JIM 19巻3号 (2009年3月発行)

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特集　プロの技としての身体診察

今月のQuestion & Keyword Index 19巻3号 , 2009年3月 , pp.183

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　鑑別診断を行うために重要な診断特性は？　184

Q2　「身体診察の達人」になるために必要な視座とは何ですか？　188

Q3　ジェネラル・サーベイを学ぶ意義は？　192

Q4　バイタル・サインを読み解く際に留意することは？　198

Q5　貧血，黄疸の診断において，結膜の所見でみるべきポイントは？　204

Q6　内頸静脈の拍動を観察することは難しいですか？　208

Q7　内頸静脈と内頸動脈の視診上の大きな相違は何ですか？　208

Q8　内頸静脈をみる際，研修医の到達目標は何ですか？　208

Q9　膝関節腫脹（関節液貯留）はどのように同定するか？　212

Q10　糖尿病患者の足の診察のポイントは？　216

Q11　性行為感染症をみつけたら？　220

身体診察の操作特性―診察をする前の基本知識古谷　伸之 19巻3号 , 2009年3月 , pp.184-187

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診断における「ロジック」と「ひらめき」

　診断の過程は「ロジック」と「ひらめき」により形成されている．簡単にいえば，得られた情報一つひとつから疾病のカテゴリーを狭めたり広めたりしながら最終的に診断に至るのがロジックであり，いくつかの情報からある特定の疾患や疾患カテゴリーを想起するのがひらめきである．ひらめき診断の場合，主に特徴的な1症候または1所見に依存しやすいのが特徴でもある．疾病に関する知識が十分でない研修医や専門外の領域の場合などにひらめき診断に偏る傾向があり，知識の増加とともにロジック診断が可能となる．したがって，きわめてまれな疾患などではひらめき診断が重要な役割を果たすことも考えられる．

身体診察の達人になるには須藤　博 19巻3号 , 2009年3月 , pp.188-191

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　The value of experience is not in seeing much, but in seeing wisely.

Sir William Osler

　診断確定のために最も大切なのは経験であり，決して本から学べるものではありません．

ローレンス・ティアニー先生

　ベッドサイドでの診断技術は決して時代遅れになることはない．

G.クリストファー・ウィリス先生

　筆者はいわゆる「身体診察の達人」などというレベルには到底ない．もし本稿を書く資格があるとすれば，それは「そうなりたいと心から思っている」ことであろうか．どうすれば偉大な先達に近づけるだろうかといつも考えている．自分なりに心がけていることが，少しでも皆さんのお役に立てるのなら幸いである．

One more JIM 19巻3号 , 2009年3月 , pp.228

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Q1　感度と特異度について，実際の臨床でどう考えるか教えてください．

A1　感度・特異度の特性は，以下のように示すことができるが，なかなか頭に入りにくい．さらにいえば，教えにくい．

　感度は○○（疾患名）であるとき，検査陽性と判定される確率．感度が高い検査で検査陰性だと○○を除外できるが，陽性でも○○でない人もいる．

　特異度は○○でないとき，検査陰性と判定される確率．特異度が高い検査で検査陽性だと○○と診断できるが，陰性だと否定できない．

　そこで，SnNoutとSpPinという覚え方がある．スナウトとスピンと読む．

◦SnNout：Sensitivity（感度）が高い検査で検査陰性（Negative）の時，その疾患を除外（rule out）できる．

◦SpPin：Specificity（特異度）が高い検査で検査陽性（Positive）の時，その疾患の診断を確定（rule in）できる．

　ということである．本文の例でいうと，網膜静脈拍動消失は，検査陰性（拍動あり）で，その疾患（頭蓋内圧亢進）を除外できるのでSnNoutのケースであり，感度が高い．黄疸，貧血は，検査陽性で診断できるのでSpPinのケースであり，特異度が高い．慣れてくれば，こんな語呂合わせもいらなくなるのかもしれないが，有用な教育ツールだと思う．

（本村　和久→p204）

【身体診察，これができれば一流！】

ジェネラル・サーベイ北村　大 19巻3号 , 2009年3月 , pp.192-197

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　本稿では各部位の診察に移る前のジェネラル・サーベイとして，精神状態のチェック，栄養状態スクリーニング，認知症スクリーニングについて取り上げる．

バイタル・サイン山田　康介 19巻3号 , 2009年3月 , pp.198-202

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　バイタル・サイン．

　今日では血圧，脈拍，体温，呼吸数（呼吸状態）に動脈血酸素飽和度を加えた5項目が一般的であるが，一般内科医・総合診療医・家庭医であれば，「毎日」「すべての患者について」読み取っている身体所見である．

眼瞼結膜および眼底所見本村　和久 19巻3号 , 2009年3月 , pp.204-206

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　教科書をみれば，眼底所見のみかたは勉強できると思うので，本稿では文献と私の経験に基づくマニアックな世界にお付き合いいただきたい．ただ，マニアックとはいっても習得に時間のかかるものではなく，眼の下を引っ張ってみえるものの解釈（眼瞼結膜の黄疸と貧血の有無）と直像鏡でちょっとでも眼底がみえればわかる（視神経乳頭が全部みえなくてもよい！），簡単にとれる頭蓋内圧亢進の所見である．

内頸静脈伊賀　幹二 19巻3号 , 2009年3月 , pp.208-210

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　内頸静脈の拍動は右心房の拍動を反映しており，その圧は右心房と同じである．内頸静脈の視診の目的は，右房圧とその拍動波形を知ることである．

【身体診察，プロの診かた】

膝関節のプロの診かた岸本　暢将 19巻3号 , 2009年3月 , pp.212-214

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　膝痛の原因は，通常痛みの部位直下の構造物に何らかの異常があることが多く，原因疾患を考えるうえで膝の解剖学的知識が非常に重要となる．ただ，まれではあるが股関節や腰部病変からの放散痛で「膝が痛い」ということもあるので，病歴と身体診察の時には注意したい．

糖尿病のプロの診かた坂口　一彦 19巻3号 , 2009年3月 , pp.216-218

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　多忙な外来診療のなかで診察を手際よく進めるためには，患者の背景・状態を十分に把握しておくことが重要である．なぜならば糖尿病の慢性合併症は糖尿病の罹病期間，虚血性心疾患を含む家族歴，喫煙や高血圧・脂質異常などのほかの危険因子の存在とも密接に関係するからである．

HIV感染症のプロの診かた本田　美和子 19巻3号 , 2009年3月 , pp.220-221

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　世界のHIVの新規感染者が2000年頃から頭打ちもしくは減少傾向となっている一方で，日本では毎年右肩上がりの増加の一途をたどっています．しかもHIV感染症は自発的に抗体検査を受けないかぎり，感染しているかどうかは判明しません．ですから，日本では「自分がHIVに感染しているとは知らない」人が厚生労働省に届け出られた累積感染者数（15,332人）の何倍もいることが推測されています．彼らは，まず，プライマリ・ケアの診察室へ現れます．ぜひ，ここで感染者をみつけ出してあげてください．また，抗HIV治療薬の進歩で，HIV感染症はきちんとみつけてタイミングを逃さずに治療を開始すれば，プライマリ・ケアの診察室でフォローアップしていくことが十分可能になりました．本稿ではHIV感染者を①みつけ出す，②見守り続ける，の2点に関する「プロの技」について述べようと思います．

【プロが見落とさないsign】

Carnett's sign 武田　多一 19巻3号 , 2009年3月 , pp.222-223

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Case

患者：6歳，女児．

主訴：腹痛．

現病歴：夜，突然「お腹が痛い」といい出した．小児で語彙が限られており，便意があることに同じ表現を使うこともあり，食べ過ぎて痛いのか，下痢で痛いのか，腹膜炎で痛いのか，話だけでは理解できない．とりあえず「どんなふうに痛いの？」と尋ねると，起きたり寝たりする時に痛いという．

　身体診察でCarnett's sign陽性を確認し，ほかに腹腔内臓器症状や所見を認めず，経過観察として翌朝には軽快していた．

Hoover's sign 谷本　普一 19巻3号 , 2009年3月 , pp.224

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Hoover's sign とは

　Hoover's sign とは，閉塞性肺疾患でしばしば認められる胸郭下部のひきこみ（陥凹）現象である．閉塞性肺疾患では，吸気時に横隔膜が下降し平らになるが，同時に胸郭下部の肋骨が内側へ移動するひきこみが生じる．これが，1920年Hoover^1）がそれまでの研究をまとめ報告したもので，以後Hoover's sign と呼ばれている．

　吸気で最も重要な吸気筋は横隔膜と外側肋間筋である．横隔膜の移動は第2，3腰椎と腰椎下部の6本の肋骨の上縁，剣状突起で起こる．吸気時の横隔膜と下部肋間筋の錯誤的な動きに注目したHooverの炯眼に驚くばかりである．

Homan's sign 小林　隆夫 19巻3号 , 2009年3月 , pp.225

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　Homan's sign（ホーマンズ徴候）^1～4）とは，膝関節伸展位で強制的に足関節を背屈させ，腓腹筋（下腿三頭筋）に疼痛を感じる徴候をいう（図1）．深部静脈血栓症（deep vein thrombosis : DVT）以外にBaker's cyst（ベーカー囊腫）破裂，下腿筋の痙攣，神経痛，蜂窩織炎などの際に陽性となる．また，ハイヒールから平らな靴に履き替えた場合にも陽性になることがあるという^2）．Homan's sign以外にも，腓腹筋をつかむと疼痛が増強する徴候をPratt's sign，マンシェットで加圧し，150mmHg以下で疼痛を訴える徴候をLowenberg's signという^3）．

Tinel's sign，Phalen's test 森谷　浩治 , 牧　裕 19巻3号 , 2009年3月 , pp.226

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Tinel's sign

　1915年10月，フランスの神経病学者Jules Tinelは「損傷を受けた神経幹上を軽く叩打すると，ある部位で正確にその神経の末梢知覚支配領域にうずく感じ（蟻走感，Fourmillement）が生じる」と述べた．すでに同年3月ドイツの生理学者Paul Hoffmannも同様な報告をしており，現在，本徴候を指してTinel's signもしくはHoffmann-Tinel's signと称している^1）．

　手根管症候群（Carpal Tunnel Syndrome : 以下CTS）における正中神経傷害はSunderlandの末梢神経損傷分類ⅠまたはⅡ度に該当し，その正中神経組織標本では脱髄，Waller変性，軸索再生が混在している^2）．したがって，外傷ではないCTSにおけるTinel's signは，このなかの軸索再生をとらえていると推測される．

精巣挙筋反射山下　大輔 19巻3号 , 2009年3月 , pp.227

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　突然の精巣の痛みで始まる精巣捻転は，乳児から思春期後の若年者に多い．緊急に外科的処置が必要であり的確な診断が求められる．一方で精巣痛を起こす病態として，精巣上体炎，精巣炎，精巣垂捻転，鼠径ヘルニアなど，治療が異なる多くの疾患がある．小児では問診が難しいこともあり，その鑑別には身体診察が重要となる．

Editorial

苺のショート・ケーキ松村　真司 19巻3号 , 2009年3月 , pp.175

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　一週間の診療を終えた土曜日の午後，僕は車を走らせていた．

　その日は夕方から，まもなく改訂される要介護認定審査会の説明会が区役所で開かれることになっていた．今日は朝方強い雨が降っていたせいか，来院した患者さんの数はそれほど多くなかった．そのせいもあり，いつもより早くお昼過ぎに診察は終わった．けれども，今週はインフルエンザが流行って来院患者数が多かったことや，長く関わってきた在宅患者さんを水曜日に自宅で看取ったこともあって，いつもの土曜の午後よりずっと疲れが溜まっているようにも感じられる．

What's your diagnosis?[75]

発熱が続く大きな理由佐田　竜一 , 中塚　賀也 , 石丸　裕康 , 八田　和大 , 郡　義明 19巻3号 , 2009年3月 , pp.179-181

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病歴

患者：80歳，男性．

主訴：全身倦怠感，食欲不振．

現病歴：3週間前に呑みに行って朝帰りした日から全身倦怠感が出現した．家で安静にしていたが，次第に倦怠感が増強し，食事量も徐々に低下した．1週間前には飲水しかできない状態になり，トイレまで歩く以外は終日臥床となった．立ち上がるのも不可能になったため，家人が救急車を要請し当院に搬送された．経過中，気道症状・腹部症状はなく，排尿時痛や頻尿などの膀胱刺激症状も認めなかった．

患者背景：元公務員で定年退職後は無職．妻と二人暮し．今回のepisodeまではADL自立．飲酒；焼酎2合/日（月1回は居酒屋で朝まで呑む），たばこ；30本/日×60年，2年前に禁煙．

家族歴：とくになし．

既往歴：高血圧，2型糖尿病（食事療法のみ），肺気腫，アレルギー既往なし．

内服薬：アダラートL^®，ブロプレス^®，ムコソルバン^®．

JIM Report

非医療者から見た「お医者さん」の世界―隔たりの向こうに見えたもの熊谷　典子 , 松嶋　大 19巻3号 , 2009年3月 , pp.230-233

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私「先生，『オペテキなし』ってどういう意味？？」

松嶋先生「それは，手術へのテキオウ（適応）がないこと」

私「『テキオウ（適応）』ってどういう意味？」

松嶋先生「……それって医学の専門用語じゃないでしょ！？」

　お医者さんが使う言葉は難解である．適応，予後，合併症，増悪，再燃……．とくにやっかいなのは，「適応」のように医学の専門用語ではなくても，私のような一般人（非医療者）が日常的に使う意味合いと違うものがあることだ．私が医局で研究をしていると，先生たちは私が一般人だと知ってか知らずか，難しい単語をぽんぽん投げかけてくる．正直なところ半分くらい理解できていない．

　先日，隣で先生たちが患者さんの病気のことで何やら議論していた時も，最初はそれが日本語であることすらわからなかった．「てにをは」がかろうじて聞き取れるくらいで，後は何をいっているのかさっぱりわからない．「医学用語って難しいな……」そんなことを考えていて，ふと思った．「先生たちは，患者さんにこれを噛み砕いて説明しているんだろうか？」

私的小児科外来診療学入門[21]

急性発疹の診かた加藤　英治 19巻3号 , 2009年3月 , pp.234-242

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　小児のプライマリ・ケアでは，日常茶飯事といってもよいほど，皮疹についてよく相談を受けます．今回は，皮膚科専門医でない私が小児の急性発疹をどのように診ているかを紹介します．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[21]

「妹の恋人」浅井　篤 19巻3号 , 2009年3月 , pp.243

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心を病んだ人との愛ある交流とは？

　本作品は映画好きの知人に2年前に薦められてDVDを購入したものですが，部屋の棚に長らく眠っていました．青春恋愛ものが苦手な私（いろいろ苦手ジャンルがあるのです）は，「妹の恋人」というタイトルと「ファンタジック・ラブストーリー」という宣伝文句のため，しばらく鑑賞に二の足を踏んでいたのです．しかし最近，本作品の脇役のオリバー・プラットが登場する「サイモン・バーチ」（1998年，アメリカ映画，マーク・スティーヴン・ジョンソン監督）を観たのをきっかけに「その気」になった次第です．

　それにしても，この世には素晴らしい映画がたくさんある―これが鑑賞後の第一の感想でした．登場人物は原題（「Benny & Joon」）にもなっている自動車修理工ベニー，その妹で両親を交通事故で亡くして以来心を病んでいるジューン，そしてひょんなことからふたりと同居することになったサムの3人です．サムも軽度の精神遅滞があるらしく十分に読み書きができませんが，大道芸を得意とする飄々とした青年に描かれています．

となりの総合診療部[49]

聖隷浜松病院総合診療内科渡邊　卓哉 19巻3号 , 2009年3月 , pp.244-245

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　聖隷浜松病院は，聖隷浜松診療所を前身に，1962年に病床数114床で開設され，以後40余年をかけて現在の規模744床に至っています．昭和初期，身体的にも，社会的にも弱い立場におられた結核患者さんのお世話をすることから，母体である聖隷福祉事業団はスタートし，先人の大変な苦労を礎に当院は生まれたと聞いています．隣人愛の精神からなる生い立ちと歴史は，当院の特徴のひとつといえるかもしれません．

　総合診療内科はそのような歴史を背景として，1996年「内科」から7つの専門診療科へ発展する際，総合診療の専門診療科として設立されました．現在医師6名，ローテート医師5名，研修医26名が所属する大所帯となっています．

基本情報

JIM
19巻3号
(2009年3月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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