臨牀消化器内科 36巻11号 (2021年9月発行)

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特集　胆管癌診療の現況

巻頭言五十嵐　良典 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1363-1364

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胆道系疾患の診療を行ううえで，胆管癌は重要な疾患の一つである．以前は，患者が黄疸を発症して病院を訪れることが多く，肝炎や膵癌などの鑑別を行うことが重要であった．最近では画像診断の進歩もあり，検診などで肝機能障害を指摘されたことを契機に，体外式超音波検査，CT検査，MRI（MRCP）検査などが行われる．とくにCTやMRCPなどで三次元構築された画像は，胆道系疾患の診断に有用である．また，造影CT検査で血管の走行を三次元構築することで，胆管癌の血管浸潤の有無を推測できることは有用である．EUSなども外来で施行され，総胆管狭窄や，周囲リンパ節腫脹の有無も診断できる．部位によってはリンパ節腫大に対してEUS—FNAで組織診断を行うことができる．胆管癌が疑われれば，入院でERCP，胆管細胞診，胆管生検診断，IDUSや胆道鏡などが施行される．

1．胆管癌の疫学・成因・リスクファクター窪田　賢輔 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1365-1370

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胆管癌は東南アジアに比較的多い疾患である．60歳以降で発症し，膵癌・肝臓癌と比較し高齢になるほど顕著になっている．特徴的な遺伝子異常として，PRKACA／PRKACB癒合遺伝子，ELF3，ARID1B変異が報告されている．リスクファクターとして，胆管拡張型の膵胆管合流異常症，潰瘍性大腸炎を合併した原発性硬化性胆管炎，萎縮を呈した肝内結石症，IgG4関連硬化性胆管炎や，高濃度のジクロロメタン1,2ジクロロプロパンへの曝露が指摘されている．最近，ゲノム解析の進歩により免疫check point療法などへの治療の選択肢が拡大している．

2．胆管癌の分子異常全　陽 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1371-1376

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胆管癌にみられる分子異常の解析は過去10年間で飛躍的に進んだ．この進歩を可能にしたのは次世代シークエンサーであることに疑いの余地はないが，その後に行われた個別の遺伝子異常を対象とした（地味で）詳細な臨床病理学的検討が，得られた知見を実臨床に還元する役目を担ったことも間違いない．得られた知見に基づき，胆管癌の分類が見直され，現在は解剖学的な分類から生物学的な分類に移行する過渡期にいると推定される．さらに，遺伝子異常に基づく臨床試験も進行中で，有望な結果が報告されている．胆管癌という組織形態に基づく診断だけでなく，背景にある遺伝子異常を理解することが，日常診療に必須となりつつある．

3．胆管癌の病理佐々木　素子 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1377-1385

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胆管癌は肝内胆管癌と肝外胆管癌に分類される．肝内胆管癌は，「WHO消化器癌分類（第5版）」（2019）では，小型胆管型small duct typeと大型胆管型large duct typeに分類され，遺伝子異常などの性質が異なることが記載された．胆管癌の多くは浸潤癌で，おもに高—中分化型管状腺癌である．胆管癌のおもな前癌（前浸潤性）病変には，胆管内乳頭状腫瘍（IPNB）と胆管上皮内腫瘍（BilIN）がある．WHO分類（2019）では，古典的IPNBを1型，乳頭状腺癌を2型として，IPNBを幅広く定義する考え方が採用された．近年，胆管生検が増加しており，胆管癌の病理診断の精度向上は重要な課題である．

4．胆管癌の診断・治療方針中井　陽介 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1387-1392

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胆管癌は膵癌と並ぶ難治癌の一つであり，診断・治療のために「胆道癌診療ガイドライン」が発行されている．診断・精査としては，①　血液検査・腹部超音波検査，②　造影CT検査，③　MRI・超音波内視鏡・内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査（ERCP）・PETの三つのステップが挙げられている．胆管癌では，切除可能性評価と同時に胆道ドレナージをERCPで行うため，ERCP前の造影CT検査などで切除可能性と術式を意識しておくことが重要となる．術前ドレナージでは術後残存肝に対するドレナージ，非切除症例では両葉ドレナージが推奨されている．切除可能性については，残肝ボリューム・耐術能などを評価したうえで決定するため，内科医・外科医・放射線科医・病理医が協力できる体制が必要である．

5．TUS，EUS 橋本　千樹 , 宮原　良二 , 川部　直人 , 葛谷　貞二 , 中岡　和徳 , 廣岡　芳樹 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1393-1402

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経腹壁超音波検査（TUS）は簡便に施行可能で，低侵襲的な画像検査のため，胆管癌を診断するスクリーニング検査として位置づけられている．消化管ガスなどの被検者の要因によっては，胆管主病変を直接描出することが困難なことがあるが，肝内外胆管の拡張など間接所見にも注意する必要がある．超音波内視鏡検査（EUS）は，精密検査として施行され，胆管癌の質的診断や局所進展度診断に有用性が高い．EUS—FNAは，needle tract seedingのリスクが高いため，切除可能胆管癌患者では避ける必要がある．TUS，EUSは，術者の技能によって診断能に大きな違いが生じるため，検査に携わる者は，より正確に診断を行えるよう，超音波検査手技，臨床解剖，疾患について熟知しておくことが重要である．

6．CT，MRI 松原　崇史 , 小坂　一斗 , 蒲田　敏文 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1403-1412

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肝外胆管癌は造影CT・MRIでは不規則な壁肥厚として確認され，線維組織を反映した漸増性・遷延性の造影効果を認める．そして，内腔の狭小化・閉塞の進行により上流側の胆管拡張を引き起こす．肝外胆管癌の画像診断の基本は多相造影CTおよびMRI・MRCPになる．CTおよびMRIの役割としては解剖学的な評価，原発巣およびリンパ節転移，遠隔転移の評価，予後予測，鑑別診断が挙げられる．本稿では，これらを中心に概説する．

7．胆道鏡羽場　真 , 原　和生 , 水野　伸匡 , 桑原　崇通 , 奥野　のぞみ , 文原　大貴 , 柳井谷　駿史 , 石川　将 , 山田　真規 , 安田　司 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1413-1419

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胆管癌の治療においては，術前の正確な進展度診断と，それに基づいた過不足のない手術による胆管切除断端陰性が，良好な予後に寄与する．胆管側方進展度の評価のために胆道鏡検査は欠かせないものとなってきている．胆道鏡検査は経皮経肝胆道鏡（PTCS）と経口胆道鏡（POCS）の二つの様式があるが，近年ではPOCSが主流である．胆道鏡診断においては，検査前の他の画像モダリティによる評価を基に設定される，切除予定術式を想定した検査が必要となる．そのためには胆管分離限界点と，進展形式の理解が重要である．胆道鏡診断は良好な診断能が報告されつつあり，今後の診断体系の確立が待たれる．

8．外科治療佐野　圭二 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1421-1426

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胆管癌に対する唯一の根治治療である外科治療は，肝門部領域胆管癌であれば肝切除，遠位胆管癌であれば膵切除，広範囲胆管癌であれば肝膵同時切除を伴うためリスクが高い．そのため術前から残存予定肝の減黄や切除予定肝の門脈塞栓術を行い，術後膵液瘻による合併症予防のために二期再建法を用いるなど工夫することにより高い安全性が確保されてきた．切除後5年生存率をさらに向上させるためには，有効な周術期補助化学療法の開発が必要と考えられる．

9．胆道ドレナージ・ステント植木　敏晴 , 丸尾　達 , 土居　雅宗 , 立川　勝子 , 永山　林太郎 , 田中　利幸 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1427-1432

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胆道ドレナージには，経皮的アプローチとして経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD），経乳頭的アプローチとして内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）と内視鏡的胆道ステント留置術（EBS）がある．EBSにはplastic stent （PS）と自己拡張型金属ステント（SEMS）がある．近年，経消化管的アプローチとして超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS—BD）が施行されている．胆管癌は，解剖学的に肝内胆管癌，肝門部領域胆管癌，遠位胆管癌に分類される．本稿では肝門部領域胆管癌，遠位胆管癌を切除可能例と切除不能例に分けて各アプローチによる胆道ドレナージ，ステンティングについて概説する．

10．胆管癌の薬物療法佐竹　智行 , 奥坂　拓志 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1433-1439

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胆管癌はUICCや「胆道癌取扱い規約」における解剖学的な局在によって，肝内・肝門部領域・遠位に分類されている．薬物療法は，胆管癌あるいは胆囊癌や乳頭部癌を含む「胆道癌」を対象としてこれまで開発が行われてきた．切除不能・再発例が多く，予後不良な疾患群であり，薬物療法による治療成績の向上が期待される．現在まで，胆道癌に対する薬物療法の標準治療としては，切除不能例を対象とした一次治療が確立されているのみであったが，近年，周術期の補助療法や二次治療，さらに遺伝子異常に応じた分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬による治療開発が進められている．本稿では胆管癌を含む胆道癌に対する薬物療法の現状について概説する．

11．放射線療法山崎　秀哉 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1441-1452

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胆道癌に対する放射線療法は古くより行われてきたが，薬剤など他治療法の進展に伴い，相対的にエビデンスに乏しい状況にあり，内部照射（小線源治療）等は行われることが少なくなった．周辺臓器の有害事象を避けるために，外照射の総線量は約50 Gy／25回程度に制限され，腺癌の放射線治療に十分な線量ではなく，日本の多施設症例集積研究では，放射線治療単独の生存期間中央値は13カ月，化学放射線療法で15～16カ月程度だった．最近，高精度放射線治療が普及し，定位照射や強度変調放射線治療，さらには粒子線治療が行われるようになり，有害事象を軽減しつつ高線量投与が可能となり，肝内・肝門部などでは良好な成績も報告されるようになってきた．今後，新規薬剤に高精度放射線治療を加えた集学的治療のエビデンス集積が期待される．さらに緩和照射の概念が変化しており，小数遠隔転移巣（オリゴ転移）への定位照射も保険適用となった．補助治療としても欧米では，切除不能例はもちろん，切除可能例であっても切除断端陽性例やリンパ節転移を有する症例に関しては，化学放射線療法が標準治療の一つである．国内の多施設症例集積研究では，術後照射例の生存期間中央値は31カ月であった．さらに，R0切除率の向上を目指して術前の化学放射線療法も研究されている．

12．胆管内乳頭状腫瘍（IPNB）窪田　敬一 , 青木　琢 , 仁木　まい子 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1453-1458

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胆管内乳頭状腫瘍（IPNB）は，膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）のカウンターパートと考えられ，膵IPMNへの病理学的類似性，発生部位，粘液産生能などに基づき分類される．病理学的にIPMNに似た症例をType 1，IPMNに類似しない，いわゆる乳頭状腺癌と報告された症例をType 2とする新分類に基づき解析すると，Type 1は肝内胆管，肝門部領域胆管に高率に発生し，粘液産生があり，浸潤性が軽く，予後良好，一方，Type 2は肝門部領域胆管，遠位胆管に高率に発生し，粘液産生がみられないこともあり，浸潤性が強く，予後不良である．肝酵素値，ビリルビン値，粘液産生，腫瘍局在，累積無病生存率で2タイプ間に有意差が認められた．今後，IPNBをこの2タイプに分け検討していく必要がある．

13．肝内胆管癌の診断・治療のトピックス有泉　俊一 , 山本　雅一 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1459-1463

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「肝内胆管癌診療ガイドライン（2021年版）」が発刊され，肝内胆管癌の治療アルゴリズムも作成された．肝内胆管癌の手術成績は改善し，とくに最適な手術適応である単発かつリンパ節転移陰性の5年生存率は約60％に達する．一方，多発（肝内転移）かつリンパ節転移陽性では5年生存が見込めず手術非適応である．単発かつリンパ節転移陽性であれば手術成績は改善し5年生存率は約30％であり，ボーダーライン手術適応である．多発（肝内転移）かつリンパ節転移陰性も5年生存率約30％であり，ボーダーライン手術適応である．近年，根治手術例では術後補助化学療法の有用性が報告され，新しい診療ガイドラインでも推奨された．しかし術前化学療法（ネオアジュバント）については確立しておらず今後の検討が必要である．2021年より分子標的治療薬が保険適用となり，切除後再発に対する新たな治療として期待される．

連載　〔学会だより〕

第24回　日本肝臓学会大会飯島　尋子 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1440-1440

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WHOは，2020年1月30日，新型コロナウイルス感染症について，「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態（PHEIC）」を宣言した．わが国では，2020年3月上旬からマスコミで海外との関連が疑われる事例が報告され世間では自粛が徹底された．同年5月末には感染はいったん減少したが，夏休みに再度感染者が増加したことを受け，9月のJDDW2020はハイブリッドでの開催が決定された．JDDW2020における第24回日本肝臓学会大会も初めてのハイブリッド開催となり，三重大学消化器内科　竹井謙之会長のもと，2020年11月5日と6日に神戸国際会議場，ポートピアホテル，神戸国際展示場にて入場者制限を設けて開催された．

連載　内視鏡の読み方

濾胞性リンパ腫（十二指腸）永塚　真 , 鳥谷　洋右 , 遠藤　昌樹 , 菅井　有 , 松本　主之 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1464-1471

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消化管悪性リンパ腫は節外性悪性リンパ腫のなかで最も頻度が高く，B細胞性リンパ腫が多い．消化管B細胞性リンパ腫のうち，濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma；FL）は十二指腸・小腸に好発し，内視鏡観察で特徴的な所見を呈することが多い．本稿では十二指腸FLを取り上げ，症例提示を交えながら内視鏡診断の要点について述べる．

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目次 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1360-1360

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英文目次 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1361-1361

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前号ご案内 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1472-1472

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次号予告 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1473-1473

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編集後記 36巻11号 , 2021年9月 , pp.1474-1474

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基本情報

臨牀消化器内科
36巻11号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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