スガマデクスの誤投与—エア投与で効果があることも…

症例

39歳の女性。身長159cm，体重51kg。子宮筋腫に対して開腹による子宮全摘術が予定された。麻酔は，プロポフォールとレミフェンタニルを用いた全静脈麻酔とし，筋弛緩薬はロクロニウムを用いた。術後はフェンタニルを基本とした経静脈患者管理鎮痛法（IV-PCA）を予定した。閉腹を開始する前，フェンタニル100μgを投与するべきところ，誤ってスガマデクス200mgを静注し，患者に体動が起きた。

　外科医から，「Y先生，お腹，硬いんで筋弛緩お願い」と言われた。