腎と透析 92巻4号 (2022年4月発行)

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巻頭言

血糖散策―尿糖・血糖，そして腎と透析繪本　正憲 92巻4号 , 2022年4月 , pp.661-662

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　2021年は，インスリン発見100周年の年であった。さまざまな関連するイベントが開催された。1921年にトロント大学のFrederick BantingとCharles Bestによりインスリンが発見され，その翌年には1型糖尿病患者に投与され劇的な効果を示し，1923年にはノーベル賞も授与されている。糖尿病は，その名前にあるように，尿に多量の糖が排出される疾患である。古くは，古代エジプトのパピルスに当時の治療に関する記載があるという。ローマ時代には，「飲水がやめられず，サイフォンのように尿がとめどもなく出る病気」としてギリシャ語のsiphonに相当するdiabetesという言葉で，その病状が詳細に記載されている。驚くことに，口渇，多尿，多飲，体重減少という現代の糖尿病の診断に重要な症状や「慢性疾患で短命」であることも記載されているという。

特集　ネフローゼ症候群update

序文新田　孝作 92巻4号 , 2022年4月 , pp.663-664

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　ネフローゼ症候群は，大量の蛋白尿をきたし，低アルブミン血症や浮腫が出現する腎疾患群である。成人ネフローゼ症候群の診断基準は，尿蛋白3.5g/日以上（随時尿において尿蛋白/尿クレアチニン比3.5g/gCr以上の場合もこれに準ずる）が継続し，血清アルブミン値が3.0g/dL以下に低下することである。このうち，明らかな原疾患がないものが一次性，原疾患がある場合は二次性ネフローゼ症候群である。

【成因・病態】

蛋白尿惹起液性因子に関する最近の進歩和田　健彦 92巻4号 , 2022年4月 , pp.665-669

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はじめに

　近年のさまざまな研究の進展により，ネフローゼ症候群をきたす諸疾患で病態の解明が徐々に進み，治療法の進歩にも寄与しはじめている。

ネフローゼ症候群におけるポドサイト障害の分子メカニズム牧野　慎市 92巻4号 , 2022年4月 , pp.671-676

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はじめに

　ポドサイトは腎において血液濾過にかかわる細胞であり，糸球体の毛細血管の外側を覆うように存在している。ポドサイトは多数の足突起をもち，突起間で規則的な噛み合わせ構造を作っている。突起の間にはスリット膜が形成され，これが血液の最終濾過障壁として機能している。この構造が破綻すると血清蛋白が漏れ出して蛋白尿の原因となり，慢性腎臓病の進行につながる。このため，ポドサイトの恒常性の維持は慢性腎臓病の進行抑制に重要である。

微小変化型ネフローゼ症候群・巣状分節性糸球体硬化症の疾患概念と病理尾関　貴哉 92巻4号 , 2022年4月 , pp.677-684

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はじめに

　微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change disease：MCDまたはminimal change nephrotic syndrome：MCNS，本稿ではMCDとして記載する），巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis：FSGS）はネフローゼ症候群の代表的疾患だが，いずれも病因が解明されていないため，光学顕微鏡所見における糸球体障害のパターンがそのまま疾患名として定着している。当初FSGSはステロイド抵抗性ネフローゼ症候群を指す臨床病理学的な疾患名とされ，ステロイド感受性を想定するMCDとは区別されてきた。しかし，病型を基礎とするこれらの疾患分類と実際の臨床経過の間には必ずしも対応関係はなく，治療反応性良好だが病理所見上はFSGSと診断される症例や，治療抵抗性だが病理所見上はMCDと診断せざるをえない症例もある。

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群・巣状分節性糸球体硬化症と遺伝子異常張田　豊 92巻4号 , 2022年4月 , pp.685-689

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はじめに

　巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は，臨床的にはステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（SRNS）と重複する部分が大きい。SRNS/FSGSの根本的な病態は糸球体上皮細胞（ポドサイト）障害であり，その原因により原発性FSGS（primary FSGS，一次性FSGSとも表記される）とそれ以外（二次性FSGS）の大きく2つに分類される^1～3）（表1）。

ステロイド感受性ネフローゼ症候群とゲノムワイド関連解析飯島　一誠 , 堀之内　智子 , 賈　暁媛 , 野津　寛大 , 徳永　勝士 92巻4号 , 2022年4月 , pp.690-697

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はじめに

　小児ネフローゼ症候群は，わが国では小児10万人あたり6.5人/年の発症率であり，毎年，約1,000人の小児が新たに発症する^1）。小児慢性腎疾患のなかで最も頻度の高い難病であり，20～30％の患者は成人期になっても再発を繰り返す難治例である。小児難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対するリツキシマブ療法をはじめとして，小児ネフローゼ症候群，なかでも小児ステロイド感受性ネフローゼ症候群に対する治療法の進歩は目覚ましいものがあるが^2～9），その病因・病態については不明な点が多く，依然として原因療法の開発には至っていない^2）。

【疫学】

成人領域の疫学山本　陵平 92巻4号 , 2022年4月 , pp.699-704

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はじめに

　日本において腎生検によって診断されたネフローゼ症候群の約60％は一次性ネフローゼ症候群であり，微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome：MCNS/minical change disease：MCD）と膜性腎症（membranous nephropathy：MN）が約40％ずつを占める。巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulonsclerosis：FSGS）は約10％であり，米国^1），台湾^2）などの諸外国と比較してその割合が低いのが日本の特徴である。

小児領域の疫学菊永　佳織 , 石倉　健司 92巻4号 , 2022年4月 , pp.705-708

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はじめに

　小児特発性（一次性）ネフローゼ症候群は，小児腎臓病領域で最も重要な疾患の1つである。約半数は再発を繰り返すため，免疫抑制薬の使用が必要となり，内科での継続した管理が必要となる。また，免疫抑制療法の発達により寛解率や再発率は改善しているが，難治例も存在する。

【診断と治療】

主要構成疾患の疾患概念後藤　眞 , 成田　一衛 92巻4号 , 2022年4月 , pp.709-712

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はじめに

　ネフローゼ症候群では，尿蛋白量が増加するとともに血中の蛋白・アルブミンが低下する。血管内外の体液バランスが保てず浮腫が形成され，さらには肝での蛋白合成が亢進し，血中コレステロール値が上昇する。これらの症候を呈する腎疾患はそれぞれ特徴的な糸球体病変をきたすが，共通する病態として腎糸球体におけるバリア機構の破綻がある。正常な糸球体バリア機構には糸球体上皮細胞・基底膜・内皮細胞の構造と機能の維持が必要であり，近年は特に糸球体上皮細胞の重要性が明らかとなっている。一次性ネフローゼ症候群を呈する主要構成疾患には，微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome：MCNS），巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis：FSGS），膜性腎症（membranous nephropathy：MN），膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis：MPGN）などがあり，日本腎臓学会の腎生検レジストリー（J-RBR）では，ネフローゼ症候群の約6割を占める（図）^1）。本稿ではそれらの疾患概念について概説する。

診断とバイオマーカー秋山　真一 92巻4号 , 2022年4月 , pp.713-717

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はじめに

　ネフローゼ症候群においても，原疾患に対する診断用バイオマーカーの開発と実用化への取り組みが盛んである。特に膜性腎症ではバイオマーカーの開発に基づいた診断および治療の進歩が目覚ましく，その応用範囲は疾患の鑑別だけでなく，病勢評価，予後リスク評価，治療反応性評価にまで至る。

治療アルゴリズム　先天性ネフローゼ症候群財津　亜友子 , 濱崎　祐子 92巻4号 , 2022年4月 , pp.718-722

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はじめに

　生後3カ月以内に発症するネフローゼ症候群を先天性ネフローゼ症候群（congenital nephrotic syndrome：CNS）^1）といい，フィンランド型（congenital nephrotic syndrome of the Finnish type：CNF）は代表的な疾患である。1998年に原因遺伝子としてNPHS1が同定された。CNFは高度蛋白尿による低栄養状態や重篤な感染症・血栓症などにより，腎予後のみならず生命予後も不良な疾患と考えられてきた。最終的な治療目標は腎移植であるが，診断からはじまり，ネフローゼ期，腎不全期（保存期・透析期），腎移植期それぞれに必要不可欠な管理がある。

治療アルゴリズム　微小変化型ネフローゼ症候群（成人）橋本　征治 , 武井　卓 92巻4号 , 2022年4月 , pp.723-726

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はじめに

　微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome：MCNS）は，日本において成人の原発性ネフローゼ症候群のうち41.3％を占めると報告されている^1）。発症機序としてT細胞機能異常との関連が考えられているが，詳細は不明である。ほかの一次性ネフローゼ症候群と比較し腎予後は良好だが，生命予後に関しては良好とはいえない。コホート研究では死因のうち55.6％が感染症死との報告がある^2）。

治療アルゴリズム　微小変化型ネフローゼ症候群（小児）長岡　由修 , 石倉　健司 92巻4号 , 2022年4月 , pp.727-732

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はじめに

　小児特発性ネフローゼ症候群の8割は微小変化型であり，臨床診断がつき次第，腎生検を行わずに治療を開始することが一般的である。『小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン2020』^1）の対象患者のほとんどが微小変化型であるため，本稿では治療アルゴリズム（図）^2）に沿い，① 初発時・再発時プレドニゾロン治療，② 頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群における免疫抑制療法，③ 難治性頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群におけるリツキシマブ療法，④ ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群における免疫抑制療法，の4点を中心に解説する。

治療アルゴリズム　成人の巣状分節性糸球体硬化症西川　雄大 , 髙橋　直生 , 岩野　正之 92巻4号 , 2022年4月 , pp.733-738

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はじめに

　巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis：FSGS）は，元来一部の糸球体に（巣状）分節性硬化病変を認める疾患群である。FSGSの病因は一次性，二次性，遺伝性に分類でき，病因を明らかにすることは適切な治療を決定するうえで重要である。一次性FSGSでは，発症時は微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome：MCNS/minimal change disease：MCD）と同じ経過をとるが，蛋白選択性が低いなどの特徴をもち，ステロイド抵抗性の臨床経過を呈することが多い。ステロイドを中心にした免疫抑制薬による薬物治療と，ナトリウム・蛋白制限，血圧コントロール，レニン-アンジオテンシン系阻害薬による蛋白尿減少などの支持療法を組み合わせ，蛋白尿の完全寛解（0.3g/日未満）を目標に治療を行う。寛解が得られた患者は腎予後がよいことが示されており，適切な治療介入による蛋白尿減少は腎生存率の観点からも重要である。

治療アルゴリズム　小児のステロイド抵抗性ネフローゼ症候群・巣状分節性糸球体硬化症服部　元史 92巻4号 , 2022年4月 , pp.739-743

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はじめに

　小児特発性ネフローゼ症候群は，初発時ステロイド治療の反応性によりステロイド感受性ネフローゼ症候群（steroid-sensitive nephrotic syndrome：SSNS）とステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（steroid-resistant nephrotic syndrome：SRNS）に大別される^1）。

治療アルゴリズム　膜性腎症における免疫抑制治療の変遷岡本　英久 , 西　慎一 92巻4号 , 2022年4月 , pp.744-748

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はじめに

　膜性腎症は中高年者におけるネフローゼ症候群のなかで最も頻度が高く，糸球体基底膜上皮下への免疫複合体沈着が病因とされる。特発性と二次性に分けられ，特発性の原因抗原として，phospholipase A₂ receptor（PLA2R）やthrombospondin type 1 domain-containing 7A（THSD7A）が同定されている。そのほか，neural epidermal growth factor-like 1（NELL 1）やsemaphorin 3B（Sema3B），protocadherin 7（PCDH7）なども新たな原因抗原として報告されている^1）。二次性の原因疾患としては，悪性腫瘍，自己免疫性疾患，薬剤，感染症などが挙げられる。

【合併症と対策】

血栓症川田　尚人 , 西脇　宏樹 92巻4号 , 2022年4月 , pp.749-752

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Ⅰ 疫　学

　血栓症はネフローゼ症候群のよく知られた合併症であり，発症率は深部静脈血栓症約15％，腎静脈血栓症25～30％と報告されている^1）。原発性および続発性ネフローゼ症候群の患者を対象とした研究（n＝298）では，静脈および動脈血栓塞栓症の発症率は，10年間で一般集団の約8倍であるとされた^2）。特に発症から6カ月以内の合併が，静脈血栓症は9.9％，動脈血栓症は5.5％と多くみられた。また，ネフローゼ症候群とそのほかの腎炎を比較した研究（n＝1,313）では，静脈血栓塞栓症のハザード比は，IgA腎症と比較して膜性腎症で10.8，巣状分節性糸球体硬化症で5.9であった^3）。別のデンマークで行われた研究では，血栓塞栓症の発症リスクの調整オッズ比は腎硬化症で1.41，糖尿病性腎症で1.46，多発性囊胞腎で1.48，ネフローゼを呈していない腎炎で2.03，ネフローゼ症候群で2.89とされた^4）。また，血栓症の発生はネフローゼ症候群の発症から3カ月以内が多かったと報告している。

ネフローゼ症候群における浮腫と血圧の管理唐澤　一徳 , 新田　孝作 92巻4号 , 2022年4月 , pp.753-755

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Ⅰ ネフローゼ症候群における浮腫

　ネフローゼ症候群における浮腫の成因には大きく2つの仮説が存在する。1つはunderfilling仮説といい，尿中へのアルブミン喪失により低アルブミン血症となり，血漿膠質浸透圧が低下するとStarlingの法則に従い水分が血管内から間質へ移動することにより有効循環血漿量が低下する。その結果，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）や交感神経系の活性化が惹起され，二次的にNa再吸収を促進し，さらに浮腫を増悪するとされる。2つめはoverfilling仮説であり，遠位尿細管や集合管におけるNa排泄低下・再吸収の亢進が一次的に生じて，Na貯留により血管内容量が増加した結果，静水圧が高まり浮腫を生じるというものである^1）。実臨床では，ネフローゼ症候群に急性腎障害（AKI）を伴う症例も多く経験されることから腎への有効循環血漿量の減少が前面に出る症例，すなわちunderfilling仮説の機序での浮腫形成症例もある一方で，寛解導入療法により蛋白尿が減少しだすと低アルブミン血症が是正される前から急激な尿量増加を認める症例，すなわちoverfilling仮説の機序での浮腫形成を示唆する症例も多く経験するところである。さらに，この2つの仮説に加え，ネフローゼ症候群では多くの症例で高用量のステロイド治療を行うことが多く，それがさらに浮腫形成を修飾，増悪させる因子となりうる。

急性腎障害吉田　圭佑 , 市川　大介 92巻4号 , 2022年4月 , pp.756-759

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はじめに

　ネフローゼ症候群における急性腎障害（acute kidney injury：AKI）は臨床上，注意しなければならない合併症の1つである。比較的頻繁な合併症である一方で，独立して死亡や慢性腎臓病（CKD）といった有害事象のリスク増加に影響を及ぼしている。AKIはネフローゼ症候群が寛解に至るまでの時間を延長させる要因であることが示されており，わが国からの報告では微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome：MCNS/minimal change disease：MCD）53例中20例（37.7％）にAKIを認め，AKI発症群は4週以内の完全寛解達成率を64％低下させることが明らかにされている^1）。

脂質異常症・耐糖能異常仲谷　慎也 , 庄司　哲雄 92巻4号 , 2022年4月 , pp.760-764

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はじめに

　ネフローゼ症候群では合併症として脂質異常症を伴うことが古くから知られており，診断基準にも採用されている。また，糖代謝の異常は，糖尿病性腎症や広く糖尿病性腎臓病がネフローゼ症候群の原因となる場合があるのみならず，ステロイド治療などに伴い出現する合併症としても認められ，臨床上重要なものである。

免疫抑制薬使用下での生ワクチン接種亀井　宏一 92巻4号 , 2022年4月 , pp.765-770

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はじめに

　国内外の添付文書あるいは各種ガイドラインにおいて，免疫抑制薬と生ワクチンは併用禁忌とされている。しかしながら，免疫抑制薬内服中は，感染症が重症化するリスクが高い。本来なら，免疫抑制薬内服中は健常人以上に感染症の予防が必要なはずである。ところが，ネフローゼ症候群や固形臓器移植後などの患者は免疫抑制薬の中止が困難であるため，永続的に生ワクチンの接種ができないという現状にある。

【トピックス：ネフローゼ症候群と腎移植】

先天性ネフローゼ症候群山田　剛史 , 齋藤　和英 92巻4号 , 2022年4月 , pp.771-773

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はじめに

　先天性ネフローゼ症候群（congenital nephrotic syndrome：CNS）は生後3カ月以内に発症するネフローゼ症候群と定義され，本稿では主にネフリンをコードする遺伝子NPHS1の変異によるフィンランド型先天性ネフローゼ症候群について述べる。診断・治療アルゴリズムについては別稿に詳細があり，本稿では腎移植に焦点を当てて概説する。

移植腎の巣状分節性糸球体硬化症後藤　憲彦 92巻4号 , 2022年4月 , pp.774-777

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はじめに

　原疾患が巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）であることで腎移植が禁忌になることはないが，腎移植後再発による早期移植腎喪失で，生体ドナーの年齢から予想される生着年数に見合わないこともしばしば経験する。一方で，維持透析と比べて腎移植は慢性腎臓病（CKD）患者のQOLや生命予後を改善するため，再発のリスクが低いのであれば腎移植を積極的に勧めるべきである。原疾患がFSGSであるCKD患者が腎移植を希望した時の対応をまとめる。

膜性腎症林　綾香 , 山本　泉 92巻4号 , 2022年4月 , pp.778-780

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はじめに

　膜性腎症（MN）は，中高年のネフローゼ症候群の原因として最多である。全体の約80％を占める特発性と，薬剤，悪性腫瘍，感染症，自己免疫疾患などによる続発性がある。中高年発症が多いため，MNを原疾患とする腎移植症例はきわめて少なく，わが国のデータは限定的である。欧米では，MNを原疾患とする腎移植では，移植後の再発および再発に伴う移植腎喪失が半数以上にみられる。

研究

透析患者の血圧管理と生命予後―当院実態からみた降圧目標のレベル設定と降圧薬によるコントロールの評価猪岡　英二 , 金野　孝彦 , 金沢　雅之 , 戸恒　和人 , 竹内　和久 , 関野　慎 92巻4号 , 2022年4月 , pp.781-786

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緒　言

　透析例の血圧管理は予後を左右する重要因子であるが，測定法や目標値に関してはいまだ疑問がある^1）。日本透析医学会『血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン』においては，安定した維持透析例ではエビデンス不足ではあるものの透析前血圧140/90mmHg以下を目指すとしているが，その妥当性を示す報告はない^2）。近年，透析技術や降圧薬治療が進歩し，血圧コントロールはかなり容易になり，改めてコントロールのあり方が問われている。筆者らは多周波数生体インピーダンス解析法（BIA）を用いて体液量を定量的に測定し，常時生理的範囲に保つと長期予後が改善することを示したが^3），今回はこれに加え，透析前後の血圧と生命予後を解析し，目標血圧レベルの設定と降圧療法につき検討した。

人工知能を用いたテキストマイニングによる「慢性腎臓病」に関する医学中央雑誌収録症例・事例論文の考察喜多村　真治 , 辻　憲二 , 髙橋　謙作 , 福島　和彦 , 森田　峻史 , 和田　淳 92巻4号 , 2022年4月 , pp.787-793

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背　景

　現在の医学の進歩は著しく，遺伝子治療，再生医療など新たな医療が提唱され，診断・治療も大きく変化してきている。それとともに新たな疾患・病態の解明も進み，疾患概念も変化してきている。そのような情報時代において学術論文数は2000年代に入り急増しており，症例報告や事例報告も増加している。しかし，そのような論文の増加に伴った医学症例・事例論文をすべて把握するには，情報量が多すぎ，かつ情報処理を行う時間もなく，その適切な情報の取捨選択は限られた時間のなかでは重要である。そのような現代において，来るべき次世代の社会としてSociety 5.0が提唱されている。Society 5.0では多くの知識や発見，情報が共有され，サイバー空間・フィジカル空間での人工知能（artificial intelligence：AI）などが適切な情報処理を行い，新たな価値を生み出すと考えられている。AIによる情報処理は多岐にわたり，その代表的なものに画像処理があり，乳がんや脳動脈瘤など，AIによる画像自動診断などがすでに臨床の場に導入されてきている。AIは画像のみならず文字情報も処理することが可能であり，そのなかでテキストマイニング技術は，文章（文字）を単語に分割し，それらの出現頻度や相関関係を分析し，必要な情報へと変換できる。テキストマイニングは，論文情報から創薬^1,2,3）やワクチン開発^4,5）に役立てられており，さまざまな場で使用されつつある。

基本情報

腎と透析
92巻4号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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腎と透析 92巻4号 (2022年4月発行)

巻頭言

特集 ネフローゼ症候群update

【成因・病態】

【疫学】

【診断と治療】

【合併症と対策】

【トピックス：ネフローゼ症候群と腎移植】

研究

基本情報

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