理学療法と作業療法 20巻3号 (1986年3月発行)

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特集　治療効果の判定

理学療法・作業療法の治療効果の判定をめぐって長尾　竜郎 20巻3号 , 1986年3月 , pp.150-154

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　Ⅰ．治療効果判定の目的

　治療者（個人，集団）は，学問的，倫理的，政治的，営利的はては売名的な意図さえも持って¹⁾，治療効果の判定の研究に取組む．

　患者・障害者は個人的な意志決定のために，治療効果の知識を必要としているが，それをやむを得ず治療者側のデータに委ねているともいえる．今のところ，医療の世界には「消費者運動」はないが，ジャーナリズムが，そういう機能を一部，果しているのかも知れない．一例として，イリッチの批判²⁾をあげる．

理学療法の治療効果に関する研究報告の分析鶴見　隆正 20巻3号 , 1986年3月 , pp.155-161

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　Ⅰ．はじめに

　我が国の「理学療法士及び作業療法士法」（法律137号）が，昭和40年制定以来20年が経過し，大きな節目を迎えた．それに伴いPTも増加しており，リハビリテーションの一翼を担う理学療法の役割と責任は大きく，その有効性が問われてきつつある．近年，理学療法学の確立への努力と思索¹⁾が行われ，理学療法の体系化と理学療法の効果の科学的な検証が求められてきている．

　昨年の第20回全国研修会のテーマ「理学療法における治療効果」で，砂原茂一先生から貴重な特別講演があったことは記憶に新しい．今回，「理学療法の治療効果の研究報告の分析」という大きなテーマであるが，臨床の場にいるものとして興味があり，理学療法の効果に関する研究報告がどのようになされているかを，浅学であるが筆者なりに整理してみたい．

作業療法の効果判定―身体障害領域を中心にして金子　翼 20巻3号 , 1986年3月 , pp.162-167

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はじめに

　作業療法の効果判定ということに関しては過去，そして現在もひきつづきさまざまな形で検討されつづけており，いわば古くて新しい命題である．

　そしてこの命題を追求していくことは作業療法の根幹・存続にかかわるものであり，最も基本的かつ重要な仕事であることは言うまでもない．

　臨床家は確かな手ごたえとして作業療法の効果（自らの援助行為の対象者への有用性）を感じているはずであるし，教育家はそのことを学生に伝達し，研究者は終極的な目標を作業療法の効果とその判定に据えているはずである．

　もしそうでなければ作業療法士が作業療法を業としたり教育・研究すること自体が自己矛盾であるし，それより以前に，効果がないのであれば歴史的にすでに陶汰され消え去ってしまっているはずである．

　しかし作業療法という仕事は，すぐれて人間的・全体的なものであるゆえ，その効果を検討したり，他に説明する場合にかなりの困難が存在し，時としてジレンマに陥ることがあるということは事実である．

　しかし，そのとらえにくい効果（しかし確実な実感のあるそれ）を可能な限り明確化し，集積し，伝達していくことは「業」としての作業療法はもとより「学」としての作業療法，そしてリハビリテーション全体の発展のために必要欠くべかざるものであると言えるであろうし，そしてそれが対象者に還元されることによって人間の健康・福祉に貢献することになるであろう．

　さて，この稿では作業療法の効果判定に関して最初に日本と米国の文献により，その傾向を概観した上でいくつかの点を指摘し，その後効果判定に関して筆者が日頃考えていることのいくつかに触れておきたい．

精神科作業療法の効果―学習の理論の観点から関　昌家 , 吉益　淳子 20巻3号 , 1986年3月 , pp.168-175

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はじめに

　精神科作業療法の治療効果について書くのは，非常に難しいと言える．理由は簡単で，精神科作業療法の論文には評価方法と評価表（Rating Scales）の記述^1，2)が散見されるだけであり，書かれている評価内容は患者の行動変化である．評価が標準化されていれば，その変化を効果と置き換えることで，受入られる部分もあるが，精神科作業療法の場合，評価方法も評価表もまだ標準化されていない³⁾．そこで筆者自身の臨床経験と，現在行っている実験等で得た私見を中心に書くことをお許し願いたい．

　精神科の治療は，薬物療法，精神療法，作業療法（生活療法とも言われる）の三つの柱があると説明されている．各治療の臨床的効果は，薬物療法は対象試験の結果で判定することが多く，精神療法は症例研究が主である．そして作業原法もまた症例研究が主であり，効果は社会適応能力の向上，改善である．一般的に症例研究の効果判定は，同一条件の患者に，同じ方法を用いて同様な結果を得た時に，初めて効果を認められるのが基本であろうが，精神科作業療法では症例報告はあるが，追試の報告は筆者の知る範囲では殆どない．

　砂原⁴⁾は以前から作業療法の治療技術の評価・選択について，1）病気や障害の本質，実態についての科学的認識，2）病気や障害の自然史を異論の余地なく変化させたと言いうる経験の集積，3）実験計画に基づいた比較試験，を条件にあげているがまだ現状はこれにも答えていない．

　また現状の精神科作業療法は患者，作業療法士，また医師等の他の医療職種で捉えかたに違いがある．その例をエピソードとして紹介すると，ある日作業療法中に，患者が作業療法士に対して「先生，作業療法をやったら病気が治るんですか」と聞くので，「さあ」と答えると，暫くして他の患者に「～さん，作業療法にきて病気，治った」と問い，問われた患者は「いや，病気は良くならん」と答える．そこで作業療法士が「～さん，じゃあどうして作業療法に来てるの」と問うと，患者は暫く黙っていたが「来たくはないんですよね，だけど作業療法の時間になると，来てしまうんですよ．作業は覚えると楽しくなるんですよね」と答えた．作業療法士と二人の患者の会話はそれで終わるが，始めに口をきった患者は精神分裂病で，無為と幻聴が中核をなす20歳の男性，半年でどうにか作業療法には出席するようになるが，まだ病棟での生活は無為の状態が多い．作品は一作目が1/3程できあがったところである．

　医師，看護者の評価は，少しずつではあるが動きが見られ，部屋で寝ていることも少なくなったと言い，作業療法士は作業へ幻聴等の干渉が少なくなり作業量も増加していると評価している．後者の患者は3年前はほとんど保護室で生活し，抑鬱状態に無為が重なり，ほとんど布団を被って寝ていた．そこから作業療法を始めたが，症状が悪化して一時作業療法を中止した．一年後に再開，現在は抑鬱状態は一年に数回で期間も短く，保護室にはいることもない．病棟での評価は無為が減少し，うつ状態も減少していると見ている．作業療法士は作業も確実に難しくなっており，作業においては進歩していると評価している．

　この患者二人と作業療法士の会話は，各自の立場に依って治療に対する思い入れに，違いのあることを如実に示している．まず患者は自分の病気というが，患者が言う病気とは退院できないことで，医学的な病気ではない．

　医師等は症状を評価の対象にしている．作業療法士は作業での反応を評価の対象にしている．こういった病気に対する，視点のずれは精神科特有のものである．そこで作業療法の治療について考える．

とびら

この頃思うこと宮崎　明美 20巻3号 , 1986年3月 , pp.149

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　早いもので，都立府中リハビリテーション学院を卒業して，もう11年が過ぎようとしている．と同時に，小児の施設で作業療法士という名のもとに仕事をさせていただいて11年になろうとしている．

　新卒として，整肢療護園（現・心身障害児総合医療療育センター）に就職した当時，子どもたちの障害のあまりのバラエティーさに驚き，知識，技術の未熟さに悩み，更には，年齢的にも人生経験上も私より先輩の両親や家族の心痛に十分こたえきれない幼い自分自身に悩み，果して，この先作業療法士を続けられるのだろうかと，考えたりしたものである．あれから11年もたち，それなりの勉強もし，職場をかわったり，結婚をしたり等々，いろんな経験をしたことが，多少なりとも人の心がわかる大人にしてくれたように思う．しかし，まだまだ未熟な面がいっぱいあるのが現実である．

講座

歩行（基礎から臨床まで）　1．歩行の生体力学（3）床反力と筋電図飯田　勝 20巻3号 , 1986年3月 , pp.177-183

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　Ⅰ．歩行中

　歩行中，重心がどう動くかは，数多くの因子で決まる．そのうち最も重要なものは，1）重力自体から生する力，2）筋収縮により生ずる力，3）慣性効果より生ずる力，4）歩行中の下肢角度変化の4つである¹⁾．歴史的に見て歩行研究は，これらの重要な因子を明らかにするための手段として，二つの方法をとってきた．はじめは運動学（Kinematics）的分析法である．これは“ある物体の運動を起こすため働く力は考慮せず，その結果起こる運動のみを取り扱う方法”で具体的には歩行中の下肢各要素間の相互運動，すなわち関節角度変化を知ることで，その結果は前に述べた．次は，運動力学（Kinetics）的分析法であり，これは“ある物体の運動を起こすために働く力だけを取り扱う方法である．この歩行を起こす重要な力は具体的には，上に述べた1），2）の二つでありこれを知ることである．これらの力は，歩行中，次のような効果を生ずる．すなわち歩行中，踵が床についた時（踵接地）を考えてみると，身体の重さからの重力と下肢の位置変化による慣性力の二つが働くが，単純化するためこれらを総合した全体としての外力効果だけを考える．

リハビリテーションと力動精神医学　2．基礎理論橋本　元秀 20巻3号 , 1986年3月 , pp.184-188

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　Ⅰ．力動精神医学の基礎概念

　いま仮に，一つの容器に入った水を考えてみることにしよう．その水は，容器を傾けたり振ったりすることによって，どのようにでも形を変える．一方，同じ容器に入った同じ水であるということに変わりはない．人間の心をこの容器と水のように考えてみるならば，いつどのような場合でも，人の心にはこうした二つの側面があるということが出来る．第一は，成長，円熟，衰退といった生物学的なプロセスを経ながらも，誕生から死に至るまで一貫してその人が同一の存在であるということ，もう一つは，それらのプロセスの各段階に応じて，更には日々の状況に応じてその人の心はさまざまな表情を示すということである．おおまかに言えば，この二つの側面を見るということが力動精神医学の最も基本的な視点であるといえるだろう．この項では大きくこの二つの視点からリハビリテーション（以下リハビリ）を捉えていくことになるが，まず後者，すなわち日々の状況に応じて変化する心のあり方から，臨床に即して見ていくことにしたい．

研究と報告

下肢関節固定時の立位重心動揺に及ぼす外力の影響奈良　勲 , 井上　真理恵 , 村上　紀子 , 薬師　八重子 , 辛島　修二 20巻3号 , 1986年3月 , pp.190-192

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　Ⅰ．はじめに

　立位姿勢の保持能力は二足歩行によって移動するヒトにとって基本的肢位といえる．最も安定した立位姿勢を保つためには，平衡反応，立直り反応など姿勢調節の反射機構をはじめ，骨格器系，運動器系，感覚器系などの働きが総合的に作用していることはSherrington¹⁾らが述べている通りである．今回，われわれは立位姿勢保持の調節に関与している一要素と考えられる下肢関節の可動性に着眼し，下肢関節固定時の立位重心動揺に及ぼす外力の影響を知る目的で以下に述べる実験を行い若干の知見を得たので報告する．

プログレス

インスリン依存型糖尿病の運動療法佐藤　祐造 20巻3号 , 1986年3月 , pp.195

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　糖尿病の治療上適度な運動が好ましい影響を与えることは，よく知られている．しかし，運動を行うことにより逆に糖尿病状態が悪化したり，低血糖を惹き起こすなど危険な状態を招く場合も少なくない．

　1．運動と糖尿病性代謝異常

　糖尿病患者が運動を行う際には，患者の糖尿病のコントロール状態の良否により，急性代謝反応の現れ方は大きく異なっている．①糖尿病のコントロール状態が悪く，インスリン欠乏が極限状態にまで達したケトーシスを伴う糖尿病患者が運動を行えば，糖尿病状態はなお一層悪化する．②糖尿病のコントロール状態が良好な患者では，運動により血中ブドウ糖の利用が促進され，血糖は低下する．③インスリン依存型（Ⅰ型）糖尿病患者では肝臓での遊離脂肪酸からケトン体への転換（ケトン体生合成）が亢進しており，血糖値が正常範囲内でも，いいかえればコントロールの良否にかかわらず，運動中だけでなく，運動終了後にも血中ケトン体レベルは上昇傾向にある．④インスリン治療中の患者では，運動とインスリン皮下注射との時間的間隔，皮下注射の部位も重要な因子となっている．

インタビュー　PT・OTの世界

教養と人格を備えたPT・OT育成を目指して大塚　哲也 20巻3号 , 1986年3月 , pp.196-197

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　＜京大医療技術短大部でPT・OTの教育に従事しようと思われたキッカケは何ですか＞

　大塚　はなしが昔にさかのぼりますが，私が赴任した当時の厚生年金玉造整形外科病院は，その名のとおり整形外科単科だけの病院で，ベッド数は341床でした．患者数が多く，病室は満室で，廊下にあふれる状態でした．当時，初代院長の塩津徳政先生から「このような状態では困るから，なんとか早く社会復帰できるよう考えてみてほしい」と言われ，昭和34年10月1日から，高校や短大を出た人達を採用し，私なりに教育して“整形外科機能訓練”の名のもとに，今日のリハビリテーションの前身とでも言うようなものを始めたのが，そのキッカケになるわけです．

あんてな

第9回リハビリテーション交流セミナー黒田　大治郎 20巻3号 , 1986年3月 , pp.198

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　リハビリテーション交流セミナーは障害者をはじめ，リハビリテーションの実践にかかわるさまざまな分野の者が，その領域を越えて，interdisciplinary（学際的）に交流し，広く情報交換を行って，もってわが国のリハビリテーションの現状認識を高めるとともに，将来への展望，指針を得る機会を持ちたいとの趣旨で始められたものである．1977年東京において第1回が開催されて以来，福岡，神奈川での地方開催をあわせて，過去8回催されてきたが，いずれの開催においても，交流セミナーの意図するところは十分に生かされ，大きな成果をあげている．それだけに，第9回リハビリテーション交流セミナーを開催することになった兵庫県としては，これまでの実績に優るとも劣らぬものにしたいとの意気込みで取組んだといえる．

　さて第9回リハビリテーション交流セミナーは，昭和60年11月7・8日の両日，神戸国際交流会館に，全国から600余人（PT・OT約50人を含む）の参加者を集めて開催されたが，参加者の中には，片麻痺や下肢障害者の他，電動車椅子の脳性麻痺者，盲導犬を伴った視覚障害者に加えて，日本障害者リハビリテーション協会の招きで，リハビリテーション研修のため日本に短期留学中のアジア各国の人達も含まれ，“交流セミナー”にふさわしい拡がりと雰囲気が展開された．

紹介

身体障害者に対するビリヤードの試み指宿　忠昭 , 大胡田　茂夫 , 小林　伸明 , 近藤　照彦 20巻3号 , 1986年3月 , pp.199-201

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はじめに

　わが国におけるビリヤードは，身体障害者（以下，身障者）のスポーツ，レクリエーションとしてなじみが少ないが，欧米ではリハビリテーション病院，施設における治療訓練およびレクリエーションとして，また，学校教育の特殊体育プログラム，ささにコミュニティ・スポーツとして普及しているといわれている^1-3)．

　また，Guttmann¹⁾によると，ビリヤード競技種目の1つであるスヌーカー（Snooker）は，第二次大戦中，英国ストークスマンデビル病院でパラプレジアのスポーツとして導入された最初の種目の1つといわれ，現在も国際ストークマンデビル競技大会（International Stoke Mandevill Game，略称ISMG）で正式競技種目として採用され実施されている¹⁾．

　一方，わが国における身障者のビリヤードに関する報告は極めて少なく⁵⁾，かつ体系的にビリヤードの指導を行っている施設は皆無に等しい．

　そこで今回は，脳血管障害による片麻痺，脊髄小脳失調症，脳性麻痺および頸髄損傷を主対象として実施しているビリヤードを紹介し，その経過について述べてみたい．

プラクティカル・メモ

車椅子車載の一方法冨田　昌夫 20巻3号 , 1986年3月 , pp.202-203

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　車椅子使用の障害者にとって車椅子の車載は容易でない動作の一つである．しかし，紐の摩擦を利用して，楽に車載ができるので，その方法を紹介したい．

　補助具を使用することで余分な動作を強いられるが，ブレーキを解除した車椅子から両手を離し，運転席に移動する間，紐の摩擦が車椅子を固定しておく役目をする．ブレーキの解除された車椅子は，持ち上げることなく車内にころがしながらひきこめる．

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症末期の呼吸不全に対する呼吸介助用具「簡易胸押し器」の試作谷中　誠 , 広瀬　秀行 , 風間　忠道 , 岩渕　智恵子 20巻3号 , 1986年3月 , pp.204-205

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　1．はじめに

　Duchenne型進行性筋ジストロフィー症患者における死因の70％は呼吸不全である（東埼玉病院統計）．それは，横隔膜，肋間筋等の呼吸筋の変性による筋力低下と脊柱変形による胸郭の変形から肺機能低下をきたすことによる．この末期の呼吸不全は，いわゆる肺胞低換気という状態で，頭痛，意識障害，チアノーゼ，傾眠等を呈する．呼吸不全の初期から「胸を押して」というような胸郭圧迫の要求が，次第に増加し，ついには自力呼吸不能となる．また，死に対する恐怖からか，夜間に胸郭圧迫を多く要求するのが特徴である．この呼吸不全に対して，種々の肺理学療法やコルセット型体外式陰圧人工呼吸装置（原理は鉄の肺一体外より陰圧で胸郭を拡張させて換気させる）の開発が進められているが完全実用化には至っていない．現在のところ，一番重きをたすのは，徒手で胸郭を圧迫して強制的に換気させる用手人工呼吸である．そこで，この用手人工呼吸の省力化を目的とした器具「簡易胸押し器」を試作し，末期患者（図1）に使用を試みたので報告する．

頸髄損傷者の書字用自助具加藤　敏一 , 丹黒　武人 20巻3号 , 1986年3月 , pp.206-207

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　1．はじめに

　頸髄損傷者の書字用自助具には多種多様なものが考えられ実際に多く使用されている．しかしながら，その大部分は熱可塑性のスプリント材料などを加工し書字用具を固定したものであった．このような自助具では用途に応じていろいろな書字用具を使用することは困難であり，必要に応じて複数の自助具を作製しなければならない．またボールペンなどのインクが切れた場合，ボールペンを交換するために自助具を補修する必要もあり，手間がかかっているのが現状であった．

　今回紹介する自助具は頸髄損傷者が考案し長年使用したものを若干改良したものである．この自助具を使用することによって書字用具を容易に交換できるようになった．さらに書字用具以外にもスプーン，フォークなどの食事用具にも応用できるという利点も持っている．

Knee cap着脱操作の省略のための機構植松　光俊 , 江連　和巳 20巻3号 , 1986年3月 , pp.208

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　1．はじめに

　日常的に長下肢装具を使用する障害者において，椅子への着席，起立という動作に伴う膝継手のロック・その解除動作とknee capの着脱動作に時間を要し苦労している場合がよく見受けられる．特に膝に軽度でも屈曲拘縮があるとなお一層大変なようである．小児ではなおさらである．

　我々は頻繁な起立着席動作の必要な学校生活において，knee lock，knee cap着脱操作のため大変苦労している小児の痙性対麻痺患者に出会った．患者独自にはknee cap取り外し動作を省略するため，授業中knee capを取り付けたまま椅子坐位を保持するという試みをしたが，knee capによる膝への圧迫不快感と同時に，圧迫部の発赤を伴い褥創の危惧すらあったため中止した．この問題を解決するためknee cap取り付け取り外し操作省略機構を工夫したので紹介する．

学生から

車椅子ロードレースに参加して松岡　和年 20巻3号 , 1986年3月 , pp.161

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　「ガンバレ」という声援の中，彼等は走っていった．ある者は真剣な顔をし，またある者は照れくさそうな笑みを浮かべて，しかし，その誰もがレースに出場できた喜びと3キロ走ったという充実感，そして5キロ完走するんだ，という気合がその顔にあった．

北部保健センター健康祭りボランティアに思う村松　亮泰 20巻3号 , 1986年3月 , pp.167

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　去る11月16・17日の両日，熊本北部保健センター，八景水谷公園にて”21世紀への健康づくり”のテーマで種々の催しが開かれ，老若男女を問わず多数の参加があった．

九州リハビリテーション交流セミナー'85熊本に参加して内田　貴士 20巻3号 , 1986年3月 , pp.175

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　第三回，九州リハビリテーション交流セミナーが，今年熊本で開催された．昨年，一昨年と福岡で開催されていたものだが，今年熊本で開催されたことにより，我々学生も参加することができた．

書評

―三好春樹（生活とリハビリ研究所理学療法士）―老人の生活ケア　＜生活障害＞への新しい看護の視点竹内　孝仁 20巻3号 , 1986年3月 , pp.209

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　生活の場からとらえ直した老人ケア

　本書は，＜生活ケア＞という新しい視点から，老人の医療・看護・リハビリテーションのありかたをとらえ直した本で，老人を，どのような身体障害をもっているか，という視点からだけでなく，その身体障害によってどのような＜生活障害＞を来しているかという視点から，生活再建をめざすケアの理論と実践をまとめたものである．

　「飢え」と「病い」は生活上の大敵である．だから医学は本来もっと生活に密着していたはずであった．

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文献抄録 20巻3号 , 1986年3月 , pp.211-212

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編集後記奈良　勲 20巻3号 , 1986年3月 , pp.213

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　昨年の秋，PT協会の全国研修会が「理学療法における治療効果」というテーマで高知で開かれた．未だ旺盛なエネルギーを秘め高度なQOLを堅持してやまない砂原氏の基調講演の後，種々の角度から分科会形式で討議された．当然ではあるが，医療のどの分野においても「治療効果」というテーマはその根底に位置付けされている最も重大な課題である．したがって，この機会に本号の特集として，多少角度を変えてこのテーマを追試してみたいと考えた．

　長年PT，OTの仕事を身近かで観察して来られた長尾氏（リハ専門医）には第三者的立場から，PT，OTの治療効果および判定について述べて戴いた．簡潔なタッチではあるが，深い洞察力で論理的に展開して戴き十分な示唆を与えて戴いたと受けとめている．

基本情報

理学療法と作業療法
20巻3号
(1986年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9849 医学書院

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