LiSA 21巻9号 (2014年9月発行)

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徹底分析シリーズ　研修医の素朴な疑問に答えます　病態生理を中心に

巻頭言松永　明 21巻9号 , 2014年9月 , pp.833

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「研修医の素朴な疑問」は，本誌の定番シリーズである。先月からスタートした今回のシリーズは，生理学的な疑問を取り上げるものであるが，その中でも今月号では，多くの研修医が複雑で難しいと感じる病態生理の解説が中心となっているものを集めた。　心不全や睡眠時無呼吸などを合併する患者に対して，どのような周術期管理をすべきか，また頭蓋内圧亢進や急性腎不全などの術後合併症予防として何をすべきかは，上級医も丁寧に教えてくれるだろう。しかし，なぜそのような対処法をとるか，生理学的に解説されることは少ないのではないか。疾患や合併症の症状，予防，治療などはよく知っているが，その発症メカニズムとなると，途端に怪しくなるのは，研修医にかぎったことではないだろう。　病態生理がわかれば，その本質に迫る治療が可能になるはずである。本特集が，研修医にも，上級医にも，これまでのパターン化した治療から脱却するきっかけになれば幸いである。

周術期に失明するのはなぜか廣田　弘毅 , 山崎　光章 21巻9号 , 2014年9月 , pp.834-835

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スーザン・ボールドウィンさんは71歳の女性である。急性腹症のため緊急開腹手術を受けることになった。彼女は大腸癌のため1週間前に結腸切除術を受けており，術後性腹膜炎が疑われた。既往に高血圧と冠動脈疾患があったが，最近，症状はなく安定している。全身麻酔はプロポフォール，フェンタニル，ロクロニウムで導入し，デスフルランで維持した。開腹所見で吻合部に縫合不全が認められ，腸切除とドレナージ手術が施行された。手術終了後，スーザンさんはすみやかに麻酔から覚醒した。スーザンさんの意識は清明で，自分がどこにいて，何のために，どんな手術を受けたのか，明確に答えることができた。彼女は何の異常も訴えなかった。ただ一つを除いては… 「この部屋は真っ暗なの？私，何も見えないけど…」　（Anesthesiology 2007；106：869-70より，改変）

心房収縮が喪失すると心不全が起こるわけ峰村　仁志 , 田中　聡 21巻9号 , 2014年9月 , pp.836-837

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日常診療で遭遇する心房細動は，機能的な心房収縮を喪失した状態であり，効率的に血液を心室に送ることができない。また，人工心肺離脱時に心室ペーシングを行っている場合や，3度房室ブロックも，心房と心室の収縮が連動していないため，実質的に心房機能を喪失している状態である。本稿では，まず，循環生理の概要を確認してから，心房収縮喪失前後での循環動態変化について解説する。

睡眠時無呼吸と心不全との関係とは長谷　洋和 , 髙田　真二 21巻9号 , 2014年9月 , pp.838-840

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心不全患者は高率に睡眠時無呼吸を合併する。慢性心不全患者の11～37％が閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）を合併し，29～40％がCheyne-Stokes呼吸を伴う中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea（CSA）を合併する^1）と報告されている（コメント）。OSAが心不全を発症，悪化させ，心不全の増悪がCSAを引き起こすと考えられている。未治療のOSAやCSAが合併すると，心不全患者の予後が悪化する^2）ことも報告されている。　このようなことを背景に，日本でも「循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドライン」^3）が作成された。睡眠時無呼吸は困難気道difficult airwayの危険因子であるとともに，心不全をはじめとする種々の心疾患の危険因子でもあり，麻酔科医にとっても重要な病態である（臨床メモ）。

睡眠時無呼吸症候群で尿量が増えるのはなぜか日野　秀樹 21巻9号 , 2014年9月 , pp.842-843

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睡眠時無呼吸症候群患者の麻酔管理では，麻酔導入時や抜管後の上気道閉塞に注意を払うと思うが，この疾患は，ほかにも全身の生理学的変化をもたらしている。その一つに，尿量がある。

尿が出ていれば腎不全にならないのか：腎臓の働きを理解しよう伊藤　秀和 , 祖父江　和哉 21巻9号 , 2014年9月 , pp.844-846

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腎機能低下を早期に検知し治療を開始するため，急性腎障害acute kidney injury（AKI）という概念が定着しつつある。AKIの基準は2004年に提唱されたRIFLE分類^1）と，RIFLE分類をもとに2005年に提唱されたAKI network（AKIN）分類^2）があるが，どちらも血清クレアチニン（Cr）値の上昇および尿量の低下が診断基準に含まれる（表1）。AKIN分類でAKIは「48時間以内に血清Cr値が0.3mg/dL以上上昇した場合，または血清Cr値がそれ以前7日以内にわかっていたか予想される基礎値より1.5倍の増加があった場合，または尿量が6時間にわたって0.5mL/kg/hr未満に減少した場合」と定義されている。つまり，尿量が減少しなくても，血清Cr値が上昇する「非乏尿性腎不全」もAKIに含まれる。なぜこのようなことが起こるのだろうか。

腹部手術で肺合併症が起こりやすいわけ：腹部手術の呼吸に対する影響倉橋　清泰 21巻9号 , 2014年9月 , pp.847-849

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腹部手術において術後肺合併症が生じやすい理由はさまざまである。それらを①術前からある要素，②術中の手技・処置の影響，③術後の状況に分けて解説する。また，そのような危険因子をもつ患者群において，術後の肺合併症を予防する方策についても検討する。

脳血流量調節における過換気の意義と危険性は何か飯田　高史 21巻9号 , 2014年9月 , pp.850-851

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脳障害の急性期管理では，頭蓋内圧を低下させることが重要で，そのために過換気にするとされてきた。この考えは，脳外科手術の術中管理にも応用されている。開頭術で過換気にするよう外科医から求められた経験がある読者もいるだろう。ところが，脳腫瘍手術を対象に行った多施設共同研究^1）では，術中20分間過換気にした場合，脳腫脹の危険率を45％に減少させ，頭蓋内圧も平均3.7mmHg低下したが，術後経過には差がなかった。これはなぜだろう。過換気にする意味は本当にあるのだろうか。かえって，危険なのではないか。　本稿では，脳外科手術において過換気にする意味について，頭蓋内圧，脳血流量，脳血液量それぞれに焦点をあてて考えたい。

シバリングはなぜ起こるのか：周術期の体温調節性反応の機序黒瀧　健二 , 齋藤　浩二 21巻9号 , 2014年9月 , pp.852-854

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今日は比較的長時間の腹部手術の全身麻酔担当。手術は大きなトラブルなく終了し，患者も間もなく覚醒した。抜管後にほっとして退室させようと思ったのもつかの間，患者が寒さと痛みを訴えて，がたがたと震えだす。「シバリングだ！」と指導医に怒られ，自分の身も震えそうになる。　麻酔覚醒後のシバリングにはしばしば遭遇するが，いったい何が原因で起こるのだろうか？　寒さに対しての震えならば，寒さを感じないように室温を十分に上げて，患者の体温を手術前とさほど変わらない程度に保っておけば生じないはずなのに。普段，われわれの体温がどのような機序でコントロールされているか，また周術期は，普段とどう違うのかをみていこう。

症例検討　小児の末梢神経ブロック

巻頭言森本　康裕 21巻9号 , 2014年9月 , pp.863

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20年前のことである。新任の病院では小児の鼠径ヘルニア手術が多かった。術後にある程度の鎮痛を得ることができるようにと，術中にペンタゾシンを十分に投与していた。ところが上司に，「先生の麻酔した患者は術後病棟で泣かないので看護師が不安だと言っている。ペンタゾシン投与を止めるように」と言われてしまった。当時はそのような時代だった。　時は流れ，小児においても術後鎮痛の重要性が認識されるようになってきている。しかし，一般病院では小児に対して全身麻酔下に硬膜外麻酔を行うことには抵抗が大きい。オピオイドの全身投与も，新生児，乳児ともなると適切な量で投与する自信がない。そこで注目されているのが末梢神経ブロックである。　本症例検討では，総論の後，虫垂炎，鼠径ヘルニア，臍ヘルニアといった，どの施設でも行われている3症例を選んだ。同じ手術であっても，腹腔鏡下手術なのか，腹腔鏡下であってもポートの位置によりブロックのアプローチは異なる。筆者らがブロックの計画をどのように考え，実際の麻酔を実践しているのかを参考にしてもらいたい。最後にchallengingな症例として新生児に対する胸部傍脊椎ブロックを紹介する。　筆者らに共通しているのは，局所麻酔薬中毒を避けるために投与量を厳密にしている点と，ブロックをmultimodal analgesiaの一環とし，ほかの鎮痛法も可能なかぎり実践している点である。小児に対する全身麻酔薬の毒性が懸念される現在，本特集を区域麻酔併用の小児麻酔時代へのきっかけにしていただきたい。

小児の術後鎮痛法と末梢神経ブロック―multimodal analgesiaを行おう香川　哲郎 21巻9号 , 2014年9月 , pp.864-868

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小児に対する鎮痛は，より積極的に，先回りして行うことが提唱されている。痛みが十分に治療されなければ，痛みの感受性，免疫機能，行動面などへの悪影響は長期にわたる。小児の疼痛の評価は時に困難であるが，「大人が痛いものは子どもでも痛い」と考えて，何らかの術後鎮痛を常に考えるべきである。　本稿では，小児の術後鎮痛法を概説し，そのなかで末梢神経ブロックperipheral nerve block（PNB）を使用する理由，習得する意義について述べる。

成人との違いと注意点―痛みをうまく表現できないからこそ術後痛の評価をしっかりと上嶋　浩順 21巻9号 , 2014年9月 , pp.870-873

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ここ数年で，成人における超音波ガイド下末梢神経ブロック（US-PNB）は麻酔科領域において急速に広まり，一般的に行われるようになった^1，2）。小児におけるUS-PNBも2013年以降，多くの報告がある^3～5）。ただ日本では，小児症例が豊富な一部の施設で行われているにとどまっている。本稿では，成人のUS-PNBに慣れてきて，小児にもUS-PNBを導入しようとしている読者に，成人と異なる点や注意点を述べる。

腹腔鏡下虫垂切除術―子どもの快適な術後のためにいかに痛みをコントロールするか久米村　正輝 21巻9号 , 2014年9月 , pp.874-878

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症例 6歳の男児。身長110cm，体重20kg。生来健康である。腹痛と嘔吐を主訴に救急外来を受診した。身体所見により急性虫垂炎が疑われ，CTにて確定診断となった。腹腔鏡下虫垂切除術が予定された。

鼠径ヘルニア根治術―日帰り手術を妨げる症状を予防する大久保　涼子 , 吉田　敬之 21巻9号 , 2014年9月 , pp.880-886

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症例 1歳6か月の女児。身長75cm，体重9.0kg。既往歴なし。2か月前から時折，左鼠径部の腫脹を認めていたが，自然消失していた。近医から当院を紹介され，左外鼠径ヘルニアと診断された。右鼠径ヘルニアの有無は不明であった。日帰りで，左腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure（LPEC）を施行する予定となった。

臍ヘルニア根治術―四肢の神経障害が起こらず，尿閉の心配もない腹直筋鞘ブロックを第一選択に森　英明 , 紫藤　明美 , 佐倉　伸一 21巻9号 , 2014年9月 , pp.888-892

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症例 1歳6か月の女児。身長78cm，体重10kg。既往歴，合併症なし。今回，臍ヘルニアに対して根治術が予定された。日帰り手術を予定している。

新生児の動脈管開存症根治術―より少ない麻薬使用量で術後に穏やかな表情を佐藤　慎 , 飯田　高史 21巻9号 , 2014年9月 , pp.894-899

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症例生後42日，修正週数40週0日の男児。身長51cm，体重3kg。在胎34週0日に子宮内胎児発育不全intrauterine growth retardation（IUGR）のため，緊急帝王切開にて出生。出生時体重は1600g，合併症には呼吸促迫症候群および動脈管開存症patent ductus arteriosus（PDA）が指摘されており，新生児集中治療室（NICU）で挿管管理のもと，内科的治療を受けていた。経過中，呼吸状態は落ち着き，抜管されたが，内科的治療に抵抗するPDAに対し，外科的処置として動脈管結紮術が予定された。

連載

Editorial拝見 21巻9号 , 2014年9月 , pp.924-928

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The New England Journal of Medicine Editorial： Kamel H. Heart-rhythm monitoring for evaluation of cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014；370：2532-3. Articles：・Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014；370：2467-77. ・Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014；370：2478-86. ■cryptogenic strokeの原因は？脳梗塞は永久的神経障害や，死亡の重大な原因である。脳梗塞はその発生機序により，大きく血栓性，塞栓性，血行力学性に分類される。心原性脳塞栓の原因として，心房細動（AF）が重要である。しかし，脳梗塞や一過性脳虚血発作（TIA）の原因が特定できない場合も20～40％存在する。上記のような原因を除外した脳梗塞は潜因性脳梗塞cryptogenic strokeと呼ばれている。cryptogenic strokeの原因として，一過性や反復性のAFが関与しているのでは，と示唆されているが，その実態はとらえられていない。AFはたとえ一過性であっても，その後の心房収縮が低下（stunning）するために，血栓形成が起こることが報告されている。

連載　漢方の歩き方レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第12回

さらに温めて水はけをよくする矢数　芳英 21巻9号 , 2014年9月 , pp.900-908

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矢：前回は「冷え」と「体液分布異常」との関係についてお話ししました。福：「冷えて水はけの悪い人」には「温めて水はけをよくする」作用のある30.真武湯を使うとよいという話でした。荒：「温める」戦略と，「水分の偏在を正す」戦略は切っても切れない関係だということがよくわかりました。矢：実はさらに「微小循環の改善（図1）」という戦略も合わせて考えると，さらに効果的な痛み治療ができるようになるのです。

連載　ブックレビュー

『日本文明とは何か』／『医学探偵の歴史事件簿』『シベリウス作曲交響曲第3番ハ長調作品52 ボストン交響楽団，コリン・デイヴィス（指揮）』関本　英太郎 , 福家　伸夫 , 内藤　道一 21巻9号 , 2014年9月 , pp.856-859

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連載　昼下がりの薬膳食・薬・医

健康寿命の延伸を目指して比嘉　並誠 21巻9号 , 2014年9月 , pp.860-861

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国立国際医療センターの紹介筆者が以前所属していた独立行政法人国立国際医療研究センター病院（以下，当院）は，1993年10月に国立病院医療センターと国立療養所中野病院の統合により，国際医療協力推進の中心的役割を担う施設として，第4番目のナショナルセンター「国立国際医療センター」が創設されたことに始まります。病床数は801床（一般719床，結核40床，精神科38床，感染症4床）の急性期総合病院で，特に，国際的な対応を必要とする疾患に関する診断治療，ならびにこれらの疾患や医療分野における国際協力に関し，調査研究および技術者の研修を総合的に行う高度専門医療研究センターです。当院の栄養管理は，医師や看護師，薬剤師，管理栄養士らが中心となった，栄養サポートチームnutrition support team（NST）が行っています。

連載　Tomochen風独記

⑨産科麻酔山本　知裕 21巻9号 , 2014年9月 , pp.914-915

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■■■産科が併設されて私が勤務している市中病院は，小児病院に小児心臓センターが併設されており，その両方をわれわれ麻酔科がシフト制でカバーして麻酔科業務を行っていることは，以前にご紹介した通りです。そこへ5年ほど前に産科が加わりました。私がドイツへ来た時点で，すでに産科はありましたので，それ以前の様子はわかりませんが，同僚によると，産科ができてからというもの，病院側からの事前の説明とは比較にならないほど，麻酔科と手術部の負担が増大したそうです。また，それ以前は麻酔科医も麻酔看護師もオンコール制だったようですが，超緊急帝王切開に対応できるように当直制になりました。私としては，小児病院も心臓センターもあるのですから，先天性心疾患や髄膜瘤などの先天性疾患をもった赤ちゃんの分娩を引き受けるのは，理にかなっていると思います。しかし，当院の産科は一般の妊婦さんまで手広く引き受けていて，一般的な産科病院と同じような機能を果たしているうえに，当院での帝王切開率が高いので，否が応にも麻酔科と手術部の負担が非常に大きくなっています。　ドイツの帝王切開率は平均で15％強と，日本とさほど変わらないようです。しかし，当院の帝王切開率は，正確に数えたわけではありませんが，私も同僚も，控えめにいっても25％をはるかに超えている印象です。先天性疾患などの胎児側の適応，前置胎盤などの母体側の適応のみならず，単に「陣痛が嫌」という“母親の希望”でも，帝王切開を行っています。そのため，当院の麻酔科と手術部がかかわる麻酔業務のうちで，産科に関する業務が非常に大きなウェイトを占めています。

連載　ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ糧になる余暇の使い方教えます：第21回【最終回】

車1台の薬より1台の自転車高崎　眞弓 21巻9号 , 2014年9月 , pp.916-917

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エコで健康な自転車ドイツの格言に，「トラック1台の薬より，1台の自転車」というのがある。　ヨーロッパに行くと，本当に自転車が多い。ヨーロッパでは，エコ意識も手伝ってか，車から自転車への乗り換え政策が進んでいることを強く感じる。デンマークのコペンハーゲンでは，通勤・通学する人の半数は自転車を利用しているらしい。オランダでは，週に3回以上，片道10km以上を自転車で通勤すると，所得税の一部が免除されるとか。

連載　知識をいかに体系化するか

―英語をどう考えるか⑥―バイリンガルとセミリンガル諏訪　邦夫 21巻9号 , 2014年9月 , pp.918-919

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言語をマスターする段階として，「バイリンガル」について考えます。「バイリンガル」といっても，いろいろなレベルがあります。　知的な日本人は，英語を自由に読み，それよりはやや不自由でしょうが，書きますから「読み書きのバイリンガル」の人が多いと言えます。私自身は，英語を会話を含めてまずまず自由に扱えるので，低いレベルながら日本語と英語のバイリンガルの意識でいます。　では，日本人が子供のうちから英語を学ぶと，バイリンガルになるでしょうか。「日本語も英語もできるなら結構」と言えるでしょうか。それがバイリンガルですが，そう楽観できるかの問題としてバイリンガルになるか，それともどちらも不自由でどっちつかずになるか，が今回の中心テーマです。

連載　ようこそ札幌へ！

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します中山　禎人 21巻9号 , 2014年9月 , pp.922

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今回は，日本小児麻酔学会第20回大会が開かれる札幌です。札幌南三条病院麻酔科の中山禎人先生に，道産子だからこそ知る札幌の名物，お土産，観光地などの情報をご紹介いただきます。旅のお供に是非LiSAを！

臨床解剖セミナー体験記

神経ブロックを徹底的に解剖しました松野　賢一 21巻9号 , 2014年9月 , pp.910-911

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岡山大学人体構成学教室と臨床応用解剖専門委員会主催の「ブロックのための3D解剖学講座」が2014年3月15日（土）と16日（日）の2日間，岡山大学鹿田キャンパス内のJ-Hall^＊1で開催されました。今回のworkshopはその名のとおり，3D映像教材を用いながらcadaverを行うという，これまでにはない特徴がありました。

ケースレポート：論文の出版後査読

公刊されてからのほうがより重要なのだ広田　喜一 21巻9号 , 2014年9月 , pp.912-913

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本稿では，論文として発表された研究成果とどう付き合っていくのかを，ぼくの体験を通して，皆さんと考えていきたいと思います。

Medical Books　自薦・他薦

『術中神経モニタリングバイブル』垣花　学 21巻9号 , 2014年9月 , pp.921

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reply from author

Eisenmenger症候群のresponder患者に対する非心臓手術は決して禁忌ではない横塚　基 , 寺嶋　克幸 21巻9号 , 2014年9月 , pp.923

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LiSA 2014年5月号の症例検討「Eisenmenger症候群患者に対する非心臓手術は決して禁忌ではない」^1）に対して， 8月号のto the Editorにて「Eisenmenger症候群に対する麻酔管理についてnon-responderではPH crisisにならぬよう，細心の注意を」^2）と題した大変貴重なコメントをいただきました。　ご指摘の要点は以下3点であると拝察します。

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from LiSA 21巻9号 , 2014年9月 , pp.937

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◆ある週末の夜8時ころ，自宅の電話が鳴りました。NHKの電話世論調査というのです。ニュースなどで，「RDD方式に従って現在の政権を支持するかしないかを…」というアレです。以前から，実際のところどんなものなのだろうと興味があったので，「5～6分ほどお時間がかかります」というのに一瞬たじろぎましたが，お引き受けしました。　8月15日に特別番組を放送するにあたっての調査というだけあって，「集団的自衛権」に関する質問も並び，「う～ん」と悩みながらの回答で，電話を終えたときはグッタリ。どんな質問に対して，自分は何を選択したのか，残念ながらあまり覚えていません。日頃から，社会情勢については自分なりの考えを持っているつもりではありましたが，いざ「どっちですか？」と問われると，さほど考えがまとまっているわけでもなく，答えに窮するものですね。 ◆収穫は，ニュースや新聞で示される電話による調査結果には，選択バイアスがあると実感したこと。少なくとも，かなりの数の20代は（もしかしたら30代も），この調査には回答していないでしょう。固定電話にかかってくる（最近の若者は，自宅に固定電話はない）うえに，第1問に入る前に，回答者を「その家族の最年長者」と指定されたのです。ここで当該人物が「お断り」もしくは「不在」だったら，次の人に回答権が移るのか，調査がそこで終了なのかは不明ですが，親と同居する若者に第一回答権はありません。　間違いなく高齢側に偏った回答者集団による調査結果をベースに，「日本のこれから」を語ることにどれだけの意味があるのでしょう。だって，高齢になればなるほど「これからは」は短くなるのだから。そして，考えるべき「これから」は，もっとずっと先のはず。このような「難しい問題だから，年長者に任せておけ」と言わんばかりの対象選択による調査結果は，かなり限定的に解釈すべきでしょう。　ちなみに，回答者には20歳以上という条件もつきました。有権者年齢ということなのでしょうが，成人年齢引き下げも議論される昨今，せめて18歳以上にしてもよかったのでは。 ◆もう一つ，電話による対話形式であるがゆえのバイアスの可能性も。電話口の女性の言葉のイントネーションから，沖縄の方と推察いたしました。そして，「日本の外交は今後，どういう方向に進むべきだと思いますか？　①日米同盟をさらに強固なものにする，②アジア重視の路線に転換する，③…」という問いかけです。沖縄の方に向かって“日米同盟を強固”というのは，申し訳ないような，憚られる気持ちが生じました。回答は歪まないように心掛けましたが，この微妙なひっかかりも，多数が集まれば結果に影響するかもしれません。 ◆論文を読むときに「バイアスに注意しろ」と頻繁に言われ，誰しも“注意”はしているのでしょうが，実際に対象とならないと，見えないことも多そうです。

基本情報

LiSA
21巻9号
(2014年9月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 21巻9号 (2014年9月発行)

徹底分析シリーズ 研修医の素朴な疑問に答えます 病態生理を中心に

症例検討 小児の末梢神経ブロック

連載

連載 漢方の歩き方 レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第12回

連載 ブックレビュー

連載 昼下がりの薬膳 食・薬・医

連載 Tomochen風独記

連載 ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ 糧になる余暇の使い方教えます：第21回【最終回】

連載 知識をいかに体系化するか

連載 ようこそ札幌へ！