皮膚科の臨床 59巻13号 (2017年12月)

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1993〜2012年の20年間に,当科で治療した女性の外陰部原発悪性黒色腫4例について報告する。原発の部位は,外尿道口2例,大陰唇,小陰唇各1例だった。治療開始時の病期は,StageⅡA2例,StageⅣ 2例だった。4例中1例は通院を自己中断し転帰が不明であるが,2例は術後約1 年で,1例は術後約8年でいずれも原病死した。一般的に外陰部原発の悪性黒色腫の予後は不良であるとされる。過去30 年間の本邦における女性の外陰部原発悪性黒色腫の報告例をまとめたところ,外陰部原発例の予後が不良である主な原因は,①解剖学的に複雑で切除断端が陽性となりやすいこと,②早期の発見・診断が困難であること,③外陰部はリンパ管や血管が発達しており転移をきたしやすいこと,の3点が考えられた。

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67 歳,男性。3 年前に左足底に黒色斑を自覚し,1 年前から結節を生じた。悪性黒色腫が疑われ,当科を紹介受診した。初診時の検索で所属リンパ節転移を認め,MRI で足底屈筋腱群まで腫瘍浸潤が疑われた。原発巣切除と所属リンパ節郭清を計画した。原発巣切除は病変より末梢組織の温存は困難と考え,腫瘍の局在,必要な皮膚切除マージン,術後の歩行機能を考慮しリスフラン関節離断を選択した。深達性病巣では,再発のリスクが高いため,根治切除に切断術が選択される症例が多い。切断術に際し,根治性とともに術後の機能,ボディーイメージなどを理解したうえで至適な切除範囲を決定することが,われわれの責務と考える。

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59 歳,男性。併存疾患として神経線維腫症1 型がある。1 カ月ほど前に左足底の黒色皮疹を自覚し,隆起してきたため近医より当科を紹介受診した。原発巣を切除後,精査により悪性黒色腫pT4bN3M0 StageⅢC と診断し,術後療法としてDAV-Feron 療法を1 クール実施したが,多発肝転移や肺転移が出現した。ニボルマブを3 回投与したが,肝転移は急激に増大し,初診から約6 カ月で肝不全により死亡した。神経線維腫症1 型と悪性黒色腫の合併は本邦で14 例報告されている。合併例では神経線維腫の多発例が多く,神経線維腫症1 型の皮膚病変が高度である可能性が示唆された。

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43 歳,女性。1 年前に左踵に黒色斑を自覚した。全切除生検で悪性黒色腫と診断された。初診時明らかな遠隔転移はなかった。局所拡大切除を施行し,センチネルリンパ節に転移がみられたため,所属リンパ節郭清を施行した。術後DAV-Feron 療法を5 コース施行し,以後はFeron 維持療法を継続した。術後1年のfollow up CT で胆囊腫瘤と肝占拠病変を指摘された。悪性黒色腫の転移と診断し,ダカルバジン単独療法を8 コース施行したが治療効果は得られず永眠した。悪性黒色腫は多彩な臓器に転移をきたす悪性腫瘍であるが,胆囊転移に関する報告は皮膚科領域では乏しい。効果的な薬物療法を生かすためには今後の転移検索に注意を払う対象と考えられた。

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79 歳,女性。約2 年前から左第4 趾に黒色結節を自覚し,徐々に拡大したため当科を受診した。悪性黒色腫と診断し離断術とセンチネルリンパ節生検を施行した。センチネルリンパ節(左鼠径)に転移を認めたため,鼠径,外腸骨,閉鎖リンパ節郭清を施行した。術後3 年3 カ月で激しい腰痛が出現し,PET-CTで全身の骨に多数の異常集積像があり,骨髄生検でメラノーマ細胞を確認した。播種性血管内凝固症候群を合併しており,播種性骨髄癌腫症と診断した。化学療法を施行するも効果なく,入院から19 日後に永眠した。本症を呈した悪性黒色腫はまれであるが,これまでの報告例を検討したところ比較的若年の病気進行例に多い傾向があった。

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71 歳,男性。2 年前より右踵に血豆様の黒色斑が出現した。近医を受診し,糖尿病足壊疽と診断されデブリードマンを繰り返されていた。生検の結果,悪性黒色腫と診断され,切除および有茎内側足底皮弁術を行った。センチネルリンパ節生検では膝窩,鼠径ともに転移はなかったが,術後7 カ月目肺転移が出現した。さらに多発脳転移が出現し,術後18 カ月目に死亡した。剖検所見は右膝窩,右鼠径,骨盤内リンパ節転移はなかったが,多臓器転移と左鼠径リンパ節転移を認めた。病変部へ度重なる外的侵襲が加えられた場合の予後をまとめた報告はみられないが,血行性転移を生じる大きなリスク因子となり得るため,注意が必要と考える。

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73 歳,女性。数年前より左肩背部に黒色斑が出現し,徐々に隆起してきたため2014 年9 月初旬に当科を紹介受診した。切除し病理組織学的に悪性黒色腫(pT4bN0M0 StageⅡc)と診断した。術後経過観察していたが,2016 年5 月,CT で増大する両肺結節を認め,肺転移と診断した。術後,採取組織の遺伝子検索でBRAF 遺伝子変異が認められていたため,転移巣に対してBRAF 阻害薬/MEK 阻害薬であるダブラフェニブ/トラメチニブを投与開始したところ投与後1 カ月で両肺結節はほぼ消失した。3 カ月間の薬剤使用後,患者の強い希望により投薬を中止した。中止1 カ月後右肺に小結節が出現し,投薬を再開した。再開1 カ月後には再度肺小結節の縮小を認めた。自験例は,患者の希望によりダブラフェニブ/トラメチニブを間歇的に投与する結果となったが,完全寛解後の再発に有効であった。自験例より,ダブラフェニブ/トラメチニブの間歇的投与の有用性および画像上腫瘍が消失した際にも,ある程度の薬剤継続期間が必要であることが示された。

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54 歳,女性。健診で胃内黒色斑を指摘され原発不明悪性黒色腫(TXNXM1c,StageⅣ)と診断した。ダカルバジンを1 コース投与後,triweekly でニボルマブ投与を開始した。投与開始後68 日目にGrade 2 の前部ぶどう膜炎を発症したが,ステロイド点眼治療で軽快した。その後もニボルマブを続けたところ126 日目にGrade 3 の尿細管間質性腎炎を発症したため,ニボルマブを中止しメチルプレドニゾロン30 mg/日(0.5 mg/kg/日)投与を開始した。血清クレアチニン値が改善したため漸減,終了した。ニボルマブの合併症はあらゆる臓器に出現する可能性があり,その管理は重要な課題である。

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52 歳,男性。1998 年に右脈絡膜悪性黒色腫の診断で眼球摘出術を受けた。2015 年3 月に右眼窩内再発をきたし,同年11 月に多発肝転移が出現し,ニボルマブを開始したが,5 回終了後より免疫関連有害事象による大腸炎を発症した。高用量ステロイドを使用し加療するも難治だったため,インフリキシマブを3 回使用し,投与後に腸炎症状は速やかに消退した。その後,腸炎症状の再発はなかったが,治療開始52 週後に肝不全により死亡した。ニボルマブの自己免疫関連副作用による大腸炎に対しインフリキシマブ投与は有効な治療法となり得ると考えた。

巻頭言

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国際医療福祉大学病院は,1998 年に那須塩原市に国際医療福祉病院として開設され,2007 年より国際医療福祉大学の附属病院となり,現在病床数353 床,約1000 名の医療スタッフを擁しています。2018 年8 月には新棟が増設され病床数400 となる予定です。敷地内には「介護老人保健施設 マロニエ苑」,「にしなすの総合在宅ケアセンター」,「特別養護老人ホーム 栃の実荘」を併設しており,栃木県北地域における保健・医療・福祉の一大ゾーンを形成しています。医療福祉系の総合大学として隣市である大田原市に国際医療福祉大学が位置しています。近隣の関連病院として国際医療福祉大学塩谷病院が矢板市にあり,2017 年4 月に千葉県成田市に医学部が設置され,3 年後の2020 年には同市に650 床の病院が新設される予定です。これに伴い,当病院を含めて複数のグループ内病院で学生の臨床実習が開始予定になっています。病院の経営母体は国際医療福祉大学ですが,栃木県大田原市に大学があるだけでなく,成田市を含めた各地に関連施設が分散しており,東京に本部があります。

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現病歴 幼少時より入浴時にナイロンタオルを使用していた。20 歳以降は日焼けをする機会が多かった。2011 年に,鎖骨部,項部,背部の色素沈着が気になり,ロドデノール含有化粧品(ブランシール®)を6 カ月間使用した。使用終了頃より,使用部位に一致して皮膚が白くなったため,当科を受診した。

臨床講義

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ダーモスコピーによる検査は2006 年に保険収載され,すでに10 年以上経過しており皮膚科領域では定着したものと思われる。またその2年前の2004 年からは皮膚科専門医試験に問題として出題され,近年では毎年数題出題されている。皮膚科医は診療の現場において常に臨床像から病理組織像を考え,実際に生検または切除した際は必ず病理組織学的検討により診断を行っている。同様にダーモスコピーでも観察される所見に対して常に病理組織像を考えているわけである。以上より,ダーモスコピーは皮膚科の専門性の高い検査であるといっても過言ではないと考える。

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2010 年1 月〜2016 年10 月に札幌医科大学皮膚科でステロイドパルス療法(メチルプレドニゾロン500 mg/日または1000 mg/日,3 日間点滴静注)を施行し,治療効果を評価し得た特発性後天性全身性無汗症患者9 例の,患者背景,病理組織像,病型,治療効果について検討した。9 例はいずれも男性で,発症年齢は21〜57 歳であった。9 例中6 例に何らかの効果が得られた。効果発現までのステロイドパルス療法施行回数は1〜26 回(中央値1),効果が得られた7 例中6 例は4 回までに効果が確認できた。本症は汗腺神経障害,特発性純粋発汗不全,特発性汗腺不全の3 型に分類される。特発性純粋発汗不全はステロイドパルス療法が著効することが特徴のひとつであるが,自験例において特発性純粋発汗不全では4 例中3 例,他の病型でも5 例中3 例で有効であり,病型によらず試す価値があると考えられた。

Dr. 斎田の皮膚科診断講座

Dr.斎田の皮膚科診断講座(12) 斎田 俊明
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症例情報 80 歳代,女性の右手背にみられた径5 mm 程度の境界明瞭な紅褐色の局面状皮疹。表面は軽度角化性だが,比較的平滑であり,粗糙な凹凸は目立たない。扁平疣贅(疑い)の臨床診断で切除された。なお,他部位に同様の皮疹は認められないが,前腕伸側などに日光黒子が数個見出された。

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70 歳,女性。右乳癌に対する乳房温存術と放射線治療後に,照射部位に限局して瘙痒を伴う紅斑と緊満性水疱を認めた。病理組織学的所見を考え合わせ,eosinophilic,polymorphic,and pruritic eruption associated with radiotherapy(EPPER)と診断し,ステロイド外用薬を1 週間塗布することで治癒した。自験例では放射線照射部位に限局して水疱を生じていたことがEPPER としては非典型な臨床像であった。EPPER は癌患者の放射線治療時にみられる鑑別疾患のひとつとして重要であると思われる。

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46 歳,女性。汎発性膿疱性乾癬の患者。シクロスポリンやインフリキシマブの副作用が出現し投与を中止した既往がある。エトレチナート内服や外用治療で症状は落ち着いていたが,皮疹悪化を契機にセクキヌマブを導入した。導入後に皮疹は改善したが,Grade 3 の好中球減少症が出現しセクキヌマブの投与を中止した。好中球数が回復したところで低用量より投与を再開したが,その後は好中球減少症はみられず,現在は通常量の投与を継続している。セクキヌマブによる好中球減少症の頻度は低いが注意が必要である。用量や投与間隔を調整するなどの対応により,投与が継続できる場合があると思われた。

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16 歳,女性。幼少期にNoonan 症候群と診断され,定期的に小児科でフォローされていた。数年前から指趾に出現した黄色調の角化性丘疹を自覚し,徐々に大きくなってきたため,2013 年3 月当科を受診した。趾間だけでなく,足底にも疣贅状の角化性病変がみられた。治療と診断を兼ねて切除したところ,verruciformxanthoma と矛盾しないものと考えられた。本邦報告例では男性の陰囊部に出現することが大半であり,非常にまれな症例であると考えられた。

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結節性筋膜炎は,筋膜,皮下脂肪組織,筋肉内に生じる線維芽細胞様細胞の反応性増殖と考えられているが,WHO 分類では,fibroblastic/myofibroblastictumors として扱われている。われわれは筋層内へ浸潤した結節性筋膜炎の症例を経験した。症例は24 歳女性,3 カ月前に左大腿皮下に腫瘤が出現した。MRI 所見で筋肉内浸潤が疑われた。生検の結果,粘液質を背景に,線維芽細胞が不規則に増殖し,腫瘍細胞はα-SMA 陽性,S‒100・CD34 陰性であった。結節性筋膜炎と診断し全摘術を施行した。腫瘍は周囲の筋層へ浸潤していた。病理組織学的に筋層への浸潤を伴った症例の報告はまれであり,悪性腫瘍との鑑別が困難である場合に,MYH9‒USP6 融合遺伝子の検索が有用となり得る。

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51 歳,女性。幼少時より,ナイロンタオルを使用していた。2011 年に,鎖骨部,項部,背部の色素沈着に対しロドデノール含有化粧品を6 カ月間使用したところ,同部に脱色素斑が生じた。鎖骨部,項部,背部,腰部に色素脱失と色素沈着が混在し,脱色素斑内には毛孔一致性の色素沈着がみられた。病理組織学的所見で,色素沈着部では表皮基底層のメラノサイトが増加し,真皮上層にメラノファージを多数認めた。Direct fast scarlet 染色でアミロイド沈着がみられ,friction melanosis と診断した。脱色素斑部では,表皮のメラノサイトは減少し,melan-A 染色が陰性だったため,ロドデノール外用による脱色素斑と考えた。Friction melanosis とロドデノール白斑の合併はこれまで報告がなく,両疾患の病態を考えるうえで興味深いと思われた。

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42 歳,女性。15 年前より四肢に瘙痒を伴う皮疹が出現し,徐々に増数してきた。他院で肥満細胞腫や痒疹が疑われ,光線療法やステロイド外用を行うも改善せず,リンパ腫を疑われて当科を受診した。生検で真皮に濾胞構造とcentralcolonization,CD4 優位の小型T リンパ球浸潤を認めた。免疫グロブリン,T細胞受容体ともにモノクローナルな遺伝子再構成を認めず,偽リンパ腫と診断した。ステロイド内服で皮疹は改善した。悪性リンパ腫の初期像との鑑別は困難であり,発疹が多発する例や病理組織像が非典型的なものは,経過を注意深く観察する必要があると考えた。

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68 歳,女性。皮膚筋炎,強皮症,オーバーラップ症候群と間質性肺炎に対し,プレドニゾロン,シクロホスファミド内服中であった。3 カ月前に右大腿に皮下膿瘍が出現し,切開排膿で治癒した。その3 カ月後に,腹部に10×4 cm 大の皮下膿瘍を形成した。膿瘍と病変部皮膚組織の培養検査でグラム陽性桿菌を検出し,サブローデキストロース寒天培地で黄色顆粒状のコロニーが形成した。16SrRNA 遺伝子配列解析でNocardia farcinica と同定した。胸部CT では以前よりの肺の間質陰影に加え空洞性変化が確認された。肺から血行性に播種し皮膚に膿瘍を形成した続発性皮膚ノカルジア症と診断した。皮膚病変を伴うNocardiafarcinica 感染症は内臓病変の存在を示唆し,全身検索を考慮すべきと考えた。

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28 歳,女性。3 カ月前より四肢に瘙痒を伴う紅斑が出現し,近医でステロイド外用が開始されたが症状が増悪したため,ステロイド内服が追加された。4 日前に真菌感染症が疑われ,抗真菌薬内服・外用が開始されたが改善しないため,当科を受診した。四肢に環状落屑性紅斑のほか,浮腫性多形紅斑がみられ,右前腕の落屑性紅斑からKOH 直接鏡検で菌糸を認めた。多形紅斑は真菌陰性であった。飼い猫に脱毛斑を認め,ヘアブラシ法による真菌培養でMicrosporumcanis を分離し,落屑性紅斑は体部白癬,多形紅斑は白癬疹と考えた。患者はすべての皮疹に抗真菌薬を外用していた。診断確定のための培養同定と患者への外用指導が重要と考えた。

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本書を読み始める際には何はともあれ,まず「序」を読むべきである。著者の皮膚外科に関する哲学とでもいうべき理念が,序文で簡潔に述べられているので,皮膚外科を志す若い皮膚科医には,最初に眼を通しておくことを是非とも勧めておきたい。

憧鉄雑感

第69 回 不公平感 安部 正敏
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日本臨床皮膚科医会では学校保健と在宅医療の仕事も担当している。大学の若い先生方にはこの学会自体あまり馴染みがないかもしれぬが,皮膚科医を取り巻く様々な問題に対処すべく,会員一同奮闘する活気溢れる学会である。この学会に参加して勉強になったことの一つが保険診療制度の詳細である。本来,保険医であれば研修医時代から努めて勉強すべき項目である筈だが,恥ずかしながら筆者は大学を離れ同医会に本腰を入れてから我が国の医学を取り巻く矛盾を目の当たりにした。本会には若い先生こそ参加していただきたく,学ぶことが多いことは筆者が保証する。誰でも目にできる斯様な駄文に過激なことは書けぬが,例えば複数科の医師が往診に出向いた場合の保険料算定など,一部不公平な場合が存在する。

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現病歴 1 カ月前,右臀部に皮下結節を自覚し,近医を受診した。皮下腫瘍の疑いで当科を紹介受診した。同部位に,美容目的でプラセンタ注射(ヒト胎盤抽出物)を数カ月前に受けていたことが後日判明した。

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現病歴 6 カ月前(1 歳1 カ月時),特に薬剤摂取などの誘因なく,顔面,体幹・四肢に紅斑が出現した。一両日中に紅斑は消退し,色素沈着となった。その後も色素沈着が持続するため当科を受診した。

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現病歴 約7 カ月前に左踵外側の結節に気づいた。近医受診時に針で穿刺され,出血があった。大きさは変わらず,自覚症状もない。

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現病歴 2 カ月前から後頭部に発赤を伴う多発性の皮下硬結を認め,近医を受診した。膿痂疹の診断で外用剤,抗菌薬内服加療を行い改善した。しかし2週間前から背部に同様の多発性皮下硬結を認め,精査加療目的で当科を紹介受診した。

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皮膚科の臨床
59巻13号 (2017年12月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:0018-1404 金原出版

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