medicina 21巻13号 (1984年12月)

今月の主題 慢性閉塞性肺疾患(COPD)

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 慢性閉塞性肺疾患という用語は,1960年代のはじめ頃,慢性気管支炎,慢性肺気腫,気管支喘息の3疾患を総括する呼称して用いられはじめた.しかし,この3疾患のみならず,びまん性汎細気管支炎,過誤腫性肺脈管筋腫症,閉塞性気管支・細気管支炎,中心気道の閉塞をもたらす諸疾患(異物・外傷・腫瘍による気管狭窄,骨形成気管症,反復性多発軟骨炎など)のような閉塞性換気障害を特徴とする疾患は多数あり,かつそれぞれの形態学的ならびに臨床的特徴が明らかにされ,したがって個別的に診断することが可能となった現在では,COPDという用語を必要とする理由がなくなってきたのは当然のなりゆきである.現実にCOPDを使用している内外の報告は未だ散見されるが,COPDの中に,気管支喘息を含めて論じているものはすでにない.本号の各論で,各疾患の定義,形態学,臨床像,診断基準が解説されるので,それらには触れず,この用語の成立と現在までの経過の大筋をふり返り,現在的意義を考える参考に供したい.

慢性閉塞性肺疾患とは

肺気腫 滝沢 敬夫
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肺気腫とは

 気腫という言葉はもともとギリシャ語の"em-physan"に由来し,"ふくらます"ことを意味している.肺のふくらむ疾患—肺気腫—が一つの病態として把えられたのは1819年Laennecの報告にまでさかのぼるが,その臨床的概念や病像が国際的な観点で真剣に論じられるようになったのは,1959年Ciba Guest Sym-posium以来のことである.化学療法剤の開発にともなって感染性肺疾患が抑えられる一方,近代工業の発達にともなう大気汚染,人口の老齢化などが肺気腫をはじめとする非特異的肺疾患の増加に拍車をかけ,しかも肺機能検査法の進歩がこれらの病態を臨床的にも浮きぼりにするようになったからである.

 このCiba Guest Symposiumは当時,肺気腫という用語が臨床的に乱用されている実状をふり返り,その定義,分類,用語法を,近縁疾患(気管支喘息,慢性気管支炎)とともに再整理し,統一をはかることを目的としたもので,その内容は近年における肺気腫の疾病概念を基礎づけたものということができる.

びまん性汎細気管支炎 田村 昌士
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 従来,細気管支炎は中毒性ガスの吸入,ウイルスなどによる呼吸器感染症,あるいは異物を誤嚥して起こる閉塞性細気管支炎として急性に発症するものだけ知られていた.その後,1968年頃よりカナダのマクギル大学一派によって細気管支炎病変に対する形態学的,生理学的アプローチが進められ,新たにsmall airways diseaseなる概念が提唱されるようになった.すなわちMacklemら(1971)は高度の閉塞性障害と高炭酸ガス血症を伴う低酸素血症を認め,形態学的にsmall airwaysの狭窄と粘液栓塞,細気管支周囲の線維化などの病変を特徴とする"chronic obstructive diseaseof small airways"7例を報告している.それと相前後してわが国では,呼吸細気管支に病変の主座をおくびまん性汎細気管支炎(diffuse panbron-chiolitis, DPB)という一つの疾患概念が,山中,本間ら1)2)によって提唱された.

慢性気管支炎 佐竹 辰夫
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概念・定義の歴史的背景と変遷

 疾患の定義は病理とそれに基づく病態生理の変化によって決められることが望ましい.しかし,慢性気管支炎については,1952年12月にロンドンでスモッグにより約4,000人に及ぶ死亡者が続出したため,British Medical Research Council(BMRC)が疫学的アプローチにより早急に対策を講ずる過程で,とりあえず1808年のBadhamの意見に準じ,"痰を伴った慢性,持続性の咳をもつもの"と定めて活動を開始したことなどから,現在まで世界的にこの症候を重視した概念ないし定義が慣行化されている.以下に代表的なものを年代順にあげる.

気管支喘息 宮本 昭正
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喘息とは

 気管支喘息は喘鳴を伴う呼吸困難発作によって特徴づけられる疾患である.しかし,喘鳴を有する呼吸器疾患がすべて喘息であるわけではなく,喘息類似の症状を発症させるものには気管支の異物,心不全,肺気腫,気管支炎,リンパ腺の腫脹などによる気道の圧迫などがあり,時々誤診の原因になりうる.もちろんきわめて典型的な例では診断は容易である.しかし喘息に慢性気管支炎,気管支拡張症,肺気腫などが合併してくると,診断に迷うことも少なくない.

病因 滝島 任
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COPDとは

 本邦では,慢性気管支炎,気管支喘息,肺気腫の三者を含めて慢性閉塞性肺疾患(COPD)と呼ばれることが多いが,北米では気管支喘息を含めず,慢性閉塞性気管支炎と肺気腫のみをCOPDとして扱っている.すなわち,特異的な基礎疾患をもたず,慢性に不可逆的閉塞障害(chronic irreversible airflow limitation)を示すものをCOPDとして一括している.慢性気管支炎のなかには閉塞性障害を示さないものも多数存在するが,かかる症例は本部ではCOPDに入れられるが,北米では含められていない(図).このようにCOPDの概念には依然として混乱がみられる.

 気道の閉塞性障害は通常スパイログラフィーからえられる1秒率(呼気1秒量/肺活量×100[%])によって判定される.1秒率は年齢によって正常値が異なり,青年では高く老年では低下する.おおよそ70%以下であれば気道に閉塞性障害ありと診断される.1秒率70%以下をCOPD診断に必須の条件とすれば,喫煙者にみられるような単純型の慢性気管支炎の多くはCOPDから除外されることになる.しかし本邦では慢性気管支炎であれば一秒率の如何を問わず,直ちにCOPDに組み入れられているのは前述の通りである.

病態

形態学的特徴 山中 晃
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 主題となっている慢性閉塞性肺疾患(COPD)という名称は,臨床家特に呼吸器内科の人達にとっては一般に抵抗なく受け入れられているようであるが,病理形態学を専門とする者からみると,必ずしも便利な言葉というわけのものでもない.記載を要求された疾患が気管支喘息,びまん性汎細気管支炎,慢性気管支炎,および肺気腫であるのでこの周辺に位置する2~3の疾患についても簡単に触れ,上述の4疾患を浮きぼりにしたいと考えた.

 なお閉塞という点から中心気道閉塞症候群についても触れたいと考えたが,紙数の関係もあり,今回は見送ることにした.

呼吸機能障害 本間 行彦 , 小笠原 英紀
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 臨床的に必ずしも鑑別が容易でない肺気腫,慢性気管支炎,気管支喘息の,呼吸機能上閉塞性障害を示す一連の疾患群を慢性閉塞性肺疾患(COPD)として便宜的に一括することをBurrowsら(1964)が提唱して以来,この名称が広く用いられるようになった.しかし,その後症例を1例ずつ詳細に検討していく過程で,COPDの中に,上記3疾患とは異なる一連の症例の存在することを本間ら(1975)が指摘した.その特徴は胸部写真上びまん性粒状陰影を有し,強い閉塞性障害と過膨張所見があるが,肺の構造は保たれており,頑固な気道感染症状と高率の慢性副鼻腔炎の合併がみられるというもので,彼らによりびまん性汎細気管支炎(DPB)と命名された.

 ここでは,主にDPBの呼吸機能の特徴を肺気腫等との比較において項目別に概説することにより,COPD全般の特徴をある程度明らかにしたいと考える.また,厚生省研究班によって調査された成績を付言する.

循環系障害 三重野 龍彦
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 肺気腫症(PE),びまん性汎細気管支炎(DPB)をはじめとするCOLD症例では病期の進行とともに後述する機序により肺高血圧症(PH)を呈する.ここではCOLDによる循環障害としてのPHについて,定義,実際の臨床例での実態などを中心に述べ,あわせて近年注目されているCOLDにおける左心系の機能障害についても簡単にふれたい.

診断的アプローチ

問診と理学所見のとり方 宮城 征四郎
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 慢性閉塞性肺疾患(以下COPD)は,対象者が高齢で非生産人口に属するので,本邦では組織的な取り組みがなされず,その対策は欧米に比し大幅に遅れているのが実情である.

 今回,本誌がCOPDの特集を組み,特にその一項目に「問診・理学所見」を取り上げたことは,超近代的な器機を中心とする今日の医療の趨勢を反省し,プライマリー・ケアを再認識する動きがある中で,きわめて時宜を得た企画と言うべきであり,意義深いことと思われる.

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 Computed tomography(CT)のびまん性肺病変検出への試みによって1),末梢気道領域における病変分布の分析が可能になりつつあるが(図1,2),同時に,胸部X線像の陰影分析においても病変の分布,主座の検索の重要さが再認識されるようになって来た2)

 COPDは病変の主座を異にする疾患群であるため,この点を念頭においた胸部X線像の読影が必要である.本稿では,病変の主座,分布を検討する上で必要な基本的なX線像について解説するとともに,COPD,特にびまん性汎細気管支炎(DPB)のX線像とCT像について解説することとする.

肺音—聴診 毛利 昌史
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 呼吸器疾患の臨床診断には病歴,胸部X線,および呼吸機能検査が重要であるが,正確な理学所見も必要不可欠である.ここでは,閉塞性肺疾患を中心とする気道疾患を対象とし,外来もしくはベッドサイドでの聴診所見についてその要点を述べる.

閉塞性障害の気道動態 谷本 普一
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 呼吸機能上,閉塞性障害を表現する指標のなかで,最も重要視されているのは,スパイログラムによる1秒率FEV1.0%の低下であるが,そのもとになる気道動態は意外に知られていない.

 1秒率は,肺活量の何%を,呼気のはじめの1秒間に努力して呼出できるかをあらわす指標であり,この現象は中枢側の気管支の縮小ないし虚脱によって生じる.

血液ガス動態 川上 義和 , 西村 正治
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 動脈血ガス組成は肺でのガス交換の結果を表す最も的確な指標である.しかしその結果は肺機能のみによって決定されるものではなく,呼吸の化学感受性(pH,PO2,PCO2に対する感受性)や神経調節に由来する総合的な生体の呼吸調節系の支配を受ける.また代謝の様々な影響を受けることもいうまでもない.したがって,呼吸機能障害のみから理解しようとすることは危険である,ここではCOPD患者の動脈血ガス組成について,その診断的意義を病態生理学的な説明を混じえて述べてみたい.

免疫学的背景 泉 孝英 , 西村 浩一
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 COPDとは,単純に原因不明の慢性の気道閉塞を示す疾患群に対して与えられた定義である.臨床の場では,咳嗽,喀痰,呼吸困難,進行性の呼吸不全を呈する患者を指す漠然とした用語として用いられて来たのが事実である.米国では,COPDは肺気腫(PE),慢性気管支炎(CB)を指す言葉として用いられている.我が国のいわゆるびまん性汎細気管支炎(DPB)は,この範疇に含まれるべき疾患であると考えられる.気管支喘息(BA)は,COPDなる用語が用いはじめられた当初(1962)はCOPDのなかに含まれていたが,Burrows,FletcherによるType A,Type B分けの提唱(1966)以降は,CB,PEとは比較的明確に鑑別されうる場合が多いとして,COPDからは除外され,アレルギー性疾患として取り扱われていることが多い.しかし,BAのすべてがアレルギー性疾患であるわけでもなく,また,CB,PE,あるいはDPBにおいて,BA様症状あるいは所見を呈する症例が少なくないことは,実際の臨床の場に携わっている者には周知の事実である.

 ここでは,BAがCOPDに含まれるか否かの議論はさておき,COPDの診断,アプローチに当たって承知しておかねばならない免疫学的所見,免疫学的背景について述べることとする.

生化学的背景 北村 諭
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 COPDとしては,肺気腫症,びまん性汎細気管支炎(DPB),慢性気管支炎,気管支喘息があるが,これらの疾患はそれぞれ病因もまったく異なる.DPBに関しては,まだ病因はほとんど謎に包まれているといっても過言ではない.気管支喘息の病因としては,古くからアレルギー説,感染説,自律神経失調説,精神身体的要因説,β受容体遮断説,α受容体機能亢進説,内分泌機能異常説などの諸説があり,本症の病態生理がまだ十分に解明されていないことを端的に物語っているものといえよう.著者に与えられた‘診断的アプローチ"としての生化学的検査はまだほとんど確立されたものはなく,今回は,著者らが最近発表した気管支喘息患者の末梢静脈血中ロイコトリエン値,および各種呼吸器疾患患者の気管支肺胞洗浄液(BALF)中のロイコトリエン値の測定結果などを中心に述べてみたい.

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 近年,睡眠中の呼吸障害は,非侵襲的モニターの技術的革新と相俟って,次第に注目されるようになってきており,いわゆるPickwick症侯群をはじめとするSleep apnea syndrome(睡眠時無呼吸症候群)についての知見は,明らかにされつつある.

 一方,慢性の呼吸器疾患,なかでも慢性閉塞性肺疾患(COPD)についても,睡眠時有意なoxygendesaturation(酸素飽和度低下)を起こすことが報告されている.本稿では,COPDについてのO2desaturationを含めた睡眠中の呼吸障害の病態およびO2療法などを中心に解説する.

隣接疾患との鑑別

老人肺 福地 義之助
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老人肺とは

 老人肺は生理的老化現象のみが主に認められる肺と定義することができる.病的老化(主として喫煙と大気汚染の影響)は,しかしながら外界へ直接に開口している肺の場合,明確には生理的老化と判別困難である.したがって,より広義の老人肺の定義として病的老化も含める立場で"日常生活を平常に営む健常老年者が有する肺"とすることが,より適当であると思われる.

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名称と概念

 山中,斎木は1970年,本症の3症例を報告1)し,1978年,過誤腫性肺脈管筋腫症2)pulmonary hamarto-angiomyomatosisの名称を与えた.国外では,本症は病名の変遷を経て,現在,pulmonary lymphangio-myomatosis(Silversteinら,1974)肺リンパ管筋腫症と呼ばれている.

 本症では平滑筋増生が主として肺胞系,肺の内外のリンパ管に目立ち,細静脈に及ぶことが本症の名称を生み,また結節性硬化症tuberous sclerosis(T. S.)ないしリンパ節の脈管筋腫などの過誤腫的性格をもつことが,本症名称の由来1,2,3)とされている.本症は生殖可能な女性のみにみられる点が特異的である1,2,3).本病名の最初の報告例1)は閉塞性肺機能障害が強く,注目された.

閉塞性気管支・細気管支炎 斎木 茂樹
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概念

 かつて,気管支喘息という臨床診断の剖検例に,形態学的には,喘息にみるような気管支の攣縮や気管支腺の肥大,過分泌,好酸球浸潤を認めず,呼吸細気管支領域を中心に炎症細胞浸潤があり,呼吸細気管支の内腔の狭窄や閉塞を起こし,その末梢側に泡沫細胞の集簇巣を認めた.さらにその剖検肺では,呼吸細気管支病変は,肺内にびまん性に分布しており,これを,「びまん性汎細気管支炎:Diffuse Panbronchiolitis(DPB)」と呼んだ.

 その後,多くの症例が集められ,厚生省特定疾患,間質性肺疾患調査研究班でもDPBが取り上げられ,全国的レベルで疫学的な面も含めて調査が行われている.

気管支拡張症 長谷川 鎮雄 , 本間 敏明
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気管支拡張症(B-E)と慢性閉塞性肺疾患(COPD)との鑑別について

 日常の臨床の場でB-EとCOPDとの鑑別診断が問題となる場合は,COPDの中でもとくに慢性気管支炎(C-B)との鑑別である.BMRCの分類などでいわれている,慢性あるいは反復性化膿性気管支炎などは,しばしば問題とされるところであるが,本文ではC-BとB-Eとの鑑別に焦点をしぼり概略を述べたい.なお,いわゆるびまん性汎細気管支炎(DPB)については別項があるので,ここでは触れない.

治療の進歩

抗生物質療法 河野 茂 , 斎藤 厚
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 慢性閉塞性肺疾患(COPD)における感染の合併は通常主たる炎症の部位は気道系に存在するが,時には2次的に,あるいははじめから肺胞領域の感染症(肺炎)としてみられることもあり,感染症自体はもちろん,COPDの増悪因子としても重要なものである.

 気管支喘息では発作を誘発,増悪し,肺気腫では低肺機能状態の悪化につながり,時には致死的呼吸不全へと進行する場合もある.慢性気管支炎およびびまん性汎細気管支炎では,経過中気道感染症が容易におこり易く,くり返す感染から持続的な感染となり,難治性緑膿菌性気道感染症へと移行する場合も少なくない.したがって,COPDの感染症に対する適切な抗生剤の使用は本症の病態の増悪を防止し,予後をよくするために不可欠である.

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 アレルギー機序の関与する気管支喘息と異なり,慢性閉塞性肺疾患(COLD)におけるステロイドの作用機序は,なお不明な点が多いが,ステロイドはその重篤な呼吸不全の改善に不可欠な役割を果たしていることも事実である.

 COLDの中で,呼吸不全の著しいびまん性汎細気管支炎と肺気腫症におけるステロイド療法の適応と治療の実際について自験例を中心に,文献的考察を加えて解説する.

吸入療法の利点と限界 藤川 晃成
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 高齢化社会は呼吸器疾患,特に慢性閉塞性肺疾患の増加をもたらしているが,その局所療法として吸入療法の重要性は増してきている.吸入療法には酸素療法と水,生食水や薬剤をエロゾルにして気道内に投与するエロゾル療法があるが,ここではエロゾル療法の利点と欠点(限界)について検討したい.

 エロゾル吸入療法の目的の第一は,呼吸器疾患に対し,肺,気道へ直接薬剤を作用させることで全身への薬剤の影響を少なくし,病変への効果を高めることであり,もう一つは気道の加湿,等により気道内分泌物の性状を,粘液線毛運動に適した状態に保ち気道清浄化を促進させることである.

人工呼吸管理 中田 紘一郎
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 対象疾患と適応基準

 呼吸管理の対象となる疾患の種類に関して,米国では慢性閉塞性肺疾患と薬物中毒が,わが国では,肺結核後遺症が多くを占めている.筆者らの成績では,表1のように肺結核後遺症が最も多く,次いでびまん性汎細気管支炎,肺気腫症などの慢性閉塞性肺疾患(以下COPD)と,気管支喘息,特発性間質性肺炎などである.

 COPDは他疾患に比し,高齢者が目立つが,その離脱率は,びまん性汎細気管支炎83%,肺気腫症70%と予想外に良好である.Ventilator装着前の血液ガスからみると(図),呼吸不全はPaO2の低下,AaDO2の開大を主とし,02-CO2ダイアグラムの左下方に位置する特発性間質性肺炎に代表される低酸素血症群hypoxemic typeとPaCO2の上昇とともにAaDO2の開大も伴う高炭酸ガス血症を伴う低酸素血症群ventilatory failure with hypoxemiaに大別されるが,COPDの急性増悪による呼吸不全は後者に属し,肺気腫症はPaO236±9torr,PaCO272±9torrであり,びまん性汎細気管支炎はPaO242±12torr,PaCO277±17torrである.

リハビリテーション 佐々木 孝夫
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 リハビリテーションの最終目的は,患者の持つ諸能力を最大限に引き出すことにある.病態の軽重を問わず閉塞性障害軽減のための,たとえば,β刺激剤,等の薬物療法,あるいは呼吸困難軽減のための酸素療法などの治療は,患者の能力を最大限に引き出すためには不可欠なものであり,当然,リハビリテーションの重要な1要素である.したがって,リハビリテーションとは,本来,現時点で行いうる最大強力な管理システム全体を指すものである1)

 一方,リハビリテーションは社会復帰とも訳される如く,たとえば,通常の管理では病院を抜け出せない重症の患者を,通院可能な,あるいは自宅療法可能な状態まで積極的にもっていく,特別の管理法という意味を持っている.

在宅酸素療法 石原 照夫
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 在宅酸素療法は,充分な加療により病態が安定状態に達しても,なお低酸素血症が持続し,日常生活の制限や入院生活を余儀なくされている慢性呼吸不全症例を対象としたリハビリテーションである.本療法により生存期間の延長することが,欧米の比較対照試験により示されている1,2).生存期間の延長につながることではあるが,肺循環動態,赤血球増多,精神神経機能などの病態の改善の報告もある.また,入院生活から解放され家庭生活を実現し,更には社会復帰も可能となるなど,生存の質の向上も本療法によりもたらされる.

 欧米では,本療法の対象のほとんどが慢性閉塞性肺疾患症例であるが,筆者らは後述する適応基準を満たせば,原則的には基礎疾患は問わないと考えている.1984年7月末までの自験36例では,慢性閉塞性肺疾患は21例(58%)で,肺気腫症11例,びまん性汎細気管支炎(DPB)9例などからなっている.他の15例は,肺結核後遺症6例,間質性肺炎4例,気管支拡張症4例,肺塞栓症1例と,それぞれの症例数は少ないが疾患は多彩である.

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 谷本(司会)肺の閉塞性障害という言葉が使われましたのは,1959年のCiba Guest Sympo-siumからですので,もう二十何年か経っております.その概念にはいろいろ変遷がありますけれども,現在でもこの言葉が広く使われています.慢性閉塞性肺疾患は,1秒率の低下で示される機能的な気道の閉塞を共通の病態としていながら,実際の病変は気道から呼吸細気管支,さらに肺実質まで形態学的に異なった種々の病変を包含しておりまして,非常にあいまいな概念ではないかと思われます.

 たとえば閉塞性肺疾患の代表的な疾患である肺気腫症では,呼吸細気管支と肺実質が破壊し拡張して,気道にそれほどの変化がないにもかかわらず太い気管支の虚脱を表す1秒率が低下するのが特徴となっています.また慢性気管支炎は気道の病変で,肺実質に変化はありません.

理解のための10題

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 人々が日常生活で下痢を訴える機会は少なくないが,その多くはきわめて軽症であり,医療機関を受診するまでもなく,原因不明のまま自然に治癒する.しかし一方で,下痢,腹痛や発熱などの臨床症状が強く,腸炎ビブリオ(Vibrio parahaemolyticus),サルモネラ(Salmonella sp.:本文ではチフス菌,パラチフス菌A,B以外のサルモネラを指す)やカンピロバクター(Campylobacter jejuni/coli)などの下痢起因菌が糞便から分離される症例は少なくないし,また,法定伝染病の原因菌の1つである赤痢菌(Shigella sp.)が検出されることも,とくに海外旅行者例ではまれではない.さらに,航空路網の発達とともに諸外国との交流がきわめて盛んとなった今日,日本からの海外渡航者数は増加の一途をたどり,たとえば1983年には年間420万人余を数え,さらに来日外国人数も約190万人となった.しかも,これら出国日本人の半数近くがアジア地域への旅行者で,また入国外国人の半数以上がアジア各地からの旅行者である(第23回出入国管理統計年報,法務省).赤痢菌,コレラ菌(Vibrio cholerae 0-1)や毒素原性大腸菌(Enterotoxigenic Escherichia coli:ETEC)などの汚染地域であるこれら熱帯,亜熱帯地方からの入国者数の増加は,必然的にこれら菌種による患者数の増加をもたらす.

グラフ 胸部X線診断の基礎

撮り方と読み方(12) 新野 稔
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胸部単純X線写真・背腹写真の読影

 背腹写真を作成し,背腹X線像を読影することは胸部X線写真診断の基本である.観察・読影の順序は一般化しているが,各々の教室において流儀がある.それらは大同小異であるが,一定の流儀になれることが肝要である.

 まずX線写真の全体像を観察し,X線画像のできばえの良しあしを点検する.そのさいX線写真およびX線像のX線透過度を観察する.

グラフ 複合心エコー図法

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症例10 4歳,男児

 出生時に特別な異常は認められない.生来健康であった.4ヵ月前に,発熱,典型的な皮膚粘膜症状と回復期の手足先の膜様落屑などにより,川崎病(MCLS)に罹患したことが診断された.胸痛,発汗,全身状態の悪化などはみられない.心電図および胸部X線写真で異常所見なし.

演習

目でみるトレーニング

講座 図解病態のしくみ びまん性肺疾患・12

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 肺はガス交換を行う臓器であり,肺胞内ガスと毛細血管血との間で酸素と炭酸ガスの交換が行われる.このようなガスの移動は,かならずガス分圧差に基づいて行われ,ガスの移動量(Vgas)とガス分圧差(ΔP)との間には

  Vgas=K×ΔP

の関係がある.ここでKはガスの移動に対する抵抗の逆数(コンダクタンス)である.

 このようなガスの移動と同時に肺胞領域では水分の移動も起こっている.図1の右に示したのはWeibelら1)が示している水分移動を中心とした肺胞領域のモデルである.水分は毛細血管内皮細胞と間質の間を移動し,間質と肺胞上皮細胞との間も移動する(正常肺では肺胞上皮が間質に漏出した水分に対し隔壁となっている).間質腔は漏出した水分を蓄える働きをしているが,ここに達した水分は間質腔内を中枢側へと移動していきリンパ管がそれらを再吸収している.

講座 Oncology・12

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 近年の悪性腫瘍に対する強力な治療方法は,確実にその効果を現すようになっているが,その反面,感染症をその副作用としてひき起こす頻度が高くなっている.感染症の頻度が高くなってきた理由には,外科的治療,放射線治療によって正常な解剖学的防衛機能が損傷され,細菌が侵入しやすくなること,さらに,抗腫瘍剤による治療,放射線治療により炎症反応と免疫反応が障害されることがあげられる.

 最も感染をひき起こしやすくする重要な要因は好中球減少(neutropenia)である.neutropeniaは原疾患自体のみならず,治療によってもひき起こされる.ことに,急性白血病では感染症の頻度と好中球数とは逆相関関係にあると証明されている.Bodeyらは,急性白血病の患者におけるneutropeniaと感染症の関係を表した.好中球数が100/mm3以下である日数が1,000日あると,43回の感染症を経験することになる.好中球数が100〜500/mm3である日数が1,000日あると,感染症の頻度は19回へと減少している.好中球数が500〜1,000/mm3であると,さらに感染症が減少する.重症感染の原因となるneutropeniaは抗腫瘍剤による治療には合併しやすいので,常に留意して血液をチェックしておかなければならない.

境界領域 転科のタイミング

腹部大動脈瘤 安田 慶秀 , 田辺 達三
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 高齢化社会の進展,生活様式の欧米化とともに,本邦においても動脈硬化に起因する疾患が増加しており,日常診療上腹部大動脈瘤をみる機会も多くなってきている.

 腹部大動脈瘤は動脈瘤の中で最も多く,放置すれば次第に拡大伸展をきたし,ついには破裂出血で死亡する予後不良な疾患であり,外科療法のみが本症に対する唯一根本的な治療法である.1951年Dubostら1)は動脈硬化による腹部大動脈瘤に対し,瘤の切除とグラフトによる置換術を行うことにはじめて成功したが,今日ではこれが本症に対する基本術式となっており,本邦においても広く行われている.本論文では腹部大動脈瘤の現況を述べ,積極的な外科療法の必要性について述べる.

医師の心理と行動・1

医師の心理—診断の思考過程 福井 次矢
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 The essence of learining is not merely doing, but thinking about what one is doing.

(Sulman LS and Elstein AS)1)

ベッドサイド 臨床医のための臨床薬理学マニュアル

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 薬物体内動態は各個人で差異があろため,薬物の各患者での至適投与設計を必要とするが,特に有効血中濃度域の狭い薬物や薬物血中濃度-効果関係が急変するような場合,特に必要とされる.この治療目的は,その投与量・投与間隔を各個人の薬物動態に応じて調整することにより可能であるが,今回のテーマであるTCA(三環系抗うつ剤)の場合,必ずしもこのアプローチが成功するとは限らない.その理由としては,第1に,TCA血中濃度とその臨床抗うつ治療効果との相関に基づく"有効血中濃度域"自体に問題あるからである.

 多くの臨床報告,臨床試験から表1に示したような"有効血中濃度域"が各TCAについて提唱されており,また各種の型の血中濃度-臨床効果関係が各薬物で報告されている(例えば,nortriptylineのcurvilinearないしはU-shapeや,imipramineのlinear型,等1,2)).しかし,各データはあいまい,かつ結論の一貫性を欠き,血中濃度モニタリングが実際に有益であるという考えを支持しないものもかなりある2).これらのデータはその臨床試験の方法に種々の相違があり,一概に比較することは難しく,また同一グループの研究でもプラシボに対する反応(placebo response)やうつ状態自身の自然緩解,等の影響を正しく評価することは容易なことではない3)

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症例

 患者は発見時38歳,死亡時44歳の男性.

 主訴:咳,疾,体重減少.

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 創傷の処置は,麻酔,消毒,止血,debridement,縫合のステップがある.それらの前に創傷の評価を行わなければならない.

 ①傷の深さ,大きさ,挫滅の程度は,②血管,神経,腱などの損傷を伴っているか,③循環・知覚・運動障害を起こしているかどうか,また④創傷の汚染度,受傷後の経過時間はどのくらいか.こういったことに留意しつつ,もちろん全身状態の評価を第一義に考えながら,その場で処置可能かどうかを判断する.不可能と判断したら,消毒し,清潔カーゼを当て,出血が多ければ圧迫止血し,しかるべき専門医へ依頼,あるいは専門家のいる処置室へ転送すべきである.

当直医のための救急手技・耳鼻咽喉科系・3

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 "のどが痛い"と訴えて来院する患者は非常に多い.上気道の炎症性疾患に伴うことが多いため,耳鼻科,内科,小児科および当直医の診療を受ける機会が多い.多くの場合,保存的治療のみで治癒するが,速やかに外科的処置をしないと,重篤な合併症をきたしたり,短時間のうちに突然呼吸困難が出現し,窒息死に至る危険を盈んだ疾患も含まれている.咽頭や喉頭の強い炎症に伴い,喉頭に浮腫をきたすことがあるからで,扁桃周囲膿瘍や急性喉頭蓋炎はその代表的なものである.疼痛が激しく,急激な経過をとるため救急診療を受ける機会も少なくない.因みに昭和58年度に当科に入院したのべ385名の患者中,扁桃周囲膿瘍29例(7.5%),そのうち喉頭口に浮腫を伴ったもの7例(24%),急性喉頭蓋炎12例(3.1%)であった.全例受診後ただちに入院している.また,合計41例中26例(61%)は当科受診前すでに,他医により保存的治療を受けていた.これらの疾患は患者の苦痛は著しく,危険度も高いが,早期に適切な処置をとれば,苦痛は劇的に改善し,危険も回避できる.

 気道の入口を扼するのどの痛みが,単に激しいだけなのか,さらに重篤な合併症を生ずる恐れがあるのかを判断し,危険を予知することは,初診医の重大な役割であろう.

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 概略 非ステロイド抗炎症剤(以下非ス剤)の最近の1つの進歩が,選択的プロスタグランディン合成抑制剤である.かかる呼び名が正しいか,または今後定着するかは別として,非ス剤開発にあたってはこのような方向が模索されることはたしかである.すなわち.炎症部位でのPG合成抑制作用は強く,副作用が起きる胃,腎でのPG合成抑制作用が弱いことを意図した薬剤である.いくつかの薬剤にかかる作用が認められているが,最近市販されたスルガムはこのような性質をもつ.

臨床メモ

尿路感染症(3) 北原 光夫
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 尿の培養を行った結果,しばしばStaphylococcusが検出されたと報告をうけることがある.Staphylococcus aureusが培養された場合,上向性と下向性感染の両方を考慮しなければならない.S. aureusの上向性感染症は頻度として非常に少ないものである.しかし,正しい方法にて採取された尿から,くり返して検出されるのであれば,S. aureusの上向性の感染と診断が可能である.むしろ,S. aureusが尿から検出される例では,下向性の感染症を考慮しておかなければならない.なぜなら,S. aureusは菌血症を起こす頻度が高く,腎に膿瘍を形成後,自潰し,尿にS. aureusが排泄される.菌血症があるので,全身状態は良好でなく,発熱・腰痛のような腎盂炎様症状を示す.しかし,中には症状が軽微なものもあり,単に上行性感染として片づけられるものも少なくない.

 S. epidermidisが尿から培養される症例では,注意を払う必要がある.S. epidermidisによる感染症の多くは異物の存在下に起こることが知られている.脳室シャント,心臓の人工弁置換,股関節の人工骨頭挿入などの感染にみられる.したがって,S. epidermidisが尿路カテーテルの存在下に感染を起こしてくる可能性もある.

面接法のポイント・11

面接の実際(4)—治療面接 河野 友信
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 治療面接ということばには,治療における面接と治療としての面接という意味が含まれている.両者は不可分ではあるが,ここでは主として,前者について述べる.

 というのは,面接を治療手段として用いる精神療法については,少ない枚数で説明することが難しいし,必要に応じて成書を繙いてもらえば用が足りるからである.

天地人

ヴェネツィアから…
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 運河沿いに石甃の路が続く.トランクのキャスターの回転する金属音が,まだ静まりかえっている水面に吸い込まれる.船べりを寄せ合って舫ってあるゴンドラの舳先が僅かに揺れている.人通りは無い.ボートの行き交いもまだ見られない.薄暁であった.ヴェネツィア--沈みつつある光と影の水都をあとにして,マルコポーロ空港からジュネーブに向けて発つ.一人旅であった.

 トランクの中には少女のブロンズ像やヴェネツィアガラスが収まっている.少女像のひとつはフォーロ・ロマーノに近い古びた店の奥の棚にひっそりと置いてあった.ひとつはフィレンツェを貫くアルノ河のほとりの美術彫刻店に,沢山の大理石像に囲まれて飾ってあった.フィレンツェ近郊に住む彫刻家の作品である.石造りの橋上に商店が庇を並べているポンテ・ヴェッキオ橋が近くに眺められる店であった.橋は14世紀に建造されている.ベルナルド・ベロットが1742年に描いて,現在,ボストン美術館に収蔵されている"ヴェッキオ橋の景観"とほとんど変るところはない.おそらく当時も,ここを訪れた人達にとって,魅力を秘めた場所であったのではなかろうか.

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外来診療Q&A 井田 和徳
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 Q 患者:32歳,女.主訴:心窩部痛.23歳頃より,空腹時,食後の心窩部痛があり,過去2回の胃レントゲン検査にて慢性胃炎と診断されている.BP 106/70,BW43kg,軽度の低色素性貧血のほか理学的所見,血液化学所見に異常を認めない.

 内視鏡検査により,過形成性萎縮性胃炎と診断,経過観察が必要と説明する.

「medicina」第21巻 総目次

基本情報

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medicina
21巻13号 (1984年12月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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