LiSA 22巻3号 (2015年3月発行)

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徹底分析シリーズ　非がん性痛に対するオピオイド

巻頭言溝渕　知司 22巻3号 , 2015年3月 , pp.221

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ここ数年，痛み診療においてがんが原因でない慢性の痛みへの対応が大きく取り上げられるようになっています。急性の痛みは生体にとって警告信号となりますが，慢性の痛みは警告信号となることは少なく苦痛になるだけであり，生活の質が低下するため社会的にも問題であるという考えからです。このようながんが原因でない慢性の痛み，すなわち非がん性痛に対し，いくつかのオピオイドの使用が可能になっています。以前からコデイン散やモルヒネ錠は非がん性痛にも使用できましたが，最近ではトラマドールや，フェンタニルおよびブプレノルフィンの貼付剤などが非がん性痛に使用可能となりました。しかし，非がん性痛に対するオピオイドの使用は，がんによる痛みに対するオピオイド使用とは異なり多くの問題があると考えられています。

　そこで今回，「非がん性痛に対するオピオイド」の徹底分析を企画しました。本特集では，オピオイド使用に際して知っておくべき基礎知識に加え，非がん性痛に対するオピオイド使用の現状と問題点，さらに最新の動向などをまとめました。執筆を依頼し快諾していただいたのは，この分野を含め世界的な仕事をされている3名の先生方と，現在，実際の臨床現場で活躍している中堅の先生方です。他書とは一味違う，読んでよかったと思える充実した内容になったと確信しています。

　本特集が，知識のまとめに役立つとともに正しいオピオイドの使用につながると期待しています。

知っておくべきオピオイドの基礎知識—受容体の種類とその特徴福田　和彦 22巻3号 , 2015年3月 , pp.222-227

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オピオイドとは，本来はアヘンに関係する物質を指し，オピオイド受容体に作用するオピオイド鎮痛薬およびその拮抗薬を含む。オピオイドは強力な鎮痛薬であり，麻酔管理，術後鎮痛，がん性痛の緩和などで麻酔科医にとって必須の薬物である。オピオイドは静注，筋注，経口投与，硬膜外投与，くも膜下投与，貼付など，さまざまな経路から投与される。強力な鎮痛作用とともに副作用もあるので，オピオイドを適切に使用するためには，作用機序を含めて正しい薬理学的な知識を身につけることが必要である。

非がん性痛に対するオピオイドの効果—長期投与のエビデンスがないなか，どう使うのか佐藤　仁昭 , 高雄　由美子 22巻3号 , 2015年3月 , pp.228-233

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2010年1月にフェンタニル貼付剤が非がん性慢性痛に対し適応となり，日本においても非がん性慢性痛患者に対する強オピオイドの処方が可能となった。慢性痛に悩む患者に対する治療の選択肢が増えたことは非常に喜ばしいことである。しかし一方で，オピオイドが日本社会で氾濫する危険を同時に抱えたことになる。非がん性慢性痛患者に対するオピオイド処方の問題点は，大きく二つある。一つ目は，長期投与のエビデンスがないことである。術後の急性痛やがん性痛といった限られた期間の処方と違い，慢性痛患者への投与は長期間に及ぶ可能性があるが，オピオイドの長期使用が慢性痛に対して有効であることを明らかにした研究は今のところない。二つ目は，乱用の問題である。オピオイド先進国である米国では，乱用abuseと誤用misuseにより，オピオイドによる死亡者数が増加しており，日本でも同様の危険性が危惧される。

日本で非がん性痛に用いられるオピオイドの特徴と使用上の注意点—力価，薬物代謝・動態，副作用など表　圭一 22巻3号 , 2015年3月 , pp.234-239

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日本において非がん性痛に対し処方できるオピオド製剤は，2014年12月時点で，弱オピオイドとしてのコデイン（散，錠），トラマドール（カプセル，OD錠），トラマドール/アセトアミノフェン配合剤（錠），ブプレノルフィン（貼付剤）や，強オピオイドとしてのモルヒネ（錠，原末），フェンタニル（貼付剤）である（表1）。「麻薬及び向精神薬取締法」と「薬事法」上の分類として，オピオイドは，「医療用麻薬」，「向精神薬」，「習慣性医薬品」と，それ以外の規制のまったくない薬に分類される。表2に非がん性痛に適応のある各オピオド製剤の法的な分類を示す。

　本稿では，これらのオピオイドの特徴と使用上の注意点について概説する。

オピオイド内服中患者の手術時の対応—周術期におけるオピオイド使用量の急激な変動には要注意松﨑　孝 , 藤井　洋泉 , 森松　博史 22巻3号 , 2015年3月 , pp.240-243

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慢性痛におけるオピオイドの導入は，痛みを軽減して日常生活動作（ADL）を改善させるというエビデンス^1）が示されているが，導入に当たっては，3段階の鎮痛ラダーに沿ってアプローチし，米国インターベンショナルペイン学会が提示しているガイドライン^2）を理解することが重要である。特に，がん性痛と非がん性痛でオピオイドが導入されている状況は明らかに異なるので，オピオイドを使用している患者の周術期管理には，通常とは異なる注意が必要である。どのような痛みに対して，どのような経過でオピオイドの導入に至ったかを術前に把握することが肝要である。また，オピオイド使用の要因が除去される手術の場合と，オピオイド使用の要因とは無関係の手術の場合では，術後疼痛管理の際のオピオイド使用に違いがあることにも，注意が必要である。

オピオイドの乱用・嗜癖について—正しい知識が患者と社会を守る松田　陽一 22巻3号 , 2015年3月 , pp.244-248

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日本の痛み治療の臨床において，オピオイドはこれまで周術期と進行がん患者のがん性痛（がん病変による痛み）治療におおむね特化して用いられてきた。その状況では，救急外来におけるペンタゾシン嗜癖（依存症）患者などの問題はあったものの，オピオイドの乱用や嗜癖の問題が大きくクローズアップされることはなかった。しかし，フェンタニル経皮吸収型製剤の非がん性慢性痛治療に対する効能追加が2010年に承認されたのを機に，オピオイドを用いた非がん性慢性痛治療が日本でも普及し始め，また，がん治療の進歩に伴いがんサバイバー人口が増加し，進行期から終末期のがん患者を主たる対象とした世界保健機関（WHO）方式がん疼痛治療法の枠から外れた「慢性痛を抱えたがん患者」が増加してきた。以上のような背景から，オピオイドによる痛み治療にかかわる医師にとって，オピオイドの乱用や嗜癖に関する知識をもつことは，今や必要条件である。これは，非がん性慢性痛患者やがん長期サバイバーには，術後急性期や進行期がん患者と異なる観点に沿って治療を行わなければ，オピオイドの乱用や嗜癖を引き起こす可能性があり得ることを意味する。しかし，オピオイド鎮痛薬の乱用や嗜癖に関する知識は，まだ十分に普及しているとはいえないのが現状である。

　本稿では，オピオイドの乱用や嗜癖から患者や社会を守り，慢性痛患者に対して適正にオピオイド治療が行われるために必要な，乱用や嗜癖に関する基本的知識について述べる。

オピオイド鎮痛薬の最新の話題—注目の三つの薬物について薬理学的特徴を解説します鈴木　勉 22巻3号 , 2015年3月 , pp.250-254

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2013年から2014年にかけて，新たなオピオイド製剤が3薬物，4製品発売され，注目されています。すなわち，2013年にはがん性痛治療薬としてメサドンが導入され，2014年にはフェンタニルのrapid onset opioid（ROO）製剤としてバッカル錠と舌下錠が導入されました。また，2014年9月には，がん性痛治療薬としてタペンタドールが発売されました。

　本稿では，これらの新たなオピオイド鎮痛薬の薬理学的特徴を解説します。

症例検討　よくあるトラブルを乗り越えよう 2

巻頭言坪川　恒久 22巻3号 , 2015年3月 , pp.259

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麻酔科医が使う手技のほとんどは，人体に管を入れることである。麻酔科医はこの管を通じて薬物を投与したり，情報を取り出したりして麻酔管理を行っている。これらの手技は，多かれ少なかれ侵襲的であり，合併症の可能性があるため，リスクとベネフィットを考慮して実施しないと，事が起きたときにバランスのとれた判断はできない。

　今回の「よくあるトラブルを乗り越えよう 2」は，硬膜外麻酔や胃管にまつわるトラブルを中心にした。どなたでも一度や二度は，ここに書かれているトラブル，あるいは類似のニアミスを経験したことがあるはず（経験したことがない方は幸運なだけ）。こんなトラブルは経験したことないというラッキーな方は，この症例検討で疑似体験してください。初めてトラブルに見舞われても，的確な判断ができるようになるでしょう。残念ながらすでに経験してしまった方も，その苦い経験を思い出しながら読んでください（ただし，トラウマには気をつけて！）。あなたの手技はさらに安全なものになることでしょう。

硬膜外麻酔の体位がうまくとれない—看護師へどう指導する？患者にどう説明する？新福　玄二 , 恒吉　勇男 22巻3号 , 2015年3月 , pp.260-263

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症例

65歳の男性。身長165cm，体重70kg。S状結腸癌に対し，腹腔鏡下S状結腸切除術が予定された。麻酔は，全身麻酔と硬膜外麻酔が計画された。

　前日の術前診察では，患者は初めての手術に緊張している様子であり，当日，手術室入室時の表情も険しかった。左側臥位で硬膜外麻酔を施行し始めたが，体位の介助は新人看護師が行った。局所麻酔開始時から，患者は痛みと緊張のため，背中を後屈して安静にすることが困難であり，穿刺椎間を変更したり，体位を取り直しても硬膜外麻酔は成功しなかった。この時点で穿刺開始から約15分が経過していた。

　患者はさらに表情が険しくなり，外科スタッフは全員でこちらの手技をじっとみている。介助する看護師は，これ以上患者が動かないように一生懸命支えているようだ。

硬膜外腔にモルヒネ10倍量を投与してしまった田中　厚子 , 八反丸　善康 22巻3号 , 2015年3月 , pp.264-265

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症例

67歳の男性。身長162cm，体重65kg。健康診断の胸部X線にて異常陰影を指摘された。胸部CTにて右S8区域に18×15mmの結節影を認め，中下葉間，肺門，気管気管支リンパ節の腫大を認めたため手術目的に入院となった。術式は胸腔鏡下肺下葉切除，リンパ節廓清が予定された。麻酔計画は，全静脈麻酔（TIVA）とし，硬膜外麻酔にモルヒネを使用することとした。

硬膜穿刺をした—診断，その場での対処，患者への説明，合併症としての頭蓋内硬膜下血腫について中布　龍一 22巻3号 , 2015年3月 , pp.266-269

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症例

38歳の女性。身長145cm，体重68kg。卵巣腫瘍に対して，開腹による卵巣腫瘍摘出術が予定された。肥満以外に術前リスクはなく，硬膜外併用全身麻酔を予定した。

　T_11/12から硬膜外針を刺入して，生理食塩液を用いた抵抗消失法で硬膜外腔を確認後，カテーテルを挿入した。硬膜外針を抜いて，問題なくカテーテルの留置が完了したと思ってほっと一息。ところが，シリンジで吸引テストをしてみると，抵抗消失法の際に注入した生理食塩液よりも多くの透明液が吸引されるような気がする。気を取り直して再度ゆっくり吸引をかけると，やっぱり透明液が引ける。どうしよう…。

噴門で抵抗があって胃管が入らない奥谷　圭介 , 野村　友紀子 , 寺田　祥子 22巻3号 , 2015年3月 , pp.270-272

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週刊麻酔ニュース「噴づまり」

司会者　みなさん，全身麻酔のとき，マーゲンゾンデ（胃管gastric tube）を入れたことがあると思います。そのときにですね，“なんだか噴門にぶつかってこれ以上入らないぞ”って思ったこと，ありませんか？

若手麻酔科医A　そりゃあ，ありますよ〜。

ヘパリン持続投与で血小板が減少…これってHIT？髙田　眞紀子 22巻3号 , 2015年3月 , pp.274-277

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症例

74歳の女性。身長156cm，体重53kg。既往歴として高血圧，脂質異常症，心房細動，脳梗塞がある。降圧薬，利尿薬，抗脂質異常症薬，ワルファリン，抗血小板薬を服用している。2〜3年前から労作時息切れを自覚，2か月前に増悪し，うっ血性心不全となった。冠動脈造影で3枝病変を指摘され，待機的に冠動脈バイパス術（CABG）予定となった。

　手術1週間前に入院し，ワルファリン内服を中止し，ヘパリン持続投与に切り替えた。入院時の血小板数は18.3万/μLであったが，手術前日の検査で血小板数は7.2万/μLに減少していた。全身状態は良好だった。

硬膜外麻酔を予定していたのに抗血小板薬・抗凝固薬を服用していた—神経ブロック派八反丸　善康 , 酒井　規広 22巻3号 , 2015年3月 , pp.278-282

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現在の末梢神経ブロックperipheral nerve block（PNB）は，超音波によるリアルタイムナビゲーションを活用した，神経周辺や筋膜間への局所麻酔薬の投与による効果の安全性・確実性の向上が特徴である。近年は，骨盤手術や下肢手術における深部静脈血栓症deep venous thrombosis（DVT）予防策として，術後早期から低分子ヘパリンやフォンダパリヌクスナトリウムなどを用いた積極的な抗凝固療法が勧められており，脊柱管内での血腫形成による神経障害のリスクを伴う持続硬膜外麻酔は避けられる傾向にある。一方，より表在のPNBであれば，比較的安全に管理できると考えられており，抗凝固療法を行う予定の症例であっても，PNBを行うケースが増えてきている。

　では，術前から抗凝固薬・抗血小板薬（以下抗血栓薬）による治療を行っている症例については，どうすればよいのだろうか。

硬膜外麻酔を予定していたのに抗血栓薬を前日まで服用していた—IV-PCA派：硬膜外PCAとの安全な共存を！飯嶋　哲也 22巻3号 , 2015年3月 , pp.284-285

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症例

75歳の男性。身長165cm，体重60kg。既往歴に，慢性閉塞性肺疾患（COPD），心房細動，糖尿病，高血圧がある。進行胃癌の手術目的に他院より紹介され，手術2日前に入院となった。手術前日の麻酔科術前診察の際，前医から中止するように指示されていたダビガトランエテキシラートを入院当日（つまり，昨日）まで服用していたことが判明した。抗凝固療法をヘパリンの持続投与に変更し，1週間手術は延期とした。ところが本日，上腹部痛を訴えたため精査したところ，胃穿孔による汎発性腹膜炎を起こしていることが判明し，緊急開腹術となった。

連載

Editorial拝見 22巻3号 , 2015年3月 , pp.310-315

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Schwamm LH. Progesterone for traumatic brain injury—resisting the sirens' song. N Engl J Med 2014；371：2522-3.

Articles：

・Skolnick BE, Maas AI, Narayan RK, et al. A clinical trial of progesterone for severe traumatic brain injury. N Engl J Med 2014；371：2467-76.

・Wright DW, Yeatts SD, Silbergleit R, et al. Very early administration of progesterone for acute traumatic brain injury. N Engl J Med 2014；371：2457-66.

■動物実験とヒトにおけるphase 2試験は脳外傷におけるプロゲステロン治療の有効性を示唆

交通事故などによる脳外傷は重大な死因の一つであるとともに，永続的な脳機能障害の原因ともなっている。一次的な脳損傷に続いて起こる，さまざまな生化学的代謝性変化や炎症反応が，脳損傷を悪化させ，細胞死を起こすと考えられている。プロゲステロンは，さまざまな動物種における22種類のモデルにおいて，脳保護的に作用すると報告されている。プロゲステロンは，炎症性サイトカイン産生を抑制し，炎症反応を軽減し，カルシウムの細胞内流入などによる興奮性毒性を防いだり，アポトーシスを減少させたり，血管性浮腫を軽減するなどの多様な作用をもつとされている。また，米国における Progesterone for Traumatic Brain Injury, Experimental Clinical Treatment（PROTECT）試験および中国で実施された無作為化研究において，頭部外傷患者へのプロゲステロンの早期投与は，早期死亡率を低下させ，脳の機能的改善をやや改善させることを示している。

連載　漢方の歩き方レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第15回

こころもゆるめる矢数　芳英 22巻3号 , 2015年3月 , pp.286-295

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矢：前回は「ゆるめて流れをスムーズにする」戦略についてお話ししました。

福：「ゆるめる（ストレスをやわらげる）」作用のある54.抑肝散と「流れをスムーズにする」25.桂枝茯苓丸の組合せについてでした（図1）。

荒：胃腸が弱い人や高齢者の場合は54.抑肝散に「陳皮」と「半夏」の入った83.抑肝散加陳皮半夏を使うとよいのでしたよね。

矢：「ゆるめる」方法はまだあります。実際の症例をみながら，今回もゆるめていきましょう。

連載　ブックレビュー

『ビ』／『明治維新と幕臣—「ノンキャリア」の底力』／『ベートーヴェン作曲　ピアノ・ソナタ全集マウリツィオ・ポリーニ（ピアノ）』 22巻3号 , 2015年3月 , pp.256-258

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連載　昼下がりの薬膳食・薬・医

心不全の栄養管理：NST栄養士としてのかかわり佐藤　友紀 22巻3号 , 2015年3月 , pp.298-299

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国立循環器病研究センター（以下，当院）は，循環器病を対象とする国立高度専門医療研究センターです。循環器病とは，心臓，血管などの循環器の機能が何らかの原因で破綻し，正常に働かなくなる状態です。心臓病，脳卒中，大動脈を含めた血管疾患，高血圧症などが代表的で，広義には糖尿病や脂質異常症，その結果として起こる腎臓病なども含みます。

　当院のNSTは，2006年4月に発足し，私は2013年8月から栄養サポートチーム（NST）専従栄養士になりました。ほかに，医師，看護師，薬剤師，管理栄養士，臨床検査技師といったメンバーが中心となって活動しています。NST専従となってから約1年半が経った現在でも，日々，その難しさを痛感しています。

　今回は，最も多くかかわっている心不全患者の栄養管理を簡単に紹介します。

連載　Tomochen風独記

⑮ICE 山本　知裕 22巻3号 , 2015年3月 , pp.300-302

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今回は，ドイツが誇る高速鉄道Intercity Express（ICE）を紹介します。ICEはDeutsche Bahn AG（ドイツ鉄道株式会社）が運営している高速鉄道で，ドイツの玄関口であるフランクフルト空港に降り立った場合や，ドイツ国内での移動でお世話になる機会があります。また，このICEに乗ってEU諸国の“外国”へ行くこともできます。

　日本の新幹線に相当しますが，日本の新幹線に乗るような「軽い気持ち」で挑むと痛い目を見ることもある，なかなか手ごわい相手です。

連載　行った，見た，撮った

Horace Wells③ 記念物，ゆかりの人とその後菊地　博達 22巻3号 , 2015年3月 , pp.303-305

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ステンド・グラス

コネティカット州のハートフォード市の中心にThe First Church of Christがある。教会に入り，右側の一番手前の窓にホラス・ウェルズ（Horace Wells）のステンド・グラスがある。

　ホラス・ウェルズの一人息子のチャールズ・ウェルズ（Charles T Wells）はこの教会の主要なメンバーであり，両親の偉業を記念したステンド・グラスの作成をLouis C Tiffanyに依頼し，1903年，教会に寄贈した。

連載　知識をいかに体系化するか

—英語をどう考えるか⑫—日本語と外国語：日本語を失うか守るか諏訪　邦夫 22巻3号 , 2015年3月 , pp.306-307

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いつの日か日本語が消えるとして，その進行速度はどうでしょうか。小学校で日本語を教えない日が来るのが10年，20年，30年後ではないと考えますが，100年後となると判断できません。

連載　ようこそ岐阜へ！

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します田辺　久美子 22巻3号 , 2015年3月 , pp.309

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4月10日（金）・11日（土）は第19回日本神経麻酔集中治療学会が岐阜で開かれます。そこで今回は岐阜大学大学院医学系研究科麻酔・疼痛制御学分野の田辺久美子先生に地元住民だからこそ知る岐阜の名物，お土産，観光地などの情報をご紹介いただきます。旅のお供に是非LiSAを！

連載　当世問はずがたり

医者の上から目線石黒　達昌 22巻3号 , 2015年3月 , pp.319

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教育は子供の権利であり親の義務である，と憲法に記されています。もっとも，権利を主張するならば，そこには義務も発生するもの。教育に関するならば，そこには自己努力が必要ということが含まれているわけで，教師だからといって，家庭学習を怠る子に及第点を取らせなくてはならないということはない，に異論を唱えるのは一部のモンスターペアレントくらいなものでしょう。で，最近，ふと，先生と呼ばれている医者も，ムンテラの席ではある意味，教育者であり，患者やその家族という生徒に教えているんじゃないかと思うのです。

　もちろん予習はできないのですから，一から教えることになります。外来や回診の限られた時間でどこまで教えられるかは，皆さんご承知の通りです。でも，学校教育と違って，医者が宿題を出すことはまずありません。まず，と言ったのは，例外があるからです。例えば，抗癌剤の使い手として有名な平岩正樹先生（私の先輩ですが）は，自分が治療を引き受けるかわり，患者さんに自分の病気について勉強してくることを要求したそうです。ちゃんと勉強してこない患者には，ほかで治療を受けてくださいと言うこともあったとか。まさに権利は義務を伴う，です。

Medical Books　自薦・他薦

『イラストでマスター！　超音波ガイド下神経ブロックのための局所解剖』 22巻3号 , 2015年3月 , pp.320

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from LiSA 22巻3号 , 2015年3月 , pp.323

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◆友人から「バレエの発表会に出るので見に来て！」という連絡をもらい，行ってきました。数十年前のこぢんまりとした自分のピアノ発表会体験しかない私は，その本格的なセッティングに，ややカルチャーショックを受けました。

　会場は区民ホールの大ホール（約1500人収容）。1階席は観客でいっぱいです（2階の様子は不明）。さすがに生オーケストラはありませんでしたが，最後方には，音響装置と撮影器材もズラリと並びます。入場無料。なのに，提携バレエ団のダンサー男女5名を助っ人として招聘し，プロの踊りも見せてくれるというのです。

　以前「発表会に出るには，かなりの額の“出演料”を支払うのだ」と彼女が言っていたことを思い出し，このような発表の場を整えるならばさもありなん，と納得しました。

◆しかし幕が上がるとやはりそこは“発表会”。まず「ベビークラス」の幼児数人がワラワラと登場し，音楽に合わせてバレエというよりも，お遊戯です。微笑ましさ満開です。次に，ちょっと大きくなったグループが出てきて，ちょっと進化したバレエ風お遊戯…と，子供の成長とバレエ技術の進化が具体的に示されます。一通りの顔見せが終わったら，それぞれのグループが入れ替わり立ち替わり，衣装を変えては登場する途中に，プロが“どうだ”と跳んだり回ったりする曲を差し挟んで，観客を魅了する構成で2時間以上，大いに楽しみました。

　なかには，コンクールで入賞する腕前の者もおり，ソロパートを踊ります。しかし，出演料をもらう側と払う側の違いはわかりました。何が違うか。端的に言えば「ゆとり」です。プロは，練習のような余裕の雰囲気をまとって踊り，何回が盛り込まれる見せ場のときだけ，ピリッとした緊張感を走らせ，ビシッとワザを決めてくれます。一方のアマは，1曲の始めから終わりまで，自分のできる精一杯で踊ります。

　ただ，この日のために練習を重ねたであろう少女らのその懸命な姿が一番印象的でした。

◆何かを発表したいという気持ちは，多くの人がもつ根源的な欲求のようです。でないと，出演料を支払って発表会に出る理由も，頼まれもしないのに，ブログを書いたり，動画や写真を投稿したりする理由も説明できません。

　そしてこの発表欲求は，観客や読者や閲覧者といった，受け止める人の存在がなければ満たされません。たとえ「つぶやき」と称していたとしても，誰からも何の反応もなければ，いずれやめてしまうはず。多くの人がこの欲求を満たすために「発表する場」を求めているのだなと，練習成果を発表し終えた友人からの満足感に満ちたメールを読みながら思いました。

◆「発表の場」であるLiSAは，熟練麻酔科医の登場が多いですが，私の心を打った少女らのように，未来を創る若者の自由な「発表の場」にもなりたいと思います。LiSAは，さまざまな投稿を広く受け付けています。掲載の可否は編集会議で決まりますが，その編集会議は参加自由，こちらにもお運びください。

基本情報

LiSA
22巻3号
(2015年3月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 22巻3号 (2015年3月発行)

徹底分析シリーズ 非がん性痛に対するオピオイド

症例検討 よくあるトラブルを乗り越えよう 2

連載

連載 漢方の歩き方 レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第15回

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連載 昼下がりの薬膳 食・薬・医

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