在では双方の長所や利点を生かしながら両者を併用することが一般化しつつある。しかし、それでも悪性リンパ腫の診断は時にかなり困難なことが少なくないが、病理診断を受け取る臨床医は当該症例の診療に際し、染色体異常や遺伝解析と同様、免疫学的表現型解析がどのようになされて最終診断にいたったのかを検証する必要がある。

悪性リンパ腫を捉える　正確な診断に必要な方法論　染色体検査･遺伝子検査鈴木　律朗 102巻2号 , 2008年8月 , pp.247-255

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染色体検査･遺伝子検査は、悪性リンパ腫の診断や診療において今日では欠くことのできない検査である。診断の中心が病理組織学的検査であるのはいうまでもないが、形態像では得られない情報を染色体検査･遺伝子検査はもっており、表面マーカー検査と同様、質の高い臨床には必要な検査となってきた。病型診断は病理医に任せるものではなく、問題がある場合はこれらの検査を踏まえて病理医と十分ディスカッションする必要がある。白血病の診断と異なる点は、染色体･遺伝子異常が疾患分類とは1対1で対応しない点で、このため新WHO分類でも、白血病のように染色体･遺伝子異常を加味した分類にはなっていない。その意義も異常の種類によって異なり、t(11;14)転座かサイクリンD1の過剰発現があれば、骨髄腫でない限り診断は形態を問わずにマントル細胞リンパ腫になるが、t(14;18)やt(8;14)ではそうはならない。それぞれの染色体･遺伝子異常の特徴を知って、日常臨床に役立てる必要がある。

悪性リンパ腫を捉える　正確な診断に必要な方法論　免疫関連遺伝子再構成　免疫グロブリン遺伝子･T細胞受容体遺伝子解析木村　暢宏 , 川本　研一郎 , 竹下　盛重 102巻2号 , 2008年8月 , pp.257-261

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悪性リンパ腫の遺伝子診断で免疫関連遺伝子のサザンブロット法は、もっとも早期に取り入れられ、腫瘍クローンの分析においてゴールデンスタンダードである。リンパ球のIgやTCRの多様性は、天文学的な数である。αβT細胞の80%は、δ鎖を欠失しγ鎖再構成を示す。またγδT細胞のほとんどは、β鎖再構成を示す。BIOMED-2 multiplex PCR法により、B細胞クローンはIGHとIGK検査で、T細胞クローンはTCRγ鎖とβ鎖検査でほとんどを認識する。サザン法で1～5%以上の存在で、PCR法では10^4～5個に1個以上の存在で単一クローンを認識する。PCR法では腫瘍性か反応性か、判定に慎重性を要する。特有な免疫関連遺伝子の定量的リアルタイムPCR法は、微小残存病変の検出、治療効果のモニタリングや治療戦略の検討にきわめて有効である。

悪性リンパ腫を捉える　正確な診断に必要な方法論　リンパ腫の病期診断とFDG-PET 伊豆津　宏二 102巻2号 , 2008年8月 , pp.262-266

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リンパ腫の患者では治療前の診察、血液検査、CT、骨髄生検により病変の広がりを把握し、Ann Arbor分類に基づいた病期診断を行う。症状により消化管内視鏡検査や脳MRI検査、髄液検査など必要な検査を追加する。FDG-PETは、リンパ腫の病期診断、治療効果判定の際に広く用いられるようになってきた。新しいリンパ腫の治療効果判定規準では、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、Hodgkinリンパ腫の完全奏効の判断の際にFDG-PETで集積像がないことを確認する必要がある。

悪性リンパ腫を捉える　正確な診断に必要な方法論　予後予測因子とは　適切な臨床決断のために寺田　芳樹 , 日野　雅之 102巻2号 , 2008年8月 , pp.267-270

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近年、Hodgkinリンパ腫の予後予測因子としてInternational Prognostic Score(IPS)、中高悪性度非Hodgkinリンパ腫の予後予測因子としてInternational Prognostic Index(IPI)など、さまざまな病型特異的な予後因子が検討･開発されてきている。悪性リンパ腫の治療戦略として、予後因子を用いて層別化治療が行われることにより治療成績の向上が望まれる。治療予後因子と生物学的予後因子を組み合わせた、新たな予後予測モデルの開発が望まれる。

悪性リンパ腫と闘う　治癒を目指すために必要な治療手段　悪性リンパ腫に対する化学療法　臨床医に求められる基礎知識照井　康仁 102巻2号 , 2008年8月 , pp.271-274

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Hodgkinリンパ腫の標準療法はABVD療法である。高悪性度悪性リンパ腫以外で、CD20陽性B細胞型リンパ腫を除くリンパ腫の外来治療ではCHOP療法が用いられる。rituximabはCD20陽性B細胞型非Hodgkinリンパ腫治療に承認され、年8回までの投与が認められている。CHOP療法、ICE療法、DHAP療法など、ほとんどの化学療法との併用で効果増強が報告されている。first lineとして行われる標準療法はR-CHOP療法である。再発時には、さまざまなサルベージ療法が用いられることになる。

悪性リンパ腫と闘う　治癒を目指すために必要な治療手段　悪性リンパ腫に対する放射線療法　治療成績向上のために鹿間　直人 102巻2号 , 2008年8月 , pp.275-279

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早期Hodgkinリンパ腫では、短期化学療法と局所照射(20～30Gy)が行われる。小児Hodgkinリンパ腫では、化学療法に反応良好な症例では15～25Gy程度が、反応不良例では25～30Gy程度が投与される。びまん性大細胞型リンパ腫(限局期)では、短期化学療法と局所照射が標準治療の一つである。限局期の濾胞性リンパ腫では、一次治療として局所照射が選択されることがある。除菌無効例の限局期胃MALTリンパ腫には放射線治療が有効であるが、周囲臓器への線量に配慮した放射線治療計画が必須である。姑息的治療としても放射線治療の意義があり、症状緩和のための照射が行われる。

悪性リンパ腫と闘う　治癒を目指すために必要な治療手段　悪性リンパ腫に対する自家造血幹細胞移植山口　博樹 102巻2号 , 2008年8月 , pp.280-287

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Hodgkinリンパ腫においては、初回化学療法に難反応症例、もしくは初回化学療法にて寛解後の再発症例で、救援化学療法に反応がある症例は、大量化学療法+自家造血幹細胞移植(HDC+ASCT)の適応がある。濾胞性リンパ腫においては、再発進行期症例であっても、現時点でHDC+ASCTの適応があると断言はできない。ex vivoかin vivo purgingを行い、移植片よりリンパ腫細胞を除去することができれば、HDC+ASCTの有用性が認められている。急速進行性非Hodgkinリンパ腫においては、救援化学療法に感受性のある初回治療寛解後再発症例はHDC+ASCTの適応がある。60歳以下の初発高リスク症例にもHDC+ASCTの適応がある可能性があるが、現時点では明らかではない。マントル細胞リンパ腫においては、移植前化学療法によって移植片からリンパ腫細胞を除去することができれば、HDC+ASCTの有用性が認められる可能性がある。T細胞リンパ腫においては、現時点でHDC+ASCTによって予後の改善が得られる可能性がある疾患は、再発anaplastic lymphomakinase(ALK)陽性未分化大細胞型リンパ腫と血管免疫芽球性T細胞リンパ腫であり、分類不能型末梢性T細胞リンパ腫に対しての有用性は明らかではない。

悪性リンパ腫と闘う　治癒を目指すために必要な治療手段　悪性リンパ腫に対する同種造血幹細胞移植櫻井　千裕 , 山下　卓也 102巻2号 , 2008年8月 , pp.288-292

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悪性リンパ腫に対する同種造血幹細胞移植は再発･難治例に対して行われるが、治療関連毒性の高さが問題となる。低悪性度リンパ腫ではGVL効果(graft-versus-lymphoma effect)の存在が示唆されるが、その他のリンパ腫では、ほとんどがエビデンスは未確立である。治療関連毒性の軽減のため、骨髄非破壊的造血幹細胞移植(ミニ移植)が普及しつつある。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　濾胞性リンパ腫永井　宏和 102巻2号 , 2008年8月 , pp.293-299

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濾胞性リンパ腫に対する標準的治療法は、いまだ確立していない。rituximabの登場以降治療成績の向上が報告され、進行期であればrituximabと化学療法の併用が一般的となっている。限局期では、現在でも放射線治療は有力な選択肢となる。しかし、rituximabとの併用化学療法レジメンやrituximabの投与スケジュールの最適化は臨床研究の段階であり、現在も数多くの研究が進行中である。RI標識抗体や新規化学療法薬の開発も進んでいる。自家造血幹細胞移植併用大量化学療法の位置づけも含めた、濾胞性リンパ腫に対する全体的な治療体系の確立が急務である。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　マントル細胞リンパ腫山本　一仁 , 鍬塚　八千代 102巻2号 , 2008年8月 , pp.300-305

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マントル細胞リンパ腫(mantle cell lymphoma:MCL)は、通常の化学療法では治癒困難な悪性リンパ腫であるため、治療成績向上のために治療強度を高めた治療研究や新薬の開発が行われてきた。R-hyper CVAD+HD-MTX/Ara-C療法などの治療強度を高めた導入療法と、自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法により、良好な成績が得られることが報告されているが、毒性が強いため、適応が若年者に限られる。高齢者など、治療強度の高い治療法の適応にならない症例では、治療反応後、奏効を維持する治療法の開発が重要である。radioimmunotherapyや分子標的薬により、治療成績が向上することが期待されているが、位置付けは今後の課題である。同種造血幹細胞移植は、再発後に考慮すべき治療法の一つである。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　びまん性大細胞型B細胞リンパ腫稲熊　容子 , 岡本　昌隆 102巻2号 , 2008年8月 , pp.306-311

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びまん性大細胞型B細胞リンパ腫(DLBCL)は、臨床病態、病理組織学所見、細胞表面形質、責任遺伝子･染色体異常などにおいて、きわめて不均一で多彩な疾患群であり、症例個々の病態に則した治療選択が必要である。限局期症例は、病変部位とリスクにより、短期化学療法+領域照射、または進行期と同様にフルコースの化学療法が適応であるかを検討する必要がある。進行期は、フルコースの化学療法±領域照射±造血幹細胞移植が基本となる。化学療法は、一般的にはCHOP療法が標準と考えられており、rituximabを併用するのが基本である。造血幹細胞移植は、rituximab導入以後はそれ以前に比し、適応が減じている可能性がある。強化療法としての適応は、病態と時期を考慮する必要がある。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　血管内リンパ腫村瀬　卓平 102巻2号 , 2008年8月 , pp.312-317

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血管内大細胞型B細胞リンパ腫(IVLBCL)は比較的まれであるが、中･高齢者に好発する予後不良のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫(DLBCL)の一亜型である。腫瘍細胞は小･中血管内で増殖、ときに充満する。腫瘍塞栓による多彩な神経症状や皮膚浸潤など、腫瘤非形成性の節外病変による特異な所見に加え、発熱、高LDH血症など非特異的臨床像のみの症例も多い。とくに本邦のIVLBCLは欧米のIVLBCLと比し、骨髄･末梢血浸潤、血小板減少、肝脾腫、血球貪食が高頻度でAsian variant of IVLBCLの診断基準を満たす臨床像を示すことが多く、膠原病、感染症との鑑別が困難である。本邦IVLBCLの1/3以上はCD5陽性で、一部のCD10陽性例を除き、免疫組織化学ではほとんどがBcl-6±、MUM-1+でnon-germinal center B-cell-like typeを示す。最近、rituximabを化学療法に追加することによる予後改善効果が示された。無皮疹部に複数行うランダムな皮膚生検なども、さらなる早期診断率、治療成績の向上を期待させる。今後、中枢神経再発の予防などの残された問題の解決には、前方視的研究の実施が不可欠である。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　Burkittリンパ腫和泉　透 102巻2号 , 2008年8月 , pp.318-321

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Burkittリンパ腫は高悪性度B細胞リンパ腫の一つであり、大部分の国内発症例は、MYC遺伝子の異常を有するがEBウイルスの感染を認めないsporadic typeである。成人発症例は難治性とされていたが、小児例と同様の薬剤強度が高いレジメンに、中枢神経系浸潤予防を併用することにより、予後が劇的に改善した。化学療法の忍容性が低い高齢者などには、rituximabなど新規治療薬の導入が期待されている。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　NK/T細胞リンパ腫山口　素子 102巻2号 , 2008年8月 , pp.322-325

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節外性NK/T細胞リンパ腫、鼻型(ENKL)とアグレッシブNK細胞白血病は、2008年改訂予定のWHO分類第4版においても、現在の病型名と疾患概念が踏襲される予定である。ENKLでもFDG-PETによる病変評価が有用であり、ENKL独自の予後予測モデルが提唱されている。限局期鼻NK/T細胞リンパ腫では、診断後早期の放射線照射(>46Gy)が治療のポイントである。放射線治療･化学療法同時併用療法、およびetoposideとL-asparaginaseを含む化学療法が新規治療として期待されている。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　末梢性T細胞リンパ腫油布　祐二 , 鵜池　直邦 102巻2号 , 2008年8月 , pp.326-329

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末梢性T細胞リンパ腫(PTCL)に特異的な化学療法はなく、なおCHOP療法が第一選択である。PTCL初回寛解期での自家造血幹細胞移植(auto-SCT)の意義はまだ不明確であり、予後因子に基づいた検討が必要である。治療感受性のある再発PTCLに対して、auto-SCTを行うことにより治療成績の向上が期待できる。今後、同種造血幹細胞移植や分子標的薬･抗体療法などの新規薬剤による治療に、大きな期待が寄せられている。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　Hodgkinリンパ腫大間知　謙 102巻2号 , 2008年8月 , pp.330-336

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放射線療法や化学療法の進歩により、Hodgkinリンパ腫は約80%の例で長期生存が見込めるようになっている。適切な治療を行うためには予後因子に基づいた疾患の層別化が必須であり、限局期･予後良好群、限局期･予後不良群、進行期の3群に分けて治療戦略を考える必要がある。それぞれの病態に応じて、放射線療法、化学療法、化学療法と放射線療法の併用を使い分ける必要がある。

悪性リンパ腫を極める　各病理組織型に基づく治療法　節外性リンパ腫正木　康史 , 澤木　俊興 , 田中　真生 , 福島　俊洋 , 梅原　久範 102巻2号 , 2008年8月 , pp.337-343

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非Hodgkinリンパ腫の4割は、節外性リンパ腫である。節外性リンパ腫のうち、胸腺以外ではHodgkinリンパ腫はきわめてまれであり、ほぼすべてが非Hodgkinリンパ腫である。細胞起源は、皮膚、鼻は例外的にT細胞性(あるいはNK/T細胞性)が多いが、他の節外臓器からはB細胞性の頻度が高い。節外性リンパ腫の進展は、発生部位からリンパ節進展を介さずに、非連続的に他の節外臓器に進展することが多い。発生する臓器とその組織型により、それぞれ別の治療戦略を立てる必要があり、これには化学療法のみで治療すべきものから、放射線療法や外科手術を組み合わせる、いわゆる集学的治療を要するものなど多岐にわたる。

B細胞リンパ腫におけるrituximab耐性化の機序とその克服富田　章裕 , 平賀　潤二 , 木下　朝博 , 直江　知樹 102巻2号 , 2008年8月 , pp.345-350

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rituximabは、CD20陽性悪性リンパ腫の治療にきわめて有効な分子標的薬であるが、最近では耐性化症例も経験されている。rituximabを含む化学療法を施行したのちに再発･再燃をきたしたB細胞リンパ腫症例の一部に、CD20の陰性転化が認められ、耐性化の原因となっていることが推測される。一部の症例ではCD20 mRNAの発現低下がCD20の陰性転化に関与している。そのような症例ではCD20遺伝子発現を刺激してCD20蛋白の再発現を促し、rituximab耐性化を克服できる可能性がある。

悪性リンパ腫治療における新規薬剤の展望小椋　美知則 102巻2号 , 2008年8月 , pp.351-358

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新規抗体薬として、90Y標識の放射免疫療法薬ibritumomab tiuxetanは2008年1月に承認され、calicheamicin抱合抗CD22抗体や3種類の非抱合ヒト化抗CD20抗体(ofatumumab,GA-101,AME133v)の治験と、低分子化合物の分子標的薬であるenzastaurinやeverolimusの治験も開始され、rituximab抵抗例や高リスク群･再発B細胞非Hodgkinリンパ腫(B-NHL)に対するさらなる治療進歩が期待されている。治療進歩が遅れていたT細胞非Hodgkinリンパ腫(T-NHL)に対しても、forodesineや抗CCR4抗体の治験により、難治性NHLに対するさらなる治療改善が期待される。

悪性リンパ腫診療の向上のために　質の高い診断と治療を目指して山下　卓也 , 丸山　大 , 竹内　賢吾 , 伊豆津　宏二 102巻2号 , 2008年8月 , pp.359-370

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目でみる症例　Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema(RS3PE)症候群多田　芳史 , 末松　梨絵 , 長澤　浩平 102巻2号 , 2008年8月 , pp.371-375

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内科医に役立つ皮膚科の知識　虫刺症夏秋　優 102巻2号 , 2008年8月 , pp.376-381

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成人Spitz母斑の1例岡　毅 102巻2号 , 2008年8月 , pp.382

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症例から学ぶ　ピットフォール　繰り返す急性膵炎　若年性IPMNの1例塩田　國人 , 三好　広尚 102巻2号 , 2008年8月 , pp.383-384

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コンサルテーション･スキル　縄張りとルサンチマンを超えて岩田　健太郎 102巻2号 , 2008年8月 , pp.385-389

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大動脈解離を併発したMarfan症候群合併妊娠杉山　祐公 , 中村　啓二郎 , 高島　明子 , 矢野　ともね 102巻2号 , 2008年8月 , pp.390

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特発性後腹膜線維症の1例荒木　勉 , 重山　勇 102巻2号 , 2008年8月 , pp.391

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罹災によりBPSDが悪化し、入院後tandospironeにて症状が改善したアルツハイマー病型認知症の1例吉浜　淳 , 松田　ひろし 102巻2号 , 2008年8月 , pp.397-400

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80歳男。健忘が目立つようになり、donepezilが処方となった。短期記銘力障害、失見当識、錯誤行為が続いた。頭部CT、MRI所見にて脳溝の拡大、側頭葉内側底部の萎縮、海馬の萎縮を認めた。これまでの経過と現在の状態、検査結果より、晩発性アルツハイマー病型認知症と診断した。外来通院を規則的に行い、訪問看護、老人デイケア、介護老人保健施設のショートステイを使いながら在宅にて治療とリハビリテーションを行った。次第に認知症症状が進行し、長期記憶の障害、思考判断力の障害により日常生活が次第に困難となり、また周辺症状(BPSD)として興奮、易怒、妻への暴言、暴力が頻回になった。認知症治療病棟に緊急入院となった。mianserin、zolpidemに、tandospironeを加え漸増した。不安、焦燥を伴った不穏状態は次第に減少し、睡眠もとれるようになった。

著明な門脈内ガス血症を伴った上腸間膜動脈症候群の1例冨永　直之 , 小山　孝則 , 徳久　隆弘 , 桝田　智之 , 高橋　徹郎 102巻2号 , 2008年8月 , pp.401-404

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76歳女。転倒し、第4腰椎の圧迫骨折で、コルセットを使用していた。突然の意識障害、四肢の冷感を認めた。血液ガスで、軽度の代謝性アシドーシスを認めた。腹部単純CTでは、上部消化管の著明な拡張を認めた。上腸間膜動脈(SMA)症候群によるものと診断し、胃管挿入により多量の内容物を排出し、上部消化管の減圧を行った。各種データの改善とともに症状も軽快した。食事開始より3日後に再び同様の症状を呈した。胃管挿入による上部消化管の減圧処置を行い、症状の改善が得られた。しかし、経口摂取の早期再開は困難なことから、中心静脈栄養を開始した。これに続き、胃瘻の造設を行い、経管栄養を開始するとともに、胃内の減圧を行った。過栄養状態にして体重増加を図り、SMAの分岐角が鈍角となるよう努めた。徐々に経口摂取を進めたが、症状の再燃は認めなかった。

Humoral hypercalcemia of malignancy(HHM)および白血球増多症を呈した胆嚢癌の1例静間　徹 , 中山　宏幸 102巻2号 , 2008年8月 , pp.405-407

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82歳女。食思不振･上腹部痛が出現し、徐々に増悪した。画像所見からは、胆嚢癌･肝浸潤の可能性が考えられた。高Ca血症は、Humoral hypercalcemia of malignancy(HHM)と診断した。補液･利尿薬･ビスホスホネート製剤を投与したが、血清Ca値の正常化はみられなかった。炎症所見が認められたものの、38℃以上の発熱はみられず、入院12日目の血漿G-CSF値は高値であった。各種培養検査は陰性で、臨床経過上は感染症は明らかではなかったが、WBC値は漸増傾向にあった。入院1ヵ月後、悪液質で死亡した。剖検所見により、低分化型腺癌と診断した。

真菌性多発性肝膿瘍に対し肝動脈留置カテーテルからのamphotericin Bリポソーム製剤が奏効した急性骨髄性白血病の1例船越　洋平 , 下山　学 , 皆川　健太郎 , 藥師神　公和 , 松井　利充 102巻2号 , 2008年8月 , pp.409-412

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55歳男。全身倦怠感を主訴に近医受診した。末梢血に芽球の出現を認め紹介入院した。精査にてt(8:21)(q22;q22)を有する急性骨髄性白血病と診断し、AML1-MTG8キメラ遺伝子が陽性であった。寛解導入療法、地固め療法を施行した。AML1-MTG8キメラ遺伝子は陰性で、分子生物学的寛解が得られた。9ヵ月後、骨髄検査にて再発を認め、再寛解導入療法目的で再入院した。再寛解導入療法を開始し、分子生物学的寛解を確認した。食思不振、上腹部痛、発熱およびCRP、ALPの上昇を認めた。カンジダ性多発性肝膿瘍と診断した。アゾール系抗菌薬による加療を行うも無効で、amphotericin Bの動注療法を開始した。腹部症状は消失し、全身状態は改善した。第204病日、肝動注療法を中止した。急性白血病は、その後も骨髄検査にて分子生物学的寛解を維持し、全身状態良好で外来で経過観察中である。

卵巣腫瘍に対してのschizophyllan投与14年後のT細胞性急性リンパ性白血病症例に認めたβ-D-glucan高値関口　和 , 牧島　秀樹 , 中澤　英之 , 伊藤　俊朗 , 石田　文宏 102巻2号 , 2008年8月 , pp.413-416

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35歳女。15歳時、卵巣腫瘍にて右側付属器切除+化学療法を施行した。16歳時、左側附属器切除+化学療法+放射線療法、子宮摘出を施行した。18歳時、腸間膜での再発にてイレウス化学療法、19歳時、腹壁腫瘤摘出を施行した。22歳時、尿道周囲の腫瘤に対し放射線療法、その後外来にてschizophyllanの筋注を開始した。頭痛、労作時息切れが出現し、発熱を伴った。貧血、顆粒球減少、芽球を認めたため入院した。さらに、β-D-glucanが高値で、真菌感染の存在を疑い、抗菌薬を投与したが解熱しなかった。芽球の形質よりT細胞性急性リンパ性白血病と診断し、抗真菌薬をそれぞれ抗菌薬と併用し、寛解導入療法を開始した。第56病日に完全寛解到達を確認した。とHLA6座一致した兄をドナーに、同種骨髄移植を行った。経過良好で、第188病日に退院した。移植後22ヵ月経過した現在も完全寛解中である。

基本情報

臨床雑誌内科
102巻2号
(2008年8月発行)

電子版ISSN：2432-9452 印刷版ISSN：0022-1961 南江堂

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