JIM 19巻4号 (2009年4月)

特集 肩こりを解きほぐす

今月のQuestion & Keyword Index
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より早く,より的確に内容をとらえるために,QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください.それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています.

Question

Q1 肩こりに最も関与する筋は何ですか?そして,肩こりの病態を教えてください. 258

Q2 頸椎神経根症と頸髄症(myelopathy)の鑑別点は? 262

Q3 肩こり症状を呈する患者を診た時に除外しておくべき整形外科疾患は? 266

Q4 肩こり治療のエビデンスを調べたいのですが,検索タームがわかりません. 272

Q5 肩こりには,どのような症状を伴うことがありますか? 278

Q6 循環器疾患の診療において「肩こり」といえば? 282

Q7 身体疾患が除外された肩こりのアプローチはどのようにするのか? 288

Q8 どうして眼が原因で慢性の肩こりが起こるか? 291

Q9 顎関節症と肩こりとの因果関係は? 294

肩こりの解剖と病態 矢吹 省司
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肩こりの現状

 肩こりは,「後頭部から肩,肩甲部にかけての筋肉の緊張を中心とする不快感,違和感,鈍痛などの症状,愁訴」と定義される.平成16年の厚労省国民生活基礎調査によれば,肩こりは,男性が訴える症状の第2位,女性の訴える症状では第1位である(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa04/3-1.html).この事実は,わが国の青壮年者の多くが肩こりに悩んでいることを示している.

 一方,肩こりを有している人のうち,病院や診療所といった医療機関を受診し治療を受けているのは20%との報告がある1).すなわち,われわれ医師が診ている肩こり患者は,全体数からいえばわずか5分の1に過ぎない.また,文献的にみても,肩こりをテーマとして報告された科学的論文は少なく,われわれ医師が,積極的に肩こりの治療に取り組んでいたとはいえない.このように,肩こりは多くの国民が経験している筋骨格系の症状であるにもかかわらず,われわれ医師が肩こりの全体像を把握しているとは考えにくく,その病因や病態についても解明されているとはいいがたい.

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Case

肩甲骨間部疼痛と左第4,5指しびれを主訴としたPancoast腫瘍

患者:62歳,男性.

家族歴:なし.

現病歴:2カ月前より左肩甲骨内側のズキズキとした疼痛.4月より疼痛で夜間不眠.さらに左第3指から5指しびれあり.知覚は左第4,5指の触覚,疼痛低下.筋力は左肘伸展4,左手関節掌屈4,左握力8kgととくにC8病変が疑われた.X線ではC5/6,C6/7椎間板狭小がありC6,C7病変になるはずであり症状と合わない.また左肺尖部のapical cap増大(>1cm)を認めたためCTを撮ったところPancoast腫瘍であった(図1).

 Pancoast腫瘍は 肺尖から上行するのでしびれは第5指から始まる点に注意.

 Horner症候群や手内筋肉萎縮を起こすこともある.

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診断のつく肩こり

 「最近肩こりがひどくて…」「もともとこり性なんですけど…」ということばを患者さんからよく聞かされるが,そのあとに続くこちらのことばは「そうですか.それは大変ですね.さて…」というように受け流していることもありがち.それらのなかには,実は(整形外科的な)診断名がきちんとついて,対応する治療法のある症例が隠れていることもある.まず,interviewのなかからある程度の鑑別をし,理学所見をとって絞り込み,X線で確定診断を得るのが理想ではあるが,読影に自信がないと自分でオーダーすることが躊躇され,つい「整形外科に行ってみてください」となってしまう.

 この稿では画像,とくにX線のオーダーのしかた,チェックポイント,典型疾患の画像を提示したい.

肩こり治療のエビデンス 鶴岡 浩樹
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Case

肩こり治療のエビデンスを調べる

患者:48歳,男性.

既往歴:特記すべきことなし.

生活歴:3カ月前に職場の配置転換.営業からパソコン業務が中心のデスクワークになった.

現病歴:生来健康であったが,3カ月前から肩こりを自覚.1カ月前から頭痛も伴い,駅前のマッサージ治療院に通院したが症状が続くため,あなたの診療所を受診した.仕事中の不良姿勢による肩こりと考えられたため,生活指導を行い経過観察としたが,改善しないことも考慮し,次回診察までに肩こり治療のエビデンスについて調べることにした.

One more JIM
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Q1 頸椎疾患診断の最大のポイントは?

A1 以下を参考にするとよい.

・親指の知覚はC6,中指はC7,小指はC8と一定している(暗記!).

・肘屈曲はC5(5本の指で自分の頰を叩け!),手関節背屈はC6(6の数字は上に伸びている),掌屈はC7(7の数字は下に伸びている),指屈曲はC8(両指を組むと8に見える),指開閉はT1(1ドル札を指間で挟む),肘伸展はC7(シチッと肘を伸ばす).

・神経根症は頸部疼痛が先行してからしびれ.頸部痛なければ神経根症は除外して可!

・脊髄症は頸部痛なし,しびれがある!

・手のしびれのみなら脊髄症か末梢性絞扼神経障害を考え神経根症は除外して可!

・小指のしびれではPancoast腫瘍も考えよ.

・Cervical anginaはC7の前枝によるmyotomal painで大胸筋痛起こす.

・脊髄症診断に手指を閉じた時小指が離れるfinger escape sign有用.

・脊髄症で10秒間手指を開閉で20回以下(10秒テスト:正常25回から30回).

・肩放散痛(とくに右肩)は心筋梗塞も考えよ!

(仲田 和正→p262)

【トピックス】

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 肩こりの漢方治療を行う際に,まずあげられる処方は葛根湯であろう.白藤らは肩こり患者に対して証にこだわらず葛根湯エキスを4週間投与し,47.5%に有効であったと報告している1).しかし,この報告からもわかるように葛根湯が多くの肩こり患者に有効であるとはいい難い.漢方薬は漢方医学的な診断に基づいて処方を選択することが大切であるとされるが2,3),経験的に肩こりの治療は,肩こり以外の症状にも注目して行ったほうが効果の上がることが多いと考えている.

 私は肩こりの治療に際しては,瘀血型,気鬱型,柴胡剤型の3つのパターンに分けて治療に当たっている.

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 肩こりの原因が脊髄や神経根,椎間関節由来である場合は頸椎を安定化させることにより症状の改善を得られやすい.治療方法として日中は牽引やカラー固定という方法があるが,筆者は起床時に症状の増悪を訴える患者さんが多いことに着目し,夜間の適切な頸椎装具として1997年に治療用枕(頸椎安定枕)を開発した.

 枕作製にあたっては,頭部の大きさや頸椎の長さとアライメント,仰臥位での頭蓋骨と胸椎の関係,側臥位での肩と側頭部の段差などを計測し,症例ごとにオーダーメイドとしている.仰臥位で頸椎中間位を維持するために胸椎の後弯による後頭骨と背中の段差と敷布団の硬さを考慮して枕の厚みを決定している.また,側臥位は枕の両外側部に側頭部を乗せ安定させるが,肩関節の柔らかさを加味して頸椎が正面像でまっすぐになるように調整している.また,仰臥位で頸椎を乗せる部分には頸椎の長さとアライメントから作製した小枕を内蔵している.

【肩こりをきたす病態と診断・治療のポイント】

作業関連性頸肩腕障害 渡辺 譲二
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「肩こり」の臨床的意義

 「肩こり」は,単独に肩だけがつらいことよりも,むしろ頸,頭,背中,腕,前胸部,鎖骨周囲などにつながる(線状に直接連続する,または,同時に悪化する)ことが多く,治療もその関連としてとらえるほうが適切であり,より効果的である(表1).ただ,それらのなかでは最も「こり,疼痛,重苦しさ」の頻発する部位であり,主訴としてもきわめて多いので,特別に扱われる.

循環器疾患 紺谷 真
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 「『肩こり』と循環器疾患」という御題をいただいた時,循環器内科上がりの家庭医(修行中)としては大変興味があるテーマだと思いつつも,「そういえば『肩こり』とはどう定義されているのだろうか?」「そもそも,欧米には『肩こり』に相当する概念がないというではないか.だとすると『肩こり』に関するデータが存在しないのではないか?」という根本的な疑問に突き当たった.

 口語表現としては昔から使われている「肩こり」であるが,医学的にはどう定義されているのだろうか?本稿作成に際して文献を探してみたのだが,矢吹ら1)が『肩こりの病態』と題した臨床研究の実施に際して「後頭部から肩および肩甲部にかけての筋肉の緊張を中心とする不快感,違和感,鈍痛などの症状・愁訴」と任意に定義したのをみたのみであった.正式な学術的定義はないようである.

 欧米の医学用語としてはどうか?「肩こり」の英訳としてstiff shoulder, shoulder stiffnessが使用されることがある(後者は日本内科学会(編)『内科学用語集』にも収載されている)が,これらのことばでインターネット検索すると,adhesive capsulitis,frozen shoulder(癒着性肩関節炎)に関連した話題はヒットするが,いわゆる「肩こり」と関連した話題はヒットしない.欧米で「肩 (shoulder)」という場合肩関節周辺のみを指すようで,われわれ日本人が「なで肩」などといった表現でイメージする僧帽筋領域はneckに属するらしい.

心療内科的疾患 西山 順滋
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Case

心理社会的背景に配慮した肩こりの症例

患者:41歳,女性.

主訴:肩こり.既往歴:特記事項なし.

家族歴:次女(6歳)が知的障害,自閉症.

現病歴:X年4月頃より症状あり近医(整形外科)受診.MRIでの異常なく,投薬,ブロック治療受けるも改善なく,同年7月紹介受診.

身体所見:後頸部から肩の筋緊張著明.簡易うつスクリーニング 2/9(必須項目なし).

心理社会的背景:(生活)常に子どもに目を向けて気を配っている毎日.次女と添い寝し,毎晩夜中に数回起こされる.(性格)生真面目で他者に助けを求められない.

診断:頸肩腕症候群(心身症),睡眠障害.

治療:近医処方の抗不安薬に加え睡眠薬を処方.筋弛緩法指導.生活の面では家族,福祉や学校の協力を利用するよう指導.月1回の間隔で通院.同年12月には症状の改善認め,学童保育を利用し就労が可能な状態に至る.

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Case

慢性の頭痛と肩こりの原因が遠視眼であった1例

患者:72歳,女性.

家族歴:目の悪い人はいない.

現病歴:20歳頃から肩こりを経験している.忙しい時には頭痛が生じ,時々頭痛薬を服用していたが,40歳頃からは毎日服用するようになった.35歳頃に手元が見づらくなり,眼鏡店で初めて老眼鏡を作成した.その後もすぐに眼鏡が合わなくなり,10数個の老眼鏡を作成したが,どれを掛けても快適ではない.

現症:中等度の遠視(J1)と老視を認めた.

治療:30日間連続装用が可能なソフトコンタクトレンズを用いて遠視を矯正し,累進屈折力遠近両用レンズ眼鏡を用いて老視を矯正し,コンタクトレンズと眼鏡の同時併用を行った.装用直後から,肩こりは消退し,長年月にわたり常用していた頭痛薬も全く必要がなくなった.

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Case

顎関節症の疼痛と肩こりを訴えて来院した症例

患者:46歳,女性.

主訴:右顎関節部疼痛と肩こり.

既往歴:高校3年(18歳)頃から両側の肩こり.

現病歴:22歳頃から右顎関節に「カクンカクン」という音があったが,疼痛や開口障害がなく放置していた.6カ月前に音は消えたが大開口できなくなり,右顎関節に開口時痛が出現するようになった.この頃から,右側の肩こりが強くなり,鍼灸や整体に通ったが,一時的な効果しか得られなかった.

 復位を伴わない関節円板前方転位による関節痛と診断し,習癖是正,関節の可動化訓練を実施したところ,関節の可動性が回復して開口時痛は消失した.同時に肩こりも改善したが,完全に消失するには至らなかった.

Editorial

最後の「テガミ」 藤沼 康樹
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 元自治医科大学教授の五十嵐正紘先生が,亡くなられる直前に語られた内容が『月刊地域医学』2008年11月号に掲載されている.

 「あらためて,ジェネラルを師に学ぶ」と題されたこのインタビュー記事を読み進んでいくうちに,ここには家庭医療に関する本質のすべてがあるという印象をもった.「…特定の個人,特定の家族,特定の地域にそこにいるかぎり長く,ずーっと付き合って…」ということにジェネラルな医師の本質があるのだという.たとえば「この杜王町に住んでいる広瀬さん,そしてその兄弟とその両親に,10年以上長く関わる」というようなことである.ここで,五十嵐先生が注意深く,疾患とか患者という言葉を排除しているところに注目したい.

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病歴

患者:59歳,男性.

現病歴:生来健康であったが,1年前より経口摂取量が減少し,2週間前から水分は摂取できるが,ほとんど食べられなくなってきた.さらに悪心・嘔吐が出現し,腹部膨満を自覚したため当科を受診した.1週間前より,極端に尿量が減少している.

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◆詳細は2008年10月号のJIMReportに譲るが,きっかけは,本誌よりいただいたテーマ,「思春期」であった.以来筆者は思春期に強く関心をもち,2007年より1年にわたり,日本家族計画協会主催の「思春期保健セミナー」を受講した.それをふまえて,2008年6月1日,日本家庭医療学会において「思春期と性教育―避妊・性感染症予防を中心に」をテーマにワークショップを行った.参加者の反応は予想以上に大きかった.今まで苦手意識をもち,必要性を感じながらもどうしていいかわからなかった性教育について,何かしらのヒントや,自分でも始めてみようという勇気を得たのではないか.また思春期というものを,大人でも子どもでもない特別な時期として改めてとらえ,熟考する機会となったように思う.同時に筆者は,家庭医はもっと思春期に関心を寄せてもいいのではないか,家庭医こそが思春期の子どもたちに対し良質なケアを行うことができるのでは,と強く感じた.

 本シリーズでは全3回にわたり,筆者なりの思春期ケアを展開しようと思う.第1回は「若者を取り巻く現状と問題点」,第2回は「ライフスキル」,第3回は「具体的な取り組み方」を中心に述べる.

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 日本人は現在男女ともほぼ世界一の長寿を誇っているが,その反面加齢により膝,股関節を中心とした変形性関節症も増加している.一方,同じく関節を侵す関節リウマチは,生物製剤によって進行が抑えられるようになったが,すでに破壊が進んだ関節は機能低下を免れない.これらの疾患は運動器不安定症の主な原因となって,高齢者のADL(日常生活動作)を低下させ,介護や支援を必要とする要因になっている.

 人工関節置換術は変形性関節症や関節リウマチなどによる関節の破壊に対してきわめて有効な治療法であり,10年以上の長期にわたって疼痛を軽減し,機能を温存することが期待できる.手術を受ける患者数は年々増加しており,2006年度,日本全体で約89,000件の手術が行われている1)

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[22]

「叫びとささやき」 浅井 篤
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「良い死」とは―そのためには何が必要?

 アングネス,マリーア,カーリンの三人姉妹とメイドのアンナの4人が物語の主人公.今や映画の歴史における「古典」のひとつになっている作品といっても過言ではないでしょう.上映時間87分,ひとつの屋敷を舞台にした登場人物も少ない一見こじんまりした映画ですが,その衝撃はマイケル・ベイの「トランスフォーマー」(2007年)やM. ナイト・シャマランの「シックス・センス」(1999年)に勝るとも劣りません.さまざまな解釈が可能な映画であり,映画評論家でもない私には,35年以上前にベルイマンが何を思って本作品を製作したのかはっきりいって伺い知れません.作中何が現実で何が幻想なのかもわかりません.タイトルの含意も今ひとつ.でも実に惹かれるのですね.

 もちろん,さまざまな言葉と音,幾多のシーンと色が頭にこびりついており,高い文学性,芸術性についても語りたいのですが,まだ混沌として整理できておらず,また素人がそれっぽい気取った言葉を使って何か書いても,かえって興ざめに違いありません.したがって,以下医療従事者に対する意義という観点のみから本作品に言及しますのでご了承ください.とにかく一見ではなく,十見の価値ありです.

臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患[1]【新連載】

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本連載では,沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに,実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患をみる際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います.宮城征四郎先生の臨床の勘に富んだコメントに注目しながら読み進めてください.画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています.それでは早速始めましょう.今月のテーマは,「右上肢の痛み」からのアプローチです.

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Case

患者:70歳,女性.

主訴:口渇,多飲多尿,食欲不振,体重減少.

既往歴:6年前に胆石で胆囊摘出術,境界型糖尿病にて近医通院中.

常用薬:トリクロルメチアジド2mg,シルニジピン10mg,ロサルタン100mg.

生活歴:喫煙歴なし,飲酒歴なし.

現病歴:入院1カ月前より,多飲と多尿が出現,さらに便秘気味となり食欲が低下してきた.入院2週間前からは心窩部の違和感も自覚するようになり食欲も低下してきた.また,体重もこの1カ月で6kg減少している.発熱や寝汗などはみられなかった.近医を受診し,上部消化管検査を施行されたがとくに異常は認めなかった.しかし,その際の採血で血糖が400mg/dl以上を認めたため,当院へ紹介受診となった.

入院時身体所見:身長 150cm,体重 46kg,BMI 20.4.血圧 178/80mmHg,心拍数 78/分,呼吸数 20/分,体温 37.3℃,SpO2 99%(室内気).眼瞼・眼球結膜に貧血/黄疸認めず,頸部リンパ節の腫大なし,口腔内乾燥著明,呼吸音は清・左右差なし,心音は整・心雑音なし,腹部は腸雑音亢進/減弱なし・平坦,軟,背部に叩打痛なし,四肢に浮腫はみられない,直腸診にて腫瘤なし・便潜血陰性.

入院時血液検査:血算;WBC 9,300/μl,RBC 364×104/μl,Hb 11.3g/dl,MCV 88fl,Hct 32.0%,Plt 28.8×104/μl.生化学;Na 139mEq/l,K 4.3mEq/l,Cl 109mEq/l,BUN 12mg/dl,Cre 0.6mg/dl,Glc 345mg/dl,AST 14IU/l,ALT 16IU/l,T.Bil 0.5mg/dl,LDH 165IU/l,HbA1c 11.4%,TSH 4.751μU/ml(0.54-4.20),f-T3 2.45pg/ml(2.39-4.06),f-T4 1.13ng/dl(0.71-1.52).血液ガス分析(室内気);pH 7.401,PaCO2 37.8torr,PaO2 123torr,HCO3 23mEq/l.一般尿検査;比重 1.034,pH 6.5,尿糖(4+),尿蛋白(2+),ケトン体(1+),ビリルビン(-),ウロビリノーゲン(±).

その他:尿中Cペプチド 32.6μg/day(29.2-167),抗GAD抗体(陰性),インスリン抗体(陰性),抗IA-2抗体(陰性).

私的小児科外来診療学入門[22]

痙攣の診かた 加藤 英治
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 痙攣は小児のプライマリ・ケアで最も多く遭遇する神経症状で,小児期に痙攣を経験する頻度は10人に1人といわれています.しかし,子どもの痙攣は親にとって一大事です.このまま死んでしまうのではないかというほどの恐怖を引き起こし,しばしば救急搬送されます.

となりの総合診療部[50]

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 国立病院機構東埼玉病院(青木誠院長)は,田園風景が多く残る埼玉県蓮田市にある.総合診療科は2006年4月に開設され,「ジェネラルな臨床を外来・病棟・在宅診療を通して,バランスよく継続的に実践する」ことをコンセプトに,スタッフ医師3名,後期研修医2名で診療を行っている.

基本情報

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JIM
19巻4号 (2009年4月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

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