作業療法ジャーナル 50巻6号 (2016年6月)

特集 脳機能障害と作業療法—高次脳機能障害に焦点を当てて

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特集にあたって

 「高次脳機能障害」にかかわる作業療法実践では,現在,膨大な既知の大脳損傷例から責任病巣を評価・確定し,ヒトの認知障害全般を理解した臨床実践が展開されています.また,OTには急性発症時期から介入し,対象者の意識水準の変動を詳しく把握しながら,総合的な「脳機能障害」に対する作業療法プログラムを実践することも期待されているものと思われます.しかし一方で,医学的生命維持の支援から脱して現実の生活が始動したにもかかわらず,依然として高次脳機能障害を克服できずに,家族協力のもとでさまざまな生活・社会的困難と対峙せねばならない方も大勢いる現状も否めません.

 今回の本誌特集は,「脳機能障害」によってもたらされる「高次脳機能障害」について,OTが臨床実践でかかわることの多い半側空間無視,運動失行,前頭葉症状,失語症について,生活支援の視点から専門家の先生方より執筆いただきました.また,初論では最新のヒトの脳機能について,OTが理解しておかなければならない知見と,病態把握にかかわる脳機能の可視化技術を専門の先生方にわかりやすく解説していただきました.

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Key Questions

Q1:高次脳機能の理解に関する変革とは?

Q2:脳のネットワーク機能の理解の重要性は?

Q3:作業療法と脳機能理解の関係は?

緒言

 近年の脳機能研究の進歩によって,作業療法領域の扱う機能障害と脳機能との関係が徐々に明らかになってきました.臨床応用も含めて作業療法と脳機能の関係は10〜15年前に比較してとても深くなったものと思います1).個々の脳機能や機能障害については他稿に譲るとして,本稿では作業療法と脳機能の関係のポイントを高次脳機能に関連して若干述べたいと思います.近年の脳機能については,神経ネットワーク(neural networks),神経接続性(neural connectivity),神経可塑性(neural plasticity)といった語句や脳機能解剖の理解なくして関連論文を読むことは難しいものです.「脳研究の進歩に追いついていけない感」が強い方も少なくないかもしれません.そうであっても,近年に至って初めて,作業療法に関連する脳機能の理解ができる知見や環境が整ったといえますし,このことはこれまでの時代にないほど作業療法にとっては幸いなことだととらえることができるでしょう.

 最初に申し上げますが,脳機能の理解は作業療法にとても重要なことです.一方,脳機能を理解しなければ作業療法ができない,というものでは決してありません.脳機能の理解の上に行う作業療法と,脳機能を考慮せずとも行う作業療法とには,本質的に共通の事項があります.どちらが正しいとか高度とかいうものではありません.本項の最後に述べることにします.

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Key Questions

Q1:脳画像情報の読み解き方とは?

Q2:作業療法の臨床で脳画像情報を活用する方法とは?

Q3:脳画像情報ではわからないこととは?

はじめに

 近年の撮像機器の発展に伴い,脳機能障害のクライエントの損傷部位や範囲に至るまで,鮮明な脳画像情報を得られるようになっている.OTがこれらの情報を臨床で有効に活用していくためには,脳の機能解剖の理解と,脳画像情報の読影に関する知識,さらにクライエントの活動遂行能力と高次脳機能障害の重症度を関連づけてとらえる応用力が必要である.

 本稿では,脳の機能解剖と脳画像の読影の基礎を解説し,画像情報の活用方法と限界について概要を述べる.より詳しく学びたい方は,昨今多数出版されている専門書を参照していただきたい.

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Key Questions

Q1:左半側空間無視症状に対する治療介入手段とは?

Q2:なぜ,病棟看護師との協働が必要なのか?

Q3:左方探索訓練を選定する基準とは?

はじめに

 半側空間無視(unilateral spatial neglect:USN)とは,一側の大脳半球損傷後に,その反対側に注意を向けることが困難となる現象である1).右利き者の場合,右大脳半球が,空間性注意に対して優位に作用することから2),右大脳半球損傷後の左USN症状が起こりやすいことが示されている3,4).左USN症状は,その症状の改善が得られにくいことも特徴であり,複数の側面から介入を検討する必要があると考える.

 まずは,直接的なかかわりを通して,可能なかぎり患者の左方へ探索できる能力を高めることである.それぞれの患者の能力に合わせた課題を提供し,それによる介入効果の日常生活への般化を目指す.また,左USN症状を呈していても日常生活動作が送れるように,生活環境の調整や手がかりを設置することが有効となる場合もある.さらに,決められた動作手順を習得することにより,左USN症状の改善を待たずとも,それによる動作のやり忘れや,やり残しを軽減できることもある.たとえば,起居動作や,移乗動作,更衣動作には,表1のような対応を取ることが可能である5)

 本稿では,上記3つの治療介入手段のうち,前2者を用いた作業療法の実際について,自験例を用いて以下に紹介する.

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Key Questions

Q1:失行の臨床症状とはどのようなものか?

Q2:失行の評価結果からADLへの影響を予測できるか?

Q3:失行に対する治療の実際とそのメカニズムに気づくことができるか?

はじめに

 失行はADLに深刻な影響を及ぼす高次脳機能障害の一つである.疫学的にもその症状の出現割合は,左半球損傷患者の28〜37%1),あるいは51.3%2)という報告があるように,非常に高い.しかしながら,われわれが臨床場面で失行患者に出会うことは,たとえば同じ左半球損傷によって出現する失語や右半球損傷で出現する半側空間無視に比べて,それほど多くない印象を受ける.これは失語の合併が多いため評価を実施しにくいことや,利き手である右上肢が運動麻痺のために使用できないことが症状をとらえにくくしていると考えられる.臨床現場ではこれらのことを考慮したうえで,ADL場面の詳細な観察を含めた的確な評価を実施すべきである.失行が認められたなら,患者のADL上で困っている活動にまずは焦点を当てて直接的にアプローチをしていくのがよい.

 一方,失行はその定義や分類について混乱が残ったままであるが,本稿ではSignoretら3)による行為をその目的によって分けた分類,つまり使用の目的の行為の障害である観念失行と伝達の目的の行為の障害である観念運動失行に基づいて説明する.特にADLに影響を与える観念失行に絞って,その評価と治療の実際を紹介する.

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Key Questions

Q1:病院では前頭葉障害に対してどのような作業療法をしているか?

Q2:前頭葉障害の評価にはどんな行動を観察することが有効か?

Q3:記憶障害のリハのベースとなる訓練とは?

はじめに

 前頭葉損傷による高次脳機能障害は,運動の拙劣,保続,抑制障害,セットの切り替え困難,語の流暢性低下,注意障害,記憶障害,人格障害等,多岐にわたる.これらの障害は生活・人生全般に影響するため,長期的な支援を要する.

 この支援の出発点は,多くの場合,脳血管障害や外傷等,脳損傷に対する治療とともに開始される病院でのリハである.本稿では急性期あるいは回復期から病院でかかわった2症例を提示し,前頭葉損傷後の高次脳機能障害に対する病院での作業療法について考察する.

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Key Questions

Q1:重度失語症者の臨床像は?

Q2:その理解と基本的対応は?

Q3:潜在性を引き出しやすい治療展開は?

はじめに

 人の日常におけるコミュニケーションでは,言葉は,詳細で正確な意思疎通や思考の交流に大いに役立ってはいるものの,単独に言語のみがコミュニケーションに寄与することはなく,むしろ非言語的な要素のほうが大きな比重を占めている.

 失語症者に対する評価とその改善に向けた支援は,主にSTに委ねられるのが一般的である.しかし,人の根幹となる機能であるがゆえ,より総合的・現実的なコミュニケーション能力の再獲得は,リハスタッフすべてに託されている.

 今回,皮質から皮質下の広範な脳損傷により,重度の失語に加え,さまざまな障害を併せもつ対象者に出会う機会を得た.担当は,臨床経験2年目のOTであったが,対応の難しさを抱えていたため,筆者も何度か治療に介入させていただいた.本稿では,その対象者に対して,セラピストがどのように理解を進め,具体的に支援を提供したのか紹介する.

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はじめに

 タイトルを読まれた方で私を知る方は,私にとって最も縁遠いこの題目に苦笑されることでしょう.「OTは家族だから」.約20年前,養成校の新入生歓迎会で3年の先輩が語った言葉です.入学したての私は,この言葉を“面倒な職種だな”という印象とともに受け止めました.マニア志向で狭小交友の私にとって,おおよそOTほど向かない職業はないかもしれない.そんな思いを抱きながらあれから20年,重くなった体と薄くなった頭を抱えながら,日々作業療法に向かい続けています.そんな私のOTとしての家族観に少し触れてみたいと思います.

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子どもは楽しいことしかしない

宮崎 岩﨑先生には,去年と一昨年と,岡山県作業療法士会主催の研修会にお越しいただいて,おもちゃの講義をしていただきました.それがものすごく楽しかったです.今でもあのときのおもちゃはガンガン使っています.今日は,岩﨑先生が物づくりにかける思いと,ご自身の作業療法をどのようにつくり上げ,教えてこられたのか,おうかがいしたいと思います.

岩﨑 まず,自分の経験上,子どもは楽しいことしかしないと思ってるんですよ.

あなたにとって作業療法とは何ですか?・第18回

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明日の作業を ともに つくるステージ

 作業療法とは,クライエントが自らの手で,明日からの作業を,つくりだすための舞台(ステージ)だと思います.OTの最大の関心は,疾患の症状だけに目を奪われるのではなく,作業,つまり仕事,遊び,ADL,これらへの参加です.主役はクライエントであり,OTではありません.クライエントが自らの手で作業をつくりだしていく,OTはそこをサポートする脇役です.また作業療法の魅力の一つに,過去ばかり見るのではなく,明日に目を向ける(未来志向的),そういう力があると感じます.できたら,次なるステージに向かっていく…….

 イラストは,本学の4年生と話し合いながら,作成してもらったものです.そういうOTになってほしいと願いを込めて…….

50巻記念企画

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はじめに

 日本のOTの誕生は,1966年(昭和41年)3月に第1回理学療法士及び作業療法士国家試験が実施されたことに始まる.この国家試験に先立ち,1963年(昭和38年)に東京都清瀬市に日本で初のOT養成校(国立療養所東京病院附属リハビリテーション学院)が設立されたこと,および,1965年(昭和40年)の「理学療法士及び作業療法士法」の制定がある.職能団体としての日本作業療法士協会(以下,協会)も第1回国家試験と同じ年の1966年に設立されている1).つまり,今年で満50歳である.同様に本誌も創刊から50巻を迎えることになった.

 今回,この50巻記念の一環として,高次脳機能関連の作業療法について,直近の10年間,つまり2006年(平成18年)〜2015年(平成27年)までを振り返って,その特徴を述べることがテーマとして与えられたので,日本作業療法学会および関連諸学会と,学術誌『作業療法』への投稿論文の動向を中心に整理してみたい.

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 リハの現場で,ボードゲームは有効活用されているだろうか? 筆者が今まで勤務した病院(回復期リハ病院含む)では,囲碁,将棋,オセロやトランプ程度で,ジェンガがあれば上出来といったところであった.しかし囲碁,将棋等は実力の差が顕著に現れ,またトランプは,カードをゲームごとに異なった約束のもとに使うので,認知機能障害があると混乱を生じやすい.

 一方,新しいボードゲームは日々生み出されている.ルールの難易度,参加人数,所要時間等に配慮が必要ではあるが,身体や認知機能に障害があっても楽しめるゲームは多いはずだ.

連載 手のリハビリテーション・第6回

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はじめに

 今回はMCP関節の治療訓練について,段階的な関節の運動環境の改善と,その維持の方法の背景を機能解剖学から示す.読者は基礎知識をもち合わせているので,前回示した手技を試みた方は,患者から手が使いやすくなった等の感想を受けてその効果を間接的に体験されたと思われる.そこで,これらの背景にある理論をここで確認していただければ幸いである.そして読者がそれぞれの臨床現場で自身の治療技術を発展できるように,前回の手技を心にとどめつつ,理論的根拠を整理していきたい(図1).

連載 続・歴史と遊ぶ・第3回

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学生時代のワンダーフォーゲル

 大学に入ると友人も増えるが,夏休みになるとサークルの合宿等とは別に,1人で旅をして周ることを好んだ(図1,2).小学校5,6年生のときの担任K先生の影響は大で,中学,高校と毎夏休みにはK先生の教え子たちが集まるキャンプに参加した.テントの設営から,花を摘んだり雉を撃ったりする場所(トイレ)の準備等も仕込まれた.そのおかげで,単身旅行ではテントを張ることはせず,宿舎(多くはユースホステルや国民宿舎)が取れない場合にはビバーク気取りで野宿することも度々あった.伯父から,身体に悪いから野宿はやめるように言われたが,それなりに無理なことはしなかった.

 中国地方の山間のある都市では,城址公園のある小山で,雲の流れで見え隠れする月を見ながら眠りについたところ,雨で目を覚ました.深夜1時ころだった.寝袋をたたみ,ずぶぬれになりながら駅までたどり着き,夜行列車に乗り込んで衣服を乾かした.最近の鉄道事情は知らないが,当時は周遊券を所持すると急行列車に自由に乗車でき,時刻表を研究すると,深夜2時過ぎでも上り下りの夜行列車を指定区域内で利用して,夜を明かすことが可能だった.

連載 障害と人権:誰もが暮らしやすい地域社会に向けた障害をもつ人の法制度の潮流・第3回【最終回】

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はじめに

 本連載では人権の課題として障害と取り組むことの必要性を考えてきた.本稿では,そのための具体的な方法としての障害教育・人権教育である障害平等研修(disability equality training:DET)と,その土台となる障害の社会モデルについて考える.

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日本人OTと日本人OT体験者が協働講義inオーストラリア!

 「日本から来た葉山さんはオーストラリアの私たちに,OTの本質と力(power of occupational therapy)を,実体験から伝えたのです! 長所を用いて意味のある作業を可能にすること.それは国や文化の違いを超え,OTが実践しなければならない本質です!」

 Curtin大学のNigel Gribble講師が,OT体験者であり,現デイサービス経営者の葉山と,現在パースで働くOT横井の講義に割って入り込み,やさしく,そして力強くこう語った.元来,バックパッカーであった葉山の29年振りのオーストラリア再訪目的は,親子2人旅,そして,大学での横井とのこの“協働講義”であった.約300人が入った大きな階段教室の壇上で,写真のようにレクチャーした.

海外事情

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はじめに

 2011年に本誌45巻9号に,学生としてカナダの大学訪問記を綴ってから5年.国際的に作業療法をつなぎたい,職場でお互いを尊重し伸ばせるチームを築きたいという熱い思いを胸に秘め,英語上達のためオーストラリアのパースに移住し,現在はEnrichment Coachとして有料老人ホームで勤務しています.

 今回,オーストラリア生活3年目の私の視点から,作業療法関連職種の業務内容や,パースでの生活についてご紹介します.

お裁縫をはじめましょう・6針目【最終回】

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 いよいよ最終回となりました.前号までのことを振り返り,簡単につくれるリバーシブルエプロンのつくり方をご紹介します.基本は同じなので,エプロンなんてつくれないと思っていた方も,すてきな布を使ってオリジナルエプロンをつくってみませんか.利用者さんと一緒にスタンプ等でアレンジして,調理の際に使うのもいいですね.

 手縫いでは大変かな,と思われる方は,シンプルな長方形の前かけエプロンやカフェエプロンなら,時間をかけずに簡単につくれますよ.

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Abstract:本研究の目的は,通所介護を利用して生活を送る高齢者が作業同一性を構築するプロセスを明らかにすることである.対象者12名に半構成的インタビューを実施し,面接内容を,修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチに準じた方法により分析した.その結果,得られた概念は30個,カテゴリは12個であり,【生活を自律させたい自分】をコアカテゴリに,現在の肯定的な作業同一性を循環から,将来の肯定的な作業同一性を形成するプロセスが明らかとなった.また,老いの影響による否定的な作業同一性の循環も有していた.本プロセスは,通所介護を利用する高齢者の作業同一性の理解に有用で,作業療法の介入計画を立案する際に参照できると思われる.

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Abstract:多様な認知刺激を組み合わせた集団プログラム,Cognitive Stimulation Therapyを基に開発した,認知症個別リハビリテーションプログラム「いきいきリハビリ」を普及するため,研修会を実施した.認知症のリハ業務等に従事する参加者に対し,現場での実践を依頼した.講義および実践形式で構成した1時間半の研修会に関し,53名中8〜9割の参加者が「よくわかった」,「実施したい」と回答した.また,認知症と診断されている65歳以上の高齢者を対象としたプログラムの実践により,Mini-Mental State Examinationの合計と「場所の見当識」の項目,health related quality of life questionnaireの「陽性感情」および「他者愛」の項目で介入後の得点に有意な改善を認めた.今回の研修会により,「いきいきリハビリ」を現場へ普及することができ,また実践結果からその有効性が明らかとなった.

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50巻記念エッセイ募集

表紙のことば/今月の作品

次号予告

Archives

第51巻表紙作品募集

研究助成テーマ募集

学会・研修会案内

編集後記 江藤 文夫
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 前世紀に予想されたごとく,近年になって脳機能の解明に必須の脳科学の進歩は加速されている.それでも,異なる地域や人種間の共通理解を言葉により促進する手法の開発を含めて「はじめにありき」言葉の理解は容易ではない.精神機能や認知機能ではなく,わが国では高次脳機能という用語が普及したのは,その障害者への支援サービスにおける行政的取り組みの影響も大きい.行政サービスでは対象を規定する必要があり,モデル事業を推進するために高次脳機能障害を定義した.今月号の特集は,行政用語を離れ,学術的視点で脳機能障害について論じられている.われわれの知識は,いまだ脳不全あるいは脳機能不全という用語が使用され難い程度の理解に止まっていると理解すべきであろう.

 寳珠山氏は,最先端の脳と心の科学の知識に基づき,作業療法における脳機能の知識の有用性と意義について,わかりやすく解説されている.わが国の臨床現場では,脳画像診断が普及していることから,宮本氏による解剖学領域と機能局在の整理とその利用法の解説は,OTの日常業務と密接である.そして,太田氏が半側空間無視,能登氏らが失行,早川氏らがいわゆる前頭葉症状,高橋氏が失語といった代表的な症状と障害に対する作業療法について,事例を基に実践的な知識として解説されている.熟読しても疑問が晴れるとはかぎらないかもしれないが,現象と障害の成り立ちを正確にとらえ,評価して対応を計画するときに必ず役立つことが期待される.

基本情報

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作業療法ジャーナル
50巻6号 (2016年6月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:0915-1354 三輪書店

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