臨床雑誌整形外科 62巻13号 (2011年12月発行)

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脊椎手術後の疼痛に対するプレガバリンの効果川口　善治 , 中野　正人 , 安田　剛敏 , 関　庄二 , 堀　岳史 , 木村　友厚 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1349-1353

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脊椎手術後疼痛を訴える患者48例(男23例、女25例、平均69歳)に対し、プレガバリンを初期量50mgまたは150mgから開始してその効果について検討した。疼痛のvisual analogue scale(VAS)値は投薬前平均83.4mmから投薬後2週62.0mm、4週58.5mm、8週55.6mm、12週52.7mmとなり、自覚的効果(5段階)は投薬後12週でやや改善以上が25例であった。健康関連QOL尺度のSF-36では、投薬前に比較して3ヵ月後で明らかに改善を認めた項目は｢身体の痛み｣｢社会生活機能｣｢心の健康｣であり、｢身体機能｣は改善傾向を示した。また｢整形外科疾患における精神医学的問題をみつけるための簡易問診票｣により精神医学的関与があると判定されたのは15例(A群)、ないとの判定は29例(B群)であったが、投薬後12週のVAS値はB群がA群に比較して有意に低く、改善が良好と判断される例が多かった。副作用はふらつき4例、便秘3例、めまい1例を認め、うち4例が投薬中止となった。

脊椎後方手術における術中体位による外側大腿皮神経麻痺　Hall 4点フレームとスポンジマットによる比較安田　達也 , 長谷川　智彦 , 大和　雄 , 小林　祥 , 松山　幸弘 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1355-1357

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開窓術を施行した腰椎脊柱管狭窄症61例を対象に、術中腹臥位保持のため従来のHall 4点フレームを使用した25例(男17例、女8例、平均67.4歳)と、スポンジマット使用の36例(男19例、女17例、平均69.0歳)で術後の外側大腿皮神経麻痺発生状況を比較した。年齢およびBMIは両群間で有意差はなく、平均手術椎間数は4点フレーム群1.64椎間、スポンジマット群1.72椎間であった。手術時間は4点フレーム群230分、スポンジマット群194分、術中出血量はそれぞれ306ml、187mlで、スポンジマット群が少なかった。外側大腿皮神経麻痺はスポンジマット群では認めず、4点フレーム群で3例に認め、有意差があった。外側大腿皮神経麻痺例の手術時間は1例で426分と長かったが、他の2例は218分、176分で、麻痺非発症例との差はなかった。外側大腿皮神経麻痺はいずれも術翌日に診断された。スポンジマットは外側大腿皮神経麻痺の予防に有用と考えられた。

腰椎椎間孔部狭窄症に対する遠位潜時を用いた電気生理学的診断法　第5腰神経以外の障害診断への応用岩崎　博 , 吉田　宗人 , 山田　宏 , 筒井　俊二 , 石元　優々 , 長田　圭司 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1358-1361

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L5神経以外の腰神経における椎間孔部障害で除圧術を行った腰椎椎間孔狭窄症11例(男6例、女5例、平均69.4歳)を対象に、遠位潜時を用いた術中電気生理学的診断法(DML)の有用性について検討した。腰神経圧迫の原因は圧迫骨折後の椎体圧潰2例、変性側彎7例、外側ヘルニア2例で、障害神経はL2が3例、L3とL4が各4例であった。L2神経刺激大腿四頭筋記録の遠位潜時(L2-DML、患側/健側)はそれぞれ12.0/9.9ms、9.2/8.0ms、7.2/6.4ms、L3-DMLは10.4/9.6ms、10.9/9.1ms、8.8/7.5ms、13.2/10.0ms、L4神経刺激前脛骨筋記録の遠位潜時(L4-DML)は17.5/14.8ms、19.0/13.9ms、18.1/15.0ms、14.0/12.2msであった。椎間孔外におけるL2神経障害3例のL2-DMLの健患差はそれぞれ2.1ms、1.2ms、0.8ms、L3-DMLでは0.8ms、1.8ms、1.3ms、3.2ms、L4-DMLでは2.7ms、5.1ms、3.1ms、1.8msであった。DML法は、L5神経以外の腰神経障害評価として臨床応用可能と考えられた。

外傷性肩関節前方不安定症における診察所見　内旋強制での脱臼不安感大関　信武 , 山崎　哲也 , 明田　真樹 , 森　基 , 蜂谷　將史 , 齋藤　知行 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1362-1365

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外傷性肩関節前方不安定症の診断で手術を行った58例59肩(男42例、女16例、平均27.1歳)を対象に、肩関節水平内転位からの内旋強制を行い、脱臼不安感の有無について検討した。初回脱臼時年齢は平均19.9歳、脱臼回数は8.1回で、脱臼32肩、亜脱臼27肩であった。関節鏡所見における肩関節前方不安定症の主病態は、関節窩側でのBankart損傷54肩、靱帯実質での関節包断裂3肩、上腕骨側でのhumeral avulsion of glenohumeral ligament損傷2肩であった。上方関節唇損傷の合併は16肩に認め、後方関節唇損傷はなかった。内旋強制による検査の結果は52肩が陽性であった。肩関節外転外旋位における脱臼不安感の有無を指標とする検査(AAT)では55肩が陽性で、両検査陽性は51例、内旋強制検査のみ陽性2例、AATのみ陽性5例、両検査陰性1例であった。両検査の陽性･陰性4群間において、患者背景、関節鏡所見に有意差はなかった。

生物学的製剤投与関節リウマチ患者の四肢に発症した感染症の検討山中　一 , 後藤　憲一郎 , 鈴木　宗貴 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1366-1370

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生物学的製剤を使用した関節リウマチ患者343例のうち、使用中に四肢にウイルス感染症以外の感染症を発症し入院治療を行った11例14肢(男2例、女9例、平均53.7歳)について報告した。入院時、全例ステロイドを服用していた。感染症の内訳は蜂窩織炎が5例7肢で、そのうち下肢が4例6肢であり全例人工関節置換術後であった。他の感染症は術後早期の創部皮下感染3例(足関節固定術後1例、足趾形成術後2例)、人工膝関節全置換術後の遅発性感染2例、化膿性膝関節炎2例で、周術期感染は4例であった。使用薬剤はエタネルセプト6例、トシリズマブ3例、インフリキシマブ、アダリムマブ各1例であった。感染症発症時期は8肢が初回投与1年以内で、他は16～56ヵ月であった。内科的合併症として糖尿病2例、高血圧3例が認められた。治療は抗生物質投与のみで治癒が4例、創傷処置や切開を含めた外科的処置が7例で、平均入院期間は31.6日であった。

関節リウマチ患者におけるアダリムマブの治療効果　生物学的製剤初回群と切り替え群の比較･検討若林　弘樹 , 須藤　啓広 , 西岡　洋右 , 長谷川　正裕 , 西岡　久寿樹 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1371-1374

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アダリムマブによる治療を行った関節リウマチ患者17例を対象に、生物学的製剤初回治療8例(平均67.6歳;初回群)と他の生物学的製剤からの切り替え9例(平均68.4歳;切り替え群)で成績を比較した。治療24週後(LOCF法)のDAS28-ESRは初回群3.07、切り替え群4.93で、両群とも治療前に比較して改善し、有意差はなかったが初回群の方がより改善する傾向であった。各評価項目ではESRが初回群でのみ有意に改善し、患者疾患活動性全般評価は治療前および24週後のいずれも有意に切り替え群が高値であった。European league against rheumatism判定基準では初回群75%、切り替え群66.6%の治療効果であったが、いずれもmoderate responseであった。24週後までの治療継続率は初回群75.0%、切り替え群33.3%で、効果がみられた症例で継続されていた。治療中止理由は初回群が効果不十分と転院の各1例、切り替え群は効果不十分5例、合併症(気分不快)1例であった。

高分化型脂肪肉腫におけるMRIと針生検の正診率津田　祐輔 , 五嶋　孝博 , 篠田　裕介 , 小倉　浩一 , 山川　聖史 , 穂積　高弘 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1375-1379

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切除術を施行し良性脂肪原性腫瘍または高分化型脂肪肉腫と組織診断した172例(男71例、女101例、平均57歳)を対象に、術前診断におけるMRIと針生検の正診率について検討した。Gaskinらの診断基準によりMRIで高分化型脂肪肉腫と診断したのは41例で、そのうち16例は最終病理診断が良性腫瘍(脂肪腫6例、紡錘形細胞脂肪腫4例、線維脂肪腫3例、その他3例)であった。MRIで良性腫瘍と診断した131例は全例最終診断でも良性腫瘍であった。針生検で高分化型脂肪肉腫と診断した18例のうち17例は最終病理診断でも高分化型脂肪肉腫で、良性腫瘍と診断した7例中3例は高分化型脂肪肉腫であった。高分化型脂肪肉腫におけるMRIの感度は100%、特異度は89%、針生検はそれぞれ85%、80%で、MRIの方が高かった。MRIと針生検の両方を行った25例のうち、共に高分化型肉腫と診断した18例中17例は最終病理診断も高分化型脂肪肉腫であったが、1例は脂肪腫であった。

高齢者の上腕骨通顆骨折偽関節に対し形成的骨移植を行った1例中道　亮 , 今谷　潤也 , 高田　逸朗 , 清水　弘毅 , 川上　幸雄 , 林　正典 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1381-1383

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82歳男。転倒して右上腕骨通顆骨折を受傷し、近医でギプス固定を受けたが、8ヵ月経過後も骨癒合しなかった。右肘関節の疼痛は著明で、屈曲95°、伸展-80°で強直し、X線所見よりAO分類13-A2-3-1の右上腕骨通顆骨折後偽関節と診断した。手術を施行し、偽関節部の掻爬後、Kirschner鋼線で仮固定を行った。外側骨柱部は骨移植不要と考えたが、内側骨柱部は骨萎縮･硬化部位の除去により一部肘頭窩にかかる大きな骨欠損が予想された。このためまずマイクロボーンソーで上腕骨前方を5mm残すように病的部分を切除した後、骨欠損部位を計測して腸骨から採取した移植骨を立体的に形成し、欠損部位にはめ込んだ。外側はONI tanscondylarプレート、内側は1/3円プレートで固定した。術後4ヵ月で骨癒合し、肘の疼痛は消失して屈曲135°、伸展-15°、回内90°、回外85°となり、日整会肘機能評価法は93点、Mayo elbow performance scoreは100点であった。

腸腰筋肢位を呈した骨盤内後腹膜転移性偽嚢腫の1例青木　隆明 , 大澤　良充 , 井上　英則 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1384-1387

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37歳女。2ヵ月前頃より左鼠径部痛の後、左下肢痛･股関節伸展障害が出現した。左下腹部に約15cmの腫瘤を触知し、左股関節は屈曲位で伸展-45°の腸腰筋肢位であった。造影CTで左骨盤内に辺縁が造影される嚢胞性病変を認め、MRIではT1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号の均一な像を呈し、後腹膜膿瘍と診断した。婦人科で子宮頸癌が疑われ、抗生物質を投与された。痛みが継続したため嚢腫のドレナージ術を施行し、病理診断結果は扁平上皮癌の転移性偽嚢腫であった。術後化学療法を開始したが、左鼠径部痛再発のため中止して抗生物質投与を行い、いったん退院した。1ヵ月後に広範子宮全摘術と両側付属器切除術、骨盤内リンパ節郭清を施行し、左外腸骨リンパ節群に転移を認め、嚢腫はこの部分で強く癒着していた。術後放射線照射および化学療法を施行して約2ヵ月後に退院した。その後、嚢腫の再発はなかったが、癌の転移により術後25ヵ月で死亡した。

上前腸骨棘裂離骨折に合併した外側大腿皮神経麻痺の1例西田　京平 , 西山　隆之 , 林　申也 , 藤代　高明 , 神崎　至幸 , 黒坂　昌弘 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1388-1390

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15歳男。リレーで走った際に左股関節周囲の疼痛が出現し、左上前腸骨棘の裂離骨折の診断で保存的治療を受けたが、受傷5日目に左大腿外側の知覚鈍麻が出現した。左股関節に疼痛や可動域制限はなく、左大腿遠位外側に5/10、中央外側に8/10程度の左外側大腿皮神経領域の知覚麻痺が認められた。X線で左上前腸骨棘に裂離骨折を認め、受傷直後に比べて転位が増大していた。感覚神経伝導検査では外側大腿皮神経の伝導速度が左で軽度低下し、波形は振幅の著しい低下が認められた。手術を施行し、上前腸骨棘から裂離した二つの骨片を認め、主骨片は尾側に転位し、内側の小骨片が外側大腿皮神経を圧迫していた。この小骨片を除去して神経を剥離した後、骨折部を整復しスクリューで固定した。術後5日から全荷重歩行可能となり、6週でスポーツに復帰し、知覚鈍麻は術直後より徐々に改善して8週で消失した。術後6ヵ月で骨癒合を確認し、抜釘を行った。

ラグビー選手に発症した菌血症を伴う恥骨結合部骨髄炎の1例渥美　覚 , 西村　明展 , 福田　亜紀 , 加藤　公 , 藤澤　幸三 , 須藤　啓広 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1391-1393

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16歳男。4年間のラグビー歴があった。誘因なく左鼠径部痛および発熱が出現し、内科でCRP高値を認め、血液培養でStaphylococcus aureusが検出された。原因不明であったが2週間のピペラシリンナトリウム(PIPC)点滴投与で解熱し、CRPも改善したため退院した。しかし1週間後に両側鼠径部痛の再燃と39℃を超える発熱を来たし、救急外来を受診した。X線で恥骨結合部周囲の恥骨に骨溶解を認め、MRIではT1強調画像で低信号域、脂肪抑制T2強調画像で高信号域を示し、骨髄炎と臨床診断した。PIPC点滴静注でCRPは改善傾向となったが、確定診断を兼ねて病巣郭清術を施行した。恥骨溶骨部に黄褐色の肉芽様組織を認め、掻爬･洗浄を行った。病理組織所見で壊死骨を伴う骨組織と好中球を伴う高度の炎症性細胞浸潤を認め、恥骨結合部骨髄炎と確定診断した。術後2週でCRPは陰性化して退院となり、3ヵ月後にラグビーに復帰した。術後2年経過し感染の再燃はない。

骨壊死の治療に間葉系幹細胞はどこまで有効か青山　朋樹 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1394

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強直性脊椎炎に続発した変形性股関節症に対して大骨頭径metal on metal型人工股関節全置換術を施行した1例大石　央代 , 金治　有彦 , 中川　雅人 , 森田　充浩 , 安藤　謙一 , 山田　治基 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1395-1398

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67歳男。35歳頃に腰痛を主訴に受診し、全脊椎X線で竹様脊柱を、血液検査でHLA-B27陽性を認め、強直性脊椎炎と診断した。以後腰痛に対し非ステロイド性抗炎症薬を処方していたが、2年前頃より左股関節痛が出現し、徐々に増悪した。両股関節X線で高度な骨盤の後傾と関節裂隙の狭小化を認め、左側は進行期、右側は初期変形性股関節症の像であった。疼痛は強く、股関節可動域制限による著明なADL低下を認めたため、左側のmetal on metal型人工股関節全置換術(THA)を選択した。人工股関節はBIOMET社のMagnum and BIMETRIC XR THAシステム(骨頭サイズ50mm、カップサイズ56mm、ステムサイズ11×150mm)を使用した。術後6ヵ月で左股関節可動域は明らかに改善し、術前の臥位から坐位への体位変換困難などのADL障害も改善して介助なしでの体位変換が可能になった。日整会股関節機能判定基準は術前32点から75点に、Barthel指数は70点から85点に改善した。

大腿骨に病変を生じたsynovitis、acne、pustulosis、hyperostosis、osteitis(SAPHO)症候群の3例大鹿　周佐 , 柿崎　寛 , 秋元　博之 , 松本　一仁 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1399-1402

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症例1:38歳男。3年前から掌蹠膿疱症で治療を受けていた。誘因なく右大腿痛を自覚し、X線･CTで右大腿骨皮質骨の肥厚と内部の骨溶解像が認められた。MRIでは皮質骨がT1強調画像で低信号を示し、T2強調画像･ガドリニウム造影では皮質骨内部･周辺に高信号域が認められた。症例2:75歳女。1年前から両足皮疹の治療を行っていた。誘因なく左大腿痛を自覚し、画像所見は症例1と同様であった。症例3:60歳女。30歳代から掌蹠膿疱症で治療を受けていた。誘因なく右大腿痛を自覚し、X線で右大腿骨小転子付近の皮質骨に不整な骨透亮像を、CTで骨溶解像が認められた。全例骨生検を施行し、骨髄組織の線維化と形質細胞およびリンパ球の浸潤を認め、採取組織の細菌培養で菌は検出されず、SAPHO(synovitis、acne、pustulosis、hyperostosis、osteitis)症候群による骨病変と診断した。症例3は生検後疼痛が軽減し、症例1は11年、症例2は7年経過して疼痛なく歩行可能である。

短腓骨筋腱縦断裂を伴った腓骨筋腱脱臼の2例杉田　直樹 , 立花　陽明 , 坂口　勝信 , 織田　弘美 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1403-1406

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症例1:35歳男。競艇選手で、ボート旋回中に足関節背屈･外反位で踏ん張り、足関節外側部の疼痛と引っかかり感を生じた。MRIのT2強調像で上腓骨筋支帯は骨膜と共に外顆から剥離し、仮性嚢を形成していた。T2*強調画像では短腓骨筋腱は扁平化し、長腓骨筋腱の前方に偏位していた。腓骨筋腱脱臼および短腓骨筋腱縦断裂を疑い、手術を施行した。短腓骨筋腱は約4cmにわたり縦断裂して3枝に分かれ、中央の断裂片を切除した後に結紮縫合して管状に形成し、上腓骨筋支帯は外顆後外側縁に縫着し骨膜で補強した。症例2:19歳男。バスケットボール中に転倒して右足関節を捻り、後外側部に引っかかり感が出現した。画像所見は症例1と同様で、手術所見では短腓骨筋腱が下腓骨筋支帯から近位へ約7cmにわたり縦断裂し、断裂部の結紮縫合と上腓骨筋支帯の縫着･補強を行った。症例1は術後2年6ヵ月、症例2は5年経過し、疼痛や再脱臼はなく競技に復帰している。

距骨下関節脱臼の2例中川　泰伸 , 渡邉　健太郎 , 水野　直樹 , 佐々木　宏 , 太田　英之 , 服部　順和 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1407-1411

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症例1:35歳女。バスケットボールでジャンプ着地時に右足部を内反し受傷した。X線で内方型距骨下関節脱臼を認め、足部牽引を行ったが距骨が回転し整復困難で、距骨頭部に鋼線を刺入して距骨の回転を制御しながら牽引･背屈して整復した。整復後、距踵関節に不安定性を認め、距舟関節と距踵関節に経皮的鋼線固定を行った。術後合併症はなく、4週目に鋼線を抜去した。9ヵ月後のX線で関節症所見は認めず、足関節可動域(ROM)は背屈10°、底屈65°で、疼痛なくバスケットボールを再開している。症例2:39歳男。2mの高さより転落し、両足関節の腫脹･疼痛が認められた。X線で内方型距骨下関節脱臼と対側下肢に腓骨遠位端骨折を、CTでは踵骨前方突起骨折および踵骨後方に小骨片が認められた。足部を徒手牽引することで脱臼は整復され、症例1と同様に経皮的鋼線固定を追加した。術後4週目に鋼線を抜去し、11ヵ月時で足関節ROM制限や関節症所見は認めなかった。

Vocabulary　可変型遺伝子トラップ法黒木　修司 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1412

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小皮切アキレス腱縫合術における工夫佐藤　光太朗 , 鈴木　善明 , 菅原　敦 , 山部　大輔 , 嶋村　正 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1413-1417

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小皮切アキレス腱皮下断裂に対する小皮切縫合術の手技を紹介し、同手術59例(男44例、女15例、平均45.8歳)の成績を報告した。約2cmの術野で縫合を行うため、Kirchmayer縫合で断端部から縦糸をかける手技(引き戻し法)と横糸や返しの縦糸をかける手技(針誘導法)の工夫を行った。受傷原因はスポーツ53例、外傷6例で、スポーツは大半がレクリエーションレベルであった。59例中6例に5mmの追加皮切を要したが、創感染、創壊死、腓腹神経損傷はなく、アキレス腱周囲炎を1例に認めた。再断裂は術後7週目に1例認め、再縫合術を行った。また創部の突っ張り感を1例に認めたが、整容的な訴えはなかった。

アキレス腱断裂と下肢深部静脈血栓小林　良充 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1418-1423

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治療を行ったアキレス腱断裂49例を対象に、下肢深部静脈血栓(DVT)の発生頻度について検討した。治療は手術30例(男16例、女14例、平均40.8歳)、保存的治療19例(男15例、女4例、平均55.5歳)であった。治療前に超音波検査を行った45例中9例に患側の遠位型DVTが認められた。認めなかった36例のうち、転院2例を除く34例中13例に後日DVTが確認された。内訳は保存群12例中8例、手術群で術後ギプス固定を行った2例中1例、シーネ固定で早期に可動域訓練を試みた20例中4例であった。DVT確認時期は保存群が受傷後8～20日、手術群は9～32日であった。治療前に超音波検査を行わなかった保存群4例は、後日全例DVTが認められた。DVTは受傷後1週間で全体の38%、2週間73%、3週間88%、4週間96%で発生し、30～59歳の各年代で半数以上を占めた。最終的にDVT発生率は手術群39.3%(早期リハビリテーション群30.4%、ギプス固定群80.0%)、保存群78.9%であった。

X線診断Q&A

足底線維腫(plantar fibromatosis) 佐藤　栄一 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1425-1426

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骨折の早期治癒を可能にした物理学的刺激　低出力超音波パルスによる積極的保存的治療法神宮司　誠也 62巻13号 , 2011年12月 , pp.1427-1431

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基本情報

臨床雑誌整形外科
62巻13号
(2011年12月発行)

電子版ISSN：2432-9444 印刷版ISSN：0030-5901 南江堂

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