臨床雑誌外科 73巻4号 (2011年4月)

はじめての手術手技 どのように教えるか

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食道癌の手術で、初心者にとってもっとも重要で理解しにくいのが胸部手術である。近年、内視鏡外科手術の普及がめざましく、外科医にとっても顕微鏡下手術のごとくに微細な局所解剖が勉強可能となった。繰り返し実際の手術手技を記録媒体を使って見返しできる利点をもつ手術である。開腹・開胸手術とは違い、誰でも容易に手術手技・手順を習得・シミュレーションできる意義は大きく、特にはじめての手術施行者に対して手術を教える教材として好都合であり、重要性の高いものであろう。

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癌の占居部位、拡がり、リンパ節転移などの状態によって切除範囲が決定される。治癒(R0)をめざすD2郭清を伴う幽門側胃切除術(定型手術)の適応は、胃癌(T2~T4a)の局在が胃下部(L)または中部(M)のもので、腫瘍上縁から近位側断端までの距離は限局型で3cm以上、浸潤型で5cm以上確保できる症例である。本術式は胃外科における基本術式であり、その手技を確実に行うためには、胃周辺の血管系、リンパ系、神経系などの解剖を熟知することが何よりも大切である。

胃全摘術 齊藤 博昭 , 池口 正英
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D2リンパ節郭清を伴う胃癌手術は日本が世界に誇る手術術式であり、これまでの先人たちの絶え間ない改良と工夫により現在の手術がかたちづくられてきた。この手術が日本の胃癌の好成績を支えている。胃全摘術は消化器外科医として必ず習得しておくべき術式であり、本稿ではD2リンパ節郭清を伴う胃全摘術をはじめて行う消化器外科医が留意するべき点を記載する。

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はじめての手術であれば、術式の手順や使用する鉗子、器械をすべて術前にイメージしておく。開腹結腸右半切除のポイントは、まず的確な腹膜切開の後に至適剥離層に沿った右結腸および結腸間膜の授動を肝彎曲から十二指腸、膵頭部まで行う。中枢側リンパ節郭清は必要な範囲を結腸間膜切離線から確認し、血管のヴァリエーションに注意しながらsurgical trunkを露出する。腸管吻合は当院では器械吻合を標準としている。

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S状結腸癌に対するS状結腸切除術における現在の標準術式とされる実際の手術手技について解説する。本稿では主に進行癌に対するD3郭清を伴う開腹手技を取り上げる。また一方で、現在大腸癌に対する鏡視下手術の適応は広がりつつあり、特にS状結腸切除術は鏡視下の手技が比較的容易で、鏡視下の導入術式としても重視されている。鏡視下手術で通常行われている内側アプローチ法によるS状結腸の授動方法についても簡単に述べる。

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直腸癌に対する低位前方切除にチャレンジする際には、まずは以下の直腸癌の特徴を熟知することが重要である。結腸癌に比較し悪性度が高く、手術の難易度が高い。手術操作による直腸損傷は人工肛門を余儀なくされる場合がある。リンパ節郭清に伴う性機能・排尿障害や縫合不全の危険性がより高い。次に手術の手順や手技、コツなどを理解し、開腹から閉腹まで安全でかつ根治性のある手術をめざすよう指導している。

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腹会陰式直腸切断術(APR)は上方郭清、骨盤内操作、会陰操作の三段階からなる。直腸後腔の剥離層は主に3層ある。腫瘍の進行度に合わせてどの剥離層に入るかを決める。骨盤内操作は三つの局面を意識すべきである。下腹神経の剥離、S3神経周囲、骨盤底の剥離で、それぞれ後→前→横の順に剥離を行う。岬角から尾骨にいたる仙骨彎曲の変化に一致する。APRは局所再発の危険が高い下部直腸、肛門管癌を扱う術式で簡単な術式ではない。Surgeon-related factorが大いに影響する。

肝切除術 別宮 好文 , 國土 典宏
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肝切除術は、肝内脈管の走行と腫瘍の位置関係を術前に十分把握して手術に臨み、基本的手術手技を積み重ねていくことで、安全に行うことができる。本稿では、右肝切除の手術手技を詳述することで、肝切除術の基本手技と陥りやすいピットフォールを解説した。

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手術を安全にすすめるためには解剖学的ランドマークを意識することが重要である。胆嚢右背側に確認されるRouviere溝につながる結合織内には右肝動脈から前・後区域肝動脈が走行しており、手術操作を加えてはならない。胆嚢周囲の剥離では漿膜下層を外層と内層に分けて認識することが有用である。胆嚢壁が青く透見される内層が剥離時の目安となる。これらの解剖学的特長を理解しCalot三角を安全に剥離し、critical view of saftyを確保することが重要である。

膵頭十二指腸切除術 木村 理
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膵頭十二指腸切除術は外科の基本手技の積み重ねである。さらに、膵臓という臓器の特徴、そこに発生した病変の進展様式を念頭においた手術を伝授する。「なぜその手技を行うのか」ということを理解して行うことは重要である。切開創の理由は、膵腸吻合の最短距離のドレナージが可能であること、手術におけるもっとも重要な視野が得られることなどがある。Henleの領域は慎重に扱うこと、胃切除の理由は術後早期の摂食を可能とすること、膵実質の切離のときには上横行膵動脈と横行膵動脈を結紮しておくこと、膵断端の止血操作は二重結紮で行うこと、膵頭神経叢の切除は膵頭十二指腸部を神経叢とともにしっかり左手で把持して右側に引き出しながら行うこと、膵空腸吻合には節付き膵管チューブを使用すること、大網下敷き法により膵空腸吻合部からの膵液や腸液を術野に広がらないようにすることなどが重要である。

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腹腔鏡下幽門側胃切除を施行した早期胃癌170例(男98例・女72例・中央値63歳)を対象に、術後合併症の評価としてCommon Terminology Criteria for Adverse Events v3.0(CTCAE)とClavien-Dindo分類を用い、その有用性を比較した。検討項目は縫合不全、膵炎・膵液瘻、腹腔内膿瘍、吻合部狭窄、腹腔内以外の血腫、腹腔内出血、術後肺炎、吻合部出血、創部感染とした。手術時間は中央値244分、術中出血量は30mlで、開腹術移行は4例であった。術後合併症として縫合不全、膵炎・膵液瘻、腹腔内膿瘍は認めなかった。Clavien-Dindo分類では7例に合併症を認め、Grade II以上が5例、III以上が2例であった。CTCAEでも7例に認め、Grade 2以上が6例、Grade 3以上が3例であった。個々の合併症をCTCAEとClavien-Dindo分類で比較し検討した結果、Clavien-Dindo分類はCTCAEに比較して外科手術に特化した分類で、重症となる合併症では治療内容により分類が細分化されており、原則にのっとり容易に評価でき普遍性があることから有用であると考えられた。

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消化器手術クリニカルパスを適用した胃・大腸癌患者15例(男11例・女4例・平均66.3歳)を対象に、栄養・炎症因子の経時的変化を検討した。平均摂取カロリーは術前1122kcal/日、術後7日目(7POD)1262kcal/日であった。血液検査では、血清総蛋白値とアルブミン値は術前に比べ術後低下した。IL-6値は1POD朝に上昇したが、3PODには減少傾向を示した。サイトカインはIL-6のみが有意に変動し、IL-2、IL-10には変化なかった。術後合併症は手術部位感染(SSI)7例、発熱1例、胸水貯留1例を認めたが、集中治療部管理を要する症例はなかった。術後合併症あり例となし例の比較では、年齢、性別、既往歴、術前栄養状態、周術期血液検査値変動に差はなかったが、血清IL-6平均値は1PODでSSI発生群173.3pg/ml、無発生群85.7pg/mlと有意差を認め、SSI発生群では術後高値で推移する傾向を示した。在院平均日数はSSI発生群22.4日、無合併症群15.1日と有意差を認め、SSI発生群で延長していた。

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末期癌に対し開腹術を施行した40例(男28例・女12例・平均68歳)について検討した。対象は医師が根治不可能と判断した高度進行癌で、患者もそれを理解しており、原発部位は胃22例、結腸9例、直腸3例、膵2例、肝、卵巣、食道、膀胱が各1例であった。手術部位は胃18例、小腸10例、結腸5例、直腸4例、膀胱、胆管、腹壁が各1例で、手術理由は通過障害30例、疼痛・苦痛7例、出血2例、穿孔1例であった。術後の平均生存期間は101.2日で、退院できたのは14例、退院できないが軽快は9例、軽快しなかったのは17例であった。全身状態を悪化させるような合併症は、軽快の9例中1例に、非軽快の17例中11例に認めた。Prognostic nutritional indexは、合併症群平均37.8、非合併症群37.7と差はなかった。入院時から手術までは平均18.3日を要し、その間の体重変化は非合併症群-0.69kg、合併症群平均+0.75kgと有意差を認め、特に呼吸器合併症例では+1.50kgと高値であった。

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58歳女。3ヵ月前に右乳房腫瘤に気づき、増大したため受診した。超音波検査で右乳房に充実性、境界不明瞭、内部不均一、不整形、3.7×2.6×2.6cmの低エコー性腫瘤を認め、Category 5と診断した。マンモグラフィでは辺縁微細分葉、内部に高輝度陰影を伴う腫瘤像を認め、Category 4の診断であった。針生検による組織診断は充実性腺管癌で、乳頭分泌液の細胞診はClass Vであった。CT、骨シンチグラムで転移は認めず、T2N0M0、病期IIA乳癌と診断した。患者は乳房温存手術を希望し、そのため術前化学療法(Paclitaxel 80mg/m2)を3クール施行したが、腫瘍は縮小せずむしろ増大し、乳房温存不可能と判断して胸筋温存乳房切除術を施行した。切除標本の病理組織所見は著しい大小不同と多形性を示す紡錘形の異型細胞が索状、充実胞巣状に増生し、シート状に配列して角化傾向を示した。また、広範囲に出血、壊死、好中球浸潤を認め、強い好酸性を示す多核巨細胞もみられ、浸潤性乳管癌(化生癌、扁平上皮化生および紡錘細胞化生)と診断した。ly(-)、v(+)、Grade 3、HER2(1+)、ER(-)、PgR(-)、n(0/14)であった。術後に気管支肺炎を併発したが、術翌月に退院し、1年半経過して再発はない。

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61歳女。右乳房腫瘤を主訴とした。マンモグラフィで右B領域に境界明瞭、平滑な高濃度腫瘤影を認め、Category 3の所見であった。超音波では8.9×6.2×10.3mmの内部不均一な腫瘤で、針生検所見では血管肉腫の可能性が考えられた。造影CTで腫瘤は濃染され、乳頭との距離は保たれており、乳管内進展、胸壁浸潤、腋窩リンパ節腫脹、多臓器転移は認めなかった。センチネルリンパ節生検および乳腺円状部分切除術を施行し、術中迅速病理診断で切除断端は陰性、センチネルリンパ節に転移は認めず、腋窩リンパ節郭清は省略した。摘出標本病理組織所見では毛細血管様血管が小葉構造をとって増殖する像を認め、細胞密度が高く、血管は複雑に吻合しあっていた。内皮細胞は濃染し、内腔に突出しており、CD31、CD34が陽性で、MIB-1 indexは約10%、ER、PgR、HER2は陰性であった。術後経過は良好で3日目に退院し、補助療法は施行せず、1年2ヵ月後も無再発生存中である。

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78歳男。2年前頃より嚥下時違和感を自覚し、約半年前頃より嚥下時痛、嚥下困難が出現・増悪した。上部消化管内視鏡で咽頭食道移行部左側に憩室を、CTでは咽頭食道部左側に内腔にガス像と液の貯留がみられる直径約1.5cm大の腫瘤を認めた。食道造影では咽頭食道部から左側に突出する直径約1.5cm大の憩室を認めた。以上より、Zenker憩室の診断で手術を施行した。左胸鎖乳突筋内側縁に沿ってJ字に皮膚切開を行い、広頸筋、胸骨舌骨筋を切離し、左内頸静脈および総頸動脈を外側に牽引して甲状腺左葉を正中側に圧排したところ、Killian三角部から圧出された憩室を認めた。輪状咽頭筋切開を行い、憩室頸部を十分に剥離して確保した後、自動縫合器を用いて憩室を切除した。切離部の外膜筋層に3-0 Vicrylで結紮縫合を加え、補強を行った。病理組織所見で憩室は筋層を欠き、内部では重層扁平上皮を認めた仮性憩室であった。悪性所見は認めなかった。術後は合併症なく経過し、12病日目に退院した。

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73歳男。頬粘膜癌手術前の全身精査で胃癌を指摘され、術後に当科紹介となった。内視鏡で胃体中部小彎にType 0-IIc病変を認め、幽門側胃切除、胆嚢摘出、結腸後Rouxen-Y再建、D1+β郭清術を施行した。術後4日目(4POD)より経口摂取を開始したが、8PODより通過障害が出現し、経鼻胃管で減圧し、絶飲食で経過観察を行った。しかし、症状は改善せず、16PODより中心静脈栄養を開始した。22PODの透視検査で残胃空腸吻合部のすぐ肛門側の挙上空腸に著明な逆蠕動波を認め、Roux stasis症候群と診断した。同日に内瘻化した経鼻胃二重管を留置し、残胃内の減圧および吻合部肛門側からの経腸栄養(EN)を開始した。残胃ドレナージ量は徐々に減少し、48PODよりドレナージルートをロックし、更にENを経口内服に変更することで患者QOLの向上を図った。63PODの造影検査で通過状態の改善を認め、食事摂取を再開して76PODに退院した。術後3年経過の現在、再発はなく術前と同様の食事摂取ができている。

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19歳女。気分不快で前医を受診し、大量の下血を呈したため造影CTを行い、小腸内に造影剤漏出を認めた。小腸出血の診断で救急搬送され、搬入後直ちに血管造影検査を行い、第2、第3空腸動脈領域に造影剤のpoolingを認め、出血点と判断した。下血の継続と高度の貧血があり、循環動態の安定を図る目的で第2、第3空腸動脈末梢枝に塞栓コイルを用いて経動脈的血管塞栓術(TAE)を施行した。次いで緊急開腹術を施行し、空腸から結腸内に黒色内容物を多量に認め、TAE施行領域では小腸の虚血性変化を認めた。空腸部分切除を施行し、手術を終了した。病理組織所見で切除小腸の輪状ひだの頂部には血餅が付着していた。直下の輪状ひだ内は直径700μm大の動脈で占められ、頂部では約1mm長の粘膜が欠損し、動脈は破綻していた。周囲の粘膜層の高さは徐々に低くなっており、U1~2程度の潰瘍があったと考えられ、Dieulafoy潰瘍と診断した。術後経過良好で8日目に退院し、3年経過現在も再出血は認めていない。

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69歳男。上行結腸癌(中分化腺癌)で結腸右半切除術、D2郭清、術後化学療法を施行され、術後8年目の健診で肝機能障害を指摘され、精査で肝嚢胞と左肺底部の腫瘤が発見された。胸腹部CTで左肺下葉S9、S10末梢に25×20mmの腫瘤があり、広範な胸膜嵌入を認め、PET-CTでは左肺底部の腫瘤にSUVmax 4.2の集積を認めた。擦過細胞診はclass V、経気管支肺生検では中分化腺癌であった。肺悪性腫瘍(原発性肺癌)を疑い手術施行し、胸腔鏡による観察で胸水、播種はなく、左肺下葉の肺底部に腫瘤を確認し、胸腔鏡補助下左下葉切除術を行った。術中迅速組織診断で大腸癌肺転移が示唆されたが、原発性肺癌との鑑別は困難で、縦隔リンパ節郭清を施行した。切除標本の病理組織所見は核小体と円形の核を有する両染性の細胞質を有する円柱状の異型細胞が腺管形成を示し、免疫染色ではTTF-1陰性、Muc2陰性、CK20陽性、CA19-9陽性で、大腸癌肺転移と診断された。術後経過良好で第15病日に退院し、3ヵ月経過現在、再発徴候は認めていない。

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61歳男。8ヵ月前より動悸を自覚し、体重減少があり、近医で貧血を指摘された。当科入院時、右上腹部に圧痛を伴う腫瘤を触知し、血液検査では炎症反応の軽度上昇、腫瘍マーカーCEA、CA19-9の高値を認めた。下部消化管内視鏡では肝彎曲部近傍の横行結腸に境界明瞭で辺縁不整な潰瘍性病変を認め、中央部には深い孔があり、他部位への穿通・交通が疑われた。腫瘍の生検病理診断は中分化腺癌であった。注腸造影で造影剤は短絡路を介して横行結腸から上行結腸へ流入し、上行結腸には約5cm強にわたって狭窄を認めた。腹部CTでは上行結腸の肝彎曲部に壁肥厚を認め、横行結腸への短絡がみられた。以上より横行結腸への内瘻形成を伴った上行結腸癌と診断し、開腹術を施行した。上行結腸の腫瘍は横行結腸を巻き込み一塊となっており、肝彎曲部には正常結腸が残存していた。治癒切除可能と判断し、拡大結腸右半切除術、D3リンパ節郭清を行った。上行結腸癌は10×8cm大、2型病変で、潰瘍の中心部は横行結腸に穿通して口径約2cmの瘻孔を形成していた。病理組織診断は高分化腺癌、SI(横行結腸)N1(1/47)、H0P0M0、fStage IIIaであった。術後経過良好で第10病日に退院し、補助化学療法を行い、術後1年3ヵ月現在も無再発生存中である。

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71歳女。S状結腸癌切除術、腹壁瘢痕ヘルニア修復術の既往があった。上腹部痛が持続するため受診し、X線で上腹部主体の小腸ガス像、立位でair-fluid levelを認め、CTで前腹壁直下に小腸の屈曲および口径変化を認めた。癒着性イレウスを疑い、絶飲食として補液および経鼻胃管チューブを挿入したところ、腹痛は軽減したが、小腸ガス像は不変であった。イレウス管を挿入し徐々に小腸ガスは減少したが、食事再開で腹痛・小腸ガスの再燃を認めたため手術適応と判断した。開腹すると、右上腹部を主体に小腸間の癒着を認め、これらを剥離したところ、右側横行結腸において長く腫大した一部の腹膜垂が小腸壁に癒着していた。これがバンドとなり、Treiz靱帯から100cm肛側の部位で約25cm長の空腸が絞扼されていた。浮腫状で中等度のうっ血がみられたが、腹膜垂を切離し絞扼を解除したところ、腸管の色調は回復し、蠕動もみられたため切除は行わなかった。術後経過良好で37日目に退院し、術後13ヵ月の現在も腸閉塞の再発は認めていない。

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80歳男。50歳時に直腸腫瘍に対し腹会陰式直腸切断術を受け、左下腹部にS状結腸人工肛門を造設された。5年前頃より人工肛門部の傍ストーマヘルニアを指摘されるも放置し、今回、ヘルニア部の増大および疼痛を認めたため受診した。入院時、人工肛門より尾側の皮膚が暗赤色に変色し、著明に膨隆していた。腹部CTでは人工肛門より尾側の皮下に小腸嵌頓、鏡面像を伴う液体貯留像を認め、傍ストーマヘルニア嵌頓および嵌頓小腸穿孔の診断で開腹術を施行した。開腹し観察したところ、傍ストーマヘルニアを認め、小腸が嵌頓していた。小腸は腹腔内に還納でき、穿孔はなかった。この時点で左下腹部膨隆は解除されず、次いで人工肛門周囲の皮膚を切開剥離したところ、便臭を伴う膿瘍が流出し、人工肛門脚部に硬い腫瘤を触知した。腫瘤は腹壁内に穿通しており、人工肛門を含めたS状結腸および腹壁を合併切除し、人工肛門再造設を行った。腫瘍は40×40mm大、2型病変で、腹壁へ浸潤していた。病理診断は中分化型腺癌で、腹壁への浸潤発育、リンパ節転移を認めた。術後合併症なく第41病日に退院し、2ヵ月経過後も再発はない。

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51歳男。慢性B型肝炎を指摘され、約3年後にVp4の門脈内腫瘍栓を伴う肝S8/S4の直径約7cmの肝細胞癌(HCC)に対し、門脈腫瘍栓摘除を伴う右3区域切除術を施行した。以後再発はなかったが、3年後に門脈血栓の形成を契機に黄疸・難治性腹水を伴う非代償性肝硬変の症候を呈した。Warfarin内服により門脈血栓は縮小したが、黄疸は進行し、腹水も改善せず慢性肝不全へ移行したため、長男の右葉グラフトを用いた生体肝移植を施行した。前回手術操作と十二指腸間膜内の高度癒着のため、門脈本幹壁は非常に脆弱化していた。レシピエントの門脈本幹を膵上縁のレベルで切除した後、左内頸静脈グラフトを間置するかたちで門脈再建を行った。摘出肝の組織診断は肝硬変で、HCCの再発はなかった。術後は軽度の急性拒絶反応のためステロイドパルス療法を要したが、移植肝機能は良好に推移し、21日目に転院した。移植後49ヵ月経過してHCCの再発はない。

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57歳女。右季肋部痛が出現し、十二指腸乳頭部癌の診断で全膵温存十二指腸II部切除術、Billroth I型様再建を施行された。経過良好であったが、術後6ヵ月以内に入院加療を要する膵炎を3回繰り返したため精査を行った。内視鏡的逆行性胆管膵管造影で膵頭部主膵管壁の不整狭窄が疑われ、膵液細胞診はclass IVであった。Multiditector-row CTでは、膵頭部主膵管周囲に境界明瞭なhypodensity areaが疑われた。微小膵癌を疑い手術施行し、明らかな腫瘤は触知できなかったが、膵頭部を門脈右縁で切離し、D2リンパ節郭清を伴う膵頭十二指腸切除術、Child変法再建を行った。病理組織所見で、主膵管壁は膵空腸吻合部から狭窄部までの25mmにわたり、膵炎による高度の線維化や炎症細胞浸潤、壁の肥厚を認めた。主膵管上皮は膵空腸吻合部近傍において核の腫大と細胞質の異型が強く、平坦型増殖を示し、膵上皮内癌と診断された。これに続く膵管上皮は、狭窄部まで連続する異型過形成部分がみられた。術後合併症なく第40病日に退院し、その後も再燃はない。

基本情報

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臨床雑誌外科
73巻4号 (2011年4月)
電子版ISSN:2432-9428 印刷版ISSN:0016-593X 南江堂

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