臨床雑誌外科 67巻11号 (2005年11月)

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手術や処置(とくに侵襲的な検査なども含めて)の前に患者の術前状態を把握することは手術操作などの侵襲が加わったさいの対処のために必須である.とくに呼吸循環系の合併症を把握しておくことが重要で,手術・検査時の麻酔や鎮静・鎮痛のための薬剤をいかに使用していくかに肝要である.これらの情報把握には問診や既往歴・現症のチェックが有用で,一般的ないわゆる術前検査よりも重きを置くべきである

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栄養サポートチーム(NST)活動の全国的広がりにより,本邦の周術期栄養管理も大きな変遷がみられている.術後合併症を起す術前の栄養学的危険因子としては,低栄養,高齢者における微量栄養素の低下などがあげられる.このためNSTを中心に確実な初期評価を行い,さらに周術期にNSTが積極的に介入し,症例個々に応じたimmunonutritionや抗酸化栄養療法などを駆使し,合併症発生を予防することが重要である.また術後感染防止には,CDCガイドラインをもとにしたinfection controlだけではなく,病院全体で質の高い栄養療法を実施するNST活動を加味した合同戦略の実践が重要である

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昔の外科医は「切ったら痛いのは当然」と考え,手術後の疼痛に無頓着であった.今の外科医は「手術後の痛みは執刀医の責任」と思い,手術後の鎮痛に積極的である.「手術後の痛みは外科医の恥」であり,術後疼痛管理の原理と原則は, 1)オピオイドの併用, 2)硬膜外持続注入, 3)患者管理型鎮痛法(patient-controlled analgesia:PCA)である

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手術部位感染(surgical site infection:SSI)とは,手術操作を直接加えた部位に発生する術後感染症のことであるが,それには手術創の感染(表層superficial SSI,深部deep SSI)に加え,縫合不全や遺残膿瘍などの腹腔内感染も含まれ,後者は臓器・体腔感染症(organ/space SSI)と呼ばれている.SSI防止対策には, 1)術前の患者準備(術前入院期間の短縮,栄養管理,禁煙,血糖管理など), 2)手指および術野の消毒(手術時手指消毒,手術野の消毒など), 3)術中対策(予防的抗菌薬の投与,手術手技上の留意点など), 4)術後・病棟における対策(手術創処置,交叉感染対策,SSIサーベイランスなど)を米国疾病予防管理センター(Centers of Disease Control and Prevention:CDC)のガイドラインを参考に総合的に行うことが重要である

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神経障害患者は脳血管障害と神経変性疾患に大別される.まず神経障害の程度を的確に把握し,前者では血圧のコントロールと抗凝固薬の調整が,後者では疾患に応じた内服薬の調整が必要となる.術後合併症としては誤嚥性肺炎と腸管麻痺の遷延が重要であり,これらを念頭に置いた管理が求められる.術前から神経内科医や脳外科医に助言を求め,看護師や理学療法士と密に連携することが大切である

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周術期の精神障害の病態は非常に多様である.本稿では術前より精神神経系に異常のある患者と術後精神障害,とくに術後せん妄の管理について述べる.術前より精神神経疾患の診断とされた患者に対しては,術前評価が非常に重要であり,それらの症例に対する特殊性を認識し対応することが肝要である.また,術後精神障害は大きな問題となっており,とくに術後せん妄は高齢者において発生頻度が高く,予防と発生時の迅速な対応が必要である

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慢性閉塞性肺疾患(COPD)を主体とする低肺機能患者への周術期管理においては,術前における病態を十分に把握して術後予測される肺合併症に備える意識が肝要である.術後の分泌物喀出不全による無気肺あるいは肺炎などに対しては,その程度に応じてタッピング,トラヘルパー挿入,気管支鏡による吸引あるいは気管切開などの処置で対応する

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高齢化社会とともに高齢者にも各分野で手術適応が拡大する一方,心疾患合併例が増加し,術前および周術期管理に注意を要する.術前検査で手術侵襲度評価,各心疾患のスクリーニングと精密検査を行い,周術期管理では血行動態の維持,心事故回避に留意する.緊急例では,十分な術前評価ができないだけに心疾患合併の可能性を常に念頭に周術期管理を行う.心疾患合併例に対する手術にさいしては,外科医,麻酔科医および循環器専門医との緊密な連携が重要である

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慢性肝障害を有する患者は侵襲に対する予備能が低く,手術管理には注意が必要である.術前は肝予備能を的確に判断し予備能に応じた術式を選択することが重要である.活動性肝炎の処置,利尿薬の投与,栄養管理や凝固能の補正を行うとともに,糖尿病,消化性潰瘍や食道静脈瘤などの合併症を精査しておく.術後はややドライサイドに管理しつつ肝や腎の血流を保ち,また十分なカロリーを投与して異化の亢進を抑制し,経口摂取をできるだけ早く再開する

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慢性透析患者に対しては,術前のリスクの評価と,これに基づく手術適応の決定,および術前の準備を行うことにより,周術期管理は比較的安全に行えるようになった.術後は腎不全患者における体液,代謝,ホルモン環境の特異性を考慮し,血液浄化療法を行うとともに,患者の状況に見合った,綿密な術後の外科学的管理,輸液管理,栄養管理,薬剤投与を行う必要がある

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糖尿病を有する手術患者数は年々増加している.糖尿病患者は腎,心血管系に合併症をもつことがあり,術前に対策を講じる必要がある.高血糖は脱水,電解質異常,好中球の機能異常,創傷治癒の遅延を引き起すので,周術期には耐糖能に応じてスライディングスケール法かインスリン持続注入法で血糖値をコントロールする.感染や縫合不全などの合併症を発症したさいはより厳密な血糖値のコントロールを行い,好中球機能や創傷治癒機転の改善を促すことが重要である

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小児,とくに新生児,乳児は緊急手術を要する割合が高く,症状も急変しやすい.全身状態を迅速,的確に評価し,適切に対応することが求められる.そのためには疾患の特徴,病態生理に対する十分な理解が不可欠である

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加齢とは予備能力の低下,侵襲に対する対応能力の低下であるといえる.近代外科学の進歩は高齢者への手術拡大をもたらしたが,諸臓器の潜在的な機能低下,栄養代謝変化,免疫機能低下から術後合併症を生じやすい.予備能力,対応能力の低下は個々の臓器障害から相互に関連した病態まで引き起す.したがって高齢者の周術期管理において,これら加齢を伴う生理的変化を十分理解した綿密な対策が必要である.それにより術後合併症を減少させ,有意義な臨床結果をもたらすことができると考える

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妊娠中の外科手術は決してまれなものではない.妊娠時は,母体が非妊娠時とは異なる生理的状態にあることを知り,とくに循環血漿量増加,凝固亢進状態であることや増大した子宮による仰臥位低血圧症候群の発生に注意し,必要な前投薬のもと,麻酔・手術を行うことが大切である.また,そのさいには常に胎児への影響を念頭に置き,妊娠の維持あるいは胎児への悪影響を及ぼす子宮収縮,子宮血流減少などを避ける処置が必要である.産科医師との連携が欠かせない

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原発巣および同時性肝転移巣に対して根治切除およびマイクロ波凝固術を施行し根治度Bが得られ,他に非治癒因子がない左側結腸癌および直腸癌29例(男20例,女9例,43~82歳)を対象として,下腸間膜動脈根リンパ節(No.253リンパ節)郭清の有無が予後に与える影響を検討した.No.253リンパ節廓清群(No.253廓清群)は20例,中間リンパ節までの廓清を施行した群(No.253非廓清群)は9例で,3年生存率,3年無再発生存率について両群間に有意差はなかった.また再発例の再発形式は全例遠隔臓器再発で,腹腔内のリンパ節再発率に関し両群間に有意差は認めなかった.No.253廓清群においてNo.253リンパ節転移陽性例を2例認め,うち1例は術後3783日で他病死し,1例は術後540日時点で無再発生存中であった.以上,No.253リンパ節郭清の予後予測因子としての明らかな意義を見いだすことはできなかった.しかし,No.253リンパ節転移陽性2例の経過からは,No.253リンパ節郭清の効果が認められた

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1995年1月~2005年1月の間に手術を施行した慢性腎不全を合併した非外傷性大腸穿孔11例(虫垂炎を除く)を対象として,症例背景,臨床所見,治療方法,転帰などを調査・解析した.対象は男5例,女6例,平均57.1±14.0歳で,全例に血液透析が行われていた.術前WBCは11445±6806/μlで,CTを行った症例を含め腹腔内遊離ガスは6例(54.5%)にみられ,なかでも遊離穿孔例では8例中5例(62.5%)に確認できた.発症から手術までの時間は25.5±20.4時間であった.死亡率は27.3%となり,死亡した3例は全例が遊離穿孔例で,APACHE IIスコアは20を超え,Mannheim peritonitis indexは26を超えていた.術後管理においては,循環動態が不安定な6例について持続的血液濾過透析(CHDF)による加療を要した.エンドトキシン吸着療法(PMX)は術後4例で行い,術前ショックを認めた3例については術後PMX+CHDFを併用し,2例(66.7%)が救命可能であった

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症例1:65歳男.検診にて胸部異常影を指摘された.胸部CTにて左肺にスピクラを伴う結節影を認め,CTガイド下マーキング後,手術を施行した.胸腔鏡補助下に部分切除し,術中迅速病理検査で腺癌と診断,左下葉切除術とリンパ節郭清を施行した.それから9ヵ月後,上部消化管内視鏡にて胃体下部小彎に0-IIc病変を認め,高分化型管状腺癌の診断で内視鏡下粘膜切除術を行った.症例2:63歳女.下血を主訴とした.大腸内視鏡にて直腸Rsに約半周性の1型腫瘍を認め,cT2N0M0,stage Iの診断であった.さらに胸部CTで右肺S1にpleural indentationとスピクラを伴う不整形腫瘍を認め,class V,肺癌の診断であった.以上より直腸癌と肺癌の同時性重複癌と診断した.まず直腸癌に対し胸腔鏡補助下高位前方切除術,リンパ節郭清を施行し,1ヵ月後肺癌に対し胸腔鏡補助下右上葉切除術,リンパ節廓清を施行した.病理組織所見より直腸癌は高分化腺癌,肺癌は腺癌であった.症例1,2ともに現在まで再発なく,経過中である

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13歳女.腹痛,腹部腫瘤,性器出血を主訴とした.婦人科におけるMRI読影結果では,卵巣の悪性腫瘍の可能性があり,卵管留膿腫が形成されているとのことであった.しかし,腫瘍マーカーでCA125が高値を示した以外は正常であった.また炎症所見があり,当科受診時にはWBCの増多を認めた.単純X線にて腹部は膨満し,下腹部全体に腫瘤様陰影がみられ,腸管は上方に圧排されていた.MRI T1強調画像では下腹部全体に腔のある嚢胞状陰影が存在し,境界はやや厚い線維性の組織で構成されているように思われた.またT2強調画像では高濃度の粘稠な液体が貯留している状態で,鏡面形成像がみられた.超音波像では下腹部に嚢胞がみられたが虫垂は描写できず,また卵巣もはっきり同定できなかった.開腹所見より壊死性虫垂炎による穿孔性腹膜炎と診断,ドレナージのみで閉腹した.一時糞瘻を形成したが次第に閉鎖し,約1年経過現在,特に問題は認められない

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89歳女.前医にて直腸脱に対して経肛門的手術を施行し,術後7日目より腹痛,発熱が出現した.入院時検査所見では,炎症所見,腎機能低下を認めた.腹部単純X線にて上腹部にニボーを認め,腹部CTではイレウス管挿入後,小腸の拡張および右下腹部の腸管狭窄像を認めた.抗生物質投与,絶食,イレウス管挿入にて保存的加療を行ったがイレウス症状は改善せず,内ヘルニアによる慢性イレウスを疑い,入院25日目に診断を兼ねた腹腔鏡下手術を施行した.回盲部より小腸を口側へ鉗子を用いてたどると,回腸末端より口側約70cmの小腸が約15cmにわたり盲腸後窩の後腹膜欠損部に入り込み嵌頓していた.嵌頓小腸を無傷鉗子にて把持し,慎重に引きずり出し嵌頓を解除した.ヘルニア門周囲を切開し,ヘルニアとなる空間がないことを確認後,手術を終了した.術後は良好な経過をたどり,12日目に退院となった

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84歳女.下血を主訴とした.超音波検査,CT,ガストロ注腸にて異常所見は認めず,入院後下血は一時消失したが,突然腹痛が出現した.X線およびCTでfree airを認め,緊急手術を施行,Treitz靱帯より130cm,Bauhin弁より260cmにおける小腸に穿孔部を認め,小腸を部分切除した.部分切除された小腸を長軸切開すると,単発・全周性の大きさ70×55mmの隆起性腫瘍があった.表面凸凹で不整形潰瘍が形成されており,潰瘍中心部にpin hole,2mm大の穿孔部が存在していた.病理組織所見にて腫瘍組織は粘膜固有層から漿膜下組織まで全層性に存在し,結節・実質性で一塊となり,外側にリンパ濾胞の残存が認められた.腫瘍細胞は胞体に乏しく裸核様で,それらの核は円形から楕円形を呈する異型リンパ球からなっていた.本例は化学療法および放射線療法を望まず,術後1ヵ月で退院したが,術後8ヵ月で縦隔リンパ節再発を来し,術後9ヵ月で死亡した

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67歳女.発熱,左大腿部痛を主訴とした.血液一般検査所見にて炎症反応の亢進,貧血を認め,また腫瘍マーカーCEAが上昇していた.腹部CTにて,左腸腰筋前面から骨盤腔に,内部にガス像を伴う液体貯留または膿瘍を認めた.また下行結腸の腸間膜側に腫瘤形成を認め,下行結腸癌による左腸腰筋膿瘍を疑い緊急手術を施行した.術中,下行S状結腸移行部に結腸癌と思われる腫瘍を認め,腫瘍は腹壁に固定されており,大網,小腸,左卵巣が腫瘍と一塊となっていた.小腸・左卵巣・後腹膜合併切除を行い,Hartmann手術,膿瘍ドレナージ術を続けた.切除標本にて60×45mmの3型腫瘍を認め,病理組織像上,不整な腺管を形成して異型細胞が浸潤性に増生していた.第28病日より術後補助化学療法としてtegafur/uracil,folinate(UFT/LV)の投与を開始,6コース終了後UFT内服にて経過観察していたが,9ヵ月で再発を認めた.現在irinotecan/fluorouracil/levofolinateの3剤併用療法施行中で,2コース終了後にPRを得ている

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症例:34歳女.突然の肛門痛を主訴とした.血栓性外痔核および内痔核の嵌頓と診断し,即日ハーモニックスカルペルにより2ヶ所の主痔核の結紮・切除を行った.症例2:74歳男.2日前より肛門痛があった.来院時,内痔核は変色し一部壊死していた.サドルブロック麻酔を施行後に嵌頓した痔核を還納し,また痔核動脈を3ヶ所結紮した.術後40日目に根治手術を施行,痔核はほぼ消失していたが,7時の位置が瘻孔になっていた.この部位を含め3ヶ所の痔核をハーモニックスカルペルにより切除した.症例3:25歳男.2日前より肛門痛があった.全周性の外痔核を主にする嵌頓痔核で,除痛後に外痔核成分の2ヶ所に減圧のため切開処置を施行,5日後の外来時所見にて痔核は還納されていた.3週間後に根治手術を施行,全周性に内痔核が認められ,3ヶ所の結紮切除術を行った.この結果,3例ともに合併症もなく,十分な満足が得られた

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38歳女.下血を主訴とした.注腸造影像および大腸内視鏡像で,Rbを中心に左側壁に径約3cmの2'型直腸癌を認めた.直腸指診では腫瘍の肛門縁からの距離は約5cmであった.初診後7日に反転法を用いた腹腔鏡下低位前方切除術を施行,直腸を反転し病変を直視下に確認,洗浄の後に腫瘍肛側端を2cmとりTA45で直腸を切離した.手術時間は2時間45分,出血量は50mlであった.術後は当院での腹腔鏡下大腸切除のクリニカルパスを適用し,抗生物質はcefmetazole sodiumを術中1g投与したのみで,ドレーンも第2病日に抜去した.術後経過は非常に良好で,術翌日より水分,2日目より流動食,3日目より全粥を摂取し,第7病日に退院となった.また自律神経障害は全く認められなかった.本法は直腸肛門側断端が直視下に決定でき,腸管の洗浄も容易なこと,開腹創が最小限ですむことなどから,非常に有用な術式であると思われた

基本情報

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臨床雑誌外科
67巻11号 (2005年11月)
電子版ISSN:2432-9428 印刷版ISSN:0016-593X 南江堂

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