臨牀透析 36巻6号 (2020年6月発行)

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特集　透析患者の脳血管障害

1．脳血管障害の疫学戸井田　達典 36巻6号 , 2020年6月 , pp.529-534

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腎不全は脳血管障害の独立した危険因子である．透析患者では脳血管障害の発症率が一般人口の5〜10倍高く，いったん発症すると重症化しやすいことが知られている．本邦の透析患者での脳血管障害による死亡は，1990年代以降減少しつつあるものの，死亡原因の第4 位であり，女性の割合が高い．さらに，最近の海外からの報告において，女性での発症率が高いことが報告されている．腎代替療法の違いによる脳卒中発症率は，血液透析においてもっとも発症が多く，続いて腹膜透析，移植腎が機能している患者でもっとも少ない．近年では，新規透析導入患者の高齢化などを反映し，透析患者の脳血管障害のうち脳出血に比較して脳梗塞の発症が増加している．

2．脳血管障害の診断植木　香奈 , 松尾　龍 , 吾郷　哲朗 36巻6号 , 2020年6月 , pp.535-543

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透析患者に合併する脳血管障害は，重症化しやすく，機能転帰や生命予後を悪化させやすいため早期発見，早期診断が重要である．急性期脳血管障害が疑われた場合は，初期診療における迅速な病歴聴取，診察，採血や画像検査に基づいて適切に鑑別診断を行い，速やかに専門治療を行うことが求められる．また，透析患者では脳小血管病変，頸動脈病変，さらに心房細動を有していることが多く，頭部MRI/MRA や頸部血管超音波検査などを用いたリスク評価を適切に行う必要がある．

3．脳血管障害の危険因子とその管理（1）血圧藤﨑　毅一郎 36巻6号 , 2020年6月 , pp.545-548

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透析患者における脳血管障害は一般住民に比して，発症率が高く，QOLも含めた患者に与える影響も大である．この脳血管障害における危険因子が高血圧であり，透析患者では体液管理と降圧薬が大きな治療の柱となる．透析患者における至適血圧は多く議論されてきたが，個々の原疾患・合併症等の相違も大きく，脳血管障害に関する絶対的な指標は現時点では明確に示されていない．しかしながら，脳出血，脳梗塞ともに高血圧が発症リスクになることはこれまでのエビデンスで明らかであり，今後も体液管理と降圧薬による血圧管理を中心に個々の患者の合併症にも留意した血圧管理が求められる．

3．脳血管障害の危険因子とその管理（2）貧血およびESA 治療四枝　龍佑 36巻6号 , 2020年6月 , pp.549-554

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透析患者では，ヘモグロビン値（Hb）の管理状況も脳血管障害のリスクファクターとなりうることがわかっている．赤血球造血刺激因子製剤（ESA）を用いて，高Hb を達成することを目標とした大規模無作為化比較試験では，脳血管障害の増加が問題となった．また観察研究の結果から，低Hb と脳出血リスクの増加の関連が示唆されている．ESA を用いて貧血治療を行ううえでは，脳血管障害のリスクも考慮して管理を行うのが望ましいと考えられる．

3．脳血管障害の危険因子とその管理（3）CKD―MBD と脳卒中山田　俊輔 , 荒瀬　北斗 , 嶋本　聖 36巻6号 , 2020年6月 , pp.555-560

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脳卒中は運動機能や高次脳機能の低下/喪失によって日常生活動作や生活の質が損なわれ，重篤な場合には死に至る疾患である．CKD/透析患者は脳卒中の危険因子が集積した集団であり，一般住民よりも発症率が高い．近年，慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常症（CKD-MBD）が心血管合併症の危険因子であることが明らかになった．脳卒中も例外ではなく，観察研究の結果，高リン血症や線維芽細胞増殖因子23（FGF23）の高値は脳出血の危険因子であり，低リン血症は脳梗塞のリスクであることが報告されている．CKD-MBD の最上流にはリンの相対的な過負荷が位置しており，リン降下薬などによってリン負荷量を適切に管理することが，脳卒中をはじめとした心血管合併症を防ぐうえで重要である．

3．脳血管障害の危険因子とその管理（4）脂質異常症庄司　哲雄 36巻6号 , 2020年6月 , pp.561-566

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脳卒中は出血性と虚血性に区別され，病態が異なる．脂質異常症と関連するのは脳梗塞で，血液透析患者でも総コレステロール，トリグリセライド，non-HDL-C 高値でオッズが高い．一方，脳出血はトリグリセライド低値でオッズが高い．脂質低下療法を実施して血液透析患者の脳卒中リスクが抑制できるかについては，エビデンスが乏しい．

4．心房細動例に対する抗凝固療法鶴屋　和彦 36巻6号 , 2020年6月 , pp.567-574

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透析患者では，心房細動例におけるワルファリンの血栓塞栓症予防効果が明らかではなく，出血リスクは明らかに上昇するため，心房細動例に対するルーチン投与は推奨されていない．直接経口抗凝固薬（DOAC）は，保存期慢性腎臓病において出血リスクを低減し，血栓塞栓症リスクがワルファリンと同等であることより，その有用性が明らかにされている．しかし，透析患者では禁忌とされており，わが国では使用できない．一方，米国では透析患者にもDOAC が投与されており，ワルファリンよりも出血リスクが低いことが報告されている．ワルファリンによる血管石灰化の進展も懸念されるため，現在行われている透析患者におけるDOAC（vs. ワルファリン）の無作為化比較試験の結果が期待される．

5．頚動脈狭窄症に対する治療大川　将和 36巻6号 , 2020年6月 , pp.575-581

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透析患者において脳梗塞の罹患率は高く転帰も悪いため，予防が重要であると思われる．一方で，透析患者に対する外科手術は高危険群とされ，予防的手術の有用性は明らかではない．頚動脈狭窄症の外科的治療は頚動脈内膜剝離術と頚動脈ステント留置術があるが，安全に施行するためには通常とは異なる術中操作，周術期管理が必須と思われる．

6．脳出血に対する急性期治療落合　秀信 36巻6号 , 2020年6月 , pp.583-588

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血液透析は脳出血発症の危険因子並びに予後不良因子である．よって平素から危険因子を厳重に管理し予防することが重要である．脳出血を発症した場合，厳格な血圧コントロールを行い状況が許す間は血液透析を避ける．血液透析は，脳浮腫への影響も考慮し持続血液透析濾過（continuous hemodiafiltration；CHDF）より開始し間歇的血液透析に移行する．抗凝固薬はナファモスタットを使用する．開頭血腫除去の予後は一般的に不良であり，中等量までの血腫は保存的治療を考慮する．被殻出血では，血腫量が30〜50 mL であれば定位的血腫除去術を考慮してもよい．

7．脳梗塞に対する急性期治療公平　瑠奈 , 豊田　一則 36巻6号 , 2020年6月 , pp.589-592

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脳梗塞と腎疾患は動脈硬化を基盤とする循環器病であり，透析患者における脳梗塞は，その年齢層にかかわらず非透析患者と比較して多い．また，その死亡率も高い．しかしながら急性期治療において，予測される動脈硬化や使用薬剤の制約から，より慎重な治療選択が必要とされる．さらに急性期の管理のうえでも注意を要する．進歩する脳梗塞急性期治療のなかで透析患者が取り残されることのないよう，適切な対応が求められる．

8．くも膜下出血に対する急性期治療松川　東俊 , 吉村　紳一 36巻6号 , 2020年6月 , pp.593-597

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日本人の脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血（SAH）の発症率はフィンランド人に次いで高い．転帰不良となる疾患であるが，透析施行中のSAH に対するガイドラインは存在しない．転帰不良と関連する重要な因子として瘤の再破裂と脳血管攣縮が挙げられる．再破裂は血管内治療や開頭手術により瘤そのものを治療することで対応する．脳血管攣縮の発症機序は未だに不明な点が多いがゆえに，治療方法は確立されていない．脳血管攣縮に対しては，さまざまな薬剤が使用されるが，腎機能障害や腎排泄遅延による血中濃度持続が問題となる．本稿では透析施行中のSAH に対する急性期治療に関して解説する．

9．脳血管障害急性期の透析法江里口　雅裕 36巻6号 , 2020年6月 , pp.599-604

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脳出血および脳梗塞（脳血管障害）の急性期における透析法について重要なことは，透析治療中の脳灌流低下（頭蓋内圧の上昇）をいかに予防できるかを知っておくことである．脳灌流低下に関与する因子として① 透析不均衡症候群，② 透析中の血中二酸化炭素濃度の上昇，③ 透析中の血液低下を考慮する必要がある．また，透析中に頭蓋内圧を低下させる選択として①グリセロールの投与，② 透析液温度を下げる，③ 透析液Na 濃度を上げる（高Na 透析）が挙げられる．脳出血発症24 時間以内は，透析療法での抗凝固薬の使用による血腫増大や不均衡症候群による脳圧上昇のリスクが高いため，透析を避けることが望ましい．

10．脳血管障害に対するリハビリテーション村松　倫 , 藤谷　順子 36巻6号 , 2020年6月 , pp.605-609

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慢性腎臓病（CKD）症例が脳血管障害を発症した場合でも，急性期リハビリテーション，回復期リハビリテーション，維持期リハビリテーションにより，脳血管障害による症状からの回復，ADL の再獲得，再発予防が望まれる．腎障害に対する運動負荷については，近年の腎臓リハビリテーションの研究の進歩により，過度の安静よりも適切な運動の実施のほうが予後を改善させることが示されている．麻痺などに対するリハビリテーションに，腎臓リハビリテーションの知識を加えることで，リスク管理を行いつつ，CKD と脳血管障害の重複合併症例へのリハビリテーションをマネージメントすることができる．

11．無症候性脳血管障害長沼　俊秀 , 武本　佳昭 36巻6号 , 2020年6月 , pp.611-617

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近年，慢性腎臓病が，脳卒中，無症候性脳血管障害，認知機能障害に対して，既知の心血管危険因子から独立した有意な危険因子であるエビデンスが蓄積されつつある．無症候性の脳血管障害（とくにsmall―vessel disease；SVD）は将来の脳卒中，認知機能障害，運動機能障害や認知症のリスクマーカーであることが報告されており，これらの存在を把握しておくことは臨床上たいへん重要であると思われる．本稿では透析患者の代表的な無症候性脳血管障害として，SVD である① 無症候性脳梗塞（SBI），② 大脳白質病変（WMHs），③ 無症候性微小脳出血（CMBs），そして，④ 無症候性頸部・脳内血管狭窄・閉塞，⑤ 無症候性未破裂脳動脈瘤について解説する．

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脳血管障害の診療アルゴリズム植木　香奈 36巻6号 , 2020年6月 , pp.526-526

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目次 36巻6号 , 2020年6月 , pp.524-525

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次号予告・頻出略語一覧 36巻6号 , 2020年6月 , pp.635-635

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編集後記 36巻6号 , 2020年6月 , pp.636-636

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OPINION

救急医がみた透析の世界服部　憲幸 36巻6号 , 2020年6月 , pp.527-528

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私は2002年に千葉大学医学部を卒業し，救急医になった．新臨床研修制度が導入される2 年前で，いわゆるストレートで千葉大学医学部附属病院救急部（現救急科）に入局した．以後10年間，ひたすらに救急と集中治療の研鑽を積んだ．転機となったのは2012年．当時教授として教室を主宰されていた織田成人先生（現千葉大学名誉教授）から人工腎臓部の担当を言い渡された（千葉大学は全国でも珍しく救急部が透析部門の運営を始めた．そのため現在も救急科が人工腎臓部の運営の多くを担っている）．そのときのことは今も鮮明に覚えている．気づけばあれから8 年，救急および集中治療の仕事と並行して透析患者の診療にも当たる日々が続いている

ケース・スタディ

AVG（arteriovenous graft）感染後に徐脈を呈した血液透析患者の1 例清水　芳男 , 若林　啓一 , 岸田　千晶 , 大熊　輝之 , 鈴木　祐介 , 富野　康日己 36巻6号 , 2020年6月 , pp.619-627

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症　例：72歳，女性　主　訴：気分不快，嘔吐（維持血液透析中）　既往歴：64 歳；血液透析導入．68歳；左前腕にAVG（arteriovenous graft）設置．71歳；労作性狭心症にて経皮的冠動脈形成術（PCI）施行．72歳；心臓超音波検査にて軽度の大動脈弁狭窄症を指摘される．家族歴：同胞に腎不全者なし，両親については不明　生活歴：飲酒および喫煙歴なし　アレルギー：特記事項なし

症例による透析患者の画像診断

維持透析患者に発症した感染性心内膜炎の1 例齋藤　優 , 宮岡　良卓 , 永井　麻梨恵 , 和田　貴彦 , 福原　祐樹 , 菅野　義彦 36巻6号 , 2020年6月 , pp.629-633

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維持透析患者は免疫力低下により感染を起こしやすいことが知られている．血液透析では血流感染のリスクが高く，そのため感染性心内膜炎は維持透析患者における不明熱の原因疾患として重要視されている．今回，維持透析患者に発症した多発性脳梗塞をはじめとする全身性塞栓症を引き起こした感染性心内膜炎の1 例を経験したので報告する．

基本情報

臨牀透析
36巻6号
(2020年6月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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