MRHEかSIADHかで鑑別に苦慮する例

Case

患者：84歳の男性．

現病歴：散歩中，「足腰に力が入らなくなった」といって，友人の付き添いで入院した．血圧120/74mmHg，脈拍100回/分（整），呼吸数18回/分，体温36.2℃．麻痺はなく浮腫もないが，質問に対して応答がかみ合わず，軽い意識障害がある．数日前から食欲がなく，平時の半分程度しかとれていないらしい．

検査所見：尿，血算は正常．生化学検査で，低Na血症（Na 118mEq/l，K 3.7mEq/l，Cl 83mEq/l）を認める．腎機能正常（BUN 12.2mg/dl，Cr 0.7mg/dl）で，尿酸は2.5mg/dlと低い．

経過：脱水と判断し生理食塩水の点滴が開始された．翌日，血漿浸透圧247mOsm，尿浸透圧380mOsm，尿Na値88mEq/lが判明した．浮腫のない，尿中Na排泄高値の低Na血症であることから，副腎不全，SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群），MRHE^1）（mineralcorticoid responsive hyponatremia of the elderly，老人性鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症）を疑った．早朝血漿ACTH 66pg/ml，コルチゾール23.7μg/dl，尿中コルチゾール 167μg/日，TSH 0.95μIU/ml，FT₄ 1.7ng/dlで副腎不全や甲状腺機能低下症はない．ADH（抗利尿ホルモン）は1.4pg/ml（0.3～3.5）で抑制されていない．血漿レニン活性0.7ng/ml/時，アルドステロン66pg/mlと正常であった．画像検査で脳・肺病変は否定，特別な薬剤内服はなく，特発性SIADHと診断．食事を含めて約1l以下の飲水制限と経口食塩約10gを始めると，血清Na値は124mEq/lに上昇し，意識レベルも改善したかにみえたが，数日後111mEq/lまで低下，意識レベルも悪化して傾眠状態となった．この間，尿中Naは54～72mEq/lと高値が続いた．緊急に3％NaCl液500mlを1日かけて投与したところ，2日後には血清Na値は128mEq/lまで上昇し，意識状態も改善した．

診断・治療：飲水制限と経口食塩負荷が奏功しなかったことから，MRHEと考え，Fludrocortisone acetate（フロリネフ^Ⓡ）0.1mg/日の内服治療を開始したところ，血清Na値は徐々に改善し，2週後には130～135mEq/lとなり，食欲も増え，以降，意識状態の悪化はなかった．