LiSA 23巻3号 (2016年3月発行)

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徹底分析シリーズ　薬物の投与経路とその効果

巻頭言櫻井　裕之 23巻3号 , 2016年3月 , pp.199

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投与経路は薬物の生体への移行をコントロールする過程であり，主な障壁となる上皮細胞層をどのように通過するかが課題となる。薬物には，細胞の通過や受容体との相互作用のため，体液（水）に溶解している必要がある一方，細胞膜の通過のため，特に中枢神経へ作用する薬物では血液脳関門の通過のため，脂溶性をも要求される。しかも単に通過できればいいというのではなく，病態に応じた吸収速度や血中濃度の最適化もなされなければならない。創薬研究者を悩ますところである。また，薬効を発揮する化学物質は同じでも，製剤の改良により，より使いやすい薬物になることもある。同じ薬物でも早く血中濃度を上げたいので，経口でなく静脈投与するということは，読者諸氏も経験されているだろう。本特集を通じ，投与経路による治療効果や副作用の違いについて認識を新たにし，薬物投与に際して“何を投与するか”だけでなく“どのように投与するか”に注目していただければと願う。

薬物投与経路とその特徴—適切な剤形を選択するために山田　安彦 23巻3号 , 2016年3月 , pp.200-206

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処方を作成するうえで，薬物投与設計は重要である。本稿では，薬物投与設計の考え方について記し，その中で重要なポイントとなる投与経路について概説する。

コラム：貼付剤の可能性天野　智史 23巻3号 , 2016年3月 , pp.208-211

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ドラッグデリバリーシステム drug delivery system（DDS）とは，薬物の体内動態を制御することで，治療の最適化を達成する製剤技術である。この概念にもとづく薬物投与ルートの一つである経皮吸収システムtransdermal drug delivery system（TDDS）は，先進的なDDS技術として注目され，長年，研究開発されてきた^1）。特に，1980年に米国で上市されたスコポラミンにはじまり，多くの薬物に応用されてきた。全身性TDDS製剤は，患者の生活の質（QOL）を向上させる剤形として臨床で広く用いられている。

　本稿では，TDDS製剤の中でも汎用されている貼付剤について，剤形の特徴，有用性を述べる。さらに，TDDS製剤の今後の可能性について言及する。

セボフルラン—脳に届くまでの長い道のり坪川　恒久 23巻3号 , 2016年3月 , pp.212-216

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医療ではさまざまな薬がさまざまな投与経路で使用されるが，その中でも吸入麻酔薬は一風変わっている。気管支拡張薬など経気道的に投与する薬物もあるが，吸入麻酔薬は経気管的に投与するだけでなく，そこから排泄もさせる。このような薬物はほかに存在しない。本稿では，われわれ麻酔科医が日常的に使用している吸入麻酔薬の代表として，セボフルランの投与経路について，シミュレーションを用いて説明する。本稿で示されているシミュレーションは吸入麻酔薬のシミュレータであるSIAIO（https://siaio.net）を用いて計算したものである（図1，表1）。

コラム：まだまだ捨てたもんじゃない—笑気のもたらす利点と欠点坪川　恒久 23巻3号 , 2016年3月 , pp.218-219

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亜酸化窒素（笑気）は，最も古くから使われている全身麻酔薬であり，鎮痛作用，鎮静作用を併せもつ。しかし，近年，亜酸化窒素を使用する機会は大きく減少している（レミフェンタニルの登場でとどめを刺された感がある）。ビタミンB₁₂，葉酸の代謝阻害によりミエリン鞘の合成を障害するし，閉鎖腔への析出も一部の疾患では問題になる。しかし，亜酸化窒素は無味無臭で緩徐導入に適している。亜酸化窒素の最小肺胞濃度（MAC）は104％と鎮静作用は弱く，血液/ガス分配係数が0.47とデスフルランと同等であり（213ページ表1参照），すみやかに吸収，排泄される。そのため，高濃度で投与することになり，薬物動態学的には興味深い現象を引き起こす。亜酸化窒素を使いこなすことで，吸入麻酔の幅が広がる。また，鎮痛作用もN-メチル-_D-アスパラギン酸（NMDA）受容体を介していて，オピオイドとは異なることから，術中のワンポイントとしての使い方もある。まだまだ捨てたもんじゃない。

リドカイン—唯一，静脈投与が可能な局所麻酔薬小田　裕 23巻3号 , 2016年3月 , pp.220-224

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リドカインは局所麻酔薬として最も広く用いられ，その用途も多岐にわたる。大きな特徴は，作用持続時間や力価が臨床使用に適しているうえ，ほかの長時間作用型局所麻酔薬に比べ，全身毒性，特に心毒性が小さいことである。このため現在市販の局所麻酔薬の中で唯一，静脈投与が可能である。

　本稿では，投与経路と薬物動態に主眼を置き，効果との関連について述べる。

ミダゾラム—多彩な投与経路を使いこなそう中野　裕子 , 小原　伸樹 23巻3号 , 2016年3月 , pp.226-229

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ミダゾラムは，前投薬，全身麻酔導入および術後の鎮静などの用途に用いられ，また適用外ではあるが，抗痙攣作用ももつ。投与の目的や状況に応じて，静脈投与，筋肉注射，経口，経鼻，経直腸および口腔粘膜（舌下，バッカル部位）など，さまざまな経路が利用可能である。しかし，投与経路によって薬物動態が変化するため，投与量と効果の関係，言い換えれば，必要な薬物量や効果発現までの時間，および持続時間が異なる。

チオペンタール—誤った投与経路は，重篤な結果を引き起こす廣田　和美 23巻3号 , 2016年3月 , pp.230-233

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チオペンタールは，超短時間作用型のバルビツール酸系静脈注射麻酔薬である。通常，粉末になっており，添付の注射用水を用いて2.5％水溶液に調製する。これは，2.5％以上の濃度ではpHが10.5（10.2〜11.2）と高く，これ以上の濃度にすると，もし血管外に投与した場合は組織の壊死を起こす危険がある^1）からである。一般には，全身麻酔の導入薬として用いられることが多い。また，短時間麻酔にも用いられるが，プロポフォールが使用可能となってからは，麻酔導入薬および維持薬としての使用頻度は下がっている。

　本稿では，チオペンタールの投与経路と薬物動態について述べる。

オピオイド—それぞれの特徴を押さえよう国分　秀也 23巻3号 , 2016年3月 , pp.234-238

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内因性ペプチド，天然アルカロイド，合成物質などのモルヒネ様作用をもつもの，およびそれらの拮抗薬を含めて「オピオイド」と呼び，これらが結合する受容体をオピオイド受容体と呼ぶ。オピオイドには，モルヒネ，フェンタニル，オキシコンチンなどが臨床で使用され，がん性痛や術後鎮痛に使用されている。各オピオイドの作用部位を表1に示す。

モルヒネ—代謝産物の理解が必要福田　和彦 23巻3号 , 2016年3月 , pp.240-245

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モルヒネは強力なμオピオイド受容体アゴニストで，最も使用経験が豊富なオピオイドであり，多くのがん疼痛緩和ガイドラインで第一選択のオピオイドとして推奨されてきている。経口投与をはじめ，静注，皮下注，直腸内投与，硬膜外投与，くも膜下投与など，用途に応じた投与経路を選択できることもモルヒネの特徴である。

　本稿では，モルヒネの剤形と投与経路，モルヒネの投与経路による代謝と薬物動態の違いについて述べる。

フェンタニル—脂溶性の高さが作用にも影響する新井　丈郎 , 奥田　泰久 23巻3号 , 2016年3月 , pp.246-249

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フェンタニルは麻酔・麻酔関連領域で新生児から成人まで幅広く使用される代表的なオピオイドである。麻酔科医はその薬理を十分に理解し，さまざまな状況に合わせて，その投与法にも精通しなければならない。

　本稿は，フェンタニルの各投与経路における意義について解説する。

症例検討　薬をめぐるトラブル＜後編＞

巻頭言稲田　英一 23巻3号 , 2016年3月 , pp.253

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麻酔に使用される薬物は多い。麻酔薬や鎮静薬，筋弛緩薬，オピオイドなどの鎮痛薬など，基本的な薬物は比較的限られているものの，重症例や侵襲の大きな手術となれば，心血管系作動薬，抗不整脈薬，気管支拡張薬，利尿薬，子宮収縮に関係する薬物，血液凝固に関係する薬物など，多くの薬物を使いこなす必要がある。そのいずれもが，強力な作用をもち，使用法を誤れば重大な後遺症を残したり死をもたらす危険がある。投与法も，ボーラス静注のほか，持続静注，経直腸投与，脊髄くも膜下腔や硬膜外腔への投与など，さまざまである。同じ薬物であっても，投与ルートにより，その作用発現は大きく異なる。麻酔中に使用する薬物と術前からの服用薬との相互作用にも注意する必要がある。周術期において薬物投与に関する偶発症例報告の割合が多いのは，これだけの複雑さ故であろう。

　薬物をめぐるトラブルを防ぐためには，個人の注意だけではなく，安全性を担保するためのシステムが必要である。麻酔科医交代時のシステマティックなハンドオーバー，口頭指示の回避など，確実なコミュニケーションやダブルチェックは必須である。カラーコード，シリンジへの薬物名・濃度などの記入はその助けとなろう。しかし，十分なシステムを構築し，十分に注意しても，薬をめぐるトラブルは起こり得る。それは，薬は薬物であると同時に毒物であることの宿命である。

　本症例検討では，術前の投与薬物，投与量の誤り，誤った薬物の投与などの症例を取り上げ，その対処法とともに予防法についても解説する。

麻酔導入後の治療抵抗性の低血圧—慌てず騒がず理論的に平井　昂宏 , 西脇　公俊 23巻3号 , 2016年3月 , pp.254-258

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症例

60歳の男性。身長172cm，体重76kg。早期胃癌に対して胃切除術が予定された。高血圧があり，アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）とカルシウム拮抗薬を服用しており，日常の血圧は120〜140/80〜90mmHg程度である。30数年前に気胸の既往がある。1日20本25年の喫煙歴がある。特記すべき検査所見はない。

　T_7/8から硬膜外カテーテルを頭側に5cm挿入し，1％リドカイン3mLを注入した。レミフェンタニル0.4μg/kg/minで投与を開始し，その後プロポフォール100mgを静注した。ロクロニウム50mgを投与後，気管挿管を行った。気管挿管後の血圧は68/40mmHg，心拍数は60bpmであった。エフェドリン5mg投与後の血圧は72/44mmHgであった。

ヘパリン投与量の誤り—誤投薬を防ぐスキルと知識内藤　慶史 , 佐和　貞治 23巻3号 , 2016年3月 , pp.260-263

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症例

67歳の男性。身長172cm，体重80kg。変形性関節症に対して右股関節全置換術が予定された。L_1/2から硬膜外カテーテルを挿入した。その後，フェンタニルとプロポフォール，ロクロニウムを用いて麻酔導入，気管挿管を行った。

　研修医Aから研修医Bへ食事交替をしている最中に，整形外科医からヘパリン静注を依頼された。研修医Bが，用意されていたヘパリン5mLを静注したら，術者が，出血が止まらないと騒ぎ出した。本来は1000単位（1mL）投与すべきところを5mL，5000単位投与していたことがわかった。

抗血小板薬の継続—術中の出血には止血が最優先ただし術後血栓症対策も忘れずに松成　泰典 , 川口　昌彦 23巻3号 , 2016年3月 , pp.264-268

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症例

74歳の男性。身長160cm，体重60kg。大腸癌に対して腹腔鏡下結腸切除術が予定された。7か月前に左前下行枝に対して薬剤溶出性ステントが挿入され，その後は胸部症状がない。術中，なかなか出血のコントロールができないので確認したところ，術前にプラビックスとアスピリンが投与されていたが，どちらも中止されていないことがわかった。

モルヒネ投与量の誤り—当たり前が通用しないのも当たり前辻田　美紀 , 北村　晶 23巻3号 , 2016年3月 , pp.270-271

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症例

55歳の女性。身長155cm，体重60kg。変形性関節症に対して右膝関節全置換術が予定された。L_2/3から硬膜外カテーテルを挿入した。その後，フェンタニルとプロポフォール，ロクロニウムを用いて麻酔導入。気管挿管を行った。

　研修医に「最後に硬膜外からモルヒネ1ミリと0.2％ロピバカイン4ミリを投与しておいてね」と指示をした。10分後に指導医が戻ると，研修医が「モルヒネとロピバカインを投与しておきました」と答えたが，モルヒネの残液がない。硬膜外にモルヒネ1mgではなく1mL，10mg投与したことがわかった。

スガマデクスの誤投与—エア投与で効果があることも… 山田　知嗣 23巻3号 , 2016年3月 , pp.272-274

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症例

39歳の女性。身長159cm，体重51kg。子宮筋腫に対して開腹による子宮全摘術が予定された。麻酔は，プロポフォールとレミフェンタニルを用いた全静脈麻酔とし，筋弛緩薬はロクロニウムを用いた。術後はフェンタニルを基本とした経静脈患者管理鎮痛法（IV-PCA）を予定した。閉腹を開始する前，フェンタニル100μgを投与するべきところ，誤ってスガマデクス200mgを静注し，患者に体動が起きた。

　外科医から，「Y先生，お腹，硬いんで筋弛緩お願い」と言われた。

連載

Editorial拝見 23巻3号 , 2016年3月 , pp.290-294

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Robertson CS, Ropper AH. Getting warmer on critical care for head injury. N Engl J Med 2015；373：2469-70.

Article：

Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al. Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury. N Engl J Med 2015；373：2403-12.

■頭部外傷患者における低体温療法の効用は？

心停止患者に32〜34℃の低体温療法を12〜24時間行うことにより，死亡率が低下したり，神経学的予後が改善したりすることが知られている。一方，頭部外傷患者における低体温療法の意義については議論がある。

連載　今日も山日和：雲の上の診療所

第3座：奥穂高診療所大平　幸子 23巻3号 , 2016年3月 , pp.196-197

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北アルプス随一の施設

奥穂高診療所は，岐阜県立医科大学時代の1958年に開設され，2015年で57回目の診療班を派遣したことになります。この夏山診療所は，穂高岳山荘に併設された冬季避難小屋であり，山荘から無償で提供していただいております。夏山診療所の活動は，NHKの「日本まんなか紀行雲の上の診療所〜北アルプス奥穂高岳〜」に取り上げられたり，1998年11月25日に（財）ソロプチミスト日本財団より，「平成10年度青少年ボランティア賞」を受賞したりと，学内外に知られるところとなり，岐阜大学にとって重要な社会貢献事業の一つとなっています。

　診療所は，奥穂高岳（3190m）と涸沢岳（3103m）の間（2996m）に位置し，岐阜県と長野県の県境にあります。朝は常念岳の方面から出る日の出，夕方には笠が岳に沈む夕日を見ることができます。現在の診療所の建物は，1995年に総桧造りで建て替えられ，広さも従来の1.5倍（約60〜70m²）となり，北アルプス随一の施設となっています（写真1）。

連載　漢方の歩き方レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第23回

臨床応用編体幹部の痛み矢数　芳英 23巻3号 , 2016年3月 , pp.276-287

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矢：前回は，首から肩，背中にかけての痛みを取り上げました。

荒：89.治打撲一方の使い方でしたね。

福：1.葛根湯への誤解も解けました。

矢：上から順番なので，今回は体幹部の痛みです。

荒：体幹部の痛みにも，いろいろありそうですね。

福：例えば，開胸術後症候群は，ペインクリニックでもよくみます。

矢：そうですね。ただ，開胸術後症候群は「神経障害性痛」の回で紹介することとして，今回は「開腹術後痛」を取り上げます。

福：開腹術後痛の患者さんは，消化器外科医が術後フォローとして対応していることが多いです。

矢：その通りなのですが，術後痛への対処法を麻酔科医が知っておいてもいいでしょう。

福：確かに麻酔科医が術後痛にもっと積極的に関与できればいいですよね。

矢：そして，術後の痛みに対する考え方も，ペインクリニックで遭遇する患者さんに対する考え方と同じです。

福：つまり，病態チャートを作って，治療の戦略を考えていけばいいのですね（図1）。

荒：痛み治療の幅が広がりそうですね。

矢：それでは，実際の症例をみていきましょう。

連載　読むサプリ　見るアプリ

カイブン桝井　菜々子 , 八ツ橋　ヨモギ 23巻3号 , 2016年3月 , pp.194-195

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年度末。1年の業務の振り返りをする時期にふさわしいのは，前から読んでも「振り返って」読んでも同じ「回文」です。回文で麻酔してみましょう。

連載　ブックレビュー

『東京大学「80年代地下文化論」講義　決定版』／『独学の冒険—浪費する情報から知の発見へ』 23巻3号 , 2016年3月 , pp.250-251

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動物麻酔見学記

チワワの僧帽弁形成術坪川　恒久 , 菅野　信之 , 長濱　正太郎 23巻3号 , 2016年3月 , pp.189-192

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筆者（坪川）は，2015年7月5日（日）に菅野獣医師によるチワワの僧帽弁形成術を見学する機会があった。以前から知り合いの長濱獣医師からの紹介である。

はへほ調music scene

ショスタコーヴィチ交響曲第7番ハ長調作品 60 惨苦吐屁照侮留駆 23巻3号 , 2016年3月 , pp.288-289

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本コラム1月号「マーラー　交響曲第6番」で取り上げたように，あくまで「コンサート後」が目的で演奏会場に足を運ぶ御仁は別として，人は実演に何を求めるのだろう？　古今東西の名曲には，すでに珍解説済のマーラー「第6」や，チャイコフスキーの「悲愴」に代表される，きわめて陰鬱に閉じられる音楽も確かに存在する。しかし，実際は長調で肯定的に終わる楽曲が多い。

　作曲者の存命中は世に出ず，遺稿を発見したシューマンが「天国的な長さ」と賞賛して代表作の一つとなったのはシューベルトの交響曲「ザ・グレート」である。後期ロマン派以降の作品にはもっと演奏時間の長い曲があるのに，「ザ・グレート」は31歳で早逝した天才の交響曲だけに特別に与えられた愛称である。病弱を絵に描いたようなシューベルトの曲が，プロレスラー「ザ・グレート・カブキ」の入場テーマに選ばれなかったのが残念でならない。この「ザ・グレート」，第2楽章以外はすべてハ長調という，きわめて能天気な曲であるが（筆者の脳裏には知人の編集嬢が浮かぶが，これ以上のコメントは差し控えるのが「世渡りの知恵」というものである），短調で始まっても，明るい長調に回帰して大団円を迎える曲も数多くある。

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from LiSA 23巻3号 , 2016年3月 , pp.299

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基本情報

LiSA
23巻3号
(2016年3月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 23巻3号 (2016年3月発行)

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症例検討 薬をめぐるトラブル＜後編＞

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