臨牀透析 36巻7号 (2020年7月発行)

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特集　透析患者PADの最前線

1．日本におけるPAD に対する取り組み小林　修三 36巻7号 , 2020年7月 , pp.643-650

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糖尿病の有無にかかわらず，慢性腎臓病は下肢末梢動脈疾患（PAD）の独立した危険因子である．透析患者は約33 万人いるが，そのうち約4 ％が下肢切断を受けている．ひとたび大切断に至ると，その後1 年で約半数の患者が亡くなるという厳しい現実がある．循環器科や血管外科の治療は進歩しているが，それだけでPAD 治療が完結することはない．血管石灰化・末梢微小循環障害・多血管病という3 点から透析患者固有の病態を捉え，フットケア・運動・栄養・薬物療法・透析方法などを検討する．先端的治療もさまざまある．透析現場では下肢末梢動脈疾患管理加算が診療報酬で認められたが，何よりもPAD が重症化する前に早期に発見し治療することが重要である．

2．透析患者におけるPAD の現況日髙　寿美 36巻7号 , 2020年7月 , pp.651-658

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透析患者は導入期より末梢動脈疾患（PAD）の合併が多く，透析期間が長期化するとPAD の有病率も上昇する．透析患者の血管病変は下腿・足部動脈の狭窄・閉塞したoutfl ow 型が多く，潰瘍・壊疽をきたしやすい．動脈石灰化は顕著で，透析患者は易感染性があり，多血管病を有する頻度が高いため，下肢動脈だけでなく全身を診なくてはいけない．透析患者は異化が亢進したPEW の状態でサルコペニアをきたしやすいので，バランスのとれた十分な栄養摂取が望まれる．透析低血圧はPAD を進展させる危険因子であり，透析中に低血圧を呈さないように工夫する．透析膜の選択や血液濾過透析など透析の工夫もPAD 予防や進展防止に重要である．下肢末梢動脈疾患指導管理加算の効果が期待される．

3．透析患者におけるフットケア介入愛甲　美穂 36巻7号 , 2020年7月 , pp.659-664

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平成20 年度診療報酬改定により糖尿病合併症管理料（170 点/月1 回）加算が開始され，日本のフットケアは，看護師により大きく広がりをみせている．また，平成28 年度から透析患者への下肢末梢動脈疾患指導管理加算（100 点/月1 回）の開始を受け，透析施設におけるフットケアの向上が考えられる．糖尿病足病変における国際ワーキンググループによるガイドラインでは，リスク区分によるフットケアを推奨しているがそのエビデンスは低い．看護師が行う予防的フットケアの有効性をさらに検証していくことが求められる．本稿では，透析患者におけるフットケアプログラム，鎌倉分類と実践的なフットケアを紹介する．

4．末梢動脈の血流評価（1）皮膚再灌流圧（SRPP）前田　富士子 , 奥野　仙二 , 佐野　彩季 , 坂井　久美 , 北村　悠樹 , 山川　智之 36巻7号 , 2020年7月 , pp.665-669

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皮膚血流（skin perfusion）は，足背および足底にレーザードプラを用いて，皮下組織の赤血球の動きを測定する．皮膚再灌流圧（SRPP）は，測定個所をカフ加圧により皮膚血流をいったん遮断し，その後は徐々に減圧する．皮膚血流が再灌流し始めたときのカフ圧が皮膚灌流圧（SPP）値である．SPP 値が50 mmHg 未満は創傷治癒の可能性が低いといわれる．末梢動脈に狭窄閉塞があっても，高血圧や動脈硬化および動脈の石灰化がある患者では，SPP 値が50 mmHg 以上の高値になることがある．SPP 値は血圧の影響を受ける場合があるため，検査時の血圧測定は有用な情報となる．

4．末梢動脈の血流評価（2）超音波検査を用いた末梢動脈の血流評価原口　和樹 , 川﨑　友裕 , 大久保　洋平 , 古賀　伸彦 36巻7号 , 2020年7月 , pp.670-676

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超音波検査（US）は非侵襲的に下肢動脈の形態評価や血行動態を評価できる検査である．下肢動脈疾患の多くを占める動脈硬化性疾患の評価として有用であり，臨床ではカテーテル治療（EVT）やバイパス手術などの血行再建の術前評価，術後の効果判定としても頻用されている．本稿では下肢動脈疾患におけるUS の基本的な知識や注意点を概説したうえで，本邦・当院でUS をどのように活用されているかを説明する．

5．血行再建術（1）透析患者のPAD に対する血管内治療（EVT）村上　厚文 , 洞口　哲 , 加藤　盛人 36巻7号 , 2020年7月 , pp.677-683

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糖尿病全盛時代において，CLI（critical limb ischemia）の約半数を占める透析患者の足病変は複雑化している．血行再建法を検討するに当たっては，形態学的診断のみならず虚血の重症度評価が重要である．病変をCLIからCLTI（chronic limb―threatening ischemia）という捉え方に変化し，虚血肢分類をFontaine, Rutherford 分類からWIfI 分類へ，ガイドラインもTASC 分類からGVG 分類へと変化している．血行再建法の一つであるEVT は，高度石灰化，長区間閉塞病変，膝下小口径血管を有する患者に対して不向きと考えられてきたが，多くのデバイス革新と技術進歩により成績は向上しつつある．血行再建法の選択は，これらをもとに包括的に生命予後を考慮して決めることになる．

5．血行再建術（2）透析患者の救肢をめざすdistal bypass 術谷村　信宏 , 藤原　一郎 , 山本　浩詞 , 安宅　啓二 36巻7号 , 2020年7月 , pp.684-690

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Distal bypass 術は動脈や下肢の病変のみならず，全身状態や生命予後も考慮して適応を決定するが，腸骨動脈や大腿/膝窩動脈領域に血管内治療（EVT）を行って下腿動脈領域にバイパスを行うハイブリッド治療は，手術時間短縮・侵襲低減や自家静脈節約に有効である．また，distal bypass術は元々手術侵襲がそれほど高くなく，神経ブロック麻酔の発達で，全身麻酔を行わなくても手術可能で，重症例とされる透析例でも歩行機能の維持・回復が見込まれ，良好な静脈があれば，bypass 術で潰瘍完治や良好なQOL が期待できる．術後follow―up においては，早期にグラフト不全を検知して積極的介入を行うことが重要である．

6．再生医療（1）末梢血幹細胞移植堀江　卓 36巻7号 , 2020年7月 , pp.691-697

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末梢血幹細胞による血管再生治療について透析症例を中心に3 件の報告を示す．1）レトロスペクティブ調査（2001 年12 月～2006 年12 月）　Fontaine Ⅱ度22 例，Ⅲ度30 例，Ⅳ度102 例．透析73 ％．Ⅳ度の2 年間下肢温存生存率は50 ％．Ⅱ，Ⅲ度は75 ％以上．また非透析は83 ％，透析は49 ％．2）先進医療報告書（2005 年6 月～2014 年6 月）　Fontaine Ⅱ度33 例，Ⅲ，Ⅳ度（重症下肢虚血；CLI）82 例，透析62 ％．CLI で透析患者の1 年/2 年下肢温存生存率は47.8 ％/40.9 ％．CLI で血行再建の治療歴ありの予後が良好な傾向あり．3）ランダム化比較試験（2009 年1 月～2013 年12 月）　細胞治療群50 例，コントロール群53 例．Fontaine Ⅱ度69 例，Ⅲ度13例，Ⅳ度21 例．透析52.4 ％．無増悪生存期間のサブグループ解析で，Ⅱ，Ⅲ度で有意差あり．

6．再生医療（2）脂肪組織由来間葉系前駆細胞移植都築　一仁 , 清水　優樹 , 柴田　玲 , 室原　豊明 36巻7号 , 2020年7月 , pp.698-703

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慢性腎不全は末梢動脈疾患（PAD）の独立した危険因子と位置づけられているが，症候が乏しく進行も早いことから重症下肢虚血（CLI）で発見され治療抵抗性になることも多い．膝関節以下の末梢かつ高度の石灰化を伴う病変が多いため，血管内治療の際，ステント留置の行えない膝下動脈の透析患者に対する血管内治療後の開存率は，3 カ月で17 ％，1 年で11 ％と不良である．また，外科的バイパス術においても，血液透析症例は非透析例に比較して血行再建の効果が制限される．救肢率の上昇のため，効果不十分症例に対してさまざまな治療が立案されている．本稿では，CLI に対する血管再生療法，とくに「脂肪組織由来間葉系前駆細胞移植」について紹介する．

6．再生医療（3）PAD に対する新しい遺伝子治療薬―コラテジェン森下　竜一 36巻7号 , 2020年7月 , pp.704-712

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難治性疾患，とくに遺伝子異常による先天性疾患や悪性度の高いがん治療に対して遺伝子治療が開発されてきた．長く実用化に疑問が呈されてきたが，2015 年以降，遺伝病やがんに対して多くの遺伝子治療薬が，医薬品として上市に至った．われわれが開発を進めてきた肝細胞増殖因子（HGF）遺伝子治療は，2019 年3 月にわが国初の遺伝子治療製品コラテジェンとして，重症虚血肢の潰瘍改善を対象とし，条件および期限付き製造販売承認を取得し，2019 年9 月10 日より発売されている．本稿では，HGF 遺伝子治療薬コラテジェンの開発とこれまでの実用化研究に関して解説する．

7．局所療法（1）難治性潰瘍を伴う末梢循環障害に対する高気圧酸素治療の有効性宮本　正章 36巻7号 , 2020年7月 , pp.713-718

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難治性潰瘍に対する高気圧酸素治療（HBO）の効果は，2015 年に発表されたCochrane Database Systemic Review でもRCT（randomizedcontrol trial）にて下腿潰瘍の顕著な改善効果が認められており，現行の保険診療における適応疾患として実臨床において実施可能である．この有効性メカニズムとして，酸素の細菌に対する直接的な殺菌・静菌効果，白血球の貪食能改善効果と抗菌薬作用増強効果，さらに創傷治癒促進効果，疼痛軽減効果，浮腫軽減効果，骨髄炎治療効果と多面的にわたり複合的な効果をもたらすことがわかっている．2018 年診療報酬改定が実施されるまで1 回当り200 点しか付加されていなかったが，第1 種（1 人用）および第2 種（多人数用）高気圧酸素治療装置ともに1 回当り3,000 点が付加されるようになり，HBO 治療の実施症例数は確実に増加してきている．

7．局所療法（2）デブリードメント―マゴット療法萩原　慎 , 佐久田　斉 , 大木　隆生 36巻7号 , 2020年7月 , pp.719-723

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超高齢社会のわが国において，糖尿病患者および透析患者が増えたことで，末梢動脈疾患（PAD）患者も増加傾向である．とくに透析患者におけるPAD の大切断率は非常に高く，また大切断後の生命予後も非常に悪いため，透析患者にとって大切断回避は生命予後を決めるうえで非常に重要である．救肢のためには集学的な治療が必要である．第一選択となる血行再建術も大事であるが，その前後の創傷管理も血行再建と同等に非常に大切である．当科での治療経験を踏まえて，創傷管理におけるデブリードメント方法の一つであるマゴット治療の概要や適応などに関して述べていきたい．

7．局所療法（3）局所陰圧閉鎖療法藤井　美樹 36巻7号 , 2020年7月 , pp.724-728

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局所陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy；NPWT）は創傷治癒を促進させるための治療方法であり，本邦では5 種類のデバイスが使用可能である．それぞれの特徴と，末梢動脈疾患（PAD）を合併した透析患者の足潰瘍に使用する際の注意点について述べる．

8．切断術菊池　恭太 36巻7号 , 2020年7月 , pp.729-735

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切断術は，下肢切断（大切断）と足部切断（小切断）に大別される．透析や糖尿病による下肢慢性創傷が増加するに伴い，大切断を回避すべく下肢救済医療も集学的な治療により発展し多くの足が救肢されるようになったが，それでも切断術がなくなることはない．また小切断も含めて考えれば下肢慢性創傷治療における切断術はしばしば必要な治療選択の一つでもある．gaitsalvage のためには，大切断の回避，必要最小限の小切断にとどめた創傷治癒，治療期間中の身体機能維持，治癒後の創傷再発リスク管理が必要となる．このためには切断術が足部や歩行に与える影響を十分考慮したうえで適切かつ上手に行われることが重要である．

OPINION

チーム医療辻本　吉広 36巻7号 , 2020年7月 , pp.641-642

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せっかく働くなら楽しく働きたいというのは皆さん共通するところだと思います．仕事の何に楽しさや喜びを見出すかというと，われわれ医療者にとって“患者さんがよくなるために”というのがまず根底にあることにはどなたも異論はないでしょう．それ以外には自分の思っていたとおりの治療で良い結果が出たり（やったあ），自分の知識や技術が向上したときなども嬉しいですし（えっへん），収益が上がって病院やクリニックの経営がうまくいったときに喜びを感じる（しめしめ）のも偽らざる本音だと思います．そんななか，私が最近一番喜びを感じるのはチーム医療に取り組んでいるときです．一人でできることには限界がありますが，ある目的のためにいろいろな人，職種が集まって医療を行うと当初想定していた結果以上の成果が出ることがあり，なんとも言えない達成感を感じます．でももっと楽しいのは，チームメンバーでワイワイガヤガヤと言いながら目的に向かって試行錯誤している段階です．

ケース・スタディ

出口部感染遷延のためのPD カテーテル抜去後に腹膜炎を認めた1 例村上　雅章 , 森　潔 , 木村　翔太 , 藤原　祐一 , 山本　凱大 , 森　典子 36巻7号 , 2020年7月 , pp.737-742

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症　例：80 歳代，女性　主　訴：発熱　既往歴：40 歳代のとき，子宮癌に対して手術　現病歴：腎硬化症により末期腎不全となり，X―2 年3 月に段階的腹膜透析導入（SMAP）法にてPD カテーテルを留置．同年12 月に出口部作製し，腹膜透析導入となる．

症例による透析患者の画像診断

胸鎖関節敗血症性関節炎に対して鎖骨の骨掻爬術・腐骨切除が奏効した1 例持田　泰寛 , 守矢　英和 , 小林　修三 36巻7号 , 2020年7月 , pp.743-747

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血液透析患者は易感染性で皮膚感染も多く，全身に波及すると化膿性脊椎炎・骨髄炎など重篤な感染に至ることがある．今回，鎖骨周囲に発赤・疼痛を認めたため，蜂窩織炎と当初診断し抗菌薬加療するも改善せず，鎖骨の骨髄炎に至ったまれな胸鎖関節敗血症性関節炎の症例を報告する．

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目次 36巻7号 , 2020年7月 , pp.638-639

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本号の重要な略語 36巻7号 , 2020年7月 , pp.640-640

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刊行遅延のお詫び／前号ご案内 36巻7号 , 2020年7月 , pp.748-748

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次号予告・頻出略語一覧 36巻7号 , 2020年7月 , pp.749-749

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編集後記 36巻7号 , 2020年7月 , pp.750-750

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基本情報

臨牀透析
36巻7号
(2020年7月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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