胸部外科 63巻2号 (2010年2月発行)

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胸部外科の指針　Stanford A型急性大動脈解離の検討　内科の立場から松井　幹之 , 後藤　敏和 , 矢作　友保 , 玉田　芳明 , 福井　昭男 , 高橋　健太郎 , 高橋　克明 , 鈴木　耕太郎 , 川原　優 , 内田　徹郎 , 深沢　学 63巻2号 , 2010年2月 , pp.89-97

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2003年1月～2005年12月にStanford A型急性大動脈解離(以下、A型解離)と診断した連続58例(平均年齢65.3歳)を対象とし、その状況と内科管理の予後を検討した。33例は大動脈置換手術を、25例は内科管理を受けたが、手術例の死亡率は3%、内科管理例では52%と予後不良であり、特に偽腔開存型症例の多くが大動脈病変の進行により不幸な転帰となった。一旦は手術適応外と判断し、内科管理とした偽腔開存型症例についても手術の可能性を考慮して全身状態を適宜再評価する必要があると考えられた。一方、Japan Coma Scale-300の脳神経障害を伴わない偽腔閉塞型症例は比較的予後良好であり、外科的バックアップと厳重な経過観察のもとに内科管理方針が許容されると考えられた。

前縦隔に発生した多形性脂肪肉腫渡辺　有為 , 岡田　克典 , 野田　雅史 , 松田　安史 , 井上　国彦 , 佐渡　哲 , 桜田　晃 , 星川　康 , 遠藤　千顕 , 松村　輔二 , 近藤　丘 63巻2号 , 2010年2月 , pp.98-101

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70歳男。全身倦怠感、嗄声を主訴とした。5ヵ月間で8kgの体重減少、眩暈、動悸、労作性呼吸困難があり、入院時検査所見では小球性低色素性貧血、肝･腎機能異常、CRP上昇と可溶性インターロイキン-2レセプター高値を呈した。胸部造影CTでは前縦隔に腕頭静脈、気管を圧排する境界明瞭で内部不均一な腫瘤(最大径10cm)を認め、FDG-PETでは腫瘤に一致してSUV max 6.3の高集積を確認した。CTガイド下生検の診断は高悪性度の肉腫であり、肉眼的に完全切除を行い、病理組織所見、免疫染色所見より高悪性度の多形性脂肪肉腫と診断した。術後6ヵ月で右鎖骨上窩リンパ節転移をきたし、放射線照射を行うも術後1年4ヵ月で肝転移をきたした。

大動脈弁置換術直後に起きた重篤な冠状動脈攣縮澤木　完成 , 松浦　昭雄 , 伊藤　英樹 , 齋藤　俊英 , 竹村　春起 , 宮原　健 , 芦田　真一 , 森　俊輔 , 高野橋　暁 , 八神　啓 , 臼井　真人 , 平手　裕市 63巻2号 , 2010年2月 , pp.102-105

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72歳男。呼吸苦、咳を主訴とした。大動脈弁閉鎖不全症による心不全に対して大動脈弁置換術が行われ、術前の冠状動脈造影では動脈硬化性病変と壁不整を認めるものの有意な狭窄はなかった。しかし、術直後に血圧が急に低下して心室性不整脈を繰り返し、経皮的心肺補助装置(PCPS)と大動脈内バルーンパンピング(IABP)確立、大動脈-冠状動脈バイパス術を行うも心室細動が頻発した。術中エコーで部分的な壁運動の悪化を認めたこと、バイパス施行時に内腔からの血流が少なかったこと、PCPS、IABP確立時に極端なST変化を繰り返したことから冠状動脈攣縮を疑い、nicorandil、diltiazem hydrochlorideを持続投与したところ血行動態は安定した。

肺癌を合併した成人Ebstein奇形に対する同時手術牧田　哲 , 白井　俊純 , 大島　永久 , 渡邊　大樹 63巻2号 , 2010年2月 , pp.106-109

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66歳女。脳梗塞を主訴とした。Ebstein奇形の経過観察中に右後頭葉の脳梗塞による四肢痙攣を発症し、奇異性脳梗塞が疑われた。胸部X線、心電図、経胸壁心エコー、心臓カテーテル、胸部CT、脳MRIを行い、右心不全を伴う重症三尖弁閉鎖不全、卵円孔開存(PFO)、PFOを介した奇異性脳梗塞を伴うEbstein奇形を認めた。また、精査中、胸部CTにて右上葉S2に径17mmの腫瘤影を認め、右肺腺癌cT1N0M0、臨床病期Iaと診断された。これらに対して三尖弁置換、卵円孔閉鎖術と右肺上葉切除･リンパ節郭清の心肺同時手術を行い、術後は不整脈を認めることなく順調に経過した。なお、肺癌については高分化型腺癌、pT1N0M0、病理病期Iaと診断され、外来経過観察となった。

まい･てくにっく　右肺癌切除時の上縦隔郭清三好　新一郎 63巻2号 , 2010年2月 , pp.110

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まい･てくにっく　右肺癌切除時の上縦隔郭清吉野　一郎 63巻2号 , 2010年2月 , pp.111

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胸腹部外傷出血性ショックに対するダメージコントロールとしてのガーゼ圧迫留置森脇　義弘 , 加藤　真 , 豊田　洋 , 小菅　宇之 , 春成　伸之 , 岩下　眞之 , 田原　良雄 , 鈴木　範行 63巻2号 , 2010年2月 , pp.112-115

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19歳男。交通外傷、ショックを主訴とした。救急搬送時には左多発肋骨骨折、左鎖骨骨折、縦隔気腫、骨盤骨折、低体温、左胸腔内と腹腔内の液体貯留、肉眼的血尿を認めた。胸腹部外傷については左肺下葉背側裂傷からの出血、腹腔内大量血液貯留、腸間膜根部から骨盤腔にかけての後腹膜血腫、膀胱遊離腹腔内損傷を認め、胸腔ドレーン排液は持続した。ダメージコントロール(DC)として肝周囲、脾周囲の横隔膜下と骨盤腔内、後腹膜と膀胱前腔、肺下葉背側と胸壁との間にそれぞれガーゼを圧迫留置し、血圧と呼吸機能の維持が可能となったため、胸部DC手術後88時間で再開胸･開腹して左肺下葉切除を行い、救命しえた。lethal triadに陥った外傷に対する止血法としてのガーゼ圧迫留置は、胸部肺出血でも有効な場合があると思われた。

手術の工夫　先天性心疾患を合併した新生児期ペースメーカ感染杉本　愛 , 渡辺　弘 , 高橋　昌 , 白石　修一 , 渡邊　マヤ , 林　純一 63巻2号 , 2010年2月 , pp.116-118

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6生日女児。徐脈を主訴とした。胎児エコーで徐脈と先天性心疾患を指摘されており、出生直後の心エコーにて両大血管右室起始症、12誘導心電図にて完全房室ブロックと診断された。徐脈による心不全のため、剣状突起下切開でペースメーカ埋込み術を行ったが、術後3日目にペースメーカ感染をきたしたため、システムを完全に抜去して一時ペーシングリードを右室壁に縫着し、感染コントロールを図った。約1ヵ月で創がほとんど治癒したため、左側開胸で左Blalock-Taussig短絡手術を行うと同時に新しいペースメーカを感染巣と隔離して植込んだ。術後経過は良好で、術後15ヵ月経過後もペーシング不全やペースメーカ感染は認めていない。

術前･術後管理　慢性的な人工血管感染に対するlinezolidの効果郷田　素彦 , 山崎　一也 , 矢野　善己 , 益田　宗孝 63巻2号 , 2010年2月 , pp.119-123

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75歳男。発熱を主訴とした。弓部下行大動脈瘤に対する人工血管置換術後にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)による人工血管感染をきたし、低心機能と置換範囲から根治術は不可能と判断してvancomycinの点滴治療を1年以上継続していたが、今回、発熱にて入院した。炎症反応は上昇し、血液培養検査でvancomycin-intermediate Staphylococcus aureusを認めたため、linezolid(LZD)の点滴を開始したところ、炎症反応は改善したが、霧視と下痢、PLTの減少とWBCの低下を認めた。LZDの副作用を最小限に抑え、かつ感染をコントロールするため、約1週間ごとの間欠的な内服に切り替えた結果、副作用を起こさずに感染をコントロールできた。

1枚のシェーマ　肺癌の上大静脈浸潤に対する右上葉切除術+上大静脈切除再建術岡田　信一郎 63巻2号 , 2010年2月 , pp.124

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遠位弓部感染性大動脈瘤に対するL字切開アプローチ松元　崇 , 梅末　正芳 , 溝部　圭輔 , 松井　完治 63巻2号 , 2010年2月 , pp.125-128

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70歳女。背部痛を主訴とした。下部胆管癌(stage IVA)に対する膵頭十二指腸切除術後にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)敗血症を併発し、抗生物質治療中であった。胸部CTでは左鎖骨下動脈分岐直後の遠位弓部に最大径4cmの嚢状動脈瘤を認め、MRSA敗血症に起因した感染性大動脈瘤と診断して抗生物質による保存的治療を継続したが、急激な瘤の拡大を認めた。待機的にL字切開アプローチでrifampicin浸透人工血管によるin situ人工血管置換術を行い、術中に瘤破裂をきたしたものの術後経過は良好で、術後1年経過現在、感染の再燃を認めていない。

空腸ならびに十二指腸へ異時性に発生した孤立性肺癌転移平井　伸司 , 濱中　喜晴 , 三井　法真 , 佐藤　克敏 , 茶谷　成 63巻2号 , 2010年2月 , pp.129-132

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58歳男。胸部異常陰影を主訴とした。胸部CTにて右上葉(S1)の巨大肺嚢胞内に最大径約6cm大の腫瘤を認め、術中迅速病理検査の結果をもとに右肺上葉切除術と縦隔リンパ節郭清術(ND2b)を行い、病理診断は大細胞癌、pT4M0N0、IIIB期であった。また、術後早期に小腸腫瘍による腸重積の診断で空腸部分切除術を行い、肺大細胞癌の小腸転移と診断された。さらに、術後2年目に十二指腸乳頭部の腫瘍による閉塞性黄疸の診断で膵頭十二指腸切除術を行い、肺大細胞癌の十二指腸転移と診断された。本症例は異時性に発生した孤立性肺癌転移であり、肺癌術後6年経過現在、非胆癌生存中である。

術後に抗利尿ホルモン不適合分泌症候群を発症した肺扁平上皮癌関　功二 , 瀬川　正孝 , 草島　義徳 , 斎藤　勝彦 63巻2号 , 2010年2月 , pp.133-137

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75歳男。胸部異常陰影を主訴とした。右肺中葉支原発の扁平上皮癌と診断され、右肺中下葉切除およびND2aリンパ節郭清を行ったが、術後に高度の低ナトリウム(Na)血症と肺炎を発症した。鑑別として血漿および尿浸透圧、尿中Na排泄量などを測定し、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)の診断基準の7項目を満たしたため、SIADHと診断した。血清Na値の最低値は116mgEq/lで、かつ重篤な症状を認めなかったため、肺炎に対する抗生物質投与と1日1,200mlの水制限を行ったところ、血清Na値は改善した。

末梢肺野の孤立性陰影として発見された脊索腫渋谷　丈太郎 , 一ノ瀬　高志 , 君塚　五郎 63巻2号 , 2010年2月 , pp.138-141

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48歳男。胸部異常陰影を主訴とした。8年間観察していた右中肺野の結節が増大傾向を示し、胸部CTにて右S4肺実質内の結節は内部均一、辺縁明瞭で気管支や血管陰影との交通は認めなかった。脳MRI、骨シンチグラム、腹部CTおよび上部消化管内視鏡所見でも異常を指摘できず、良性肺腫瘍の疑いで胸腔鏡補助下手術肺生検を行い、S4の結節を切除した。病理組織検査では脊索腫または肺良性淡明細胞腫が疑われたが、免疫組織学的に上皮系細胞と間葉系細胞の両方の性質を有し、S-100陽性を示すことより脊索腫の肺転移と診断した。術後経過は良好であるが、脊椎全体と頭蓋底のMRIならびに全身PET-CTを追加するも原発巣は不明であり、原発巣の顕在化、局所再発に注意して経過を観察する必要がある。

気管無名動脈瘻滝口　信 , 齋藤　文美恵 , 芝入　正雄 63巻2号 , 2010年2月 , pp.143-145

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17歳男。気管切開(気切)部からの大量出血を主訴とした。亜急性硬化性全脳炎(SSPE)にて気切･人工呼吸器管理となっていたが、吸引時に血痰を認め、気切部外側より動脈性で噴水状の出血をきたした。65分後に救急外来を受診し、血圧は測定不能であったが、出血はチューブの位置やカフ圧の調節でコントロールでき、胸部造影CTで気管無名動脈瘻(TIF)と診断された。家族の希望で緊急手術を行い、重篤で進行中のSSPEを合併しており脳機能の改善は期待できないこと、無名動脈(IA)の単純遮断により右手首で40mmHgの血圧を維持できたこと、年齢的に脳内での左→右血流が期待できることなどから、IA起始部の単純遮断による解剖学的血行再建術を選択し、瘻孔は直接閉鎖した。術後のCT像では新たな梗塞像やIAの狭窄は認めなかった。

画像診断Q&A 宮田　義浩 63巻2号 , 2010年2月 , pp.146-151

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肺嚢胞と横隔膜に異所性子宮内膜組織が確認された月経随伴性気胸の1例杉澤　千穂 , 稲葉　浩久 , 鈴木　浩介 , 星野　好則 , 新谷　恒弘 , 白石　好 , 中山　隆盛 , 西海　孝男 , 森　俊治 , 磯部　潔 63巻2号 , 2010年2月 , pp.152-155

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40歳女。呼吸苦を主訴とした。右気胸にて紹介受診したが、月経周期と一致して気胸が発症し、CA125が高値であったことから月経随伴性気胸(CPT)を念頭に置いた。胸腔鏡で右胸腔内を観察したところ、肺尖縦隔側に癒着した肺嚢胞、胸壁の血腫病変、横隔膜頂部に多発するブルーベリースポットを認め、肺嚢胞、胸壁病変と横隔膜頂部の1ヶ所を切除した。病理組織学的所見では肺嚢胞の臓側胸膜と横隔膜に異所性子宮内膜と考えられる腺管構造が認められ、産婦人科でも骨盤内所見が確認されたため、子宮内膜症と診断してホルモン療法を開始した。現在まで気胸の再発は認めていない。本症例は横隔膜病変と肺胸膜病変がいずれも肉眼的、組織学的に証明された比較的稀なCPT症例であった。

特発性血気胸に対し胸腔鏡手術が有用であった2例坪島　顕司 , 岸本　晃司 , 織田　禎二 63巻2号 , 2010年2月 , pp.157-159

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症例1は41歳男で、右胸部痛、眩暈を主訴とし、右緊張性血気胸の診断で発症11日目に手術を行った。症例2は38歳男で、右胸部痛、呼吸苦を主訴とし、右血気胸の診断で緊急手術を行った。いずれも小開胸を併用し、胸腔鏡下に血腫を除去したところ、肺尖部胸壁で気胸発症時に索状癒着が断裂したことを推測される部位から出血があり、クリッピングして止血した。また、症例1では明らかなブラ、リーク部位は同定できなかったが、症例2では肺尖部のブラやエアリークを伴う小孔が同定され、切除縫縮が可能であった。自験例も胸腔鏡下手術では良好な視野が得られ、止血操作も容易であり、軽症例以外の特発性血気胸には早期の胸腔鏡手術を検討することが重要と思われた。

胸腔鏡補助下Morgagni孔ヘルニア修復術の1例西田　勉 , 柄松　章司 , 三井　敬盛 , 杉浦　弘典 , 高嶋　伸宏 , 中前　勝視 63巻2号 , 2010年2月 , pp.160-163

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84歳女。臥床時上腹部痛を主訴とした。胸腹部CT及びmultiplanar reconstruction(MPR)所見では前縦隔右側に脂肪性腫瘤が認められ、この腫瘤は横隔膜の不連続部分で腹腔内と交通しており、その内部に脈管構造が確認できた。画像所見より大網を内容とするMorgagni孔ヘルニアと診断し、症状からヘルニア嚢と大網との癒着が想定されたため、ミニ開胸を併用した胸腔鏡補助下手術(VATS)で修復術を行った。術後症状は消失し画像上再発を認めていない。本症例ではヘルニア門の位置、ヘルニア内容の確定にMPRが有用であり、内容が大網でヘルニア嚢との癒着の可能性が考えられる症例では、ミニ開胸を併用したVATSが推奨すべき治療法であると思われた。

薄壁空洞形成細気管支肺胞上皮癌を含む同時性多発肺癌の1例松岡　隆久 , 深光　岳 , 小野田　雅彦 , 上杉　尚正 , 河野　和明 , 加藤　智栄 63巻2号 , 2010年2月 , pp.164-167

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79歳女。胸部CT上異常陰影を主訴とした。左肺癌(腺癌、乳頭型、pT1N0M0、病理病期IA期)にて胸腔鏡補助下手術で左S6区域切除術を受けた際、右上葉S1に空洞形成を伴うスリガラス状陰影を、また、右S2、S3に小結節陰影を認めており、後者が増大傾向を示した。多発肺癌として区域切除+葉切除を行い、病理組織学的所見はいずれも混合型腺癌(細気管支肺胞上皮癌:BAC+腺房型)であり、右S1では空洞壁の一部にも腫瘍細胞を認め、右S2、S3病変は中心部に間質線維増殖を伴っていた。本症例は薄壁空洞形成BACを含む同時性多発癌と診断し、初回手術後1年4ヵ月経過現在、再発は認めていない。

原発性肺癌の術後経過観察中に発見された炎症性筋線維芽細胞腫瘍の1例入江　朋子 , 上林　孝豊 , 藤田　葉子 63巻2号 , 2010年2月 , pp.168-171

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61歳男。胸部CT異常所見を主訴とした。右S6肺扁平上皮癌(cT2N1M0)に対して術前術後化学療法と右中下葉切除を受けており、初回手術時には右肺S6以外の肺野、右肺尖部に病変は認めなかったが、術後1年7ヵ月の胸部CTで右肺尖部に小結節や胸膜変化を認めた。右肺尖部の結節影は急速な増大傾向を示し、PETでは腫瘍部に一致して高い集積値を示したことから、再発肺癌を疑い腫瘍部を完全切除した。病理組織学的所見では膠原線維の密な増生とともに紡錘形細胞の増殖が観察され、部位によりリンパ球･形質細胞の浸潤を認めるが、増生細胞は高度な異型性は呈さず、ビメンチン、α-SMA陽性より炎症性筋線維芽細胞腫瘍と診断した。術後1年経過現在再発は認めない。

基本情報

胸部外科
63巻2号
(2010年2月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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