モルヒネ投与量の誤り—当たり前が通用しないのも当たり前

症例

55歳の女性。身長155cm，体重60kg。変形性関節症に対して右膝関節全置換術が予定された。L_2/3から硬膜外カテーテルを挿入した。その後，フェンタニルとプロポフォール，ロクロニウムを用いて麻酔導入。気管挿管を行った。

　研修医に「最後に硬膜外からモルヒネ1ミリと0.2％ロピバカイン4ミリを投与しておいてね」と指示をした。10分後に指導医が戻ると，研修医が「モルヒネとロピバカインを投与しておきました」と答えたが，モルヒネの残液がない。硬膜外にモルヒネ1mgではなく1mL，10mg投与したことがわかった。