消化器画像 1巻4号 (1999年7月発行)

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特集　肝転移―治療戦略と画像診断

序／肝転移における画像診断の意義荒井　保明 1巻4号 , 1999年7月 , pp.461-462

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概念の変貌

　わずか10数年前まで，肝転移は末期がんの象徴であり，治療の対象とさえされていなかった．がん末期は通常予後が6か月以内の状況をさすが，しかし今や，肝転移=予後6か月以内=末期という構図は完全に崩れている．原因のひとつは，肝転移に対する画像診断能の向上にあるかもしれない．触診による肝腫大や黄疸の出現を契機に肝転移を診断していた時代に比べ，USやCTが簡便に行われ遥に小さな段階で肝転移が発見されるようになり，この発見の時期が遡った分だけ見掛け上の予後も延長した．しかし，これだけでは，肝転移の概念はこれ程まで大きく変化しなかったであろう．多少の時間の差はあっても，肝転移が“死への片道切符”であることに変わりないからである．やはり，この肝転移に対する認識の決定的な変化は，治療の進歩によるものであろう．特に肝転移が切除できるようになったことは画期的であり，また肝動注化学療法の普及も多少影響しているかもしれない．いずれにせよ，これら肝転移に対する局所療法が進歩，普及し，治療法としての安定性，信頼性を増したことが，肝転移の概念を“末期がんの象徴”から，“制御可能，時には治癒可能な病変”へと変化させたと言える．もちろん全身化学療法も進歩しているが，こと消化器がんについて言えば，その効果は限られており肝転移の概念を変化させるほどの強烈なインパクトはなく，少なくとも現時点までの概念の変化は切除を筆頭とする局所療法の進歩によりもたらされたものと総括される．ただし，次にくる変革が，いよいよ局所療法ではなく，部位にかかわらず効果を上げうる全身療法である可能性は極めて高い．この時には肝転移という特殊な扱い自体が不要になるのかもしれない．治療の進歩により肝転移の概念は大きく変貌したが，さらに大きく治療の流れを俯瞰した場合，現在の局所療法優位の状況もまた，次の変革までの過渡的なものとして捉えるべきであろう．

全身化学療法の立場からみた肝転移の治療成績住　一 , 大津　敦 1巻4号 , 1999年7月 , pp.463-470

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　大腸癌は抗癌剤の感受性に乏しく5-fluorouracil（5-FU）以外に有効性の確立された薬剤がなかったため，5-FU単剤での至適投与法の確立および種々の5-FUのbiochemical modulationに対し膨大な数の臨床試験が行われてきた．しかし，近年irinotecan（CPT-11）をはじめいくつかの新規抗癌剤の開発により，奏効率，生存期間の向上が確認されつつある．これら新規抗癌剤に対して現在多数の臨床試験が進行・計画中であり，今後，至適併用療法の確立がなされ，さらなる治療成績の向上が期待される．また分子生物学の進歩により大腸癌の分子生物学的特性が検討され，新薬の開発，および治療法の選択に応用されつつある．

肝切除の立場からみた肝転移の治療成績中村　達 , 鈴木　昌八 1巻4号 , 1999年7月 , pp.471-475

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　1978年から約21年間に結腸，直腸癌の肝転移に対して85例の肝切除を経験した．初回肝切除において2例の術死，および耐術83例中10例に術後合併症をみた．83例中57例に再発を認め，肝に再発した39例中24例に再肝切除を行った．再肝切除後の3年生存率は58％，5年生存率は14％であった．肝以外の臓器での転移再発に対する切除後の3年生存率，5年生存率はともに23％であった．肝門部リンパ節の郭清を44例に行い7例に転移を認めたが，そのうち3例は5年以上長期生存した．85例の遠隔成績は5年生存率が49％，10年生存率が33％であった．

　　結腸直腸癌の肝転移に対する肝切除術，および再肝切除術は安全な治療法である．肝内転移数3個以内の例が有意に生存率が良かった．再肝切除術，肝門部リンパ節郭清は生存率を向上させるoptionであり，適切な術式の選択のもとに積極的に取り組むべきである．

肝動注化学療法の治療成績荒井　保明 , 松枝　清 , 稲葉　吉隆 1巻4号 , 1999年7月 , pp.477-484

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　癌の肝転移に対する動注化学療法は汎用されてはいるものの，全身化学療法との比較試験において生存期間延長への寄与が立証できなかったため，国際的には否定的な評価が趨勢を占めている．しかし，この治療は技術に大きく依存しているため，不完全な技術による従来の研究結果のみから評価することは適切ではなく，また，高い肝転移制御能力も臨床的には無視し難い．“少ない侵襲で肝転移を制御しうる手段”として利用することは現時点で妥当と思われるが，標準的治療としては認知されていない点など種々の問題点が含まれていることを十分理解したうえで活用すべきである．

マイクロ波凝固壊死療法（MCN）による肝転移の治療成績才津　秀樹 , 朔　元則 , 吉田　晃治 1巻4号 , 1999年7月 , pp.485-492

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　大腸癌の肝転移の中で，従来は外科治療の適応外と考えられてきたH₃であっても，マイクロ波凝固壊死療法（以下MCN）によりコントロールできる症例が少なからず存在することが明らかとなった．このH₃11例を含む大腸癌の肝転移26例に対してMCNを施行したが，その術後生存率は1年，3年ともに83％と良好な治療成績が得られており，MCNを大腸癌の肝転移に対する一つの選択肢に加えることはおおいに意義のあることと考えられる．また，乳癌の肝転移の経験は6例と非常に少ないものの，肝切除とともにMCNを一つの癌の減量手段として行い，これに抗癌剤投与を加えることは有用である可能性がある．

USによる肝転移の診断田中　幸子 , 押川　修 , 山本　貴代美 , 堀　知子 , 竹内　弘子 1巻4号 , 1999年7月 , pp.493-499

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　転移性肝癌の超音波像の特徴としてはヤツガシラ型の外形，同心円状配列あるいはBull's eye patternを呈する内部エコー像および多結節散布性分布が挙げられる．結腸，直腸癌では大きな単結節の転移巣をきたすこともあるが，膵癌では小転移巣が散在する傾向がある．石灰化を伴うのは大腸癌，乳癌が多く融解壊死は扁平上皮癌や肉腫の転移に多いと報告されている．カラードプラ像では本来の肝動脈，門脈が腫瘤を避けて迂回するような走行を示す例が多く，これをdetouringpattern　（迂回パターン）と呼んでいる．腫瘍血流は腫瘤辺縁部に偏在し中心部には血流像が乏しいのが特徴である．また，vascularityの程度から原発臓器を推測し得る場合もある．超音波診断は非侵襲的で頻回に行えるので治療効果の判定にも有用である．

肝転移のCT, MR診断廣橋　伸治 , 上田　耕司 , 北野　悟 , 山根　登茂彦 , 高濱　潤子 , 武輪　恵 , 大石　元 , 打田　日出夫 1巻4号 , 1999年7月 , pp.501-507

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　本稿では，癌の肝転移の診断法としてのCTとMRI診断について概説した．肝転移のCT診断には，一般的に造影CTが必要であるが，経静脈性の造影CTでは一部のhypervascular metastasisを除いては，腫瘍の存在診断の向上には寄与しないため，侵襲的ではあるが血管造影下CTが広く定着している．MRIにおいても，肝転移の診断には造影MRIが必要とされているが，ガドリニウム系の非特異性造影剤では，CTと同様，肝転移の多くを占めるhypovascular tumorにおいては，検出に役立たない例も多い．フェルモキシデス造影MRIは，転移性肝腫瘍の検出において，ほかの非侵襲的診断法を凌駕し，血管造影下CTとほぼ同等であると考えられ，USと血管造影下CTの間を埋める検査として，本検査法が広く普及することにより，肝転移を非侵襲的に高い精度で診断することが可能になると思われる．

肝転移診断におけるCTAP, CTHA―大腸癌肝転移に対するCTAPおよびCTHAの併用診断の有用性稲葉　吉隆 , 荒井　保明 , 松枝　清 , 新槙　剛 , 田中　利洋 , 田頭　周一 , 佐々木　文雄 , 竹内　義人 , 山浦　秀和 , 兼松　雅之 , 星　博昭 1巻4号 , 1999年7月 , pp.509-516

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　転移性肝癌に対する経動脈性門脈造影下CT（CTAP）は原発性肝癌同様その血流支配の特異性を利用したもので，検出率は高く，その有用性は一般に知られている．近年，ヘリカルCTの開発により，1回の呼吸停止下に肝全域を撮影することが可能となり，血管造影下CTにも応用され，CTAPのみならず肝動脈造影下CT　（CTHA）も容易となってきた．これにより転移性肝癌も門脈，肝動脈の両面からの評価，すなわちCTAPとCTHAの併用評価がされるようになり，検出率の向上が期待されている．特に，大腸癌肝転移ではCTAPとCTHAの併用評価の有用性が認められた．

生検からみた肝転移の診断熊田　卓 , 中野　哲 , 武田　功 , 桐山　勢生 , 曽根　康博 , 久永　康宏 , 力徳　知雄 , 清水　秀幸 , 佐々　敏 , 中村　学 , 小川　定信 , 市川　秀男 1巻4号 , 1999年7月 , pp.517-525

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　転移性肝癌の診断のために肝生検を行う機会は減少している．これは最近の画像診断機器の目覚しい進歩に依るところが大きい．肝生検の適応は，原発巣があり，肝にも腫瘤性病変が認められるが肝病巣が小さいため画像上，肝転移か否かの質的診断が困難な場合と原発巣がはっきりせず肝に病変があり組織学的な診断が必要となる場合に大別される．超音波ガイド下に肝生検が施行されるようになって標的部位の組織は確実に得られるようになり，また合併症の頻度も減少している．最も多い合併症は出血で，まれではあるが死亡例も報告されている．生検の必要性および合併症の起こりうる手技であることを患者に十分に説明したうえで慎重に行う必要がある．

外科からみた肝転移の診断と手術術式梛野　正人 , 神谷　順一 , 上坂　克彦 , 湯浅　典博 , 小田　高司 , 佐野　力 , 山本　英夫 , 早川　直和 , 金井　道夫 , 二村　雄次 1巻4号 , 1999年7月 , pp.526-532

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　転移性肝癌，特に多発転移例の術前診断では転移巣の個数と部位を正確に診断することが重要である．現状ではCTによる診断が最も一般的であり，かつ信頼性が高い．尾状葉への転移では，下大静脈，主肝静脈，肝門部のグリソン系脈管への浸潤が容易に起こるので，これら重要脈管への浸潤の有無，程度を診断し，合理的な術式を立案する．胆管内腫瘍栓を伴う転移はまれではあるが，腫瘍栓の進展程度を鮮明な胆管像から診断する必要がある．対象例の大部分が正常肝であるので転移性肝癌に対する肝切除は安全に施行できる．また，胆道再建や神経叢郭清を行う必要がないので，通常，手技的に困難な症例は少ない．切除の可能性があれば積極的に肝切除を行うべきであろう．

肝転移症例における肝外病変の診断松枝　清 , 稲葉　吉隆 , 荒井　保明 1巻4号 , 1999年7月 , pp.533-539

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　肝転移に対する治療戦略を考える場合に，肝外病変の存在は治療適応自体にかかわる重要な問題となるが，検索範囲や検索方法をいかにすべきかといった点についての定まった指針は示されていない．肝転移に対して積極的局所療法を企図する立場からは，転移のkey metastatic siteである肺および肝転移以上に予後規定因子となりえる脳，さらにはADLに大きな影響を及ぼす可能性をもつ骨転移の検索は必須と考えられる．ただし肝外病変診断において転移検索の主力となっている画像診断の不確実性を認識することも必要であり，その不確実性をできるだけ補完する方法で対処すべきであると考えられる．

座談会

肝転移―治療戦略と画像診断荒井　保明 , 南　学 , 杉原　健一 , 岡田　周市 , 板井　悠二 1巻4号 , 1999年7月 , pp.540-552

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　板井（司会）　本日は異なる立場の4人の先生をお招きし，“転移性肝癌の治療戦略と画像診断”をテーマに座談会を企画しました．肝転移の治療は切除，全身化学療法，動注化学療法などを中心に成績の向上が見られていますが，単にsupportiveな療法を選んだほうがよいこともあるなど，判断はなかなか難しいようです．そこで，肝転移治療の問題点を愛知県がんセンターの症例を基に具体的に討論しようと思います．症例は本特集の企画者である荒井保明先生に大腸癌肝転移を中心に5例を用意していただいており，簡単な病歴とKey imageはあらかじめお知らせしてあります．これらの症例の治療に関して皆さんのご意見をスライドを見ながら伺い，討論したいと思います．それでは荒井先生，よろしくお願いします．

State of the Art

表層拡大型早期下部胆管癌の1例岩橋　順子 , 神谷　順一 , 小田　高司 , 梛野　正人 , 二村　雄次 , 山本　英夫 , 早川　直和 1巻4号 , 1999年7月 , pp.457-460

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患　者　69歳，男性．主　訴　右上腹部痛．

原著

胆嚢動脈造影下CTおよび胆管造影CTから再構成したvirtual cholangioscopy（VCS）の検討趙　明浩 , 岡住　慎一 , 高山　亘 , 竹田　明彦 , 岩崎　好太郎 , 笹川　真一 , 夏目　俊之 , 河野　世章 , 近藤　悟 , 落合　武徳 1巻4号 , 1999年7月 , pp.555-559

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　胆嚢動脈造影下CTおよび胆管造影CTから得られたデータを用いて胆嚢および胆管内腔の疑似内視鏡像であるvirtual cholangioscopy（VCS）を作成した．胆嚢癌において隆起性病変3例，陥凹性病変1例を明瞭に描出でき，胆管癌4例すべてで閉塞部位を描出できた．胆嚢および胆管粘膜の微細な病変の観察はまだ困難であるが，比較的低侵襲に胆嚢および胆管内腔を観察でき，肝門部胆管の複雑な解剖を正確に把握できた．今後空間分解能の向上とともに胆道系の有用な検査になると考えられた．

症例報告

肉芽性肝膿瘍の1例倉元　隆二 , 山筋　忠 , 島岡　俊治 , 美園　俊明 , 有馬　暉勝 , 松田　彰郎 , 仁王　辰幸 , 新原　亨 , 大井　秀久 , 西俣　嘉人 , 西俣　寛人 , 加治屋　より子 , 山田　一隆 , 末永　豊邦 1巻4号 , 1999年7月 , pp.563-566

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　肝膿瘍は臨床的に発熱や腹痛などの炎症所見を呈し肝臓に嚢胞性の腫瘤陰影として描出される疾患である．一般に臨床経過を考慮すれば比較的容易に診断されることが多いとされる．しかし，なかにはそのまま慢性的に経過した結果，肉芽性変化をきたし炎症性充実性腫瘤を形成すると言われる^1,2）．

造影エコーが診断に有用であった嚢胞化を主体とした膵島細胞腫の1例柳川　伸幸 , 真口　宏介 , 小山内　学 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 伊藤　英人 , 桜井　康雄 , 春山　恭子 , 三好　茂樹 , 泉　信一 , 渡辺　晴司 , 野村　昌史 , 姜　貞憲 , 辻　邦彦 , 中村　文隆 , 道家　充 1巻4号 , 1999年7月 , pp.567-572

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　患者は66歳，女性．膵尾部嚢胞性病変の精査目的に入院となった．CTおよびMRIで膵尾部に約3cm大の嚢胞性病変を認めた．EUSでは同部位に被膜を有する嚢胞性病変を認め，壁の一部にはリング状に外側高エコーで内部に無エコーを示す隆起部分を認めた．US-angiographyで内部の隆起部分と嚢胞壁に強いバブルの流入が認められた．以上より血流に富む膵腫瘍を考え，二次的嚢胞化を主体とした膵島細胞腫を疑い，膵尾部切除術を施行した．病理組織学的診断は，non-functioning islet cell tumorであった．本症の確定診断には，vascularityを鋭敏に反映するUS-angiographyが有用であった．

特異な形態を呈し病態の把握にMRCPが有用であった分枝型粘液産生膵癌の1例尾石　弥生 , 植木　敏晴 , 坂口　正剛 , 八尾　恒良 , 関　克典 , 山崎　宏一 , 有馬　純孝 , 尾石　樹泰 , 岩下　明徳 1巻4号 , 1999年7月 , pp.573-578

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　患者は68歳，男性．膀胱癌の術前CTで膵腫瘍を指摘され，経尿道的膀胱腫瘍摘出術後に当科へ入院した．体外式USで病変は膵体部に認められ，径2.3cmの壁の薄い多房性の嚢胞性部分と，その乳頭側の嚢胞と隣接する径2.0cmの充実性部分から成り，充実部は主膵管を圧排していた．ヘリカルCTで，充実部は後期相に造影効果を認めた．十二指腸内視鏡検査では乳頭部から粘液の排出を認めた．MRCPでは充実部が主膵管近傍に存在すること，嚢胞と主膵管の交通はないことが確認された．病理組織所見により，本症例は嚢胞壁に癌が発生し，主膵管と嚢胞との交通枝や主膵管近傍の膵実質へ浸潤した特殊な形態を呈する分枝型粘液産生膵癌と診断した．病態の把握にはMRCPが有用であった．

連載　初心者のための超音波診断―体外式US・4

脾臓・門脈・脈管系の超音波診断井利　雅信 , 松澤　一彦 , 竹原　靖明 1巻4号 , 1999年7月 , pp.579-585

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脾臓の描出と超音波解剖

1．脾臓の基本的な走査と形状

　脾臓は左上腹部背側の横隔膜直下で，左第9～11肋骨の高さにある楕円形の臓器で，横隔膜に接する部分は凸に弯曲し，その長軸は左第10肋骨の走行に一致することが多い．

　通常，描出には左肋間走査が用いられるが，上外後方の一部が肺に，前面が胃および左結腸曲に覆われるため，左肋弓下走査では描出できないことが多く，左肋間走査でも通常は全体の約3分の2しか描出されない．

講座　MRIの基礎から臨床応用

MRIの特徴―CTと対比して新本　弘 1巻4号 , 1999年7月 , pp.587-592

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はじめに

　MRIはその導入以来進歩を続けており，MRI検査に対する概念も常に変化している．数年前までは肝・胆・膵領域の画像診断はCTが主体であり，MRIはその有用性が限定されていた．しかし，近年の装置自体の性能向上と高速撮像法との組み合わせにより，分解能の向上と撮像時間の短縮が可能となり，その診断価値はCTを凌駕するものとなってきている．上腹部においては呼吸停止下での検査が主体になり，またMR-cholangiopancreatography（MRCP）や臓器特異性造影剤などMRIならではのユニークな検査法も登場している．ここでは昨今のMRIの特徴をCTと対比して述べることにする．

技術講座　胆道造影―私はこうする

立体胆道造影法權　雅憲 1巻4号 , 1999年7月 , pp.593-600

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　胆道領域の造影検査としては経静脈性胆道造影（DIC）による排泄性造影と内視鏡的逆行性胆道造影（ERC），経皮経肝胆道造影（PTC）による直接造影がある．直接造影では診断能の高い画像が得られるが，手技の熟練と侵襲を伴うことが多い．低侵襲との観点からはDICが最も簡便であるが，従来のDIC画像では詳細な病変の診断は困難で，時として造影剤による重篤な副作川が問題となる．一方，非侵襲検査としてのCTは濃度差をX線吸収係数として数値化できるので，低濃度の造影剤の検出が可能である．したがってDIC併用CT検査は胆道走向や病変の検索に用いられるが，二次元画像では立体走向を容易に把握できないという難点を有していた．近年開発された高速らせんCT　（ヘリカル，スパイラルCT：SCT）は連続スライスであるため高精度の三次元画像の再構成ができ，MPR　（Multiplanar reconstruction）やMIP　（Maximum intensity projection）により矢状断や冠状断さらには任意の角度の断層像が得られる^1）．本稿ではDICの簡便さとCTの濃度分解能の利点を活かしたDIC併用SCT　（DIC-SCT）による立体胆道造影の要点を述べる．

私の意見

TAEの有効性について―欧州におけるrandomized trial 松井　修 1巻4号 , 1999年7月 , pp.601-602

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　最近肝癌に対するTAEの有効性を否定する論文が欧州を中心に相次いで発表され話題となっている．いわゆるrandomized studyで，科学的な正しさからこれまでのわが国におけるTAEのあり方に疑問を投げかける論文であり，TAEの効果の再検証を訴える論調が目立っている．連日多くの肝癌に対しTAEを行っている立場から私見を述べてみたい．

　　Randomized trialが臨床的な有効性を証明する最も有効かつ必須の方法であることに異論はない．新しい治療法を導入する際には今後必須となろう．しかしながら過去においては日本のみならず欧米でも必ずしも行われてはこなかった．多くはhistorical studyであり，過去の異なった方法との成績で評価され導入されてきた．無論randomized studyに比べれば科学的ではない．しかしながら，実際には臨床の現場で評価され，効果のないものは自然に淘汰され消滅してきた．日本ではTAEの治療成績はマイクロカテーテルによる亜区域塞栓術の導入後その有効性を示す報告が多数みられ，また臨床の現場ではますます積極的に施行されている．わが国でrandomized studyなどのTAE療法に対する再検証の必要性を主張する論調がみられなかったのは臨床の現場でその抗腫瘍効果が強く実感されてきたからであろう．

研究会紹介

超音波ドプラ研究会安原　一彰 1巻4号 , 1999年7月 , pp.603

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　超音波ドプラ研究会は超音波ドプラの応用・発展をめざして，川内章裕先生（昭和大学第2外科），唐沢英偉先生（東京女子医大）らが中心になり，1996年9月に創立されました．会員数は約400名，超音波ドプラに興味を持つ医師，検査技師，超音波メーカー関係者らで構成されております．

　本研究会の特色は毎回当番会長が決めたテーマを，演者・座長・フロアーの参加者が一体となって，問題点を討論していく点にあります．これまで討議されたテーマは“超音波ドプラ法は肝臓癌の臨床にどこまで役立つのか”“ドプラ波形解析の意義”“パワードプラの意義”“三次元超音波ドプラ診断の有用性”造影ドプラ法の有用法"などいずれも超音波ドプラの臨床の場で大変重要な問題が提議され活発な討論がなされました．

学会印象記

日本消化器画像診断研究会山雄　健次 1巻4号 , 1999年7月 , pp.604

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　第30回日本消化器画像診断研究会が1999年1月6,7日にハワイ・オワフ島のIhilani Resort＆Spaで行われました．本研究会の歴史については前回（「消化器画像」1999：1：137）に詳しく述べられていますので繰り返しは避けさせていただきますが，私自身は大変光栄なことに竹原靖明先生が当番世話人をされた第1回の研究会（1983年）から国内で開催された会にはほとんど出席しております．海外での開催は第6回のグアム島が最初と記憶していますが，今回のハワイで計6回になります．私はグアム，プーケット，ハワイの計3回参加いたしました．

　さて，今回は海外の研究会ということで一般演題（症例報告）ほかに教育講演3題，パネルディスカッション1題が組まれました．症例報告は29題あり，全体としてはこの研究会ならではの質の高い，興味深い症例が多数を占め活発な討論がなされたように思いますが，一部の症例に検討が不十分であったり，発表内容に疑問をもたざるを得ないものがありました，本研究会ではほかの研究会には少ない病理の先生の辛辣なコメントや厳しい討論がなされるのが特徴でありこの会の“うり”でもありますので，それに耐えうる画像や病理写真の呈示をして欲しいと思いました．パネルは“膵癌と腫瘤形成性膵炎の鑑別”をテーマに，須田耕一教授の基調講演と5人の演者による講演があり，後半はクイズ形式で3症例が提示され5人の演者の読影を中心に会が進行しました．講演では腫瘤形成性膵炎の病理学的特徴や演者が各々得意とする診断方法の最新の知見が披露されました．しかし，後半に呈示された症例をみるにつけ，種々の画像診断法を駆使しても鑑別困難例が厳然と存在することを痛感しました．ただ，当然やっておかなければならない検査が抜けていた症例もあったかなと思うのは討論に参加した筆者の言い訳でしょうか？教育講演は，神代正道先生が“非定型的形態を呈する肝結節性病変と画像診断”，須田耕一先生が“膵管内乳頭腫瘍の発育進展”，大橋計彦先生が“膵管内乳頭腫瘍の臨床的問題点”を各々講演されいずれも長年その道に携わってこられたオーソリティの先生方であり，画像と病理を解りやすく解説いただき参加者一同大変勉強になり，今後の臨床の糧になったと思います．

基本情報

消化器画像
1巻4号
(1999年7月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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