ヘパリン投与量の誤り—誤投薬を防ぐスキルと知識

症例

67歳の男性。身長172cm，体重80kg。変形性関節症に対して右股関節全置換術が予定された。L_1/2から硬膜外カテーテルを挿入した。その後，フェンタニルとプロポフォール，ロクロニウムを用いて麻酔導入，気管挿管を行った。

　研修医Aから研修医Bへ食事交替をしている最中に，整形外科医からヘパリン静注を依頼された。研修医Bが，用意されていたヘパリン5mLを静注したら，術者が，出血が止まらないと騒ぎ出した。本来は1000単位（1mL）投与すべきところを5mL，5000単位投与していたことがわかった。