臨牀透析 36巻8号 (2020年8月発行)

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特集　バスキュラーアクセス―トラブルを少なくするために

バスキュラーアクセスの種類伊丹　儀友 36巻8号 , 2020年8月 , pp.754-754

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1．バスキュラーアクセスの現状川西　秀樹 36巻8号 , 2020年8月 , pp.757-762

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バスキュラーアクセス（VA）は血液透析に必須のものであり，日本では自己血管内シャント（AVF）が大多数を占めている．さらにその維持のためのインターベンション治療が広く行われている．各国・各地域でVA 関連学会開催やガイドラインが作成され標準化が提示されているが，作製・管理は個人の技量・主義に左右されることが多い．VA はあくまで血液透析を行うためのツールであることを常に念頭においておく必要がある．

2．いつバスキュラーアクセスを作製するか？花房　規男 36巻8号 , 2020年8月 , pp.763-768

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血液透析患者において，透析導入時に自己血管を使用した動静脈瘻（AVF）の存在は，中心静脈カテーテル（CVC）を不要とし，その後の良好な予後と関連する．一方，AVF は作製して発達するまでの期間が必要とされる．血管の発達と関連する因子はさまざまなものがあるが，年齢，血管径は発達と関連する可能性がある．さらに，慢性腎臓病患者では，心血管系の合併が多く，透析導入前に亡くなる患者の割合も高い．高齢者においては，バスキュラーアクセス（VA）を作製したが，使用せずに亡くなる患者も存在する．一方，わが国のVA 作製の技術の高さ，血流が少ないこと，導入時のeGFRが低いこと，VA 作製によりeGFR の低下が遅くなる患者の存在などさまざまな要因を考慮する必要がある．

3．バスキュラーアクセスを成功させるために術前に必要なこと布川　雅雄 36巻8号 , 2020年8月 , pp.769-773

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バスキュラーアクセスのトラブルは，アクセス作製方法や箇所を合理的に選定することにより防止できるものもある．外来受診時の問診で基礎疾患や以前の入院・手術歴を評価し上肢主体のきめこまかい理学所見をとって，適切なアクセスについておおよその見当をつける．さらに動静脈の超音波検査をルーティンに行って作製箇所についての詳細な情報を入手し，診察時の見当付けを補完する．糖尿病性腎症では動脈硬化性変化と易感染性があることを十分に念頭に置きアクセス選定の参考とする．

4．バスキュラーアクセスと心機能鵜川　豊世武 36巻8号 , 2020年8月 , pp.775-780

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透析患者の死因の男女別1 位，2 位は心不全で，糖尿病性腎症が新規導入の過半数を占めることから心不全の診断と治療が問われている．2006 年に発表された維持透析患者の心事故と心死亡の発生調査生命予後評価では，透析前BNP 値が283 pg/mL 以上でトロポニンT が0.08 mg/mL を超える症例に心事故と心死亡が4 倍以上に発生すると報告された．循環器学会ガイドラインのBNP カットオフ値はeGFR＜30 で225 pg/mL と示されている．透析患者においてはいつ冠動脈病変の悪化が進行してトロポニンTが上昇しても不思議ではないことから，BNP 値，とくにBNP＞283 pg/mL 以上の心不全診断において何が原因かを解明することが重要である．本稿では，透析シャント心不全・心臓予備能力低下に関して心エコー値とBNP から解析する．

5．バスキュラーアクセス作製のアルゴリズム池田　潔 36巻8号 , 2020年8月 , pp.781-786

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バスキュラーアクセス（VA）の作製時期と外科的修復時のアルゴリズムを三つのカテゴリー，① 腎代替療法導入期のVA の選択法，② 維持HD 中のVA 機能不全時の外科的処置の選択法，③ 腎代替療法の変更・移行時のVA の選択法に分けて，さらに「付則」を付けて提示した．KDOQI 2019 を参考にし，本邦に即した「参照事項」と「注」で補足した．近年の中心静脈カテーテルの増加や，また表在下動脈という本邦特有のVA も一部組み入れることで，2011 年版ガイドラインとの整合性も考慮した．

6．AVF の適応と問題点宮田　昭 36巻8号 , 2020年8月 , pp.787-794

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自家動静脈内シャント（AVF）設置術は患者背景の変遷に伴い，技術的難易度はより高くなりつつあるが，AVF の優れたバスキュラーアクセスとしての位置づけは変わっていない．AVF 手術成功のためには動静脈の術前評価，とくに動脈径，動脈石灰化の程度，動脈血流量，静脈径，静脈の連続性と深さの評価が重要である．手術法の選択と手術手技の優劣は結果を大きく左右するので，術者は十分な技量を習得しておかなければならない．AVF は多くの場合バスキュラーアクセスとして最初につくられるので，この時点で医療者は患者・家族とともに透析とライフプランを考慮した治療計画を構築する必要がある．

7．AVG の適応―実践と工夫丸井　祐二 36巻8号 , 2020年8月 , pp.795-802

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人工血管使用内シャント（AVG）の適応は，自己血管使用内シャント（AVF）の作製が不可能な症例のうち，過剰血流に耐え，末梢循環不全のないものである．AVG のうちセルフシーリンググラフトの使用により，手術翌日からのAVG 穿刺が可能であり，透析カテーテル挿入のリスクを回避できる利点があるが，適切なAVG 作製には，AVF に比しやや煩雑な手術手技の習得が必要である．高齢者，長期透析患者では，AVG の割合が高まっており，心不全や感染症が生命予後因子であることから，維持透析継続において，過剰血流と感染の予防および適切な対処が重要である．

8．動脈表在化の適応と問題点室谷　典義 , 白鳥　享 , 大森　聡 , 石井　公祥 , 杉原　裕基 36巻8号 , 2020年8月 , pp.803-806

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わが国は世界一の超高齢社会となっており，透析歴の長期化，高齢透析患者の増加が著しい．心機能の低下した患者には心負荷のないバスキュラーアクセス（VA）である動脈表在化が良い適応である．しかしながらわが国の2008 年と2017 年のVA の全国統計では，表在化の割合は1.8 ％のままである．2008 年の透析患者の高齢化率（65 歳以上の割合）は55.1 ％，2017 年のそれは67.1 ％と報告されている．当院で行ったVA 手術のなかの動脈表在化の割合を2008 年と2017 年で比べると13.4→38.4 ％であった．透析患者が心不全で亡くなっても「透析患者だから」と片付けられているかもしれない．循環器内科医との密な連携が大事であろう．

9．長期留置カテーテル留置法の適応と長期ケア肥田　徹 , 小川　智也 , 寺尾　政昭 , 安田　邦彦 , 阿部　望 , 清水　泰輔 , 長谷川　元 36巻8号 , 2020年8月 , pp.807-815

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日本にて長期留置カテーテルを使用開始後20 年近く経過し，これまでその適応やケアに関しさまざまな議論がされてきた．これまでの議論やエビデンスを踏まえ，当院で実施しているbridge use を含むカフ型カテーテルの適応と長期ケアを主に，特徴，留置部位，留置方法，接続方法も含め紹介する．

10．バスキュラーアクセスと超音波診断春口　洋昭 36巻8号 , 2020年8月 , pp.817-824

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バスキュラーアクセス（VA）の作製・管理において超音波診断が普及してきている．超音波検査は，VA の作製においては，吻合に適切な動・静脈の同定と連続性を把握することに重要な役割がある．VA の管理面では，超音波検査の特性を生かすことで，機能評価と形態評価を総合的に判断することが可能であり，おもに経皮的血管形成術（PTA）の適応決定に有用である．また，近年はエコーガイド下穿刺等，穿刺の補助として，さまざまな透析施設で活用されるようになってきた．さらに，VA トラブル時に病態を把握し，適切な治療法を決定するためのツールとして必須となっている．

11．VAIVT（vascular access interventional therapy）法土井　盛博 36巻8号 , 2020年8月 , pp.825-833

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バスキュラ－アクセス（VA）は，血液透析患者の“命綱”と称されるほど重要なものであるが，VA トラブルは，もっとも頻度の高い透析合併症として知られている．これに対する治療としてVAIVT（VA interventionaltherapy）が広く施行されている．VAIVT が外来で短時間に繰り返し治療できるといった利点がある一方，短期間に再狭窄をきたす症例が多く存在することや，血栓閉塞の場合には成功率が低下するといった欠点を有する．本稿では，VAIVT 手技の現況を解説する．

12．透析シャントの末梢血管および中心静脈に対するステント留置堀田　祐紀 , 役田　洋平 , 池田　正寿 , 名村　正伸 36巻8号 , 2020年8月 , pp.835-845

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透析シャント狭窄・閉塞に対しては血管内治療が第一選択とされる．末梢血管病変においてバルーン拡張後に急性血流障害を伴う静脈解離が生じた場合にはステント留置の適応であり，自己拡張型ステントが使用される．中心静脈病変に対しても，末梢血管と同様にバルーン形成術が基本であるが，バルーン拡張後の急性血流障害では退避的ステント留置の適応である．また，短期間に繰り返す再狭窄病変，長い慢性完全閉塞病変でも開存期間の延長を期待して待機的ステント留置が行われる．中心静脈にステントを留置する際には，アクセス返血の血流方向を考慮したステント留置が必要であり，病変部位および狭窄形態により自己拡張型ステントとバルーン拡張型ステントの使い分けが重要である．とくに，左腕頭静脈の圧迫狭窄病変では，自己拡張型ステントでは十分な拡張が得られず，バルーン拡張型ステントが選択される．

13．バスキュラーアクセスによる合併症とその対策（1）術後合併症（狭窄など）今　裕史 , 植田　隆太 , 阪田　敏聖 , 佐藤　文昭 36巻8号 , 2020年8月 , pp.847-853

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自己血管による動静脈瘻（AVF）作成直後の閉塞や発達不良を防ぐためにはAVF 作成に適した動静脈の選定を行い吻合に無理のないデザインを行うこと，術後血腫形成をきたさないよう術中の丁寧な止血操作が重要である．また，穿刺開始後のバスキュラーアクセス不全の原因となる静脈の狭窄および閉塞，瘤，静脈高血圧症などは日頃の視診，触診，聴診が重要であり異常を認めた場合はただちに超音波検査等を施行し透析施行不能に至ることのないように迅速に対応することが重要である．

13．バスキュラーアクセスによる合併症とその対策（2）感染症前多　香 , 森兼　啓太 36巻8号 , 2020年8月 , pp.854-859

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われわれのグループは10 年以上にわたりバスキュラーアクセス関連感染サーベイランスを実施している．その集計結果から，以下が明らかになっている．まず感染防止の観点から，非カフ型（短期）カテーテルの使用を極力避け，使用する場合はできるだけ短期に留める．透析導入時期を見定めた計画的なシャント・グラフト作製も重要である．次に感染症の早期診断と適切な治療のために，発熱を呈する患者に対して抗菌薬投与前に必ず血液培養を2 セット採取し，起因菌を同定して適切な抗菌薬を投与する．培養検査の結果が判明するまでの間，シャント血流感染においてはセファゾリン，グラフト・カテーテルの血流感染ではバンコマイシンが第一選択薬となる．

【コラム】ボタンホール新里　高弘 , 柴田　和彦 , 當間　茂樹 36巻8号 , 2020年8月 , pp.860-861

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アクセス血管関連感染症の頻度が高いという特有な問題のため，最近はボタンホール穿刺法によるアクセス血管の穿刺は徐々に減ってきている．本稿では，ボタンホール穿刺におけるアクセス血管関連感染症について考察する．

【コラム】小児のバスキュラーアクセス幡谷　浩史 36巻8号 , 2020年8月 , pp.862-863

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体格が許せば小児でも内シャントが第一選択であり，20 kg（成長障害がないと仮定した標準体格でいえば6 歳）以上が対象になる．しかし，乳幼児期からの繰り返す採血・点滴などにより太い静脈がつぶれている場合や，年齢・体格に比して静脈が細い場合など，患児の血管の要因も大きく影響する．静脈径1.3 mm 以上，動脈径1.5 mm 以上が望ましく1），対象の体格は総合的に判断する．腎不全患児は移植をしたとしても，血液透析を行う可能性は生涯ありえることを考慮すると，シャント作製が可能な血管は貴重であり，術前に超音波などにより十分に評価を行い，内シャント造設に熟練した術者により作製する．

OPINION

ポストコロナ時代の透析医療―看護の力が問われる時代がくる下山　節子 36巻8号 , 2020年8月 , pp.755-756

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今年は近代看護教育の母であり，世界の感染管理の礎を築いたと称されるナイチンゲール生誕200 年に当たり，世界中でNursing Now キャンペーンが展開されている．これは，看護職が人々の健康向上に貢献するために行動する，世界的なキャンペーンである．新型コロナウイルス感染症（COVID―19）が世界中に蔓延したこの機に，改めてナイチンゲールが培ってきた看護の力が求められている．ナイチンゲールは，清潔さや，清浄な空気を取り込む換気の重要性を説き，感染による死亡率を劇的に改善したが，そのためには，管理と教育がいかに重要かについて言及している．　現代にあっても，看護管理者の役割は，時代のニーズを読み，多職種と協働して感染管理などの医療安全の組織システムを構築し，人材確保して看護の質を保証し，継続教育できる学習する組織を創ることにある．しかしながら，透析医療の現場では，小規模施設が多くを占めており，組織体制や継続教育の充実をはかるには課題も多い．ポストコロナ時代の到来を踏まえ，透析現場の看護管理者が，何をするべきか，ナイチンゲールが問う「看護の力」をいかに発揮するか，さらなる自己研鑽が求められる．

症例報告

血液透析回路中の可塑剤DEHP に対して，アナフィラキシーショックを起こしたことが疑われた血液透析患者の1 例渋谷　論之 , 岩﨑　圭右 , 海老原　正行 , 安部　えりこ , 原　美朋 , 竹下　康代 36巻8号 , 2020年8月 , pp.864-867

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血液透析中の血圧低下はもっとも頻繁で，かつ，重要な問題の一つである．しかし，血圧低下の原因は多岐にわたり，臨床現場ではたびたび鑑別に苦慮するため，問題として残り続けることも少なくない．原因の一つとして，アレルギーに伴う血圧低下も多く経験するが1），透析膜や抗凝固薬によるアレルギーがほとんどである．今回，血液透析回路中のポリ塩化ビニル製剤（polyvinylchloride；PVC）に含まれる可塑剤であるフタル酸ジ―2―エチルヘキシル〔di―（2―ethylhexyl） phthalate；DEHP〕に対して，アナフィラキシーショックを起こしたことが疑われる症例を経験したので，文献的考察を含めて報告する．

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目次 36巻8号 , 2020年8月 , pp.752-753

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ご案内 36巻8号 , 2020年8月 , pp.868-868

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次号予告・頻出略語一覧 36巻8号 , 2020年8月 , pp.869-869

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編集後記 36巻8号 , 2020年8月 , pp.870-870

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基本情報

臨牀透析
36巻8号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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