JIM 17巻10号 (2007年10月発行)

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特集　在宅医療のスキルアップ

今月のQuestion & Keyword Index 17巻10号 , 2007年10月 , pp.825

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　検査も思うようにできない在宅での診断は難しいのでは？　826

Q2　在宅では，気管内吸引をヘルパーに教えてよいのですか？　832

Q3　患者が誤嚥を繰り返す，嚥下が不良だ，という場合の対応は？　836

Q4　在宅での褥瘡と壊疽のケアの違いは？　840

Q5　在宅で発熱患者をみる時のポイントは？　843

Q6　担癌患者の痛みが増してきた時，どのように対応すればよいか？　846

Q7　認知症の患者では，どのような対応が望ましいのでしょうか？　850

Q8　HMV（在宅人工呼吸器管理），HPN（在宅中心静脈栄養法）を導入する時に大切なことは何ですか？　852

Q9　在宅酸素療法の必要性は，どのように判断したらよいでしょうか？　855

Q10　カテーテル交換のポイントは？　858

Q11　在宅医療にあたって何らかの支援が必要と思われる患者さんがいるが，まず何をすればよいか？　861

Q12　在宅高齢者の肺炎を予防するには？　864

在宅診療における診断スキル小野沢　滋 17巻10号 , 2007年10月 , pp.826-830

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Case

患者：86歳の女性．肺癌，脳転移治療後，認知症．

主訴：呼吸状態の悪化．右上葉に腫瘍があり，左前頭回に脳転移が認められ，2年前に転移巣に対し放射線治療後の患者．3日前から夜間に痰が絡むようになり，様子がおかしいとのことで夜11時頃連絡があった．主介護者の娘はしっかりした人で滅多なことでは連絡してこない．2日間は様子をみていたが，今日の夜は顔色も悪く，心配であるとのこと．訪問し，診察することとした．

　訪問時，すでに状態は好転しており，酸素飽和度も97％，呼吸数も14回/分と以前の記録と比べ変化はない．よく話を聞くと，痰が絡みはじめた3日前より，右上下肢を使わなくなったとのこと．MMT（manual muscle test）は従命が困難でとれず，バレーサインは右で陽性．介護者によると初めは右手で持っていたが，やがて両手で持つようになり，今日は左手だけで持つようになっているとのことで徐々に進行したことが疑われる．

　主介護者と相談し入院せず，また，受診が困難なことからCTなども施行せず，診断的治療としてステロイド薬を投与し，訪問回数を増やして，経過をみることとした．

在宅医療における看護職と介護職山田　雅子 17巻10号 , 2007年10月 , pp.832-835

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　在宅医療の重要性が指摘され，診療報酬などで評価されて久しく20年余が経過している．最近では2006年度の医療法改正に伴い，施設完結型の医療提供体制から地域完結型に移行していくことが，これからの高齢・少子・多死時代を乗り切るための必須の考え方であることが示された．その中で在宅医療は退院後にも医療や介護を必要とする人々へ，切れ目のないサービスを提供していくという使命を持ち，看取りも含めての総合的な対応ができるように，その機能への期待が高まっている．

　在宅医療はそもそも，病院，診療所，居宅介護事業所，訪問看護ステーション，訪問介護事業所など，所属の異なる関係職種が，一人の在宅療養者をめぐってそれぞれにチームを作り機能していくといった意味で，究極のチーム医療であるといえよう．そのチーム医療を展開するにあたり，互いの役割を認識し，尊重することは最も基本的な重要事項であると考える．ここでは，在宅医療における看護職と介護職に絞り，両者に関する身分法などの制度上の違いに触れ，実際の連携における課題を整理し，その課題を乗り切るための考え方について，看護職の立場から述べてみたい．

One more JIM 17巻10号 , 2007年10月 , pp.870-871

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Q1　胃瘻管理のポイントを教えてください．

A1　胃瘻管理のポイントは，①カテーテル管理，②瘻孔管理，③栄養剤投与，の三点です．

　①カテーテル管理では，まず使用しているカテーテルがバンパー型（抜けにくいが交換が難しい）かバルーン型（交換しやすいが事故抜去しやすい）かを知ることが最も大事です．また，バルーン型なら，不意に抜けることがあるので，瘻孔確保の準備をしておきます．ボタン型の場合は，規格の合った正しい接続チューブが使用されているかを確認します．

　②瘻孔管理では，ストッパーが十分に温めてあり，カテーテルが2cm以上可動することを確かめます．ストッパーに遊びがない状態では，瘻孔部の圧迫壊死による瘻孔周囲炎や瘻孔開大（わき漏れ）を招くからです．

　③栄養剤投与では，適切な栄養量かどうかを定期的に評価します．また，胃食道逆流に対しては，栄養剤の半固形化を試みますが，この場合，カテーテル閉塞を解除する手段をあらかじめ講じておきます．（小川滋彦→p836）

【困らないためのスキルアップ●急性期対応編】

在宅における栄養管理小川　滋彦 17巻10号 , 2007年10月 , pp.836-839

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Case

多職種連携が有効であった嚥下障害患者^1）

患者：88歳，男性．

主訴：繰り返す誤嚥．

既往歴：51歳，脳出血右片麻痺．

現病歴：認知症はないが要介護5の寝たきり状態で，独居であり，ヘルパーの頻回訪問と訪問看護を受けていた．誤嚥性肺炎を繰り返し，摂食量の低下と褥瘡を認め，高リスクの低栄養状態であったが，入院を断固拒否．管理栄養士による訪問栄養食事指導によって栄養ケア計画を立て，ヘルパーへの調理指導（調理形態，栄養バランスなど），モデル献立の作成，さらに連携ワークシート（図1^1））によって全身状態や食事量を把握しながら在宅生活を継続した．

褥瘡と壊疽を悪化させない平原　佐斗司 17巻10号 , 2007年10月 , pp.840-842

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Case

ショックを機に褥瘡と壊疽が出現した遷延性意識障害のケース

患者：72歳，男性．

　脳挫傷による遷延性意識障害，完全四肢麻痺．気管切開管理，胃瘻からの経管栄養と糖尿病のインスリン自己注射を行っている．合併症として慢性心不全，慢性腎不全を認める．心原性ショックのためA病院に入院したが，入院中仙骨部にⅢ度の褥瘡と，両下腿，両踵，右母趾に壊疽をつくって退院した．足背動脈，後脛骨動脈，膝窩動脈は触知せず，末梢動脈疾患（peripheral arterial disease : PAD）に伴う壊疽と診断した．仙骨部の褥瘡は高機能の体圧分散器具と壊死組織の除去，被覆材による閉鎖療法などにより4カ月で治癒した．一方，両下腿，踵の壊疽はリポPGE₁の静注と保存的な創処置により改善してきたが，右母趾の壊疽は悪化し，末節骨が露出してきた．

在宅で発熱をみる時のポイント下田　泰彦 17巻10号 , 2007年10月 , pp.843-845

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Case

高熱で発症し，家族からの情報と全身診察で偽痛風と判明したケース

患者：92歳の女性．

病歴：脳梗塞後遺症と認知症にて寝たきり状態．神経因性膀胱による排尿障害があり尿道バルンカテーテルが留置されている．たびたび尿路感染を繰り返している既往がある．ある日，急な高熱とのことで緊急電話連絡が入った．

Dr.：また尿路感染だな…えーっと交換用のカテーテルセットと，尿培養，血液培養のセットと抗生物質（ロセフィン^®）を持ってと…よし，準備万端！では出発．

―患者宅に到着

家族：すみませんこんな時間に…，なんか身体が熱いなと思って熱を測ったら38.5℃もあるもんでびっくりしまして．そういえば…．

Dr.：（さえぎるように）あ～大丈夫です大丈夫です．また尿のほうからばい菌が入ったんですね．管が入ってるとどうしても感染を起こしやすいですしね．仕方ないですよ．

（すぐに診察に入り）えーっと意識レベルは悪くないし，血圧120/80mmHg，脈が86/分，呼吸数18/分，SpO₂96％でとりあえず敗血症様ではないぞと…肺の呼吸音も肺炎様じゃないし．やっぱり尿路感染だな．食事水分は何とか摂れてるんでしたよね．大丈夫ですよ．今の感じなら在宅で治療できると思いますよ．カテーテルもだいぶ汚れてますし，入れ替えをして尿の培養を採らせていただいて，あと血液検査と血液の培養を採らせていただいたうえでこの抗生物質（ロセフィン^®）を点滴しておきますね．じゃあさっそく…．

家族：あの…そういえば今日は体を動かす時に痛がる感じがあって，どうも左の膝を痛がってる感じがするんですが…．

Dr.：まあ，寝たきりだと関節も硬くなってきますしね～．あちこち痛がるのはよくありますよ．どれどれ～，あっ…．

―そこには明らかに関節液が貯留して腫れた膝関節があった．

　関節穿刺にて，膿性ではないが黄色調で混濁した粘稠な関節液50mlが引けた．

　細菌感染も否定はできないので，検体（尿，血液，関節液）採取後に抗生物質（ロセフィン^®1g）点滴は施行して明日も訪問する旨お伝えし，帰院した．

　帰院後検体を検査会社に提出するとともに，尿と関節液はグラム染色を施行．尿は細菌の貪食像を認めず．関節液は，白血球が多数見えるにもかかわらず細菌は見当たらず．偽痛風が疑われ，翌日からは抗生物質終了で消炎鎮痛薬（NSAIDs）内服で経過観察とした．発熱，膝関節炎は速やかに軽快した．数日後，関節液の結晶検査結果でピロリン酸カルシウム陽性であった．

疼痛フリーのEnd of Life Careをめざして岡部　健 17巻10号 , 2007年10月 , pp.846-848

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まず基本に戻る

　当院で紹介患者の癌性疼痛がコントロールされていない例を検討すると，基本原則を外して疼痛増強をきたしている例が非常に多い．表1に示したような，基本原則から外れていないかをチックすることが重要である．

　定時投与薬が定時に服薬されておらず，血中濃度の低下をきたし疼痛出現をみることがよくある．また頓用モルヒネが適切に投与されているかをチェックすることも重要である．

　WHO三段階除痛ラダー（J1）に沿った投与かチェックすると，オピオイド製剤投与後に，アセトアミノフェン，NSAIDsの投与が中止されているケースも多い．アセトアミノフェン，NSAIDs，オピオイド製剤は個々の作用機序が異なっており，重複投与されていることが必要である．

　オピオイド製剤開始時，必ず短時間作用型オピオイド製剤でタイトレーション（J2）したうえで，長時間作用型の製剤に変更をかける必要がある．

認知症が悪化した中野　一司 17巻10号 , 2007年10月 , pp.850-851

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認知症は，在宅医療の対象疾患（障害）である

　一昨年，認知症のシンポジウムで，かかりつけ医（地元開業医）代表として，「認知症を支えるための地域連携在宅医療システム」というタイトルで講演した．その時，専門医の立場で講演された大学病院精神科の教授から「在宅でも認知症の方がいらっしゃいますか？」と質問されて，ビックリしたことを記憶している．その教授の講演の主旨は，認知症は早期発見してお薬（アリセプト^®）で発現を予防し（遅らせ）ましょう，というものだった．

　わが国の要介護者の半数以上は認知症の合併があり，認知症は，立派な在宅医療の対象の疾患（障害）である．認知症は，薬で治すというスタンスより，住み慣れた地域（在宅）でケアしていくシステムを構築していく戦略のほうが，より実践的で効果的と考えている（薬はあくまで補助的手段と考える）．前述の教授は，認知症の症状が疑われたら，早いうちに認知症外来を受診させるよう言われていたが，「私はどこもおかしくない」と信じて疑わないのも，認知症の症状である．外来に連れてくるより，在宅に訪問診療して，患者・家族の生活面まで考慮して全体的にケアしていくのが，より望ましい認知症患者への対応と考える．

【困らないためのスキルアップ●医療機器編】

人工呼吸器・中心静脈栄養の在宅管理市川　博源 , 川越　正平 17巻10号 , 2007年10月 , pp.852-854

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人工呼吸器装着患者の在宅管理

　在宅人工呼吸器管理（home mechanical ventilation : HMV）は気管切開を介して行う人工呼吸管理（tracheostomy positive pressure ventilation : TPPV）と，鼻ないし顔マスクを用いた非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation : NPPV）の2つに分類される．同じHMVでも，症例によって管理や支援体制が大きく異なる．近年においては症例数が急増しており，またその内訳もNPPVが過半数を占めTPPVが相対的に減少している（図1）^{1, 4）}．

在宅酸素療法の始め方山中　崇 17巻10号 , 2007年10月 , pp.855-857

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Case

肺炎を契機に低酸素血症が増悪し在宅酸素療法を開始した1例

患者：80歳，男性．

病歴：特発性間質性肺炎に伴う動作時の呼吸困難のため通院治療を行っていた．約1年半前の呼吸機能検査においてVC 1.86l（62％）, FEV_1.01.54l（83％）であった．4カ月前から1カ月間，肺炎のため入院治療を行った．安静時SpO₂ 93％であったが，歩行直後にSpO₂ 85％まで低下するようになったため，経鼻カニューラを用いて0.5 l/分の酸素吸入が開始された．退院後，酸素濃縮器，携帯用酸素ボンベを用いて在宅酸素療法を継続している．労作時の呼吸困難感が強く，トイレ歩行後に転倒を生じるなど，定期的通院が困難になったため訪問診療を開始した．

尿道カテーテル・経管チューブの取り扱い鈴木　央 17巻10号 , 2007年10月 , pp.858-860

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Case

認知症における尿閉への対応

患者：86歳の男性．

　1年前より認知機能の低下が顕著になり，自宅内を歩き回り，暴言を吐くことが目立っていた．トイレで家族が介助し排尿していたが，尿量は少なくなっていた．ある日，尿閉が出現．留置カテーテル挿入したところ引き抜こうとしたため，1日2回，医師と訪問看護師が訪問し間欠的導尿を行った．同時にα遮断薬も投与開始した．導尿を1週間続けたところ，自尿が出現するようになり，導尿を中止することができた．

　清潔間欠導尿は，感染や短期合併症の面から尿道カテーテル留置より優れているといわれている．本例では1日2回の導尿であったが，とくに腎不全や尿道損傷を起こすことなく，自尿が出現するようになった．

【困らないためのスキルアップ●トラブルの予防編】

介護家族のための「使える行政」ガイド山寺　慎一 , 岡崎　和佳子 17巻10号 , 2007年10月 , pp.861-863

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Case

高齢の母親と二人で暮らすアルコール性精神障害の壮年患者

患者：58歳の男性．

既往歴：20歳代からアルコール依存症．現在は断酒しているが，すでにアルコール性痴呆の状態．53歳時に脳出血で右片麻痺．

現病歴：糖尿病の治療のため初めて来院した．同居し患者の世話をしている母親（84歳）によると，血糖コントロールの目的で入院したものの興奮が激しくすぐに退院させられてしまった，異常行動があり常に目が離せない，インスリンを打つようになってから医療費が高く生活を圧迫している，など切羽詰まっている様子であった．身障者手帳申請による医療費の助成，デイケアなどへ外出させ緊張した患者と母親の関係を緩和させるなどの対策が考えられた．

肺炎予防のアプローチ根本　聡子 17巻10号 , 2007年10月 , pp.864-865

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　肺炎はわが国における死因の第4位を占め，その90％以上が65歳以上の高齢者である．介護を必要とする高齢者では，肺炎は死因の約30％を占め第1位であり，肺炎対策が不可欠である．在宅時の老人性肺炎には市中肺炎と誤嚥性肺炎がある（表1）．それらの背景にある老人特有のリスクおよび予防方法について述べる．

細菌性因子の対策

　肺炎球菌は本邦市中肺炎の原因菌の2～4割を占め，予防には肺炎球菌ワクチン接種が有効とされる（J1）．ほかに口腔内常在菌である嫌気性菌やグラム陰性桿菌は高齢者の肺炎起炎菌として特徴的であり，口腔ケアが予防対策となる．

【トピックス】

訪問介護員の法的職務範囲とは篠㟢　良勝 17巻10号 , 2007年10月 , pp.866-867

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訪問介護員の職務範囲

　介護保険制度に基づく在宅サービスは，介護支援専門員から居宅サービス計画書が提示され，その計画書に基づいて訪問介護事業所が利用者への事前訪問を経て，訪問介護計画書が作成されてようやくサービスを提供することができる．この訪問介護計画書に記載されている内容は，サービスの種類だけではなく，ケア手順書という具体的なサービス内容や援助方法も含まれる．このように訪問介護員の職務内容は明確に決められているのである．

　しかし，訪問介護員の間からは「何でも屋のように使われている」「訪問介護計画書に記載されていないことを次から次へと依頼されてくる」「本来の仕事ではないことを利用者から依頼されたて，それを断ると苦情の電話が会社にかかってきた」という声が後を絶たない．このように職務内容が明確になっていながら，さまざまな依頼という名の指示を訪問介護員は現場で受けている．その中でも医療処置を訪問介護員が依頼され，実施している割合は看過できない状況にある．

古武術介護の可能性―固定化されない身体からの発想岡田　慎一郎 17巻10号 , 2007年10月 , pp.868-869

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　近年，武術研究家・甲野善紀氏が提案する武術を基盤とした身体運用・発想の転換が，スポーツ，音楽，工学，介護など幅広い分野で注目を集めている．私は甲野氏より身体運用を学び，身体介助技術への応用，実践を研究している．甲野氏は古武術を研究素材とし，独自の展開をしている「創作武術」を実践しているのであり，正確には古武術ではないのだが，古武術から発想を得たという意味から「古武術介護」と名付けている．

　「古武術介護」の身体運用の特徴として，筋力に頼らず，身体に負担をかけないということがあげられる．ここでは具体的な技術をとおし「古武術介護」の可能性を紹介したい．

Editorial

元気な高齢者になるために伊藤　澄信 17巻10号 , 2007年10月 , pp.813

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　自宅の近くに都立の大きな公園がある．娘にせがまれてポメラニアンを飼うことになった．室内犬ではあるが，朝6時になると散歩に連れて行けと寝ている顔を舐めにくる．妻や子どもの代わりに土日は公園まで散歩につきあう生活をしている．昼間の公園には人がほとんどいないが，朝6時の公園はジョギングや早足で駆け抜ける60歳前後の団塊の世代以降の人たちで賑わっている．バーベルを両手に持って走る人，ご夫婦で走る人と運動のスタイルも人間模様もさまざまである．今まで，夜更かし朝寝坊の生活が，飼い犬のおかげで「健康的な生活」に変わったが生活のリズムはすぐには変わらない．

　産科医不足など地域医療崩壊や高齢者比率の増加による医療費増加に歯止めをかけるための医療費適正化基本方針の話題に隠れているが，「高齢者医療は在宅で」という動きが加速している．医療法には病院や診療所などの管理者でさえ居宅などでの医療の提供や支援をするようにと書かれているし，薬剤師が調剤さえできるようになった．生活の場は診察だけでなく治療する場所となった．

感染症が見える！　グラム染色に基づく抗菌薬療法[10]

急性咽頭炎谷口　智宏 , 遠藤　和郎 17巻10号 , 2007年10月 , pp.817-820

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患者：52歳の女性，会社員．

主訴：悪寒と発熱．

【現病歴】来院当日の朝から寒気（chilly sensation）と倦怠感があり．夕方から悪寒（chill）と38.9℃の発熱を認め，頭痛と全身の関節痛も出現したため，救急センターを受診した．咳はないが，来院後より咽頭痛が生じてきた．

【既往歴】腎盂腎炎で50歳の時に入院．内服薬；なし．アレルギー；ウニで蕁麻疹．

【生活歴】喫煙・飲酒なし．

【身体所見】身長152cm，体重67kg．バイタルサイン；収縮期血圧80mmHg，脈拍102/分，呼吸数18/分，体温39.4℃，SpO₂100％（室内気）．全身状態；倦怠様だが意識障害なし．頭頸部；貧血/黄疸なし．両側扁桃の発赤と腫脹が中度あり．両側扁桃に滲出物が付着しているが，口蓋垂の偏位はなし．う歯なし．頸部リンパ節腫脹なし．項部硬直なし．胸部；喘鳴（wheeze）・湿性ラ音（crackle）なし．心音；整，心雑音なし．腹部；平坦軟，圧痛なし．背部；CVA（肋骨脊椎角）叩打痛なし．皮膚；皮疹なし．

【検査所見】血液検査；WBC 13,500/μl，Hb 13g/dl，Hct 38％，Plt 27×10⁴/μl，Na 138mEq/l，K 4.0mEq/l，Cl 98mEq/l，BUN 9mg/dl，Cr 0.7mg/dl，Glu 118mg/dl，AST 18IU/l，ALT 24IU/l，CRP 1mg/dl．鼻腔インフルエンザ抗原；陰性．胸部X線；浸潤影なし．尿検査；白血球1未満，菌なし．滲出物のグラム染色（図1）；多核白血球（PMN）1～2＋，矢印の菌2＋．

What's your diagnosis?[58]

医者も患者も意識朦朧！？青松　棟吉 , 増田　浩三 , 名倉　明日香 , 魚津　桜子 , 鈴木　富雄 , 伴　信太郎 17巻10号 , 2007年10月 , pp.821-823

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病歴

症例：43歳，女性．

主訴：発熱，頭痛，倦怠感．

現病歴：1996年より角膜炎を繰り返し，近医にて治療を受けるも改善せず．同じ頃より右聴力低下，めまい，嘔気も頻発するようになった．1997年2月より右聴力低下が進行し，左聴力低下も出現してきたため近医にてプレドニン^®（PSL）10～20mg/日の内服が開始された．PSL内服中は角膜炎・聴力低下の改善がみられるが，中止すると増悪するという経過を反復していた．その後，右聴力を完全に消失，2004年には左聴力もほとんど失った．聴力の改善がないため，2005年夏以降PSLは中止されていた．2006年5月に移動性関節痛や頸部から両肩の筋肉痛が出現，8月には37℃台の発熱，頭痛，倦怠感も加わり改善しないため，当院総合診療部を受診した．

既往歴・家族歴：特記すべきことなし．薬物：アデホス^®，メチコバール^®，補中益気湯^®，ゾビラックス^®眼軟膏．生活歴：喫煙なし，機会飲酒．

JIM Report

Clinical Jazz―臨床経験の振り返りとEBMを融和させた教育セッション横林　賢一 , 藤沼　康樹 17巻10号 , 2007年10月 , pp.872-875

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Clinical Jazzとは

　われわれは，月に一度，臨床上印象的なこと，つらかったこと，嬉しかったことなどに対する振り返りとEBMを融和させつつディスカッションを進める教育セッションを行っている．これを「Clinical Jazz」と呼んでいる．Jazzはご存知のとおり，コード＋アドリブからなる．ここでのコードとは，文献，evidence，テキスト，定石であり，アドリブはディスカッション，振り返りと洞察を指す．これらのコードとアドリブからなるセッションであるため「Clinical Jazz」と呼んでいる．ここでは，このClinical Jazzの方法，実際，Clinical Jazzに対する感想について述べる．

住民と一緒に地域医療を考えよう！―住民主体の地域医療の実現に向けて松嶋　大 , 松嶋　恵理子 , 栢本　佐岐 , 梶井　英治 17巻10号 , 2007年10月 , pp.876-878

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　地域医療は今岐路に立たされている．とりわけ，平成の大合併や医師不足の問題は，地域医療に大きな影響を及ぼし，全国各地でさまざまな問題が噴出した．このような重大な局面では，行政や医療者のリーダーシップはもちろんのこと，住民がより積極的に地域医療に関わり，3者が協力してこの難局に立ち向かわなければ問題の解決は難しい．

　自治医科大学地域医療学センター地域医療学部門では，これまでにも地域医療の発展のためさまざまな活動を行ってきた．しかし，われわれは地域医療の成熟のためには，地域住民の地域医療への積極的な参画が必要と考えた．そこで，今回，財団法人地域社会振興財団（以下，地域社会振興財団）と協力して，地域住民を直接の対象にして，表1の4点を目的とした現地研修会を立案した．本レポートでは，研修会の実際とその意義について報告する．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[4]

「楢山節考」浅井　篤 17巻10号 , 2007年10月 , pp.879

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人間の誕生から死を赤裸々に描き出す傑作

　雪深い信州の山村で繰り広げられる姨捨山―楢山参りを中心に展開する人間ドラマを描いた作品です．今は昔，山深い寒村では70歳の冬を迎えた村人は子どもに連れられ楢山に行き，そこで死を迎えなくてはならない決まりになっていました．食糧の生産能力が低く，雪で閉ざされた小さな共同体の掟です．

　主人公の母親も70歳の冬を迎え，残された者たちのためにさまざまな準備をして山に入ろうとしていました．彼女は躊躇する息子に「決まりは決まりだ．情けばかりではやっていけない」ときっぱりと諭します．今は45歳の息子も25年後には，自分が息子に背負われて楢山参りをする運命が待っているのです．姨捨は次世代の存続のために社会が生み出した方策でした．母親が楢山の神のもと，降り積もる雪の中「仏」と化していく時，主人公の家庭には若い新メンバーが加わり，母親の衣服は再利用され，世界は何事もなかったかのように過ぎていくのです．

レジデントCase Conference

歩行時の息切れ，下肢の倦怠感にて受診した68歳男性宮城　剛志 , 小西　竜太 , 島袋　渡 , 柳　祐典 , 仲里　信彦 17巻10号 , 2007年10月 , pp.880-882

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Case

患者：68歳，男性．

主訴：歩行時の倦怠感と息切れ，下肢のしびれ．

既往歴：甲状腺機能低下症；15年前に発症．チラーヂン^®処方されていたが内服量を自己調節．狭心症；10年前，冠動脈造影検査にて左回旋枝完全閉塞（側副血行あり）．大腸癌；15年前，右半結腸切除術施行．高血圧（＋），高脂血症（＋）．

処方歴：レボチロキシンナトリウム（チラーヂンS^®）（50mg）2錠/1，ニコランジル（5mg）3錠/3，硝酸イソソルビド（20mg）3錠/3．

生活歴：40歳台で離婚してから一人暮らし．無職．アルコール；機会飲酒．たばこ；20本/日×40年．

現病歴：最近，歩行時に息切れ，胸部不快感や倦怠感を自覚することが多かった．また両下肢につるような症状もあり，休み休み歩行していた．3週間前からふらつき・倦怠感が強くなり浮遊感も出現．1日3，4回程度の下痢症状もあり，食事はあまり取れていなかった．これらの症状が増悪してきたため，かかりつけ医を受診したところ，甲状腺機能低下症の増悪，うっ血性心不全が疑われて，当院救急センターに紹介受診となった．

入院時理学所見：意識；清明，血圧114/70mmHg，脈拍82/分，呼吸数20/分，体温36.3℃，SpO₂98％（室内気）．頭頸部；眼球・眼瞼結膜に貧血/黄染を認めず．口腔内う歯あり，舌乳頭やや萎縮あり．咽頭に異常なし，項部硬直なし，頸部リンパ節触知せず．頸部血管雑音を両側に聴取．胸部；呼吸音に左右差なく，雑音は聴取せず．心音は整，駆出性雑音LavineⅠ～Ⅱ度を認めた．腹部；圧痛なく，腫瘤触知せず．四肢；発疹・浮腫は認めない．

入院時検査所見：CBC；WBC 6,000/μl，Hb 14.2g/dl，Ht 41.4％，Plt 219,000/μl．生化学；Na 138mEq/l，K 4.5mEq/l，Cl 106mEq/l，BUN 6mg/dl，Cr 0.8mg/dl，Glu 83mg/dl，AST 21IU/l，ALT 9IU/l，T-Bil 0.6mg/dl，ALP 233IU/l，LDH 175IU/l，INR 1.04，APTT 32.6秒，TSH 17.859μU/ml，freeT₄ 0.47ng/dl，BNP 116.9pg/ml，トロポニンT（－），H-FABP（－）．

胸部単純X線：CTR 57％，肺野に浸潤影なし．

心電図：V₁～V₂でQ波，Ⅱ・Ⅲ・aVf・V₃～V₆で陰性T波．

私的小児科外来診療学入門[4]

急性発熱の診かた（1）加藤　英治 17巻10号 , 2007年10月 , pp.884-888

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　小児のプライマリ・ケアで受診者の約半数は発熱児です．「急に熱が出ました」と発熱から短時間で受診する小児に対するアプローチについて，今回は細菌感染症とウイルス感染症の鑑別を中心に考えます．

発熱児をみたら感染症と思え

　発熱は，症例1のようなうつ熱^＊など感染症以外の原因もありますが，発熱児の大多数が感染症です．また，発熱が感染症を疑わせる唯一の症状のことも多く，発熱児をみたら感染症といっても過言ではありません．

　日常診療で小児の発熱の8割は“かぜ”といわれ，ほとんどは3日以内に解熱するウイルス性疾患です．保護者が“かぜ”だと考えている発熱児から，“かぜ”以外の疾患を正確に診断することが小児科医の技量でまた腕の見せ所ですが，“かぜ”だと診断した患児が2，3日後に細菌性髄膜炎と判明した時に受けるダメージは筆舌に尽くしがたいものです．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス[21]

HRTの最近の動向高橋　一広 , 吉田　隆之 , 倉智　博久 17巻10号 , 2007年10月 , pp.890-893

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Q1　ホルモン補充療法（HRT）とはどんな治療法で，どんな種類があるのですか？

　ホルモン補充療法（HRT : hormone replacement therapy）とはエストロゲンの低下，消失に伴って出現する更年期障害に対して行われる治療法です^1）．エストロゲンの補充方法として，ホルモン剤を内服する方法と皮膚からホルモン剤を吸収させる方法の二通りがあります．

ホルモンの種類と投与方法

●エストロゲン製剤

◯結合型エストロゲン（conjugated equine estrogen：CEE，プレマリン^®）

　妊馬尿中から抽出，精製されたエストロゲンで，主にエストロン硫酸ナトリウムおよびエクイリン硫酸ナトリウムからなります．現在0.625 mgと1.25 mgの製剤が発売されており，HRTのエストロゲン製剤としては最も汎用されています．

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム　白衣のポケットの中[9]

会社の事情のために適切な療養を受けられない患者にどう対応すべきか？大西　弘高 , 高橋　賢史 , 村井　ひかる 17巻10号 , 2007年10月 , pp.894-898

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経済活動のグローバリゼーションの影響により，海外と日本を頻繁に行き来する会社員たちが増加しています．世界を飛びまわる多忙なビジネスマンが，さまざまな健康問題を抱えて，私たちの診察室にやって来ることも珍しくありません．彼らを診察する時には，ワールドワイドな視点に立ったアプローチが必要となります．また世界規模の企業競争を勝ち抜くために，会社は過酷な労働を社員に要求してきます．今回は一時帰国中の海外駐在社員が，会社の事情のために適切な療養を受けられない場合に，医師はどのように対処したら適切かという問題を取り上げます．

Update' 07

第22回　日本家庭医療学会印象記藤原　靖士 17巻10号 , 2007年10月 , pp.900-901

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　日本家庭医療学会へは，前身の家庭医療学研究会の頃の10年以上前からほぼ毎年参加しています．以前は参加者が100名に満たないこともあり，全体での懇親会で参加者全員がマイクを持って自己紹介・近況報告をしていました．一昨年はWONCAアジア太平洋会議，昨年はプライマリ・ケア学会との共同開催と，大きな規模で行われてきましたが，今年は，久々に家庭医療学会単独での開催でした．会場も損保会館という都内の通常のオフィスビルで開催され，かつての「研究会時代」を思い出しました．

　しかし，参加者は600名以上と，以前とは比較にならないほど大人数となっていました．研修医や学生も多く参加し，「医師の配偶者・家族のためのワークショップ」があり医師の家族の参加もありました（会場内で子ども連れの先生をたびたび拝見しました）．「地域診断」や「市民活動」についての発表やワークショップでは，医療職でない市民・NPOの方が参加され，参加した医師と意見交換していました．

基本情報

JIM
17巻10号
(2007年10月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 17巻10号 (2007年10月発行)

特集 在宅医療のスキルアップ

【困らないためのスキルアップ●急性期対応編】

【困らないためのスキルアップ●医療機器編】

【困らないためのスキルアップ●トラブルの予防編】

【トピックス】

Editorial

感染症が見える！ グラム染色に基づく抗菌薬療法[10]

What's your diagnosis?[58]

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シネマ解題 映画は楽しい考える糧[4]

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レビューでわかる！ いまどき診療エビデンス[21]

プロフェッショナリズムについて考えるフォーラム 白衣のポケットの中[9]

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