消化器画像 1巻5号 (1999年9月発行)

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特集　進行胆嚢癌の手術適応―画像と治療

序／進行胆嚢癌の進展様式近藤　哲 1巻5号 , 1999年9月 , pp.619-625

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本特集のねらい

　胆嚢癌は，本誌第1巻第2号で特集された（肝門部）胆管癌と同じ胆道癌ではあるが，その病態は全くそれらとは異なる．胆管癌は胆嚢癌に比べると腫瘍量がはるかに小さいうちから狭小な胆管内腔を閉塞して黄疸という特異的な症状を呈する．したがって，隣接脈管以外の他臓器浸潤は少なく，初診時すでに遠隔転移を伴っていることもほとんどない．一方，胆嚢癌が黄疸をきたす場合には，胆嚢外に進展してさらに胆管に浸潤することになるので，より進行した状態で発症することになる．また，黄疸を発症しない場合には腹痛，圧迫感などの大きな腫瘤による症状で発症することになり，やはり胆管癌よりはるかに進行した状態で診断される．初診時すでに末期癌とも言うべき状況のことも少なくない．

　進行胆嚢癌の予後は極めて不良とされており，しばしばその手術適応について悩むことがある．画像診断と手術治療の両者の実態を把握できて初めて手術適応を決定することが可能になるわけであるが，従来まではそのどちらか一方についてしか，しかも進行胆嚢癌については特集されることはほとんどなかった．そこで，進行胆嚢癌の種々の進展因子につき画像でどの程度まで診断でき，そのおのおのに対して手術でどこまで治療できるのかという情報を提供することを本特集の目的とした．

US・EUSによる進行胆嚢癌の進展度診断乾　和郎 , 中澤　三郎 , 芳野　純治 , 若林　貴夫 , 奥嶋　一武 , 小林　隆 , 中村　雄太 , 鵜飼　宏司 , 三戸　隆 , 香月　祐介 , 服部　外志之 , 三好　広尚 , 高島　東伸 1巻5号 , 1999年9月 , pp.627-632

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　US,EUSによる進行胆嚢癌の進展度診断について述べた．US,EUSで正確な診断ができる進展因子は，壁深達度，肝直接浸潤，第2群までのリンパ節転移などである．US像でIII,IV,V型を示すものはstage III，IVの可能性が高い．EUSによる漿膜浸潤の診断能はIp型では100％，Is型では87.5％，II型では71.4％であった．また，肝内直接浸潤の診断能は84.2％であった．リンパ節転移の診断はUSでは16.7％，EUSでは75％であった．USで全体像をみて，EUSで深達度，局所のリンパ節転移の診断を行い，そのほかの因子や遠隔転移についてはほかの画像診断を用いて進展度診断を行うのが効率のよい診断体系である．

CTによる進行胆嚢癌の進展度診断杉岡　篤 , 竹下　元 , 富田　和美 , 藤田　順子 , 小森　義之 , 松井　英男 , 宇山　一朗 , 蓮見　昭武 1巻5号 , 1999年9月 , pp.633-644

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　ヘリカルCT　（以下HCT）とアンギオ・ヘリカルCT（以下AHCT）を用いた進行胆嚢癌の進展度診断につき検討した．肝内直接浸潤（Hinf）の診断において，HCTは肉眼的病変部を反映していたが，AHCTでは間質浸潤の診断も可能であった．肝転移（H）の診断にはAHCTが特に有用で径5mm以上の肝転移巣が検出可能であったが，偽陽性病変の鑑別が課題であった．胆管側（肝十二指腸間膜）浸潤（Binf）の診断でもAHCTの特異的な所見（flare sign）によりグリソン浸潤の診断が可能であった．漿膜浸潤（S）の診断ではsiの確定診断，血管侵襲（V）の診断では外膜～中膜浸潤の診断，リンパ節転移（N）の診断では小リンパ節転移の質的診断能の向上が課題であったが，今後，マルチスライスCTの普及により進行胆嚢癌に対するCT診断の役割はさらに大きくなると考えられる．

MRによる進行胆嚢癌の深達度診断吉満　研吾 , 本田　浩 , 黒岩　俊郎 , 入江　裕之 , 相部　仁 , 篠崎　賢治 , 増田　康治 1巻5号 , 1999年9月 , pp.645-654

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　腹部の画像診断法としては，USおよびそれに続いてCTが，第一義的である．本稿では，胆嚢癌の術前診断法としてのMRIの現状を報告する．息止めT2強調画像，造影dynamic studyを中心として適切に検査すれば，現行のMRIでもヘリカルCTに匹敵する診断能を有する．MRCPにより胆管の情報も得ることができ，胆嚢癌術前検査として有用であると考えられる．

進行胆嚢癌の血管造影窪川　良廣 , 有山　襄 , 須山　正文 , 崔　仁換 , 山中　晃一郎 , 三輪　健 1巻5号 , 1999年9月 , pp.655-661

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　進行胆嚢癌の血管造影所見を検討した．進行胆嚢癌の血管造影所見は腫瘍濃染像とencasementで，特にencasementがみられる例は進行胆嚢癌と診断できた．しかしse,siの例と比べてss例では早期癌と鑑別困難な例が63.6％存在し，診断に苦慮した．肝浸潤は深胆嚢動脈本幹のencasementをHinf₁，胆嚢内の腫瘍濃染像に連続する肝床部の濃染像または肝内動脈のencase-mentをHinf₂以上の所見とすると，hinf₀は78.6％，hinf2以上は87.5％を正診できたのに対し，hinf₁の診断率は42.9％と低かった．深達度がss,hinf₁の例はほかの画像所見も参考にする必要があった．血管造影による十二指腸浸潤の診断率は66.7％であった．

肝浸潤，他臓器浸潤を伴った進行胆嚢癌の手術成績中村　達 , 鈴木　昌八 , 土屋　泰夫 1巻5号 , 1999年9月 , pp.663-666

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　47例の胆嚢癌患者に切除術を行い，そのうち近接した臓器に浸潤した進行胆嚢癌患者24例の治療成績について検討した．右肝3区域切除あるいは拡大肝右葉切除術を8例に，肝膵同時切除術（以下HPD）を12例に，S₄a＋S₅切除術を4例に，門脈再建を9例に行い，リンパ節の郭清は5,8,12,13a,16b₁を中心に行った．術後合併症は46％に起こり，特にHPD術後は67％に合併症をみた．術死，在院死はなかった，24例の1年，3年，5年生存率はそれぞれ54.2％，24.3％，19.4％であった．Stage IVaのI例に右肝3区域切除＋門脈再建を行い，228か月の現在最長生存中の1例を得た．姑息的なS₄a＋S₅切除による予後の延長は期待できなかった．

　肝，あるいは他臓器に浸潤した胆嚢癌に対する手術療法は一般に拡大手術が行われる．しかし，その予後は悪い．筆者らはこれまでにStage IV胆嚢癌に対して，積極的に切除術を行ってきたが，長期生存を得ることは至難のことである^1）．肝や他臓器に浸潤した進行胆嚢癌の治療は，どこまで郭清するか，肝はどの範囲まで切除するか，膵頭部切除は必要か，傍大動脈リンパ節転移例にはどのような治療がよいかなど，まだ議論の多いところである．本論文では筆者らの成績をもとに進行胆嚢癌の治療方針とその成績について述べる．

ほぼ胆嚢に限局したss胆嚢癌の手術成績太田　岳洋 , 吉川　達也 , 高崎　健 1巻5号 , 1999年9月 , pp.667-672

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　深達度ssの胆嚢癌，とりわけ肝転移などの非治癒因子がない“ほぼ胆嚢に限局したss胆嚢癌”に対する外科治療において，その遠隔成績向上のためには適切なリンパ節郭清が必要である．当科では1982年から2群以上のリンパ節転移が予測されるss胆嚢癌に対し，基本的に肝床切除，または肝S₄a,S₅切除に加え，PDを併施した3群リンパ節郭清を行ってきた．その成績は術後1,3,5年累積生存率が，それぞれ94％，89％，78％と良好であり，特にリンパ節転移陽性例においても，91％，91％，82％と満足のいく成績が得られた．PDの併施に伴う合併症も2例に膵腸縫合不全を認めたが，手術直接死亡はなかった．郭清目的のPDの併施には異論もあり，今後の検討が必要であるが，“ほぼ胆嚢に限局したss胆嚢癌”は，膵頭，大動脈周囲リンパ節の徹底郭清により長期生存が十分に期待できる．

閉塞性黄疸をきたした進行胆嚢癌の手術成績佐野　力 , 神谷　順一 , 梛野　正人 , 上坂　克彦 , 湯浅　典博 , 小田　高司 , 金井　道夫 , 山本　英夫 , 早川　直和 , 二村　雄次 1巻5号 , 1999年9月 , pp.673-685

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　閉塞性黄疸を伴った胆嚢癌症例の根治手術には大量肝切除が必要になることがほとんどであり，さらに他臓器の合併切除を必要とすることも多い．黄疸肝に対し大量肝切除を行うためには，術前の減黄対策を注意深く行う必要がある．根治手術には高い合併症発生率と手術関連死亡を伴うが，耐術すれば少数ではあるが長期生存する症例もある．実際に筆者らは超拡大手術である肝膵十二指腸切除術（HPD）を施行した5年生存例も経験しており，今後は周術期管理のさらなる強化と症例ごとに適応を慎重に検討してゆくことが肝要と思われる．また再発時にも化学療法あるいは放射線療法を安易に選択する前に再度精密画像診断を行って，あきらめることなく再切除の可能性を追求する姿勢を忘れてはならない．

門脈・肝動脈浸潤を伴った進行胆嚢癌の手術成績宮崎　勝 , 伊藤　博 , 中川　宏治 , 安蒜　聡 , 清水　宏明 , 吉留　博之 , 吉富　秀幸 , 草塩　公彦 , 河木　潤 , 岡屋　智久 , 亀高　尚 , 片岡　雅章 , 新村　兼康 , 森田　泰弘 , 中島　伸之 1巻5号 , 1999年9月 , pp.687-692

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　Stage III,IVの進行胆嚢癌73例の外科切除成績を門脈・肝動脈の合併切除を施行した血管合併切除群15例と，血管合併切除を要さなかった血管非切除群58例に分け検討を行った．15例中門脈合併再建を11例，肝動脈合併切除を4例，下大静脈壁切除を2例に行った．根治度は血管合併切除群は27％と血管非合併切除群の59％に比べ治癒切除率（根治度A＋B）は低かった．術後在院死亡率は全体で14％で両群間に差異をみない．しかしながら生存期間では血管非合併切除群の1年46％，2年34％，3年24％，4年21％，5年17％に比べ血管合併切除群では1年29％，2年0％と不良であった．進行胆嚢癌における血管浸潤例に対する門脈・肝動脈・下大静脈の血管合併切除は，その進行度の高さゆえ治癒切除率の向上および予後向上を現時点ではもたらすには至らないと考えられた．

リンパ節転移を伴った進行胆嚢癌の手術成績白井　良夫 , 大谷　哲也 , 畠山　勝義 1巻5号 , 1999年9月 , pp.693-699

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　リンパ節転移は胆嚢癌の主要な進展様式の一つである．その特徴は，①1次リンパ節は12c,12b₂であること，②2次リンパ節は膵頭周囲のリンパ節群であること，③主として2次リンパ節群を経由して大動脈周囲リンパ節転移が起きること，である．リンパ節転移の診断にはCT検査が有用である．CT上N₂と診断された症例では，広汎なリンパ節転移が存在する可能性が高い．リンパ節転移を伴った進行胆嚢癌の予後は不良であるが，近年，進行胆嚢癌に対するD₂以上のリンパ節郭清の有効性が明らかとなった．しかし，その有効性は治癒切除症例に限られる．リンパ節転移陽性でも治癒切除可能な症例は，系統的リンパ節郭清の適応であろう．

進行胆嚢癌の非治癒切除・非切除例の手術成績山口　晃弘 , 磯谷　正敏 , 原田　徹 , 金岡　祐次 1巻5号 , 1999年9月 , pp.701-706

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　過去19年間に手術を行った胆嚢癌201例のうちcurC87例，非切除16例の術後遠隔成績を中心に検討した．curCの3,5年生存率は3.4％，1.1％で，非切除例では1年2か月が最長生存例であった．curC症例の進行度分類はstageII7例，stage III13例，stage IV a40例，stage Iv b 27例で，非切除例はすべて腹膜播種や肝転移を認めた．stage II以上の胆嚢癌では胆嚢摘出術，肝床切除術ではリンパ節郭清だけでなく切除縁において不十分であり，肝床切除に胆管切除を加えても切除縁の癌陽性のためにcurCとなった症例が多かった．進行胆嚢癌では神経周囲浸襲も考慮した切除縁の癌陰性化が重要で，肝のS₄a,₅切除に加えて胆管の合併切除以上の手術とリンパ節郭清をしっかりと行う必要がある．

State of the Art

進展度診断に3D-IDUSが有用であった下部胆管癌の1例村上　晶彦 , 三浦　達也 , 池端　敦 , 北川　正基 , 佐熊　勉 , 小野　貞英 , 富地　信和 , 佐々木　康夫 , 望月　泉 , 菅原　光宏 1巻5号 , 1999年9月 , pp.615-617

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　患者64歳，男性．

　既往歴1979年から糖尿病，1994年から高血圧，高脂血症．1995年眼底出血．

原蓍

肝硬変に認められた肝内A-Pシャントによる門脈逆流の食事による変化―カラードプラ法による観察杤尾　人司 , 岡部　純弘 , 冨田　周介 , 工藤　正俊 , 岩崎　信広 , 田村　周二 , 中村　仁美 , 曽我　登志子 , 森本　義人 , 福永　豊和 , 樫田　博史 , 平佐　昌弘 , 伊吹　康良 , 織野　彬雄 1巻5号 , 1999年9月 , pp.707-715

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　カラードプラ法を用いて肝硬変症例に認められた肝内動脈門脈短絡（A-Pシャント）による肝内門脈の局所逆流現象が、食事を摂取することによりどのように変化するのかを観察した．対象は，カラードプラ法で肝内門脈の逆流が捉えられた肝硬変症例4例（男2例，女2例，平均年齢60歳）である．その結果，4例ともに12時間以上の絶食で，逆流の見られた肝内門脈枝内の血流は，食後順行流に転換した．したがって，肝硬変症例に認められた肝内A-Pシャントによる局所門脈逆流は可逆性であり，食事により順行流に変化し得るものと考えられた．カラードプラ法は本現象の観察が可能な唯一の画像診断法であり，慢性肝疾患の臨床上も極めて有用である．

症例報告

結節性再生性過形成（NRH）を合併した特発性門脈圧亢進症（IPH）の1例中野　一永 , 森岡　研介 , 太田　秀二郎 , 高森　繁 , 大橋　薫 , 深澤　正樹 , 児島　邦明 , 別府　倫兄 , 二川　俊二 , 有山　襄 , 須山　正文 1巻5号 , 1999年9月 , pp.716-720

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　患者は45歳，女性．1997年12月，嘔気、右側腹部痛のため近医受診．その際行った上部消化管造影検査で，食道静脈瘤が認められ1998年2月，精査加療目的に当院入院した．腹部超音波検査，腹部CT,MR1で，肝内に多発性に腫瘤性病変と著明な脾腫を認めた．腹部血管造影でも同様に多発性に腫瘍陰影を認め，肝静脈カテーテル検査では点状の陰影欠損を認めたが，類洞充満像において、この点状の陰影欠損は，腹部超音波やCTで認められた結節性病変の一部であり、特発性門脈圧亢進症（IPH）に合併した結節性再生性過形成（NRH）の診断のもとに経胸食道離断術を施行した．NRHの画像診断の報告は少なく，まれな症例として報告した．

肝嚢胞状腫瘤が診断の契機となった膵グルカゴノーマの1例長島　夏子 , 竹内　和男 , 染谷　貴志 , 奥田　近夫 , 吉崎　秀夫 1巻5号 , 1999年9月 , pp.721-726

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　患者は40歳、男性．健診の超音波検査（US）で肝嚢胞を指摘され，3年後嚢胞の増大が認められたため当院を紹介された．USで嚢胞状腫瘤は壁が厚く不整なことから，広範に嚢胞変性に陥った腫瘍が考えられ，同時に膵尾部に一部石灰化を伴う不整形の低エコー腫瘤を認めたため，膵内分泌腫瘍とその肝転移を疑った．CT，血管造影などの画像診断を総合し，診断確定のためUS下肝腫瘍生検を施行，病理組織学的にそれに合致する所見が得られた．その後血清グルカゴンの異常高値が判明し，膵グルカゴノーマとその肝転移の術前診断で膵尾部切除および肝部分切除術を施行した．本例では各種画像診断のうち，最初に行ったUSが診断に極めて有用であった．

技術講座　胆道造影―私はこうする

三次元CT 權　雅憲 1巻5号 , 1999年9月 , pp.727-732

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　Hounsfield^1）によるCT開発を初めとする医療分野へのコンピューターテクノロジーの導入は，従来の診断法を圧巻し，低侵襲で高精度の情報提供を可能とした．しかし従来の画像診断は，三次元構造を持つ臓器を二次元情報に変換し，医師が頭の中で三次元情報に再構築する過程がとられてきた．1989年に次世代CTとして登場した高速らせんCT　（ヘリカル・スパイラルCT）により三次元画像構成が容易になり，画像診断における新分野を構築しつつある．高速らせんCTはコンピューターシステムの高速化とダウンサイジング，さらに画像圧縮技術などの高速画像処理アルゴリズムの開発により，最新の機種では0.5秒で1スライスの画像処理が可能になっている．高速らせんCTによる三次元画像再構成においては，撮影手技やレンダリング（透視変換，陰影変換）処理方法などの理解が良好な画質を得るために不可欠である。本稿では，三次元CTの撮影手技（造影法）や各種三次元画像再構成（レンダリング）方法，および臨床的応用について述べる．

連載　初心者のための超音波診断―体外式US・5

胆嚢・胆管の描出と超音波解剖山根　隆明 , 一二三　倫郎 1巻5号 , 1999年9月 , pp.733-742

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はじめに

　超音波検査は胆道系疾患に対する画像検査法の中でもfirst choiceの検査法であり，無侵襲で，しかも他の診断法に劣らない画像情報を提供してくれる．胆道系の超音波解剖を正確に把握し，超音波検査特有のアーチファクトを理解することが胆道疾患の超音波検査においては極めて重要である．そこで胆嚢・胆管の基本的な超音波検査法や読影上の注意点などについて大要を述べる．

講座　MRIの基礎から臨床応用

ガドリニウム系造影剤の有用性佐藤　良則 , 関　達夫 1巻5号 , 1999年9月 , pp.744-748

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はじめに

　MRI画像における組織間コントラストは，各々の組織の持つプロトン密度や緩和時問の違いを反映しており，軟部組織のコントラスト分解能はX線CTのそれを凌駕している感がある．しかし，装置や撮像方法がいかに進歩しても，信号強度を決めるパラメータの差が病変部と健常部の間で小さい場合，そのコントラストを向上させることには限界がある．そこでx線検査にヨード系造影剤が用いられるように，MRI検査においても種々の造影剤が研究・開発され，今日では日常的に使用されるようになった．本稿ではMRI用造影剤として臨床上最も歴史が長いガドリニウム系造影剤について，その基本原理と有用性，各科臨床医が理解しておくべき安全性や副作用などを概説する．

基本情報

消化器画像
1巻5号
(1999年9月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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消化器画像 1巻5号 (1999年9月発行)

特集 進行胆嚢癌の手術適応―画像と治療

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原蓍

症例報告

技術講座 胆道造影―私はこうする

連載 初心者のための超音波診断―体外式US・5

講座 MRIの基礎から臨床応用