消化器内視鏡 35巻11号 (2023年11月発行)

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特集　内科と外科のコラボレーション手術の今

扉 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1507-1507

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序説　LECSから内科と外科のコラボレーション手術へ後藤田　卓志 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1508-1510

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　腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）は，腹腔鏡と内視鏡を用いたより低侵襲な局所切除手術法である。両者の併用手技を低侵襲手術のコンセプトとして確立させたのがHikiらで，2008年の論文で胃SMTに対する手技としてLECS の名称を初めて使用した^1）。腹腔鏡側からみた LECSのメリットは，管腔内から切除範囲を決定することで必要最小限の切除が可能となることである。内視鏡側からのLECS のメリットとしては，確実な切除創の閉鎖が行える点であろう。内視鏡単独では，病変を切除しえたとしても欠損部を管腔内からのみで確実に閉鎖することは困難であった。相応の内視鏡技術とデバイスが登場した現在でも，内視鏡のみによる完全閉鎖は安全性や迅速性の面で担保できるとはいえない現状である。LECSの有用性と安全性は臨床的に高く評価され，K654-3腹腔鏡下胃局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）として2014年に保険適用となった（28,500点）。2020年には，K654-4腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）も保険適用となった（30,000点）。最小限の切除範囲と確実な創閉鎖法を併せもつ手技として進歩普及してきている。その後，HikiらのLECSはいわゆる内科と外科のコラボレーション手術という意味に拡大進化してきた。例えば，狭く十分な視野がとれない咽頭喉頭領域にも応用され，内視鏡補助下で耳鼻科医と内視鏡医のコラボレーション手術としてendoscopic laryngo-pharyngeal surgery（ELPS）が行われている^2）。

［総論］

内視鏡手技・腹腔鏡下手術がもたらす “低侵襲” の本態―R0切除・機能温存の重要性比企　直樹 , 鷲尾　真理愛 , 櫻谷　美貴子 , 中馬　基博 , 熊谷　厚志 , 新原　正大 , 樋口　格 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1511-1514

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要旨

低侵襲手技の本態とは何であるか？　結果的に何を大切に手技の開発を進めるべきか？　命のピラミッドという言葉があり，治療を考えるうえで最も大切にすべきものは「命」であり，そして命を守ることができれば，次に機能を残すことを重視し，命と機能を守ることができれば，美容（傷の大きさ）を守ることが重要とされている。低侵襲手技の開発というのはこの点を遵守しつつ開発をしなければならない。LECSの開発経緯と，現在におけるさらなる低侵襲手技の開発における問題点などを記載した。

進化してきた各領域のコラボレーション手術阿部　展次 , 小島　洋平 , 鶴見　賢直 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 竹内　弘久 , 鈴木　裕 , 阪本　良弘 , 須並　英二 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1515-1522

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要旨

2008年にHikiらによって開発されたLECSは当初，胃粘膜下腫瘍の過不足のない切除を目的とした胃局所切除術の一亜型であった。その後，より低侵襲な胃局所切除法として 2014年に保険適用となり，腹腔鏡下手術の適応となる胃粘膜下腫瘍をおもな対象として国内外に普及してきた。また，目的を同じくする種々のコラボレーション手術（NEWSやCLEAN-NET，closed LECSなど）が次々と開発され，これらはLECS関連手技として認知が広がり，腫瘍の大きさや発育形式，delleの有無など，胃粘膜下腫瘍の特徴に応じて適切な術式を選択することが可能となってきた。最近では，胃癌や他臓器への応用が進み，LECS のさらなる適応拡大が期待されている。本稿では，LECSのコンセプトが対象となる胃粘膜下腫瘍に対する胃局所切除術を中心に，変貌･進化してきた消化管疾患に対する消化器内視鏡医と外科系医師とのさまざまなコラボレーション手術の現状を整理しながら概説する。

［咽頭・食道領域におけるコラボレーション手術］

咽頭腫瘍に対するELPS 山口　隼 , 香川　泰之 , 佐藤　宏樹 , 福澤　誠克 , 塚原　清彰 , 河合　隆 , 糸井　隆夫 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1523-1528

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はじめに

　消化管領域では内科と外科が協力して治療を行う機会が増えつつあるが^1），頭頸部癌も例外ではなく，内視鏡的咽喉頭手術（endoscopic laryngo-pharyngeal surgery：ELPS）をはじめとした頭頸部外科と内視鏡医によるコラボレーション治療は，咽頭癌に対する臓器機能温存に特化した低侵襲治療として各施設で導入されている^2）。咽頭表在癌の低侵襲治療である経口的切除手術は，直達喉頭鏡を用いた術式と佐藤式彎曲型喉頭鏡を用いた術式に分別される。前者には頭頸部外主体によるtransoral laser microsurgery（TLM），transoral video laryngoscopic surgery（TOVS），transoral robotic surgery（TORS）がある。後者は消化器内視鏡医が行っているEMR，ESDがあげられるが，なかでも消化器内視鏡医と頭頸部外科医との共同で行うELPSは従来の手術に比べ，臓器温存が可能なこと，術後のQOLが高いことが利点にあげられる^{3, 4）}。ELPSの特徴は，彎曲型喉頭鏡にて喉頭展開をして経口的に鉗子や電気メスを挿入し，内視鏡補助下にて上皮下層剝離可能である点である^5）。本稿では，咽頭腫瘍に対するELPSについて消化器内視鏡医の視点で述べる。

食道腫瘍に対する胸腔鏡・内視鏡合同手術猪股　寛子 , 南　ひとみ , 金高　賢悟 , 塩田　純也 , 田渕　真惟子 , 山口　直之 , 江口　晋 , 中尾　一彦 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1529-1533

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はじめに

　食道腫瘍に対する内視鏡治療はESDに加え，食道粘膜下腫瘍（esophageal submucosal tumor：ESMT）に対するsubmucosal tunneling and endoscopic resection（STER）^1）やper-oral endoscopic tumor resection（POET）^{2, 3）}などがこれまでに報告されている。しかしそれらのESMTに対する内視鏡治療は摘出した腫瘍を経口的に回収するという点から，適応となる腫瘍の大きさが30mm未満と制限があり，30mm以上の腫瘍や食道全周性に存在する腫瘍に対しては，近年新たに胸腔鏡と内視鏡の合同手術が試みられてきた。

［胃粘膜下腫瘍に対するコラボレーション手術］

LECSの概要：Classical LECS―inverted LECS 東園　和哉 , 布部　創也 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1534-1538

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はじめに

　腹腔鏡と内視鏡を用いることによって胃の管腔内外から安全かつ確実に全層切除することが可能である腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）は，低侵襲な局所切除法として2014年に保険適用となり，以降腹腔鏡下手術の延長線として胃粘膜下腫瘍をおもな対象として国内外に普及している。LECSの黎明期に紹介された管腔開放性術式である classical LECS以降，CLEAN-NET，NEWSなど管腔を開放することなく腫瘍を切除する方法も考案され，臨床の現場に広まりつつある。こうした流れによって，腫瘍の大きさ，発育形式など病変自体の特徴に応じた適切な術式を選択することが可能となっている。当初は腫瘍の露出，内容物の漏出による播種や感染リスクが懸念されていたが，inverted LECSの開発によりそのリスクが軽減されることで一般化が進んだ。本稿では classical LECS と inverted LECSを概説する。

非穿孔式内視鏡的胃壁内反切除術（NEWS）飽本　哲兵 , 後藤　修 , 柿沼　大輔 , 保田　智彦 , 新井　洋紀 , 岩切　勝彦 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1539-1544

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はじめに

　局所切除は必要最小限の範囲で腫瘍の切除が可能であるが，従来の楔状切除などは胃が大きく変形し術後の胃機能に影響を及ぼすことがあった。そこでHikiらは腹腔鏡と内視鏡を用いて胃壁を任意の範囲で全層切除する腹腔鏡・内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）を提唱した^1）。LECSにより術後の胃変形を最小限にとどめた局所切除が可能となり，2014年に保険収載された。本稿では，LECS関連手技の一つである非穿孔式内視鏡的胃壁内反切除術（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery：NEWS）について解説する。

CLEAN-NET 鬼丸　学 , 磯崎　正典 , 横山　登 , 井上　晴洋 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1545-1550

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Ⅰ．開発の経緯

　胃粘膜下腫瘍に対する標準外科治療はリンパ節郭清を必要としない胃局所切除とされており^1），低侵襲治療のよい適応となっている。腹腔鏡下での胃局所切除は比較的容易で安全な手技である反面，安易に胃を楔状に切除すると，腫瘍の存在部位や大きさ，発育形式によっては切除範囲が過剰になり，術後の胃の変形による胃排泄障害や狭窄による通過障害の原因となる。したがって，腫瘍学的に腫瘍を完全に切除しつつ，可能なかぎり切除範囲を小さくして術後変形を最小限にすることが理想である。

【Note】食道胃接合部腫瘍に対するLECS 川久保　博文 , 竹内　優志 , 松田　諭 , 中村　理恵子 , 北川　雄光 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1551-1558

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はじめに

　腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）は，胃粘膜下腫瘍に対する低侵襲手術として2008年にHikiらにより報告された^1）。内視鏡的に全周性に粘膜切開を行い，漿膜筋層を意図的に穿孔させて全周を内視鏡的もしくは腹腔鏡的に切除し，胃壁欠損部を縫合閉鎖する手技である。内視鏡と腹腔鏡によって病変を胃内腔および外腔から観察し，病変の範囲を正確に把握し，必要最小限の切除が可能となる。それによって，不完全切除や，過剰切除による変形，狭窄を防ぐことが可能である。胃局所切除の方法として当初報告されたLECSはclassical LECSとされ，他にもinverted LECS，closed LECS，clean-netやNEWSなどの関連手技が考案され，腫瘍の形態や大きさ，占居部位によって適切な手技を選択することが可能となった。LECSは胃粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）のみならず，胃癌や十二指腸腫瘍，大腸腫瘍にも応用され，食道胃接合部近傍など困難部位での局所切除も安全に可能となった。

【Note】EFTR―pure EFTRかone-port留置下か。進行中の先進医療の狭間で平澤　欣吾 , 澤田　敦史 , 國崎　主税 , 前田　愼 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1559-1561

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はじめに

　胃gastrointestinal mesenchymal tumor（GIMT）に対するendoscopic full-thickness resection（EFTR）の報告の多くは中国からである。一方で本邦はESDの発祥の地でありながら，この全層切除に対してはいまだ黎明期である。ESDではむしろ偶発症として扱われる全層切除に対し，技術的問題や術中管理，そして創閉鎖に関する安全性の議論がいまだ不十分と考えられているからである。しかしここ数年では本邦でも徐々に報告が増え，さまざまな懸念，問題点を解決する工夫も散見されるようになってきた^1）。

【Column】EHS（Endoscopic hand suturing）がもたらす近未来像後藤　修 , 中込　峻 , 石川　裕美子 , 小泉　英里子 , 樋口　和寿 , 大森　順 , 秋元　直彦 , 岩切　勝彦 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1562-1565

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内視鏡的手縫い縫合の現状

　内視鏡的手縫い縫合（endoscopic hand suturing：EHS）は，through-the-scope型の軟性持針器SutuArt（FG-260，オリンパスメディカルシステムズ社）とバーブ付き外科用縫合糸を用いて管腔内で縫合を行う手技である^1）。2012年の机上実験から始まり，動物実験を経て2015年に臨床導入され，2022年のSutuArt発売を機に全国展開へと至っている。本手技の最大の特徴は，術者の意のままに組織を縫合閉鎖できるという自由度の高さにある。持針器は鉗子孔を通して高周波ナイフや生検鉗子など既存の内視鏡処置具のような感覚で操作することが可能で，反転でも操作性が落ちない。術野が狭ければ曲率半径の小さい針を用いる選択肢もあり，2チャンネルスコープであればもう一方の鉗子孔から把持鉗子（ゴム付き把持鉗子FG-21L-1が望ましい）を用いて縫合をアシストすることもできる。大きな粘膜欠損部の閉鎖においては，筋層を拾いつつ縫合することで死腔をなくすことも自在である。したがって，EHSは必要最低限の術野が確保できればスコープが届く範囲で術者の思いどおりの縫合が実現できる，きわめて理想に近い管腔内縫合手技であるといえる（図）。

［胃癌に対するコラボレーション手術］

センチネルナビゲーションを応用したコラボレーション手術坊岡　英祐 , 平松　良浩 , 竹内　裕也 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1566-1570

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はじめに

　腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）は，消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST）を含む粘膜下腫瘍に対する治療法として開発が進んできた。Hikiらの開発したLECSの原法であるclassical LECSは，胃壁の開放を伴うため，胃内への腫瘍露出がなく，かつ腫瘍散布の可能性がきわめて低い疾患に対しては非常に有用性が高いと考えられている。一方，上皮性腫瘍，特に胃癌に対しては，腫瘍の露出により癌細胞の散布の危険性があるため，臨床応用は困難である。そこで意図的な穿孔による腹腔内汚染や，腫瘍細胞が管腔内に露出している病変における腹腔内への腫瘍散布の危惧を予防する方法としてcombination of laparoscopic and endoscopic approaches to neoplasia with non-exposure technique（CLEAN-NET），inverted LECS，非穿孔式内視鏡的胃壁内反切除術（nonexposed endoscopic wall-inversion surgery：NEWS），closed LECSなどの関連手技が次々と考案され，より安全で適応疾患の広いLECSが模索されている。さらに最近では，胃以外の消化管腫瘍に対するLECSにおいても積極的に研究開発がなされている。なかでも，非開放性術式であるNEWSは，胃壁を意図的に穿孔させることなく病変を視認しながら必要十分な範囲で病変を局所全層切除することが可能であり，潰瘍を有する腔内発育型粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）や早期胃癌など，病変の範囲が管腔外から視認不能でありかつ非開放性術式では医原性腫瘍撒布の危険性が否定できない病変に対しても，より安全で低侵襲な治療を提供できると考えられている^1）。本稿ではリンパ節転移の可能性がある早期胃癌に対して，NEWSにセンチネルナビゲーションを応用したコラボレーション手術の現状と今後の展望について解説する。

ハイリスク胃癌患者に対する緩和LECS 鷲尾　真理愛 , 和田　拓也 , 桜谷　美貴子 , 新原　正大 , 樋口　格 , 中馬　基博 , 熊谷　厚志 , 山下　継史 , 草野　央 , 比企　直樹 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1571-1577

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はじめに

　1．胃癌患者の高齢化

　本邦における胃癌の罹患数はがん罹患数全体の 12.4％を占め第1位である^1）。超高齢社会の進行によって高齢胃癌患者が増加することが予想されており，2025～2029年では胃癌患者の6割近くが75歳以上になると予想される^2）。それに伴い胃癌の手術症例も高齢化しており，2001年の胃癌学会全国登録では，胃切除例のうち80歳以上が占める割合は7％であったのに対し，2007年は11.3％と増加していた^{3, 4）}。

【Note】ESDと外科手術のコラボレーション戦略―早期胃癌に対する先行ESD＋腹腔鏡下リンパ節郭清術阿部　展次 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 竹内　弘久 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1578-1580

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はじめに

　リンパ節転移が否定できない一部の早期胃癌に対し，全胃温存を目的とした先行内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）＋腹腔鏡下リンパ節郭清術（laparoscopic lymph node dissection：LLD）を行ってきた。内視鏡処置と外科手術のコラボレーション（以下，コラボ）戦略ともいえる本法は，先行するESD により局所完全切除を行い，LLDによって組織学的リンパ節転移の有無を確定するものである（図）。現在までに25症例に本コラボ戦略を行ってきており，本稿ではその成績を供覧する。

【Note】LECS後に縫合不全を発症し，重篤な術後経過をたどった胃管癌の1例小澤　広輝 , 川久保　博文 , 北川　雄光 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1581-1583

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はじめに

　消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST）を含めた胃粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）に対して，腹腔鏡下胃局所切除が広く行われている。胃SMTに有用な術式として，2008年，Hikiらは，腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）を報告した^1）。LECSは2014年に保険収載され，現在多くの施設で導入されている。近年では，inverted LECS，closed LECS，CLEAN-NET，非穿孔式内視鏡的胃壁内反切除術（non-exposed endoscopic wall-invasion surgery：NEWS）などの悪性腫瘍に対するLECS関連手技が開発され，粘膜病変を有する粘膜下腫瘍や早期胃癌などに適応が広がってきている。本稿では，食道癌術後，胃管癌に対してLECSを施行し重篤な合併症を認めたが，集中治療と再手術により，事なきを得た症例を報告する。

【Topics】ロボット支援下手術における腫瘍位置同定法―近赤外線強調画像の応用伊藤　直 , 佐川　弘之 , 髙橋　広城 , 瀧口　修司 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1584-1587

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はじめに

　消化管腫瘍の手術では病変の正確な位置を同定できることは腫瘍の完全切除のために欠かせない要素である。そこでわれわれは近赤外線を用いた手術支援法であるnear infrared ray-guided surgery（NIRGS）に取り組んでいる。この方法は，内視鏡が放射し消化管壁を透過した近赤外線を手術支援ロボット「da Vinci Xi」の腹腔鏡で観察し，消化管切離時のガイドにするアプローチである。

【Topics】ESD中胃内洗浄細胞診と腹腔鏡デバイス（自動縫合器）の洗浄細胞診大木　亜津子 , 竹内　弘久 , 菅間　博 , 阿部　展次 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1588-1591

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はじめに

　胃粘膜下腫瘍に対する腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）^1）が開発され広く普及している。また近年ではLECSが，ESD困難な早期胃癌症例や手術ハイリスク症例に対する縮小手術として行われることがある。一方で，LECS原法は胃を開放する術式であり，腹腔内への腫瘍細胞散布が危惧されている。

［十二指腸領域におけるコラボレーション手術］

表在性非乳頭部上皮性腫瘍に対するD-LECS 加古　里子 , 高橋　亜紀子 , 竹花　卓夫 , 小山　恒男 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1592-1598

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はじめに

　表在性非乳頭部上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）に対する内視鏡治療の対象は，リンパ節転移リスクがきわめて低いと考えられる十二指腸粘膜内癌もしくは十二指腸腺腫である。小病変に対しては，cold snare polypectomy（CSP）やEMR，underwater EMR（UEMR）にて短時間かつ安全に一括切除および縫縮を行うことが可能であるが，20mm以上の病変の場合には，分割切除となる可能性が高く，正確な病理組織学的診断のために，ESDによる一括切除が望ましい^{1, 2）}。さらに，十二指腸は膵液胆汁の存在により後出血，遅発穿孔のリスクが高く，切除後の縫縮がこれらの術後合併症の回避のためには重要である^3）。本稿で述べるduodenal-laparoscopic and endoscopic cooperative surgery（D-LECS）は，2020年に腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）として保険収載された。D-LECSは，外科とのコラボレーションにより，特に解剖学的要素による内視鏡操作性の問題点を克服できることや，病変切除後に腹腔鏡操作を用いた筋層漿膜縫合を行うことにより，遅発穿孔や出血といった重篤な術後合併症を回避することが可能となる。本稿では，D-LECSの適応，手技の実際について述べる。

十二指腸ESDをめぐる最前線増永　哲平 , 高取　祐作 , 加藤　元彦 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1599-1604

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はじめに

　表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors：SNADET）はこれまで稀な腫瘍とされてきたが，近年の内視鏡機器の進歩や疾患に対する認識の高まりによって，その発見頻度と治療機会は増加してきているといえる。それに伴いSNADETに対しても内視鏡治療が行われるようになり，その有用性が報告されつつある。治療法としては，他の消化管と同様にポリペクトミーやEMR，ESD，腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）などが行われており，これらの登場によってこれまで高侵襲な外科手術である膵頭十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy：PD）を要していたような病変も内視鏡のみで治療することが可能となってきた^1）。一方で，十二指腸の内視鏡治療は他の消化管と比較して技術的な難易度および合併症のリスクが高いという問題点がある。これは十二指腸が上下十二指腸角のような屈曲部を有しているため内視鏡のコントロールが難しいだけでなく，腸管壁が非常に薄いということや胆汁と膵液に曝露されるといったことに起因すると考えられる。またそれぞれの治療法の使い分けに関しては十分なエビデンスの集積がなされていないことから，昨年発刊された十二指腸癌診療ガイドラインでもそれぞれの適応基準は明らかにされておらず^2）十二指腸ESDの適応や位置づけにも議論の余地があるのが現状である。本稿では十二指腸ESDについて，その実際や最新の技術・工夫について当院での経験症例を提示しながら解説する。

【Note】D-LECS施行後に局所再発した十二指腸粘膜内癌の1例武田　正 , 菊地　覚次 , 神崎　洋光 , 黒田　新士 , 藤原　俊義 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1605-1608

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　十二指腸腫瘍は稀な疾患であり，特に表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）の頻度は全消化管腫瘍の1～2％程度^1）である。また十二指腸癌は本邦全国がん登録データ2016年によると人口100万人あたり23.7人^2）程度であり，全消化管癌の0.3％程度^3）の稀少癌である。十二指腸病変に対する内視鏡的治療は①スコープの操作性，②十二指腸壁の薄さ，③局注後の隆起形成の問題などがあり長らく困難であったが，腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for duodenal tumor：D-LECS）が開発され，安全に切除できるようになり，保険収載もされている^4）。LECSは漿膜側から縫合糸による創部縫合を強固に行うことができることから，術後偶発症を最小限に抑えられる利点があると考えられる有用な手段であるが，まだ施行数も限られており，その適応については慎重に決定されなければならない。

【Column】コラボレーション手術で言葉には出しにくい思いを相互理解する：内科医からの本音―光と影青柳　裕之 , 砂子阪　肇 , 波佐谷　兼慶 , 内藤　慶英 , 宇賀治　良平 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1609-1612

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はじめに

　今回のコラムを作成するにあたり，一抹の不安を禁じえなかった。本音を吐露することにより，これまで協力していただいてきた外科の先生方の気持ちを不快にするのではないか，吐露した思いが偏りすぎていないかといったネガティブな方向に考えが向かった。そのため今回はPlannerの先生方にも意見をお伺いしたが，そのお返事は「事前打ち合わせなし！　ぶっつけ本番でお互いに知らせることなく脱稿」とか，「入院が外科になったら内科の入院費には反映しないことなどたくさんあるじゃない」といったものであった。確かにそのとおりであるが平凡な内視鏡医にはいささか荷が重い話である。そこで外科医の立場を記載する医師と相談し，外科医師が比較的良好に治療を遂行できたと思われる症例を光の症例とし，治療時に不満，不安そして問題点を内包した症例を影として，その際に感じた心情を抽出することを本コラムの目的とした。

【Column】コラボレーション手術で言葉には出しにくい思いを相互理解する：外科医からの本音―光と影奥田　俊之 , 宮永　太門 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1613-1615

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はじめに

　コラボレーション手術で言葉には出しにくい思いを相互理解する―外科医からの本音―，このお話をいただいたとき，お引き受けするかどうか正直迷いました。決して症例数も多くない地方公立病院の外科医がコラボレーション手術について意見していいものかと。しかし，当院にA先生がいらっしゃるからいただいたせっかくの機会，お断りしてはA先生に申し訳が立たない。そう思って本音を言わせていただくこととしました。

［大腸・肛門病変に対するコラボレーション手術］

大腸LECS，colorectal LECS 坂本　貴志 , 福長　洋介 , 鈴木　桂悟 , 斎藤　彰一 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1616-1621

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　腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic corporative surgery：LECS）は，腹腔鏡手術とESDを組み合わせて，局所全層切除を行う手技で，正確で過不足のない切除範囲を決定して一括切除できることが最大のメリットである。胃と十二指腸病変に対するLECSは普及し2014年に保険収載されたが，大腸病変に対するLECSはいまだ普及するには至っていない。米国ではLECSと類似した手技がcombined of endoscopic and laparoscopic surgery（CELS）と呼ばれ，腹腔鏡補助下に内視鏡的ポリープ切除を行うlaparoscopy assisted endoscopic resection（LAER）と内視鏡観察下に腹腔鏡的楔状切除を行うendoscopy assisted laparoscopic resection（EALR）として報告されているが，ESDの手技が組み込まれておらず，その後の局所再発率や合併症率が高い。当院では，それらとはまったく違うコンセプトをもって，下部消化管内科と大腸外科で協力したLECSの手技を2011年に大腸疾患に導入，その手法と有用性をLECS-CRとして報告してきた^{1, 2）}。今回は，この大腸LECSの適応と手技，ならびにその治療成績について解説する。

直腸・肛門病変に対するコラボレーション手術―Pagetoid spreadを伴う直腸・肛門管癌に対するESD併用広範囲局所切除術平井　悠一郎 , 豊嶋　直也 , 久田　泉 , 牧口　茉衣 , 高丸　博之 , 坂本　琢 , 緒方　大 , 山崎　直也 , 斎藤　豊 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1622-1631

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はじめに

　直腸・肛門管癌では，腺癌が経上皮性に連続して肛門周囲の表皮へ波及するpagetoid spreadまたは二次性Paget病という稀な病態を伴うことがある^1）。Pagetoid spread を伴う直腸・肛門管癌の治療では，術前診断が粘膜内癌であっても根治性や手技的な観点から腹会陰式直腸切断術がしばしば選択される^2）が，永久人工肛門の造設が必要となるため患者のQOL低下が懸念される。そこで，当院では粘膜下層への深部浸潤や遠隔転移を疑う所見が明らかでない場合に，内視鏡科と皮膚科合同で行う，ESDを併用した広範囲局所切除術（wide local excision：WLE）により肛門機能を温存する術式を試みている。本稿では，この手法について実際の治療手順や症例を交えて紹介する。

連載　臨床研究をやってみよう！・シーズン3　第4回

治験市島　諒二 , 池原　久朝 , 鈴木　翔 , 草野　央 , 後藤田　卓志 , 木暮　宏史 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1633-1636

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はじめに

　筆者が以前に研修を行った病院では，日本屈指の内科学者で2代目院長であった冲中重雄先生の言葉が飾られていた。「書かれた医学は過去の医学である。目前に悩む患者の中に明日の医学の教科書の中身がある」――この言葉を見るたびに身が引き締まる思いとなり，患者のもとへと足を運んだ思い出がある。世界中で多くの医学者が，明日の医学の向上のため，患者を診療しつつ，考えついたアイデアをもとに研究をし，その成果を学会や論文で発表している。しかしながら，明日の医学の教科書の中身となる研究を行う機会はそれほど多くない。治験とは，国の承認が得られていなかった薬剤や医療機器に関して承認を取得する目的で行う研究である。製造販売承認が得られれば，今まで使用できなかった薬剤や医療機器が使用できるようになる。時には，明日の医学の教科書の中身がどのようになるのか？　を判断する重要な研究となることがある。

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目次 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1502-1503

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英文目次 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1504-1505

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関連学会・研究会開催案内 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1637-1637

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次号予告 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1638-1638

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バックナンバー 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1638-1638

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投稿規定 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1639-1639

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編集後記 35巻11号 , 2023年11月 , pp.1640-1640

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基本情報

消化器内視鏡
35巻11号
(2023年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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